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GUIA DE MANEJO NUTRICIONAL
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Hospitalización
Responsable: Nutricionista Dietista
METAS DE LA TERAPIA NUTRICIONAL:
El estado de nutrición óptimo es una meta importante en el tratamiento de
personas diagnosticadas con cáncer. Si bien las recomendaciones para el
tratamiento nutricional pueden variar durante el período continuo de la
atención, el mantenimiento de ingesta adecuada es importante.
Las metas del tratamiento nutricional consisten en lograr lo siguiente:
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Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes.
Conservar la masa corporal delgada.
Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los tratