Download Ejercicio para Diabéticos

1. Introducción a conceptos deportivos
2. Definición, clasificación y diagnóstico de diabetes
3. Efecto del ejercicio físico sobre la diabetes
4. Tratamiento farmacológico de la diabetes
5. Evaluación previa para la realización de ejercicio
en diabéticos
a) Consideraciones de la evaluación
b) Protocolo de evaluación del ejercicio en diabéticos
6. Programa de ejercicio para diabéticos
Idea original*, edición y diserío: You&Us S.A. 2004
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2"
Tel. 91 804 63 33
Tres Cantos. Madrid
a) Contraindicaciones
b) Precauciones
C) Recomendaciones de ejercicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2
d) Tipos de programas de ejercicio
1. Ejercicios de tipo aeróbico-resistencia
2. Ejercicios de fuerza
3. Eiercicios de flexibilidad
Bibliografía
1. Introducción a conceptos
deportivos
El movimiento es una actividad indispensable a todos los seres vivos. incluidos los
humanos. Sin embargo, el tiempo dedicado
al mismo, así como la intensidad varía de
unas personas a otras de acuerdo con el
sexo, la edad, el estatus socioeconómico y la
motivación (24). Por otra parte, la comodidad
de nuestra sociedad de consumo ha llevado
a la sustitución de los movimientos empleados en el trabajo laboral y doméstico (cada
vez menos intensos) por otros de menor utilidad práctica y mayor componente educativo
y recreativo, lo que se conoce como cultura
física y deporte. Esto ha permitido que se
multiplique la oferta de las actividades relacionadas con el deporte (14, 24. 46).
El movimiento expresado en forma de ejercicio físico está adquiriendo un papel cada día
más importante en la vida de los individuos,
al tener evidencias inequívocas, a través de
múltiples investigaciones. del efecto beneficioso sobre diferentes sistemas orgánicos,
de su ayuda en la prevención de distintas
enfermedades, especialmente las de tipo
cardiovascular y metabólico, y como coadyuvante al tratamiento farmacológico y no farmacológico de otras (16. 50).
Es por esto que el concepto de prescripción
de ejercicio ha empezado a primar, sobre
todo en el ámbito médico, como un proceso
por el cual a una persona sana o enferma, se
le recomienda un régimen de actividad física
individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clásico de
prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (46).
A fecha de hoy, la diabetes afecta a más de
190 millones de personas y se estima que
para el año 2005 sean 330 millones de personas afectas de esta enfermedad.
Conociendo que el ejercicio es una pieza fundamental en la prevención de la diabetes tipo
2 y un escalón terapéutico más para mejora
de los niveles de glucosa en sangre para la
diabetes tipo 1, es necesario repasar algunos
conocimientos básicos sobre la adaptación
del organismo al esfuerzo físico y conocer
los diferentes sistemas por los que el organismo capta energía en función del esfuerzo
físico, con el fin de poder realizar esta prescripción.
1.1. SISTEMAS ENERGÉTICOSY
uTILIZACIÓN SEGÚN EL ESFUERZO
El organismo está disenado para moverse y
poder realizar todo tipo de actividades con
los fines más diversos, para esto el cuerpo
humano es una central de energía sofisticada
que produce energía y permite así que sus
células funcionen (34).
Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones fisiológicas, tanto de forma inmediata como permanente, y tambibn de forma
diferente según se trate de un individuo de
vida sedentaria o de una persona entrenada
regularmente (3.5, 30). destinadas a:
Disponer de 7-12 kilocalorías de energía
necesaria para la contracción muscular.
(gracias al desdoblamiento de ATP en
ADP) (30).
ofrecer más oxígeno al músculo que
realiza el esfuerzo, actuando a su vez
sobre la recogida de oxígeno de los
alvéolos del aire
su Dosterior
transporte por la sangre a ¡os tejidos (3,
22, 49).
La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el ATF! Esta molécula de ATP a través de transformaciones energéticas se convierte en energía cinética. La
energía se obtiene cuando el ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza
en las proteínas miofibrilares en el complejo
actina-miosina a través de cuatro sistemas
energéticos (4, 8, 47. 48).
a) Sistema del fosfáaeno
Una de las fuentes inmediatas de obtención
de energía mediado por la enzima creatin
kinasa y el sistema de la adenil ciclasa (4, 30.
31. 48).
b) Glicolisis anaerobia
Siendo la glucosa el substrato, la formación
neta de ATP se limita a dos moléculas de
ATP por cada molécula de glucosa; la utilizacibn de 180 a- de alucóaeno,
en ausencia de
oxígeno, nos va a permkr disponer de 3 ATP
de manera inmediata. Las reservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos
sitios: hígado y músculo (4. 6. 29.30. 31, 43).
C)
Fosforilación oxidativa
A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres, se obtienen 39 ATP
en presencia de oxígeno Útil (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propia oxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de
180 g de glucógeno (4, 6, 21, 30, 31).
d) Oxidación de los ácidos grasos
Por medio de este sistema energ6tico. puramente aeróbico, se oxidan los ácidos grasos
aue se hallan almacenados en el organismo
én forma de triglicéridos (tres moléculas de
ácidos grasos y una de glicerina) (23, 29).
Los substratos energéticos utilizados varían
con el esfuerzo físico. No es solamente la
sucesión de una serie de sistemas eneraétitos que 'se encienden' y 'se apagan' sino
más bien una mezcla continua con suDerDosición de cada modo de transferencia energética con predominancia de un tipo de fuen-
te energética (28). Basándonos en la duración del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro diferentes grupos (fig. 1 ):
Ejercicios de menos de treinta segundos. La energía se obtiene predominantemente del sistema del fosfáaeno.
Esta
fuente energética es mínima en personas de edad avanzada (23, 31). Aunque
todos los deportes requieren de la utilización de los fosfatos de alta energía,
muchas actividades dependen casi
exclusivamente de este medio de transferencia tales como el fútbol americano,
la halterofilia, determinadas modalidades
del atletismo. el béisbol y el voleibol (28).
Ejercicios de treinta segundos a minuto
y medio. La energía predominante en
este caso es la glicolisis anaerobia (23.
31).Tal es el caso de las carreras de 400
metros lisos o 410 metros vallas.
Ejercicios de minuto y medio a tres
minutos. Donde la predominancia energética de la glicolisis anaerobia deja paso
a la fosforilización oxidativa (23, 31). En
este grupo se incluye las pruebas de 800
metros, 1.500 metros e inclusive de
3.000 metros.
Ejercicios de más de tres minutos.
Donde prácticamente toda la energía la
obtenemos de la fosforilización oxidativa
y de la oxidacidn de los ácidos grasos
(23. 31). Este es el sistema energético
predominantemente utilizado en maratón o pruebas ciclistas de ruta.
1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO
Sistema del
fosfaigeno
........
Y
1
Oxidación de
&cidos grasos
+
a--
~
10 s ~ u n d o s
30 sea a
1 minuto v medio
L i n u t o y rned~oa Ires minulos
Figura 1. Posibilidades de suministro de energía en función del tiempo
-.........
MASde tres minutos
para el que están hechas, se conservan
sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero si no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento envejecen antes
de hora. (46),
En la actualidad sabemos que los efectos de
la actividad física son múltiples y abarcan
tanto al individuo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares, como
musculares, metabólicos. etc. Uno de los
efectos de la actividad es la mejora de las
cualidades físicas (34).
Las cualidades físicas básicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiológica y mecánicamente para la realización de cualquier actividad física (fig. 2).
De forma general se consideran cuatro las
cualidades físicas básicas: la resistencia, la
fuerza, la flexibilidad y la velocidad (27. 36).
A) La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga.
B) La fuerza: es la capacidad de superar o
contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.
C) La flexibilidad: es la cualidad física básica
que, con base en la movilidad articular,
extensibilidad y elasticidad muscular,
permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas, permitiendo al individuo realizar acciones
motoras con la mayor agilidad y destreza
posibles.
D) La velocidad: es la capacidad motriz para
realizar actividades motoras en condiciones dadas en el tiempo mínimo.
Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estímulo para el mantenimienE, ,ingunaactividad física estas cualidades
to o mejora del funcionamiento de sus célufísicas aparecen de forma pura aisladasino
las. de tal forma que cuantas más actividamás bien interrelacionadasentre sí. Cada vez
des realiza mayor grado de funcionamiento
que se realizaun
se precisa
adquiere en la etapa de crecimiento ~ ~ ~ n oder una fuerza, se ejecuta con una velocidad
grado de declinación Se produce en la etapa
determinada, con una amplitud (flexibilidad)
de involución o envejecimiento. Hipócrates
dada en un tiempo treSistencia)tambien
de Cos ya lo indicaba en su 'Corpus
determinado (27, 36).
Hippocraticum': Todas aquellas partes del
La evolución y desarrollo de las mismas van
cuerpo que tienen una función, si se usan
a conformar en principio la condición física
con moderación y se ejercitan en e[ trabajo
/*.!
,.
- ,..
+ - ~ - ? i r ~ . --";'y=~ =
L
....
..
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, .
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,
,
Como
máximo
individual
-
Resistencia
Velocidad
mmmmi
I Fuerza
Flexibilidad
11111111
-
3. Que exista una variedad de cargas así
como repetitividad y continuidad sin olvidarnos de la periodización, individualidad, alternancia. modelación y regeneración (12, 18, 19, 27, 36).
1.3. P R E S C R I P C I ~ NDE EJERCICIO
Se entiende como
del entrenamiento las magnitudes que determinan o
dosifican el propio entrenamiento y que van
a constituir las Darcelas fundamentales de
toda prescripción de ejercicio y dentro de
ellas debemos distinguir tipo, sesión, volumen. frecuencia e intensidad de ejercicio (12,
34).
a) Tipo de ejercicio: Los tipos de deportes
pueden ser clasificados según muy diferentes variables, pero desde el punto de
vista de prescripción de ejercicio, resulta
más practico clasificarlos en funci6n de
la intensidad y el tipo de trabajo realizado
(45, 46):
Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes
según el grado de destreza necesario para su
realización (34),
b) Sesidn de ejercicio:Toda sesión de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para que el ejercicio se realice con las mejores garantías
Cuadro 1. Modalidades de ejercicios en referencia a intensidad y tipo de trabajo. Segun clasificaci6n
de deportes. JH Mitchell Co-Chairman. B. Maron. Co-Chairman and SE Eptem Co-Chairmain. J. Am
Colleg Cardiol 1985;6: 1189-1190. (46).
CLASiFiCACl6N
1. DEPORTES DE MODERADA O
Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario.
general de la persona, para evolucionar y progresar con posterioridad. hacia la condición
física específica, dentro del marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (27, 36).
El entrenamiento se define como un proceso
del
planificado y compleio' que en el
ejercicio consiste en organizar la cantidad y la
intensidad del ejercicio para que las cargas
progresivas estimulen los procesos fisiológitos de supercompensación del organismo,
favorezcan el desarrollo de las diferentes
capacidades v así promover v consolidar el
rendimiento deoortivo. Es decir. entrenamiento es igual adaptación biológica (12).
;
Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto de forma inmediata
(variaciones bioquímicas y morfofuncionales
después de la ejecución del ejercicio) como de
forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen después de un
largo periodo de entrenamiento) (12. 18, 19).
La teoría y metodología de entrenamiento
tiene sus propios principios basados en las
ciencias biológicas, psicológicas y pedagógicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso global de entrenamiento se conocen como Principios de
Entrenamiento, Todos ellos se relacionan
entre sí y garantizan la aplicación correcta de
todo el proceso de entrenamiento, aunque
son variables para cada autor (27), Dentro de
estos principios hay dos aspectos, unos de
carácter pedagógico como la
activa, evidencia, accesibilidad y sistemática
y otros de carácter biológico tales como:
1. Que el nivel de estimulación de la carga
sea adecuado. Este tiene que superar el
umbral de movilización o umbral crítico de
entrenamiento del deportista; de lo contrario no tendría efecto el entrenamiento.
2. Que sea tenida en cuenta la relación
entre la estimulación y el periodo de descanso posterior. Es necesario un cierto
tiempo de recuperación tras una estimulación eficaz con el fin de poder soportar
de nuevo una carga parecida.
ALTA REPERCUSIÓN
CARDIOVASCULAR
2. DEPORTES DE MODERADA
REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR
3. DEPORTES DE LIGERA O BAJA
REPERCUSI~NCARDIOVASCULAR
TIPOS Y CARACTER~TICAS
l. Deportes aeróbicos con participaci6nmuscular dinámica:
Atletismo (pruebas de fondo), baloncesto, balonmano. ciclismo de ruta. esquí de fondo, fútbol. hockey
hielo. hierba y patines. rugby, tenis y triatl6n.
II. Deportes anaer6bicos con participación muscular mixta
(isom6tricay dinámica):
Atletismo (velocidad). artes marciales: karate, judo,
badminton, ciclocross. esqui alpino, fútbol americano,
nataci6n sincronizada, motocross. pental6n moderno,
squash. waterpolo y voleibol.
1ll.Deportesaer6bico-anaer6bico con participacibnmuscular
mixta:
*Bicicleta de montana. boxeo. ciclismo pista. patinaje
velocidad, piragüismo y remo.
l. Deportes aeróbicos con participaci6n muscular dinámica:
otreking.
Il. Deportes anaer6bicos con participación muscular
isom6trica:
*Motociclismo, sud y vela.
*Bolos, golf, tiro con arco.
Cuadro 2. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (34).
GRUPO
1
2
3
DESTREZA
De nivel bajo e intensidad constante
De nivel medio e intensidad medianamente constante
De nivel alto e intensidad altamente variable
EJEMPLOS
Caminar, correr, pedalear
Nadar, esquiar, remar, patinar
Baloncesto, fútbol, deportes de
raqueta
y con el fin de evitar efectos adversos.
Estos segmentos son: a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente al trabajo a realizar) b)
parte principal del ejercicio (con unas
características que posteriormente se
van a desarrollar) y c) vuelta a la calma o
periodo de enfriamiento (12, 34).
C)
Volumen del ejercicio: Es el componente
cuantitativo de la planificación deportiva.
La noción de volumen implica la cantidad
total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del
volumen de entrenamiento tanto el
tiempo y duración del ejercicio, como la
distancia recorrida, la carga indicada y el
número de repeticiones de un ejercicio
(12).
Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un
gasto calórico de unos 1.200 kilojulios. Esto
se puede conseguir:
con ejercicios cortos de 5-10 minutos a
intensidades mayores del 90% del VO,
max (este tipo de ejercicio conlleva a
mayores riesgos)
con esfuerzos a intensidades más bajas
pero con una duración de 20 a 60 minutos (39). En este caso se debe empezar
realizando sesiones de 12-15 minutos
hasta llegar a los 20 minutos. En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso para posteriormente irlas reduciendo a medida que
mejora el estado de forma física (34).
d) Frecuencia del ejercicio: Con frecuencia
del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (12).
Así:
Cuadro 3. Pautas genéricas de sesiones de
entrenamiento semanales.
Si esto mismo lo referimos en función de los
METS (MET= cantidad de oxígeno consumido por sujeto en reposo) que presenta un
paciente, podríamos indicar lo siguiente:
Pacientes con < 3 METS deben realizar
sesiones múltiples cortas diarias.
Cuadro 4.Tabla indicativa de intensidad de ejercicio en función de la frecuencia cardiaca.
zona
TiPo de
Intensidad
Frecuencia
cardiacalmin.
1
baja
120-150
Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1
a 2 sesiones a la semana.
2
media
150-170
3
alta
170-185
Pacientes con > 5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la
semana (10).
4
máxima
>185
e) Intensidad del ejercicio: La intensidad es
el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también
como la cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo.
Es el componente más difícil de prescribir y de determinar. Los factores que lo
delimitan son: nivel de forma física, presencia de medicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y
objetivos del programa (12).
La mejor manera de determinar la intensidad
del ejercicio es mediante la frecuencia cardiaca, ya que guarda relación con el VOZmax.
La frecuencia cardiaca máxima declina con la
edad v mantiene diferencias individuales.
Sus valores los obtenemos de la prueba de
esfuerzo o de la fórmula Fcmax= 220-edad
(39). El American College Sport Medicine
recomienda intensidad basada en:
o 60-90% frecuencia cardiaca máxima.
o 50-85% del VOZ max o frecuencia cardiaca de reserva.
o 40-50% del VOZ max con nivel de forma
física muy bajo (10, 12, 14).
La intensidad se puede prescribir también,
entre un porcentaje mínimo y máximo de la
frecuencia cardiaca máxima, utilizando el
siguiente algoritmo:
Límite mínimo: (Fc de reserva x 0.5) + Fc
sentado.
Límite máximo: (Fc de reserva x 0,851 +
Fc sentado.
Fc de reserva= FC max- FC sentada (10.
12, 34, 41).
Figura 3. Ejemplo de una sesión de entrenamiento ajustado a la frecuencia cardiaca de una
persona de 20 años (9).
Podemos establecer entonces cuatro zonas
de intensidad de entrenamiento basadas en
la frecuencia cardiaca tal como vemos en el
siguiente cuadro 4 y figura 3 (10, 12).
2. Definición, clasificación y
diagnóstico de diabetes
La diabetes mellitus es una enfermedad
metabólica crónica, descrita por primera vez
por Aretaeus de Cappadocia en el siglo II d.C.
y caracterizada por un aumento del nivel de
glucosa en sangre fruto de un déficit absoluto o relativo de insulina, bien porque el páncreas no segrega la suficiente cantidad o no
la produce o su acción es insuficiente para
las necesidades del organismo (1, 17, 51).
Dentro de esta entidad clínica se distinguen
dos tipos principales: la diabetes tipo 1, o diabetes insulinodependiente,y la diabetes tipo
2 o diabetes no insulinodependiente (17, 51)
La diabetes tipo 1 afecta con más frecuencia
a los menores de 30 años y supone un 30%
de los casos en Europa y Norteamerica.
Entre otras causas. se cree que es debido,
en la mayoría de los casos, a una destrucción
de origen autoinmune de las células 13 de los
islotes de Langerhans que conlleva un deficit
absoluto de producción de insulina (l.
17. 51).
La diabetes tipo 2 suele presentarse con
mayor frecuencia entre la población madura o
de edad más avanzada. Es la más frecuente de
las dos, supone el 80% de los casos de diabe
tes que afectan en Europa y Norteamérica y el
80% de las personas que tienen esta enfermedad son obesos. Se cree que es debido
tanto a una secreción insuficiente de insulina
como a una resistencia en su acción en las
células diana, directamente proporcional al
incremento del panículo adiposo (1, 511.
En los diabéticos existe una alta probabilidad
de que se presenten complicaciones, las
cuales serán más frecuentes en los casos
mal controlados. Entre las complicaciones
que pueden sufrir los diabéticos se encuentran las alteraciones microvascularescomo la
retinopatía, la nefropatía y neuropatías autonómicas y periféricas. Otra alteración es la
aparición de úlceras en los pies que pueden
evolucionar a un estado gangrenoso, pero su
prevención es fácil si se mantiene un meticuloso cuidado de los pies (1).
Los diabéticos tienen un mayor nivel de asociación con otras patologías como la arteriosclerosis. hipertensión y otros trastornos cardiovasculares como coronariopatías, isquemia subclínica, etc. (1).
En 1997 el Comité Internacional de Expertos
de la Asociación Americana de la Diabetes
(ADA), debido al aumento de información
sobre la etiología de la diabetes, elaboró una
nueva clasificación de las diferentes formas
de la diabetes y que se expone en la tabla 1
(17, 44, 51).
LOScambios fundamentales introducidos Con
respecto a anteriores clasificaciones han sido:
1. La eliminación de los conceptos diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y diabetes
mellitus tipo 2 (DM2).
2. Se propone utilizar los términos diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 con números
arábigos, puesto que los números romanos a veces dan lugar a confusión.
Tabla 1. Clasificación etiológica de la diabetes según el Comité de Expertos de la Asociación
Americana de Diabetes 1977 (35,44).
l. Diabetes tipo 1
a) Autoinmune.
b) Idiopática.
II. Diabetes tipo 2
111. Otros tipos específicos
A) Defectos genéticos de la función de la
célula 13
1. Cromosoma 12, H N F l a (formalmente
MODY 3)
2. Cromosoma 7. glucokinasa (formalmente MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF4 a (formalmente MODY 1
4. ADN mitocondrial
5. Otros
B) Defectos genéticos de la acción de la
insulina
1. Resistencia insulínica tipo A
2. Lepreuchanismo
3. Síndrome de Rabson.
4. Diabetes liopatrófica.
5. Otros
C) Enfermedades del páncreas exocrino
1. Pancreatitis.
2. Pancreatectomlaltraumatismo.
3. Neoplasia
4. Fibrosis quística.
5. Hemocromatosis.
6. Pancreopatía fibrocalculosa.
Z Otras.
D) Endocrinopatías.
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma.
4. Feocromocitoma.
5. Hipertiroidismo.
6. Somatostinoma.
Z Aldosteronoma.
8. Otras
E) Inducidas por medicamentos o sustancias químicas.
1. Vacor.
2. Pentamidina.
3. Acido nicotlnico.
4. Glucocorticoides.
5 Hormona tiroidea.
6. Diazóxido.
Z Agonistas B-adrenérgicos.
8. Tiazidas.
9. Dilantin.
10. a- Interferon.
11. Otros
F) Infecciones
1. Rubeola congénita.
2. Citomegalovirus.
3. Otras
G) Formas infrecuentes de diabetes
autoinrnune
1. Síndrome del hombre rígido.
2. Anticuerpos anti-receptor de insulina.
3. Otras.
H) Formas infrecuentes de diabetes
autoinmune
1. Síndrome de Down.
2. Síndrome de Klinefelter
3. Slndrome deTurner.
4. Síndrome de Wolfram.
5. Ataxia de Friedreich.
3. Se definen nuevos valores de normalidad-enfermedad.
Fasting Glucose) es una situación de
determinación bioquímica alterada de la
glucemia en sangre, donde los niveles
de glucemia basal no cumplen los criterios de diabetes pero son lo suficientemente altos como para que no puedan
considerarse normales, es decir, valores
de glucemia basal 4 2 6 mgldl pero 2110
mgldl (17. 47bis). Estas situaciones de
valores de glucemia basal alterada parece ser que incrernentan el riesgo de
padecer diabetes, pero su progresión a
la misma no está demostrada (1).
4. Se introduce una nueva categoria
cllnica, la glucemia basal alterada.
5. Se recomiendan nuevos criterios de
cribado de la diabetes mellitus.
6. Desaparece la recomendación del
cribado universal de la diabetes gestacional, recomendándose el cribado
selectivo.
El diagnóstico de la diabetes, tal como ha
determinado el Comité de Expertos de la
Asociación Americana de Diabetes en
1997. debe ser confirmado por tres métodos distintos. Estos deberían ratificarse, en
los días siguientes, por cualquiera de estos
tres métodos (17, 47 bis, 57):
*Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG) es
una determinación de situación de glucosa alterada en sangre pero tras una
sobrecarga oral de 75 g de glucosa, es
decir, glucemia basal en plasma venoso
inferior a 140 mgldl y glucernia a las dos
horas de la (SOG) sobrecarga oral de
glucosa 2140 mg/dl y 4 9 9 mgldl (17.44).
Todos estos conceptos podemos resumirlos
en el cuadro 5, a modo de esquema diagnóstico:
eGlucemia basal en plasma venoso 2126
mgldl.
eGlucemia al azar en plasma vefioso > a
200 mg/dl en presencia de sindrorne
diabético (poliuria, polifagia, polidipsis,
pérdida inexplicable de peso).
eGlucemia en plasma venoso > a 200
mgldl a las 2 horas tras sobrecarga oral
de 75 aramos de alucosa.
El aumento de investigación sobre los factores etiológicos tanto de la diabetes mellitus
tipo 1 y tipo 2 han demostrado una multiplicidad de factores genéticos, ambientales e
inmunológicos para ambos tipos de diabetes, siendo más frecuentes los de carácter
genético e inmunológico (de causa viral o
tóxica) en la de tipo 1 y de carácter ambiental (edad, obesidad troncal, inactividad física,
etc..) en la diabetes tipo 2 (1, 2, 51). Esto es
de gran importancia a la hora de plantear la
influencia que tiene el ejercicio sobre ambos
tipos de diabetes así. como sobre la mejor
manera de Prescribirlo
Aunque nadie duda de la importancia de la
realización de un diagnóstico de confirmación de la diabetes, existen casos en que
no alcanzándose los criterios diagnósticos
de diabetes presentan diferentes formas
de homeostasis alterada de la glucosa
denominadas glucemia basal alterada y
tolerancia alterada a la glucosa (17, 44).
eGlucemia Basal Alterada (IFG: lmparied
6. Corea de Huntington
Z Slndrome de Lawrence Moon Bield.
Cuadro 5. Criterios diagnósticos de diabetes (17).
8. Distrofia miotbnica.
Glucemia basal
ímgldl)
9. Porfiria.
10. Síndrome de Prader Willi.
11. Otras.
IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Normal
TAG
IFG
Diabetes
Glucemia azar
(mgldl)
<110
4 2 6 y 2110
2126
Glucemia 2 h
SOG (mg/dl)
<140
140-199
2220 más síntomas
2220
efectos sobre la fisiologia del diabético y
revisar someramente la fisiología del metabolismo de los hidratos de carbono (33).
3. Efecto del ejercicio físico
sobre la diabetes
Está ampliamente reconocido el papel beneficioso del ejercicio sobre la diabetes (ver
tabla 2), siendo considerado junto con la
medicación y la dieta parte del tratamiento
tanto en la diabetes tipo 1 como la de tipo 2
y por esta razón se debe prescribir y fomentar como se realiza en la población general
(17, 39).
Pero estos efectos van a depender tanto del
tipo de diabetes, como tipo y dosis de insulina o fármaco administrado, niveles de glucemia previos al ejercicio. presencia de complicaciones y la intensidad, duración y tipo de
ejercicio (1 1.
Para ratificar la potencial mejoria que el ejercicio físico efectúa sobre todos los tipos de
diabetes, por aumento de la sensibilidad de
la membrana celular, entre otras modificaciones, es necesario conocer cuáles son sus
Tabla 2. Ventajas y beneficios del ejercicio
aeróbico sobre la diabetes (1, 11.17).
e
El ejercicio físico regular ayuda a
lograr un mejor control metabólico a
largo plazo.
e
El entrenamiento fisico disminuye las
concentraciones basales y postprandriales de insulina y mejora la permeabilidad de la membrana.
e
Aumenta la sensibilidad de la insulina.
e
Ayuda al control y reducción de peso.
e
Reduce los factores de riesgo cardiovascular. Mejora el perfil de Iípidos y
reduce la tensión arteria1 por descenso de las resistencias periféricas.
e
e
Mejora la función cardiovascular con
aumento del consumo máximo de
oxígeno y descenso de la frecuencia
cardiaca para el mismo' nivel de
esfuerzo físico.
Mejora la sensación de bienestar y la
calidad de vida del paciente diabético.
,...
.
) co, + HA
La glucosa es el principal combustible, como
hemos explicado en la introducción, del que
obtienen energía la mayoria de las células del
organismo. Algunas células como las neuronas dependen de ella como única fuente de
combustible energético (33).
Para que la glucosa sea metabolizada (usada
para obtener energía) o almacenada para su
posterior utilización, es necesario que entre
en el interior de las células. La cantidad de
glucosa que entra en la célula va a estar
directamente relacionada con la cantidad de
insulina producida por el páncreas. Sin insulina, la difusión hacia el interior de las células
(excepto en las células del cerebro e hígado)
es muy pequeña en cantidad, como para
poder servir de fuente de energía (33).
A modo de resumen exponemos en la figura
4 los efectos de la insulina sobre cerebro.
músculo y tejido adiposo.
En el higado, la insulina promueve el
paso de glucosa al interior de la célula,
donde se almacena en forma de glucógeno, facilita su desdoblamiento para
obtener energía y estimula la conversión
en ácidos grasos (33).
'
e
e
La insulina en los músculos permite la
entrada de glucosa dentro de las células
musculares y su uso como combustible
energético si trabajan o su paso a glucógeno muscular si están en reposo (33).
En el tejido adiposo, la insulina facilita la
captación de glucosa mediado por el
receptor GLUT4 con el fin de facilitar el
acúmulo de energía en forma de ácidos
grasos (511.
El efecto regulador que la insulina ejerce
sobre la glucosa plasmática es la de mantener unos niveles de glucemia que no sean ni
muy altos ni muy bajos. La razón para el mantenimiento de este rango de glucemia está
en el cerebro, donde en sus neuronas penetra la glucosa sin necesidad de insulina (33).
Figura 4.Visión de conjunto de la acción de la insulina (51).
Para evitar la hipoglucemia, el glucagón es el
mecanismo contraregulador más importante
ya que convierte el glucógeno en glucosa-1
fosfato, que a su vez es desfosforilada y liberada en el torrente sanguíneo. Pero no solamente el glucagón, sino la sornatostatina,
que es segregada por las células delta y
ayuda a mantener un control muy sofisticado
de la glucemia (33).
La actividad física es el fenómeno más interesante que pone a prueba el equilibrio del
metabolismo energético en el ser humano,
ya que con el ejercicio el consumo de oxigeno total y las necesidades de glucosa p"eden incrementarse hasta 10 veces. Sin
embargo, a pesar de estos cambios, los niveles de glucosa en sangre permanecen estables durante horas gracias al uso del glucógeno almacenado en higado y músculo y a
una precisa coordinación de los cambios
metabólicos y hormonales (33).
En una persona no diabética, cuando realiza
ejercicio. los niveles circulantes de glucosa
en sangre descienden ligeramente. Esta respuesta incluye una descarga inmediata simpática, una elevación de los niveles de glucagón plasmático y un descenso de la insulina
plasmática (32, 38 bis). El efecto de la producción simpática y de la liberación de glucagón es el aumento de los niveles de glucosa
en sangre por la rotura del glucógeno hepático. unido al efecto del glucagón que estimula la gluconeogénesis y da una alternativa de
glucosa inmediata. A esto se une una disminución de la liberación de insulina, que sirve
para mantener unos niveles adecuados de
glucosa
en sanqre (28).
De los estudios efectuados hasta la actualidad se observa que, como consecuencia de
un entrenamiento de resistencia los niveles
de insulina y glucagón se mantienen más
cerca del nivel de reposo como respuesta al
ejercicio. De esto se deduce que el individuo
entrenado requiere menos insulina en cualquier etapa desde el reposo y durante el eiercicio ligero hasta el moderado, y se requiére
una mayor producción de insulina para elimi-
nar cualquier exceso de glucosa de la circulación. Esto es característico de la mayor eficacia de la insulina con el entrenamiento.
Esta mejora de la sensibilidad a la insulina
con el entrenamiento físico es una buena
terapia que puede redundar en una necesidad menor de insulina en aquellas personas
con diabetes tipo 1 (28)
En la diabetes tipo 1, la mayoría de los investigadores han observado que la realización
de ejercicio físico mejora el metabolismo lipídico reduce la presión sanguínea. controla el
peso corporal y mejora el funcionamiento
cardiovascular. Además existe una relación
directa entre el ejercicio físico y el grado de
mortalidad o la aparición de complicaciones
asociadas a la diabetes mellitus tipo 1. Esto
es debido a que las personas sedentarias tienen mayor dificultad para mantener el metabolismo lipídico y disminuir el colesterol (11).
Las adaptaciones del músculo al ejercicio
son normales en los diabéticos tipo 1 con respecto a la fuerza, rendimiento fisico y a la distribución del tipo de fibra. Sin embargo, la
densidad capilar no se incrementa tanto en el
paciente diabético como los individuos no diabéticos sometidos a un entrenamiento durante el mismo periodo de tiempo, esto parece
ser debido a que la membrana basal de los
capilares pulmonares está engrosada en los
pacientes diabéticos (33). Por otra parte, el
efecto del ejercicio físico sobre los pacientes
con diabetes tipo 1. reduce los requerimientos de insulina pero no suele afectar al control
de la glucemia en sangre (39).
Como los pacientes con diabetes tipo 1 tienen a menudo dificultades para controlar sus
niveles de glucemia en sangre y de la cetonemia durante y después de las sesiones de
ejercicio, esto ha condicionado, junto con la
falta de formación sobre esta materia de
algunos diabetólogos, la renuncia a su práctica por parte de estos pacientes (39). Pero sin
duda, el ejercicio físico, tiene efectos positivos sobre el mantenimiento de la glucemia
en este tipo de diabetes, siempre y cuando
sea aeróbico, se realice con continuidad, a
una intensidad adecuada y preferentemente
por la mañana (1).
Así, se ha visto que un entrenamiento regular, con frecuencia semanal de 3-5 días a la
semana, con una duraci6n de una hora y realizado a una intensidad entre el 60-80% de la
frecuencia cardiaca máxima. mejora la condición física ya que retrasa la aparición de la
fatiga, aumenta el consumo máximo de oxígeno (VOZ max), disminuye la frecuencia cardiaca con el esfuerzo realizado y disminuye el
porcentaje de masa grasa (11).
Así, lo más frecuente es observar descensos
de los valores de glucosa en sangre tras el
ejercicio, e incluso los mismos valores o
ascensos. Esto dependerá de diversos factores íver tabla 3) como efectos metab6licos.
esfuerzo fisico, intensidad y duración del
ejercicio, tipo y dosis de insulina administrada antes del ejercicio, zona de inyección y
tiempo transcurrido desde la última inyección e ingesta (1, 33, 39).
Durante la realización de ejercicio, en el
paciente con diabetes mellitus insulinodependiente actúan los mismos factores
hipoglicemiantes que en el no diab6tico.
salvo que los niveles de insulina en sangre
no descienden. Cuando se administra exógenamente la insulina, ésta constituye un factor
de disregulación ya que no está sometido a
ningún control neurohormonal interno y por
tanto sus valores no se ven afectados tanto
durante el ejercicio y varían en su presenta33, 39).
ción (l.
Cuando nos hallamos en una situación de
insulina baja en sangre y realizamos ejercicio,
al no funcionar los sistemas contrareguladores. los valores de glucemia y de cuerpos
cetónicos en sangre aumentan. Así. los
pacientes con estado de deficiencia crónica
de insulina de grado moderado tienen disminuidos los almacenes de glucógeno hepático
y en menor medida los del músculo esquelético (33, 39). Esto da como resultado una
disminución o deterioro de la resistencia
aeróbica y una utilización más rápida de los
ácidos grasos libres durante el ejercicio prolongado. Estos individuos, después de 40
minutos de ejercicio pueden tener un perfil
metabólico similar al de los no diabéticos que
llevan cuatro horas realizando ejercicio; es la
llamada adaptación acelerada al ejercicio (33,
39).
Tabla 3. Factores que determinan la respuesta
metabólica al ejercicio agudo en la diabetes
tipo 1 (39).
La glicemia desciende si:
e
existe hiperinsulinemia durante el ejercicio.
el ejercicio es prolongado
(> 40-60 minutos) o intenso.
e no se han ingerido suplemen-
tos alimenticios.
La glicemia no cambia si:
el ejercicio es corto y poco
intenso.
e
la concentraci6n de insulina
es normal.
e se toman suplementos ali-
menticios adecuados.
La glicemia aumenta si:
e existe hipoinsulinemia duran-
te el ejercicio.
e el ejercicio es muy violento.
e los suplementos alimenticios
son excesivos.
Por el contrario, si nos hallamos con valores
elevados de insulina en sangre en el momento de realizar ejercicio, la producción de glucosa por el hígado estará baja y el consumo
periférico de la glucosa estará aumentado.
Esta alteración. entre la ~roducciónv el consumo de gluchsa, puede llevar a'bajadas
bruscas de los niveles de glucosa en sangre.
Por lo tanto, las situaciones de mayor riesgo
de producir una bajada brusca de la glucosa
en sangre, son en aquellos momentos en
que las sesiones de ejercicio se realizan
cuando mayor nivel de insulina hay en sangre
o si se ha administrado sobre los músculos
que van a intervenir en el esfuerzo. Por ejemplo, los picos de acci6n de la insulina rápida
o intermedia, y en los períodos preprandiales, durante la infusión subcutánea continua
de insulina y en las pautas con insulina de
larga duración (33. 39) íver figura 5).
Figura 5. Perfil de insulinemia en el paciente
tratado con 2 dosis de insulina intermedia (39).
En resumen, podemos hablar de tres fases de
aporte de combustible y que van tener unas
características especiales de utilización por
parte del paciente con diabetes mellitus tipo 1.
Fase 1.- En esta fase, que dura unos 10
minutos, la síntesis de ATP por el músculo es la responsable de aportar energía. Durante este tiempo, el músculo
puede funcionar independientementede
un aporte de glucosa procedente de los
almacenes de glucógeno hepático. Por
tanto, un individuo con diabetes puede
hacer ejercicio durante los 10 primeros
minutos sin necesitar glucosa de la sangre circulante. Sin embargo, el cerebro
requiere niveles de glucemia normales
para evitar los sintomas hipoglucémicos,
que constituyen una limitación importante durante los periodos de exceso de
insulina (33).
Fase 2.- Cuando el esfuerzo continúa, el
trabajo del músculo normalmente se
hace progresivamente dependiente de la
glucosa transportada desde el hígado,
donde es liberada a partir del glucógeno
por la glucogenolisis. El exceso de insulina inhibe la glucogenolisis y también
disminuye la glucemia por la mejora del
consumo celular. Así pues, los individuos
con diabetes tipo 1 son susceptibles de
hipoglucemia sintomática durante el
exceso moderado de insulina, debido al
aumento del consumo celular y a la restricción del aporte de glucosa de origen
!'
3 - q . L7. ;r
./..-_.
<..._
hepático. El consumo de glucosa por el
músculo normalmente se incrementa
mucho durante esta fase y ocurre con un
aporte mínimo de insulina. Como las
concentraciones de glucemia suelen
descender a menos de 45 mgI100 ml
después de la primera hora de ejercicio,
se debe evitar el exceso de insulina en
esta fase (33).
Fase 3.- Después de aproximadamente
30 minutos de esfuerzo, el aporte de
combustible normal al músculo se desvía progresivamente hacia la utilización
de ácidos grasos. El exceso de insulina
se opone a la movilización de los ácidos
grasos desde los
lipídicos y
restringe su aporte a los músculos en
ejercicio. En contraste, la deficiencia
severa de insulina resulta en una movilización excesiva de ácidos grasos, en la
conversión de ácidos grasos a cuerpos
cetónicos Dor betaoxidación.. v, en el
desarrollo de acidosis. El desarrollo de
acidosis se refuerza por la elevación,
inducida por el esfuerzo, de la adrenalina, noradrenalina, glucagón, hormona de
crecimiento y cortikol (33).
En los enfermos que padecen diabetes
tus tipo 2 y que realizan ejercicio, se observa
una mejoría en el control de la glucemia a
largo plazo, disminución de la resistenciaa la
insulina y reducción del peso corporal cuando el diabético lleva a cabo un programa de
ejercicio sin riesgo (1, 39).
EI entrenamiento físico reduce la resistencia
a la insulina y 10s niveles de insulina plasmática en sujetos hiperinsulin~micos,L~ reducde los niveles de insulina refleja en parte
una disminución de la secreción de insulina
por mejora en su utilización y funcionalidad
(33).
~
~de investigación
~
b han demostrado
~
j en ~
pacientes con diabetes mellitus tipo incluidos en un programa de entrenamiento aerbbico, la existencia de adaptaciones locales en
los músculos con aumento de la actividad de
varias enzimas oxidativas, junto Con Un
aumento de la capilarización de los músculos
activos. Este aumento de la capilarización y
el acortamiento de la distancia de difusión
parecen estar directamente relacionados con
la mejora de la sensibilidad de la insulina (33).
:
- . ? , r n - V ! . W _
. . S , . .
:?"
..:.
.
Y
Cuadro 6. Clasificación de los diferentes tipos de insulina segun la duración de la acción (7).
En los pacientes con diabetes mellitus no
insulinodependiente tratados únicamente
con dieta, la respuesta al ejercicio es similar
a la de los individuos no diabéticos, acompañandose de una disminución de los niveles
de hemoglobina glicosilada. disminución de
los niveles de glucosa en ayunas y disminución de los niveles de insulina (33, 39).
La respuesta es diferente cuando son tratados con sulfonilureas, ya que el efecto de
éstas sobre la secreción de insulina no es eliminado por el ejercicio,
el hiperinsulinismo y, por tanto, el riesgo de hipoglicemia en el curso de ejercicios prolongados
e intensos. Cuando el tratamiento incluye
insulina, los beneficios y riesgos son similares a los de los pacientes con diabetes tipo 1
,--~
WYI.
4. Tratamiento farmacológico de
la diabetes
Afortunadamente, el arsenal terapéutico
actual Para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 1 V tipo 2 ha mejorado V desarrollado desde que en 1921 fuera descubierta la insulina en la Universidad deToronto en
Canadá por Bauting, Best, Colling y fVkcleod
(51).
El manejo farmacológico de la diabetes va a
depender del tipo de diabetes, 10s valores de
glucosa en Sangre V la presencia 0 no de
com~licaciones(1). El interés del manejo del
diabético es normalizar sus niveles de glucosa Y evitar 10s efectos derivados de su
en sangre ( l ) .
Para ello, se dispone en la actualidad de insulina,~antidiabéticos orales, un plan nutricional
individualizado y un programa de ejercicio
aer6bico adecuado al tipo de diabetes y a la
vida del paciente(').
EI tratamiento farmaco16gico de la diabetes
tipo 1 es el tratamiento de sustitución con
insulina, En el
existen diferentes
/A;.
tipos de insulina tanto en procedencia como
en duración de efecto y con características
diferentes en cuanto a comienzo, pico máximo de actividad y duración de la actividad (1,
51
1
- . ,.
A modo de cuadro resumen se indican los
diferentes tipos de insulina en función de la
duración de su acción en el cuadro 6.
En cuanto a los mecanismos de administración de la insulina, existen en la actualidad
cinco formas de administración (17):
Las jeringas de insulina: se utilizan con
los clásicos viales de insulina y en la
actualidad s61o están disponibles Para
manejar con concentraciones de insulina
de 40 Ullml.
Las plumas: que son mecanismos automatizados de inyección. Funcionan con
cartuchos recambiables de insulina y
sólo dispensan concentracciones de
insulina de 100 Ul/ml.
Las jefingasprecargadas:son sistemas
parecidos a las plumas, pero ya vienen
cargadas y son desechables cuando se
acaba la carga de insulina. Viene para
concentraciones de insulina de 100
Ul/ml.
Inyectores (tipo Jet): administran la
insulina forzando su entrada con aire a
presión. En este caso la acción de la
.,di/&\
insulina administrada es más rápida y de
menor duración que la administrada por
inyección. Son criticados por su coste,
lesiones que provocan y tamaño del
mismo.
Bombas de infusión continua de insulina subcutánea: administran insulina
rápida mediante un ritmo basal continuo,
pudiendo programarse bolos de inyección preprandiales, sin embargo, necesitan una alta motivación por el paciente y
un gran conocimiento en técnicas de
autocontrol (ver figura 6).
El objetivo fundamental del tratamiento de la
diabetes tipo 2 es la prevención del daño que
oca,iona la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica sobre el corazón, cerebro y
vasos periféricos (7).
Tan importante es el control glucémico en
este tipo de diabetes que trabajos de investigación efectuados sobre la influencia de los
niveles de glucosa en sangre y su relación
con la aparición de enfermedades, ha determinado que descensos de un 1% en la
hemoglobina glicosilada como medidor de
control glucémico. producen un descenso de
un 74% en la aparición de infarto de miocardio, un 12 % de descenso en la incidencia de
accidente cerebrovascular y un 14 % de
reducción en todas las causas de mortalidad
general (7).
.+-,
.
.
.,--m--:"",,:
.m-.'.
..
.
-
m"?-".,.!..,.., .,-.m,,
, -. . '
Cuadro 7. Protocolo de evaluación médico-deportiva recomendado para diabéticos (1)
5. Evaluación previa para la realización de eiercicio en diabéticos
a) Consideraciones de la evaluación
Antes de iniciar un programa de ejercicio,
todos los pacientes deben someterse a una
evaluación completa, con particular atención
al control glicémico y a la detección y valoración de las complicaciones microvasculares y
neurológicas. Deben tenerse también en
cuenta todas las condiciones médicas que
constituyen contraindicación o que requieren
una atención especial. Un reconocimiento
médico-deportivo permitirá adaptar la prescripción de ejercicio a las necesidades y estilo de vida del paciente (1, 39).
TAS < 260 mmH
Si para la población sana que realiza ejercicio
o va a iniciarse en su práctica, es altamente
aconsejable un reconocimiento médico
deportivo, para este tipo de pacientes se
deben utilizar criterios similares a los establecidos para población de riesgo coronario
(1. 39).
~i~~~~ 6. ~
~ de jeringas
d
~
bombas de infusión de insulina (51).
l
y
Para conseguir este control glucémico. como
compensación metabólica por incremento
de la secreción de insulina, reducción de la
glucogenolisis del hígado y aumento de la
sensibilidad de los receptores a la insulina,
se dispone de 6 clases de fármacos con
mecanismos distintos de actuación y que
son las sulfonilureas, meglitinidas, biguanidas, inhibidores de las a-glucosidasas, glitazonas e insulina y análogos (7, 17).
Su mecanismo de acción es diferente y pueden usarse aisladamente o en combinación,
excepto para las sulfonilureas y meglitinidas,
que ambas al ser secretagogos de la insulina
difieren sólo en potencia y duración del efecto sobre la glucemia (7).
En cuanto a la terapia con insulina, puede ser
o no necesario en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y dependerg del grado de
funcionalidad de la insulina y/o sensibilidad
de los receptores de la insulina (1)
TAS:Tensión Arterial sistólica/ TAD:Tensión Arterial diastólico.
glicémico, complicaciones tardías) y al sistema cardiovascular, un test ergométrico (indirecto, sin determinación de gases pero con
registro electrocardiográfico continuo en 12
derivaciones), determinación de fuerza y flexibilidad y pruebas analíticas complementarias donde se incluirán al menos determinación de glucemia, hemoglobina glicada, niveles de Iípidos, creatinina y microalbuminuria
o proteinuria (1, 39).
que el reconocimiento médico~ ES decir,
~
deportivo se recomienda especialmente en
individuos con:
1. Diabetes tipo 1 y mayores de 35 arios
de edad.
En el cuadro 7 se expone de forma resumida
el protocolo de evaluación al que deben
someterse los diabéticos para realizar una
adecuada y segura prescripción de ejercicio.
2. Diabetes tipo 1 y evolución de la
enfermedad de más de 10 arios.
3. Diabetes tipo 1 o 2 y con uno o más
de un factor de riesgo coronario.
4. Sospecha o conocimiento de padecer
enfermedad coronaria.
5. Presencia de complicaciones microvasculares como nefropatía. enfermedad
vascular periférica o neuropatía autonómica (1, 39).
b) Protocolo de evaluación del ejercicio en
diabéticos
En cuanto al rotoc colo de evaluación aue se
debe realizar a 10s diabéticos. aunque no
existe unanimidad al respeto. la lógica nos
hace incidir sobre una historia clínica y examen físico ~ 0 m p l e t 0Con
~ . especial atención
a la diabetes (historia, tratamiento. control
I
Para conocer la capacidad aeróbica de un
paciente diabético una prueba de esfuerzo
con tapiz rodante o en cicloergómetro con
subidas progresivas de las cargas de trabajo,
nos puede reportar interesantes informaciones sobre su estado de forma física. si se
monitoriza con 12 derivaciones de ECG y se
controla la tensión arteria1 en cada escalón
de esfuerzo.
La fuerza y flexibilidad. cualidades físicas que
posibilitan la realización de cualquier actividad fisica, deben ser valoradas por métodos
especificos para evaluar su progresión y
desarrollar métodos de mejora como com-
plemento de la prescripción de ejercicio físico en diabéticos.
6. Programa de ejercicio para
diabéticos
Es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para que los pacientes diabéticos practiquen deportes o realicen la actividad física
que deseen, dado los múltiples efectos
beneficiosos que conlleva el ejercicio sobre
la diabetes (1. 9, 11, 39, 51).
Para conseguir los mejores beneficios y evitarse riesgos con el ejercicio físico, la prescripción de ejercicio físico debe realizarse
con el paciente y el equipo sanitario. Una
educación adecuada al paciente, familia y
componentes del equipo sanitario, junto con
un seguimiento médico excelente y unas
guías fundamentales de actuación, van a ayudar a conseguir unos objetivos adecuados de
practica deportiva en los pacientes diabéticos (17 ,391.
Para desarrollar un programa de ejercicio físico adecuado a las necesidades y estilo de
vida del paciente diabético, es necesario
conocer cuáles son las contraindicaciones,
indicaciones y pautas específicas en cada
caso. Es obligación del médico el promover y
:
;
,
fomentar la practica del deporte entre sus
pacientes diabéticos. teniendo en cuenta
estas limitaciones.
Se debe evitar realizar ejercicio en condiciones de frío o calor extremos y durante periodos de descontrol metabólico.
al Contraindicaciones
El paciente diabético descompensado
debe evitar el ejercicio físico porque
deteriora más aún su situación metabólica.
Existe un gran consenso sobre los
momentos en que se encuentra absolutamente contraindicado el deporte en un
paciente diabético.
El ejercicio está totalmente contraindicado si existe retinopatía hemorrágica activa, proceso infeccioso, glucemia superior a 250-300 mg/dl y cetosis o glucosa
inferior a 80-100 mg/dl (1).
de los pies
y calcetines de
de calzad0
algodón. revisándose diariamente V al
finalizar el ejercicio.
HTA no controlada (TAS >180 mmHg oTAD > 105 mmHg)
FC en reposo > 120 latidos/minuto.
Enfermedad metabblica no controlada (hipo-hipertiroidismo,etc.).
Alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hipomagnesemia, etc.).
Infecciones agudas o crónicas (hepatitis, SIDA).
Enfermedades neuromusculares, musculoesqueléticaso reumáticas.
Gestación complicada.
Contraindicaciones específicas de la diabetes
Programar el ejercicio evitando las horas
que coincidan con los máximos picos de
acción de la insulina.
Durante la realización del ejercicio físico, el
oaciente diabético debe de tomar unas orecauciones tales como (l.
17. 51 ):
Tener cerca una fuente de administración de hidratos de carbono, en algunos
casos con bebidas azucaradas, para que
su absorción sea más rápida.
Consumo de líquidos antes, durante y
después del ejercicio.
Enfermedad tromboembdlica reciente.
Aumentar la ingesta de carbohidratos
antes del ejercicio (1-3 horas antes)
durante el ejercicio (cada 30 minutos) y
hasta 24 horas después del ejercicio
dependiendo de la intensidad y duración
del mismo.
b l Precauciones
Evitar inyectar insulina en las zonas que
van a ser requeridas para realizar ejercicio.
Evidencia de enfermedad cardiovascular no controlada.
En el caso del diabético tipo 1 compensado,
además de las precauciones serialadas con
anterioridad debe:
- -
Antes de iniciar una sesión de ejercicio
hacer un calentamiento de 10-15 minutos y terminar con otros 10-15 minutos
de ejercicios de flexibilidad y relajación
muscular.
Contraindicaciones no específicas de la diabetes
Portar una placa identificativa de su condición de diabético.
Pero hay más situaciones en que la practica del ejercicio está contraindicada,
siendo algunas no específicas y otras
específicas de la propia diabetes y que
exponemos a continuación en la tabla 4.
Control de la glucemia antes, durante y
después del ejercicio.
Tabla 4. Situaciones en las que la practica de ejercicio en la diabetes está contraindicada o requiere
una especial atención (39).
Glicemia > de 300 mg/dl y10 presencia de cetonuria.
Hipoglicemia hasta su total recuperación.
Retinopatla proliferativa no tratada.
Disminuir la dosis de insulina en función
del tipo, duración e intensidad de ejercicio realizado.
Hemorragia vítrea o hemorragia retiniana reciente importante.
Neuropatía autonómica severa.
Todas estas precauciones se han desarrollado debido a que los principales riesgos del
ejercicio físico en un diabético no insulinodependiente son la hipoglucemia (que puede
ser inmediata o tardía), acidocetosis y la descompensación de la diabetes o agravamiento
de las complicaciones (''l.
La hipoglucemia postejercicio de aparición
tardía es una complicación relativamente frecuente y su diagnóstico a veces es por exclusión. Se define como aquella hipoglucemia
que aparece transcurridas 4 o más horas de
la finalización del ejercicio, siendo más frecuente su
a las y l 5
y tarnbién puede presentarse transcurridas más
de 24 horas. Es más frecuente tras ejercicios
muy intensos y prolongados, especialmente
en pacientes no entrenados o después de un
periodo de inactividad (transición de no
entrenamiento-entrenamiento). En general la
causa es la suma de varios factores, siendo
los principales la depleción de glucbgeno
Realizar el ejercicio acompañado y evitar
sitios solitarios y alejados.
/
A .,
Neuropatía periférica severa.
Nefropatía diabética.
muscular y hepático y aumento de la sensibilidad a la insulina, especialmente tras un
período de inactividad (39).
..
1
En los pacientes con diabetes tipo 2, la aparicidn de cetoacidosis e hipoglucemia es
muy excepcional y solamente suele ocurrir
en condiciones de elevado estrés, como por
ejemplo un traumatismo. Por tanto, sólo ocasionalmente requieren de suplementos de
hidratos de carbono para la hipoglucemia y el
realizar el ejercicio con cierta hiperglucemia
no comporta los mismos riesgos que para
los diabéticos tipo 1, aunque debe vigilarse la
deshidratación consiguiente (9. 13, 51).
De esto deducimos que la principal precaución que debe tomar un paciente diabético
es tener un control glucémico lo más ajustado posible. A modo de esquema presentamos algunas estrategias de control de la glucemia sanguínea en la tabla 5.
cl Recomendaciones de eiercicio en la diabetes t i ~ o1 v t i ~ 2
o (1, 9, 17, 39)
La información disponible en la actualidad
para prescribir ejercicio físico en los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 no permite
dar unas directrices fijas y, por tanto, no
deben tomarse como leyes. Estas directrices
o recomendaciones deben ser utilizadas de
forma flexible y aplicarlas a la situación de
cada individuo.
Así, las recomendaciones genéricas más
*,T. iliiL711'... -.
:,.
;
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8
.
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C
.
_
.
bien controlado, será similar al del no diabético.
Tabla 5. Algoritmo para el ajuste de la dosificación de insulina a los resultados de la glucemia (51).
Los ejercicios de alta resistencia y de corta
duración (levantar pesas, etc.) se asocian con
mayores riesgos. Sin embargo, las actividades musculares que incluyen ejercicios de
resistencia utilizando máquinas o pesos ligeros y elevado número de repeticiones (resistencia ligera) son seguros y se asocian con
importantes beneficios cardiovasculares y
metabólicos.
Niveles glucémicos deseables
Antes de las comidas
90-120 min antes de las comidas
Antes de la cena
A las 03:OO h
72 - 126 mg/dl
72 - 180 mgldl
126-180 mgldl
63 - 126 mgldl
Si la glucemia es habitualmente demasiado elevada
Antes del desayuno
Antes de la comida
Antes de la cena
Antes de acostarse
lncrementar la insulina de acción retardada en la dosis nocturna.
lncrementar la insulina rápida matutina.
lncrementar la insulina de acción retardada matutina o la rápida
en la inyección que precede a la comida
lncrementar la insulina rápida en la dosis nocturna
Las actividades más aconsejables son aquellas que utilizan varios grupos musculares.
que pueden mantenerse por períodos prolongados y que son rítmicas y aerbbicas
(caminar, corre. nadar, ciclismo, esquí de
fondo, bailar, patinar, remar, etc.). Los beneficios están relacionados con la intensidad y
no con el tipo de actividad aeróbica realizada,
por lo que la selección se basará en las preferencias del paciente y otros factores como
la presencia de complicaciones tardías.
Si la glucemia es habitualmente demasiado baja
Antes del desayuno
Antes de la comida
Antes de la cena
Antes de acostarse
Reducir la insulina de acción retardada en la dosis nocturna.
Reducir la insulina rápida matutina o aumentar el refrigerio a
media mañana.
Reducir la insulina de acción retardada matutina o la rápida en la
inyección que precede a la comida o aumentar el refrigerio a
media tarde.
Reducir la insulina rápida en la dosis que precede a la cena
adecuadas para un paciente con diabetes
tipo 1 y que va realizar ejercicio van a variar
de las normas de actuación para un paciente
con diabetes tipo 2 en aspectos específicos,
pero guardando una estructura similar en
aspectos básicos para ambos tipos de diabetes.
Valoracidn rn6dicodeportiva
Se deberá realizar reconocimiento médicodeoortivo orevio v en esoecial en:
1. Diabetes tipo 1 y mayores de 35 años
de edad,
2. Diabetes tipo 1 y evolución de la
enfermedad de más de 10 años.
3. Diabetes tipo 1 o 2 y con uno o más
de un factor de riesgo coronario.
4,sospecha o conoc~m~ento
de padecer
enfermedad coronaria, presencia de
el cuadro 6 se resumen algunas retomendaciones de tipos de ejercicios a realizar,
riesgo y precauciones en el caso de que el
paciente diabético presente complicaciones.
complicaciones microvasculares como
nefropatía, enfermedad vascular periférica o neuropatía autonómica.
Intensidad del ejercicio
Para alcanzar beneficios cardiovasculares
6ptimos y mejorar el metabolismo hidrocarbonado, la intensidad del ejercicio debería
estar un 60-79% de la frecuencia cardiaca
máxima.
Ti00 de ejercicio
En ausencia de contraindicaciones, la elección del tipo de ejercicio físico a realizar por
los pacientes diabéticos debe basarse en las
preferencias personales. Sin embargo, los
deportes en los que la hipoglucemia aumenta considerablemente el riesao. e incluso
puede llevar a la muerte (escalada, submarinismo, vuelo sin motor, paracaidismo, etc.)
deben desaconseiarse en los ~acientescon
medicacidn hipodlicemiante y; en caso de
realizarse, deben extremarse las medidas
para evitar la hipoglucemia e ir siempre
acompaRado.
v
.
El paciente diabético puede practicar deportes de competición y su rendimiento, si está
!\
,I
Idealmente la frecuencia cardiaca máxima
debería determinarse durante la orueba de
esfuerzo, especialmente en los pacientes
con comolicaciones cardiovasculares o neuropatía autonómica.
En los diabéticos jóvenes y sin complicaciones esta intensidad puede llegar a aumentar
a un 70-80% de la frecuencia cardiaca máxima. Los pacientes que tienen antecedentes
de enfermedad vascular la intensidad será de
un 50.60% de la frecuencia cardiaca máxima. En ninaún
- caso esta actividad se hará
con tensión arteria1 sistólica superior a 200
mmHg.
Duracidn del ejercicio
Será inversamente proporcional a la intensidad en que se realiza el ejercicio. La duración
aconsejada para ejercicios practicados unos
3 a 5 días a la semana de 20-60 minutos.
Sesiones de menor duración no consiguen
los objetivos metabólicos deseados o tienen
que realizarse varias veces al día.
Sesiones mayores de ejercicio se tendrán
que acompañar de suplementos dietéticos
con hidratos de carbono en función del tiempo de ejercicio realizado en pacientes con
diabetes tipo 1.
En el caso de los pacientes con diabetes tipo
2 y que quieran perder peso las sesiones de
ejercicio pueden ser superiores en duración
a 60 minutos, pero a intensidad baja.
Frecuencia del ejercicio
Lo óptimo sería la realización de ejercicio
todos los días de la semana a efectos de conseguir un aiuste metabólico más adecuado,
especialmente en los pacientes con dificultades para
el tratamiento.
para mejorar la sensibilidad a la insulina y el
control glicbmico, la frecuencia
mínima es de
3 días no consecutivos por semana, e idealmente 5 días por semana.
En la diabetes tipo 2 el tiempo durante el
cual los valores de glucosa en sangre se
mantienen adecuados es superior a 12 pero
menor de 72 horas. Si además del control de
la alucemia en sanare
- se busca la reducción
de peso, la frecuencia debería ser de 5 días a
la semana.
Calentamiento y recuperacidn
Es im~ortanteiniciar las sesiones con 5-10
minutos de calentamiento, por medio de
ejercicios suaves (caminar, pedalear, etc..) a
baja intensidad, y de recuperación a travbs
de ejercicios gimnásticos y de estiramientos,
para evitar lesiones músculo-esqueléticas,
hipotensión postejercicio y complicaciones
cardiovasculares.
i:
Tabla 6. Cuadro indicativo de riesgos, precauciones y ejercicios recomendados en las complicaciones
diabéticas (39).
'
COMPLICACIONES RIESGO
Neuropatía
periférica
Lesiones en
los pies
PRECAUCIONES
EJERCICIOS RECOMENDADOS
Momento del día
No ejercicios que
produzcan traumatismos
en los pies
Revisar los pies con
lim~iezaY con la ~ i eseca
l
~tiiizarzapato adecuado
Natación, ciclismo, ejercicios
en la silla y ejercicios de
brazos.
Ejercicio físico con poca
sobrecarqa de articulaciones
~jercicioaintensidad inferior
al 50-60% de la FCM
Ejercicios de flexibilidad
El mejor momento de realizar el ejercicio es
siempre a la misma hora y sobre todo en el
transcurso de la media mariana antes de la
inyección de la comida, en el caso de los diabéticos tipo 1. En caso de que las posibilidades del paciente no lo permitan, la hora de
realizar ejercicio evitará coincidir con los
picos de máxima acción de la insulina.
Neuropatía
autonómica
Muerte súbita,
infarto silente
hipotensión e
hipertensión,
deshidratación,
hipoglucemias
severas
Evitar cambios bruscos
de posición y
temperaturas extremas
Monitorización
frecuente de la
glucosa en sangre
Ejercicio a intensidad
inferior al 50-60%
de la FCM.
Ejercicios que nomodifiquen
la tensión arteria1
Natación, bicicleta estática
Ejercicios de flexibilidad
Retinopatía
En la retinopatía
no proliferativa
severa y en la
proliferativa
con hemorragia
vítrea.
Mantener la tensión
arteria1 sistólica por
debajo de 170 mmHg
Control de la retinopatia
cada 6 meses
No ejercicio si hay
retinopatía proliferativa
activa. fotocoagulación
o cirugía recientes
Ejercicios aeróbicos
de baja intensidad menos
del 50% de la FCM
Prohibido ejercicios con
movimientos bruscos de
bajar la cabeza y
deportes de contacto
No ejercicios que
aumenten la tensión arteria1
No ejercicios de
flexibilidad o yoga
Nefropatia
Pie diabético
Los derivados
de los cambios
hemodinámicos
renales,
elevación de la
tensión arteria1
y aumento de
la proteinuria
Evitar ejercicios que
aumenten la tensión
arteria1
Mantener hidratación
Controlar la tensión
arterial. la proteinuria
y albuminuria
Ejercicios aeróbicos con
intensidad moderada
No ejercicios de fuerza
o potencia
Ejercicios de flexibilidad
pero no propioceptiva
Lesiones en
los pies
Evitar microtraumas
en los pies
Higiene extrema
de los pies
Revisión diaria de los
mismos y despues
del ejercicio
Utilización del
calzado adecuado
Natación, ciclismo,
ejercicios sin saltos
Ejercicios deflexibilidad
Seguimiento cardiolbgico
y analítico
Prueba de esfuerzo previa
para la prescripción
de ejercicio
Ejercicios aeróbicos
ajustado a frecuencia
cardiaca y sintomatología
del paciente . .
Ejercicios de fuerza
resistencia para mantener
el nivel de masa muscular
Ejercicios de flexibilidad
Macroangiopatia Aparición de
squemia
miocardica o
claudicación
intermitente
'
En el caso del diabético tipo 2 sin tratamiento de insulina no se debe mantener una precaución especial sobre la hora de realizar
ejercicio, es más importante el valorar la respuesta gluc6mica al ejercicio según la medicación que mantenga el paciente.
La tasa de progresión dependerá de las
características físicas basales y de la edad
del paciente, así como de las preferencias y
objetivos individuales. Esta progresión inicialmente se realizará en función de aumentos
de la duración del ejercicio.
Ajustes del tratamiento
Existen diferentes estrategias para prevenir
los cambios glic6micos provocados por el
ejercicio físico programado en los pacientes
diabéticos, ajustando la insulina, la dieta o
ambos. Pero el mejor planteamiento es la
experiencia individual y las determinaciones
de la glicemia antes, durante y después del
ejercicio, ya que la respuesta glicémica varía
mucho de una persona a otra.
A modo de resumen (tabla 7) podemos establecer unas pautas o normas generales de
autocontrol para el ejercicio en pacientes con
diabetes tipo 1 y la modificación consiguiente de las dosis de insulina.
En la tabla 8 se exponen las modificaciones
nutricionales más aconsejables en relación
con el tiempo y tipo de ejercicio realizado y
nivel de glucemia
1. Pacientes tratados únicamente con
dieta y10 biguanidas
Al no existir riesgo de hipoglicemia. no
es necesario tomar ninguna medida.
2. Pacientes tratados con sulfonilureas
Aunque el riesgo de hipoglicemia es
pequerio, algunas veces puede presentarse con la ~rácticade ejercicios intensos y de larga duración. Debe controlarse la glucemia y si es necesario tomar un
suplemento de hidratos de carbono y10
reducir u omitir la dosis previa.
3. Pacientes tratados con insulina
Las modificaciones intentan imitar la disminución fisiológica de los niveles de
insulina durante y despu6s del ejercicio,
reduciendo aumentos de insulina exógena. Cuando esto no es posible se compensa con la toma de hidratos de carbono.
4. Ejercicio de baja intensidad y corta
duración
Tal como hemos visto somerarnente, en
ejercicios de baja intensidad í i 50% VOZ
max) y corta duración (<30 min) especialmente si coincide con el final del
efecto de la insulina (niveles de insulinemia bajos) no suele ser necesario realizar
modificaciones del tratamiento. Las
modificaciones de la dieta son preferibles para pacientes delgados, en ejercicios no previstos y esporádicos, y cuando la insulina que está ejerciendo el efecto es la intermedia. Por el contrario, es
preferible reducir la insulina cuando existe sobrepeso, cuando la insulina que
está actuando es la rápida y en los ejercicios programados y regulares.
5. Ejercicios de intensidad moderada y
30-60 min de duración
Ejercicios no oroaramados
~
A continuación pasamos a relatar diferentes
ajustes de tratamiento ateniéndonos a distintas variables:
-
En estos casos los descensos de la glucemia en sangre, sólo puede prevenirse
Tabla 7. Normas de autocontrol para el ejercicio y modificaciones de insulina (9, 17).
Intensidad ejercicio
Duración del ejercicio
Tabla 8. Normas de autocontrol para el ejercicio y modificaciones en la ingesta de hidratos de carbono en funci6n de los valores de glucemia (9,171.
Modificaciones de la insulina
Baja a < 50% de la
FCM, como:
Pasear
Bolos
Tenis dobles
Correr suave
Paseos bici
15 minutos
30 minutos
45 minutos
60 minutos
90 minutos
120 minutos
180 minutos
No se modifica
No se modifica
5-15%
10-20 %
15-30 %
20-40 %
30-60 %
15 minutos
30 minutos
45 minutos
60 minutos
90 minutos
120 minutos
180 minutos
5-10 %
10-20 %
15-30 %
20-40 %
30-55 %
40-70 %
60-90 %
15 minutos
30 minutos
45 minutos
60 minutos
90 minutos
120 minutos
180 minutos
0-15 %
10-30 %
20-45 %
30-60 %
45-75 %
60-90 %
75-100%
No precisa comer
Moderada a 50-70%
de la FCM como:
Tenis
Nadar
Correr
Golf
Ciclismo
Fuerte a 7045%
de la FCM como:
Fútbol
Hockey
Ciclismo
Squash
Remo
mediante la ingesta adicional de carbohidrato~.Como pauta inicial se recomienda tomar 10-20 g de hidratos de carbono
por cada 30 minutos de ejercicio moderado. En general es preferible tomar los
suplementos durante y al finalizar el ejercicio. Si los niveles de glucosa en sangre
antes del ejercicio son normales-bajos o
el tiempo transcurrido es mayor de 2-3
horas, tomar el suplemento antes y
durante o al finalizar el ejercicio.
Ejercicios oroaramados
1. Pacientes tratados con 1 ó 2 inyecciones de insulina
Ejercicio en ayunas. Si únicamente se
administra insulina por la mañana no es
necesario modificar el tratamiento.
Cuando se inyecta insulina por la noche
puede ser necesario tomar 10 g de hidratos de carbono antes de realizar ejercicio.
Ejercicio por la mañana o después de
cenar. Si se administra insulina rápida e
intermedia se puede reducir la dosis de
rápida a 213-113 o tomar 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de
ejercicio. Si únicamente se administra
intermedia es preferible tomar el suplemento alimenticio. Pero no es necesario
modificar el tratamiento si: a) la insulina
se administra únicamente antes de
acostarse: b) el ejercicio se realiza después de cenar y la insulina se administra
únicamente antes del desayuno.
25-50 g H de C antes
Ciclismo
Squash
Remo
i
1
180-300
10-15 g antes de comer
> 300
No hacer ejercicio
Ejercicio por la tarde. Se puede tomar
10-20 g de hidratos de carbono por cada
30 minutos de ejercicio o reducir un 1525% la dosis de insulina intermedia de la
mañana y aumentar la rápida un 10-15%.
Si el ejercicio se realiza a última hora de
la tarde puede no ser necesario modificar el tratamiento.
2. Pacientes tratados con múltiples dosis
o bomba de insulina (figura 8)
En este tipo de pautas, los niveles de
insulina son elevados en las primeras
horas (3-4 horas) postinyección de insulina rápida y posteriormente disminuyen
de forma progresiva.
2a. Ejercicio en ayunas o periodo preprandial: í>4h postinyección) los pacientes tratados con múltiples dosis de insulina no suelen precisar modificaciones,
aunque puede ser necesario tomar 10 g
de hidratos de carbono antes del ejercicio. Si tienen bomba de insulina y la glicemia es menor de 120 mgldl se suspenderá la infusión basal y si es > de 120
mgldl se reducirá a la mitad o bien se
administrar6 un pequeño bolo antes del
ejercicio y se suspenderá la infusión
basal; otra posibilidad es mantener la
infusión basal y tomar 10-15 g de hidratos de carbono.
2b. Ejercicio en situación postprandial:
(< 4h postinyección). En pacientes tratados con múltiples dosis de insulina se
reducirá la dosis previa a 213-112 de la
habitual o se tomarán 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de
ejercicio. Con bomba de insulina puede
optarse por: a) mantener la infusión
basal y reducir los bolos previos a 213 de
la dosis habitual; b) suspender la infusión
basal y reducir los bolos previos a 213 de
la dosis habitual; c) tomar 10-20 g de
hidratos de carbono por cada 30 min de
ejercicio. Con objeto de evitar la hipoglicemia postejercicio, especialmente la
nocturna cuando el ejercicio se realiza
por la tarde o noche, puede ser necesario reducir la dosis siguiente al ejercicio
(retardada o basal) en aproximadamente
un 20% o tomar un suplemento de
hidratos de carbono.
6. Ejercicios muy intensos y de larga
duración
Los ejercicios intensos y de larga duración (esquí de montaña, maratón, ciclismo, etc.) siempre deben ser planificados, ya que es preciso reducir las dosis
de insulina e incrementar la ingesta de
de carbono durante y después
del ejercicio. La insulina que actúa durante la actividad física se reducirá en aproximadamente un 50% (puede ser necesario incluso una reducción del 80%) y
se incrementará la ingesta de carbohid r a t o ~(20 g por cada 30 minutos de ejercicio). En estos ejercicios el riesgo de
hipoglicemia post-ejercicio es elevado,
por lo que deberá reducirse la dosis
post-ejercicio (25-30%). aumentar la
ingesta de hidratos de carbono y realizar
controles de glicemia más frecuentes en
las 12-24 horas siguientes.
Z Ejercicios muy intensos
Ejercicios muy intenso de > 80% deVOi
máximo y cortos de 10-15 minutos. En
éstos es frecuente observar fases transitorias de hiperglicemia (112-2 h) poste-
jercicio, especialmente si el control previo no es bueno y en pacientes menos
entrenados. En estos casos debe reducirse la dosis de insulina previa al ejercicio y deberán evitarse cuando el control
glucémico no sea bueno o los niveles de
insulinemia sean muy bajos (final del
efecto de la dosis). También se evitarán
las dosis extras de insulina por el riesgo
de hipoglicemia postejercicio.
Figura 8. Ftiesgo de hipoglucemia segun la hora de realización del ejercicio con insulina regular. Las
zonas rayadas corresponden a las horas de menor riesgo (43 bis).
lnsulina
PlasmBtica
d) Tipos de oroaramas de ejercicio
1. Eiercicios d e ti00 aeróbico-resistencia
Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de más
fácil aplicación en el paciente diabético, la
carrera a pie es el más solicitado y extendido,
por no necesitar de grandes equipaciones,
no requerir de comparieros ni rivales, no
necesitar del conocimiento de técnicas especiales y en los que la intensidad y duración
pueden graduarse con facilidad.
Otras modalidades de ejercicio con una
buena relación costelbeneficio son el ciclismo, la natación y la marcha (sin embargo,
con éste no se consigue un gasto calórico
alto). El aerobic es una modalidad de ejercicio por la que las mujeres adultas sienten
más atracción y debe ser tenida en cuenta
dentro de las prescripciones.
Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto
adjuntamos un cuadro indicativo de distintos
deportes que son útiles para mejorar la resistencia cardiovascular pero clasificados en
función de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (cuadro 8).
Para realizar este entrenamiento aeróbico e
incrementar la resistencia cardiovascular es
necesario observar algunas normas básicas
con el fin de evitar lesiones y que el trabajo
no sea extenuante y nos obligue a abandonar
su práctica.
Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en
el que se pongan en acción grandes
masas musculares: andar-andar trotar,
Desayuno
Comida
Cena
trotar-correr, correr, bicicleta, natación,
excursionismo. etc. Lógicamente la
intensidad, duración, etc., de estas actividades estarán adaptadas a la edad y
condición física de cada uno.
e
Se controlarán periódicamente las pulsaciones, las cuales conformará con exactitud el índice de esfuerzo que se está
realizando. Progresivamente se irá comprobando cómo la frecuencia cardiaca no
aumenta y, sin embargo, se realiza la
misma cantidad de ejercicio, esto es un
síntoma de adaptación cardiovascular al
esfuerzo.
Deberán evitarse todos aquellos esfuer20s mantenidos que eleven la frecuencia
cardiaca por encima de las 160 pulsaciones /min o en función de la frecuencia
cardiaca máxima menos la edad o
teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca de reserva. Esto se tendrá que tener
especialmente en cuenta en las personas que inician la realización de un
deporte.
Colación
e
Desayuno
Si la actividad elegida para la mejora de
la resistencia es la marcha o carrera
habrá que vigilar que el terreno por
donde se practica no sea excesivamente
duro y que el calzado que se utiliza sea
el adecuado. Esto evitará problemas en
las extremidades inferiores.
Hay un determinado número de personas que a pesar de seguir todos los consejos y normas que se dan para la realización correcta de una actividad física.
no logran progresar con el ritmo que
ellos quisieron. Entre las causas son
peso corporal elevado y la falta de coordinación.
2. E/ercicios d e fuerza (15, 20, 25,26, 38,421
Existe una amplia gama de métodos válidos
y de equipamiento para mejorar la fuerza.
Los sistemas de entrenamiento deben clasificarse en isométricos, isotónicos, isocinéticos y formas de ejercicio pasivo.
En el isometrico o contracciones estáticas, el
músculo mantiene una longitud constante
cuando se aplica una resistencia, no produ-
*"a-.... &.F+W-.T,.-'-m
:;. :'
... . . . .. .. .
-8-
.zar--?
, -,
...
...., .,; .-.,,,-;--m
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.--r . .. ,.
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. .
"
-;,
<
Cuadro 8. Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardionespiratoria.
1
2
3
GRUPO1 MODALIDAD
UTILIDAD
EJEMPLOS
Actividades que se pueden
mantener fácilmente a una
intensidad constante y de
gasto energético bajo.
Deseables para un control
más preciso de la intensidad
del esfuerzo
Caminar
Actividades en las que la
tasa de gasto energético
está altamente relacionada
con la destreza, pero pueden proporcionar una intensidad constante para el
paciente
También en la etapa inicial
del entrenamiento físico,
teniendo en cuenta el nivel
de destreza
Actividades en las que la
destreza y la intensidad del
esfuerzo son altamente
variables
Proporciona interacción de
grupo y variedad en el ejercicio
ciéndose ningún cambio en la posición articular.
El entrenamiento isométrico tiene una aplicación limitada dentro del conjunto del programa de entrenamiento individual, con algunas desventajas. La motivación puede resultar problemática debido a falta de retroalimentación y ser difícil de monitorizar.
Algunos investigadores han visto que el
entrenamiento isométrico Puro reduce la
velocidad máxima de una extremidad. La
patología cardiovascular es una contraindicación para el entrenamiento isométrico ya que
produce un aumento de la presión arteria! Y
de la tensión de la pared del ventrículo
izquierdo, lo cual es peligroso en personas
diabéticas con complicaciones.
correr
Golf
Bolos
Tiro con arco
Nadar
~~~~i~~
Remar
Patinar
-
Baloncesto
~útb~l
Deportes de
raqueta
Hockey
Deportes de
combate
Se define isotónico como aquel que se realiza a tensión constante. Estas contracciones
dinámicas se producen a lo largo de una
amplitud de movimiento contra
NO
fija la velocidad y éste se divide en
fase concéntrica y excéntrica, En la fase concéntrica o positiva se realiza una contracción
con acortamiento del músculo,
la fase
excéntrica o negativa se produce una contracción con alargamiento del músculo implicado. Este tipo de ejercicio se puede subdividir en el realizado a resistencia constante o
a resistencia variable; el de resistencia constante, el peso no cambia a 10largo del arco
de movimiento mientras que en el de resistencia variable el peso gracias a sistemas de
pesas si cambia el peso en función del arco
de movimiento,
.,
Hay una variedad de métodos y equipamientos para el ejercicio isotónico: 1) pesas; 2)
resistencias fijas; 3) utilización de cables y
poleas; 4) máquinas de resistencia constante
y variable; 5) aparatos que emplean una
resistencia elástica, hidráulica o robótica.
Se define como isocinético la contracción
realizada a una velocidad constante con una
resistencia variable. La velocidad de movimiento es controlada y la resistencia es proporcional a la fuerza ejercida en cada punto a
lo largo del recorrido articular completo.
El ejercicio isocinético trata de movilizar la
máxima capacidad generadora de fuerza por
parte de un músculo a lo largo de un recorrido articular completo. El equipamiento especializado permite el entrenimiento d e la
resistencia a una velocidad previamente
establecida. Debido a que se fija la máxima
velocidad de movimiento, cualquier esfuerzo
suplementario se encuentra con una resistencia incrementada. Su dificultad radica en
el equipamiento especializado que necesita.
grandes grupos musculares. siguiendo
en orden decreciente hasta los musculos más pequeños, ya que éstos se fatigan antes y con mayor facilidad, lo que
en caso contrario podría provocar una
fatiga prematura general impidiendo con
ello el trabajo de los primeros. Por tanto,
el orden recomendado es el siguiente:
Piernas, Tronco (pectorales, dorsales),
Hombros, Triceps, Bíceps. Gemelos y
Abdominales y cintura.
5") Un ejercicio no se considera completo si a la vez no trabajamos sus antagonistas. Este principio es de suma importancia en la halterofilia a la hora de evitar
lesiones musculares.
6") Con el fin de evitar la monotonía y el
estancamiento es necesario variar las
cargas del entrenamiento, siguiendo el
esquema de la pirámide azteca.
7') Hay que tener en cuenta que con las
máquinas no se movilizan todos los grupos musculares.
Para realizar el ejercicio de fuerza también
hay que guardar unas normas generales,
cuyo fin es no producir perjuicio en la salud
del paciente o deportista.
8") La planificación de los ejercicios se
debe hacer mensual y anual.
lo) Si el sujeto está poco o nada entrenado, deber hacer más entrenamiento
general (más volumen de entrenamiento) ya que esto aumentará las bases para
un posterior trabajo específico.
9') Aparte de la importancia de la recuperación después del ejercicio, también
lo es una adecuada recuperación entre
las series, así como entre ejercicios y
sesiones de entrenamiento.
2") Todo trabajo de pesas debe ir precedido de un calentamiento como mínimo
de 10 minutos.
10") Sobre las cargas a utilizar: Cuando el
objetivo que se persigue es el aumento
de la fuerza, el peso a levantar o, lo que
es lo mismo, la resistencia a vencer, es
el factor más importante del entrenamiento.
3") Al finalizar los ejercicios de pesas se
debe proceder a la realización de ejercicios de estiramiento, que no se pueden
sustituir por otro tipo de esfuerzo físico
aunque sea la natación o la sauna. Sólo
se recomiendan estas actividades para
facilitar la realización del estiramiento.
Para saber cuál es lo máximo que levanta el
sujeto, probar el máximo que se puede
levantar y a partir de ahí planificar el entrenamiento empezando por:
En toda sesión de entrenamiento
deben ejercitarse en primer lugar los
Cargas muy pequeñas (10% del
peso máximo levantado).
4')
Cargas pequeñas (25% del peso
máximo levantado).
* Cargas medianas (50% del peso
máximo levantado).
* Cargas submáximas (75% del
peso máximo levantado).
Cargas máximas (100% del peso
máximo levantado).
No están aconsejados en diabéticos trabajos
realizados con cargas submáximas y máximas aunque no presenten complicaciones
por las modificaciones metabólicas que originan.
55% del peso máximo levantado) y
hacer un gran número de series, así
como de repeticiones y de manera lenta.
Desde el punto de vista cardiosaludable
lo mejor la fuerza-resistencia.
12") El calentamiento siempre debe
hacerse antes de iniciar una sesi6n de
entrenamiento y ser más intenso en los
meses fríos del año (las pesas es el
deporte que mayor volumen de calentamiento necesita). Los objetivos del
entrenamiento es preparar al organismo
para obtener mejor la energía por los
músculos, de nuestras reservas, y evitar
lesiones
11') Tener en cuenta el objetivo que se
persigue:
Si se quiere fuerza-resistencia: Ejercicios
con cargas pequeñas (no superiores al
A continuación se exponen figuras de ejercicios de musculacibn para diferentes grupos
musculares:
l
Figura 8. Ejercicios de pectorales.
Figura 9. Ejercicios de hombros.
Figura 10. Ejercicios de parte superior
e inferior de la espalda.
Figura 11. Ejercicios de regi6n abdominal.
Figura 12. Ejercicios de brazos.
Figura 13. Ejercicios de tríceps.
Figura 14. Ejercicios de piernas (cuhdriceps e isquiotibiales).
3. Eiercicios de flexibilidad (20, 32, 37)
Con respecto a los trabajos para potenciar la
flexibilidad, es necesario recordar que existen tres métodos para estirar los músculos y
tejidos blandos que limitan dicha cualidad
física. Los ejercicios de estiramientos deben
realizarse involucrAndose las articulaciones
de todo el organismo tales como las caderas,
rodillas. tobillos, hombros y columna y se
debe elegir el número suficiente y precedidos de un calentamiento.
Por regla general, los movimientos que se
realizan para elongar la musculatura son los
contrarios a los que efectúa ésta en su función agonista.
El estiramiento balística (rebote) consiste
en un movimiento rápido y espasmódico, en
el cual una parte del cuerpo se pone en
movimiento y con el impulso alcanza el límite de extensión de los músculos. Es la técnica de estiramiento más peligrosa y que conlleva mayor riesgo de lesiones.
El estiramiento estático consiste en llevar
al músculo hasta su mayor longitud posible y
mantenerlo en dicha posición un mínimo de
15 a 30 segundos. Los órganos tendinosos
de Golgi sirven para inhibir la contracción del
músculo estirado. Este fenómeno de relajación no aparece cuando el músculo se estira
con rapidez. Este es el método más beneficioso de estiramiento, pero no necesita de
un seguimiento íntimo con profesionales y
es el que menos daño produce.
I
Figura 15. Ejercicios de piernas.
I
I
La facilitación propioceptiva (PNF) consiste en realizar el estiramiento ayudado de otra
persona. La facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) puede definirse como un
método que promueve o acelera el mecanismo neuromuscular mediante la estimulación
de los propiorreceptores. Es un procedimiento fisioterapéutico ideado tras la segunda
guerra mundial para la rehabilitación de los
pacientes. Es un método para devolver la
funcionalidad a los pacientes con problemas
neurológicos.
Cada palabra define lo que es: propioceptivo:
recibe información de los tejidos corporales;
neuromuscular: relativo a nervios y músculos; facilitación: promoción o aceleración de
cualquier proceso natural. Por eso, a esta
técnica se le atribuye un aumento de la flexibilidad por estimulación de nervios y músculos.
Esta técnica se usa mAs en deportistas o
sujetos con arco de movimiento inferior al
normal o aue han ~erdidola movilidad norL e huchas ventajas también
mal. ~ u n ~ tiene
tiene inconvenientes y requiere la supervisión para realizarse correctamente y evitar
lesiones. Los individuos con cardiopatía o
HTA tienen que tener cuidado al realizar esta
técnica. Actualmente hay estudios que
hablan de que esta técnica no consigue
resultados mejores que el estiramiento balístico.
Existen muchos métodos de estiramiento,
algunos más complejos que otros y todos
consiguen resultados si se practican con
regularidad y sensibilidad. El estiramiento
estático es el preferido, por ser el más simple. fácil de aprender y de llevar a cabo.
Hay que tener en cuenta que igualmente
tiene unas normas de realización, tales
como:
1. El estiramiento no es un concurso,
cada uno debe de llegar a su nivel.
2. El mejor método es la sensación producida por el estiramiento mantenido.
3. Cuando uno realiza un estiramiento
tiene la sensación de tirantez, entonces
se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor, entonces es cuando se
vuelve a estirar y se mantiene otros
segundos (15-30),y as1 es como se debe
realizar. Si tenemos sensación de tirantez excesiva entonces no lo estamos
haciendo bien. Este es el principio de
estiramiento más importante y principal.
4. Es muy importante mantener relajado
el resto del cuercio.
5. La respiración debe ser lenta, profunda y rítmica.
6. El estiramiento no es un ejercicio y,
por tanto, no hay que sufrir para mejorar.
7. Si se hacen press de fuerza, el estira-
miento debe ser intercalado entre cada
serie.
8. Con el ejercicio cardiovascular es
necesario realizar estiramiento antes y
despues del mismo y sobre todo de la
musculatura implicada en el esfuerzo.
Figura 18. Ejercicios de estiramientos de la cadera.
A continuación se exponen figuras de ejercicios de estiramientos de diferentes grupos
musculares:
Figura 16. Ejercicios de estiramientos de cuádriceps.
Figura 17. Ejercicios de estiramientos de los
músculos de la parte posterior de la pierna.
Figura 19. Ejercicios de estiramientos de los
músculos laterales del tronco.
Figura 20. Ejercicios de estiramiento de los
gemelos.
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1. DENOMINACI~NDEL MEDICAMENTO. handims) 0,5 mg, comprimidos. Prandims) 1 mg. comprimidos. Prandir63 2 mg. mpnmidos. 2.
COMPOS!C16N CUALITATNA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido contiene respectivamente: 0,5 mg. 1 mg y 2 mg de repaglinida. 3. FORMA
Complimidos)
FARMACEUTICA. Compnmidos. Los comprimidos de repaglinida son blancos (PrandinO5 rng Camprimidos) amarllos (Prandin 1
o rojos (Prandin 2 mg Compnmidos), redondos, convexos y van marcados con d l&lipo de Novo ~ordisk(two Apis). 4. D ~ O CLINICOS.
S
4.1 .Indicaciones terap8uticas. Repaglinidaesta indicada en pacientes con diabetes Tipo 2 (diabetes mellitus no insulinodependienle(OMNID)) cuya
hiperglucemia no puede seguir siendo controlada salislactoriamentepoc medio de dieta. reducción de peso y ejercen. Repaglinida también esta
indicada en cmbinacibn con metlomina en pacientes diaMticos Tipo 2 que no se contrdan satisfactoriamentecon metfominasola. El tratamiento
debe iniciarse como un complemento de la dieta y ejerucio para disminuir la glucosa en sangre reiacbnada con las comidas. 4.2.Posologia y loma
de administracibn. Rewalinidase administra oreorandialmente v se ajusta la dosis ind~dualmenteoara oolimizar el control a l h i c o . barfe del
autocontrol usual eiercidi w r el orooio oaciente'del nivel de alúcosa ér sanare V
orina.
IO
el &ico debeih cnintrolar c e r i ~ d i k e n-t ela al
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sangre ae pacenti para detemiiar'*amcr ma doss ei,caz &a e pacente /ín&?s
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sccmaarc, En pac,enies oawicos Tpo 2 controaacs nomiamente meoa.*e o.eia. que shen Lra ialta 1r2ns111naae conlro. puede res,*iar
suficiente administrar repaglinida en penodos coilos. Repaglinida debe tmarse antes de las comidas principales (es d&r, preprandialmente).Dosis
inicial. La dosis deberá ser deleminada por el médico según las necesidades del paciente. La dosis inicial recomendada es de 0,5 mg. Deben
pasar una o dos semanas entre las lases de ajuste de dosis (determinadas por la respuesta de la glucosa en sangre). Si los pacienles han recibido
otro hipoglucemianle oral, la dosis inicial remendada es de 1 mg. Mantenimiento. La dosis individual máxima recomendada es de 4 mg tomada
con las comidas pnncipales. La dosis m&ima total diaria no debe exceder de 16 mg. Grupos especilicos de pacientes. Repaglinida se excreta
pnWpalmente por la bilis y por lo lanlo, la excrecion no está afectada por trastornos renales. Solo el 8% de una dosis de repaglinida se elimina por
los riñones y el aclaramiento plasmatico total del producto disminuye en pacienles con Irastornos renales. Como los pacientes dia%ticos con
trastornos renales tienen una mayw sensibilidad a la insulina, se debe lener cuidado al f i j la dosis a eslos pacienles. No se han realizado estudios
clinicos en pacientes mayores de 75 arios o en pacienles con insuficiencia hepdiica.Ver sección 4.4. En pacientes debililados o desnulndos, la dosis
inicial y la de mantenimiento deben ser fijadas de loma moderada y se requiere un cuidadoso ajuste de la dosis para evitar reacciones
hirx>alucbmicas.Pacientes Que reciben otros hiccalucemiantes orales IOHAsI. Es wsible oasar directamente a los oacientes de un tratamiento con
oiroi hiooolucemianles orales a rewalinida. Sin hbarao. no existe una relacibn de dosis exacta entre reoaalinida b otros himlmmiantes
orales.
"
Li dos 9 ;I cia niax n a recomenoa& para tos paceníes que pasan a repag non es oe I mg saminis*r;aa míes 08 as com oas pr~r'cipaes
Repag n aa weoe aamn s'rarse en como nac on con metlom na c~andocon m ~ t ' o mna soa no se conq g ~ Jn
e coniro sa'islaclor u de a g ucosa
en saiigrp En ta caso a oos!s de m~lormnaoebera mantenerse y d e m s aomnistrarse repaqlnda concomitantemenie a oosis ricas oe
repaglinida es de 0.5 mg, lomada antes de las comidas principales,con un ajuste de dosis de acuerdo con la respuesta de la glucosa en sargre
igud que para la monoterapa. 4.3.Contraindicacones.- Hipersensibilidad conocida a repaglinida o a cualquiefa de los excipientes de Prandin:
Diabetes Tiw I (Diabetes Mellitus Insulinode~endiente:DMIOI. D4olido C neaativo: Cetoacidosis diaMtica. con o sin coma: Embarazo v lactancia
(ver sección 4.6): Niños menores de 12 años: Trastornos'graves de la fjncibn hepatita: Uso conchilanle de gemfibrozilo (ver k i b n 4.5
Interacción con otros medicamentos y otras lomas de interaccibn). 4.4.Advwtencias y precauciones especiales de empleo. General. Repaglinida
solo debe recetase si continúa siendo dilicil controlar el nivel de glucosa en sangre y permanecenlos sintomas diabéticos a pesar de los intentosde
control con dieta. ejercicio iisico y reduccibn del peso. Repaglinida. al igual que otros secretagogos de insulina. es capaz de producir hipoglumia.
En muchos pacientes el electo reductor de la glucosa de los hipoglucemianles oraies disminuye con el tiempo. Esto puede ser debido a una
progresiónde la gravedad de la diabetes o bien a una reduccibn de la respuesta al producto. Este len0meno se c o m e como fallo secundario para
distinguirlo del lallo primario en el que el medicamento no es eficaz en un paciente cuando se administra por primera vez. Deben evaluarse el ajuste
de la dosis y ei seguimiento de una dieta y elercicio antes de clasificar a un paciente como fallo secundario. Repaglinidaactúa a trav6s de una zona
de uniOn distinta con una acción coila sobre las dlulas B. El uso de repaglinida en caso de fallo secundano a secrelagcgos de insulina no se ha
investigado en ensayos clinicos. No se han realizado ensayos que investiguen la combinacióncon otros secretagqos de insulina y acarbosa. No se
han realizado ensayos de terapia combinada con insulina o Ihiazolidenodionas. La combinacióndd tratamiento con metlormina va asociada con un
aumento del riesgo de hipoglucemia. Si un paciente estabilizado con cualquier hi lucemiante oral se expone a una shuacibn de estrés p.ej. fiebre
trauma, infección o inlervencibn quinirgica, puede perderse el control giucémiczn tales ocasiones puede resultar necesario suprimi; la t m a de
repaglinida y administrar provisionalmente insulta. Grupos especifms de pacientes. No se han realizado estudios clinicos m pacientes con
dishnción hepAlica. No se han realizado estudios clinicos en niños y adolescentes menores de 18 arios o en pacientes maywes de 75 arios. Por lo
tanlo. no se recomienda el tratamiento en estos grupos de pacientes. 4.5.lnteraccibn m otros medicamentos y otras tomas de interacción. Se
sabe que ciertos medicamentos influyen sobre el metabolismo de la glucosa, y p lo tanto el m&im debe tener en cuenta las posibles
interacciones. Las sguienles sustancias pueden potenciar y10 prolongar el electo hipoglucemiante de repaglinida: gemfibrozilo, clantromicina.
itraconazol,keioconazol u olros medicamentos antidiabbticos. inhibidores de la monoaminooxidasa(IMAO),Oblcqueanles no seleclivos, inhibidores(ECA) enzima converlidora de angiotensina. salicilatos. antiinflamalorios no esteroideos (AINE),cctreolida. alcohol y esteroides anabolizantes. La
mdministración de gemfibrozilo, un inhibdor del CYWC8. incrementó 8.1 veces el &ea bajo la curva (AUC) y 2.4 veces la Cmax en voluntarios
sanos. La vida media se prolongb desde 1.3 a 3.7 horas y la concentraci6n de repaglinida en plasma a las 7 horas aumentb 28,6 veces con
gemfibrozilo. El uso concomaante de gemfibrozilo y repaglinida está contraindicado (ver sección 4.3 Conlraindicaciones). Se ha estudiado el efecto
de ketoconazd. un prototipo de inhibidores potentes y competitivos de CYP3A4. sobre la lamacocinética de repaglinida, en sujetos sanos. La
coadminislraciónde 200 mg de ketoconazd aumento la repaglinida (Ara bqo la curva: AUC) un 15% y Cmax un 16%. La coadminislrack5nde 100
mg de itraconazol también ha sido estudiada en voluntaios sanos y aumentó el AUC en un 40%. No se ha observado cambio significalivo sobre el
nivel de glucosa en voluntarios sanos. En un estudio de interacción en v0luntari.x sanos. la coadministración de 250 mg de clantromicina, por un
mecanismo de inhibicibn de CYP3A4. aumentó la repaglinida (AUC)un 40% y Cmax un 67% y aumento el incremento medio de AUC de insulina en
suero un 51% y la concentración m&ima un 61%. No está claro el mecanismo exacto de esla interaccibn. Los agentes ,-bloqueantespueden
enmascarar los síntomas de hipoglucemia. La coadministracibn de olros compueslos metabolizados por CYP3A4. lales como cimetidina. niledipina
y estrbgenos. no alterarbn signi8cativamentela absorcibn y disponibilidadde repaglinida durante el tratamiento con dosis múltiples en suletos sanos.
En un estudio de inieracción en voluntarios sanos. la simvaslalina no alteró la exposición a repaglinida. Sin embargo, la Cmax media aumentó un
25% con una variabilidad muy alla (95% CI 0.95-1.68). La importancia clinica de este hecho no está clara. En un estudio de interaccibn en
voluntarios sanos la rifampicina redujo la repaglinida (AUC)un 25%. La imporlancia clinica de esle hecho no está clara. La repaglinidano two ningún
electo clinico significalivo sobe las propiedades larmacocinélicas de la digoxina, leofilina o warfarim en estado estable, cuando se administró a
pacientes volunlanos sanos. Por lo tanlo, no es necesario ajustar la dosis de estos compuestos para la coadministracibn con repaglinida. Las
sguientes sustancias pueden reducir el efecto hipoglucemianle de la repaglinida: anticonceptivos wales. tiazidas. coilicosteroides, danazol,
hormonas tiroideas y simpalimimélicos. Cuando estos medicamentos se administran o se retiran a un paciente que esta recibiendo repaglinida, se
debe vigilar estrechamente al paciente para observar posibles cambios en el contrd glucémico. Cuando se utiliza repaglinida junto con otros
medicamentos que se secretar principalmenlepor la bilis igual que la repaglinida. debe considerarse cualquier interacción potencial. 4.6.Embarazoy
lactancia. No hay estudios de repaglinida en mujaes embarazadas o en penodo de lactancia. Pw lo tanlo, no se puede evaluar la seguridad de
repaglinida en mujeres embarazadas. Hasla la fecha. se ha visto que repaglinida no es teratcgénica en esludios en animales. Se observb
embriotoxicidad.desarrollo anormal de miembros en letos v recién nacidos en ratas exoueslas a dosis elevadas en d último Deriodo del embarazo v
durante la lactancia Se detecta reoaolinida
miar% la toma de reoanlinirta dilranln d
~
,
~ en< la leche de ánimales excenrnentales Por este mtnio rl&
emoanzo y no oene "Irlarse en m'Jprrs wi periwo ae iaciancia '4~7~ f e c & ~ s o ~ar k&c.a&para
e
&n¿J$r; ,jilGar ;na& n& -%sebe
nlofmar a tos pacenles q,o tornen p r e c a m e s para mtai nccqlucmias m,eniras conoucen Esto es panc~larmentemponante en aque os
pac enies cuya wcw o l oe los s niorras oe awso oe n i w ucem a es escasa o neustenie o q ~ iuiien
e
hcr,enlcs ep m o s oe n wlucem a En
uew e6at;lrse a c0nvenenc.a oe c o i ~ ~ c4r8. Reaccionec aaversas. En oase a a eAwnencia cor repag roa-) con ciros
estas c.r~nsianc.a~
h c q ~cemianiesse riar obsmado las squenies ieacconesamwsas LI I.ec&nc,a se oel ne c m w o Irecxqtes (>1/1000(' < 1 1 KM1v m*
poco lrecuentes (<1/10.000). Traslorn& metab6licos y nutricionales. Poco frecuentes: ~ip&lucemia. Al igual que ocurre con 'olros
hipoglucemiantes. se han observado reacciones hipoglucMicas Iras la administración de repaglinida. Estas reacciones suelen ser leves y se
controlan fácilmente mediante la inaesliOn de hidratos de carbwio. Si son araves. ouede ser necwna una inlusi6n de olucosa. Como en cualouier
~,
terap,a diaoei m , la aparich oe yaes reaccones oewnoe ae factores RoiwoLa,es como hAoili,s aiet6tcos aoss. éwuoo lsco y esires ,rer
Seccon 4 4 Amenencas y preca~conesesnecafesoe errpeo). DespJPs ae .a comercial?acoi se l a iilormaco ae casos oe niwl,cemta en
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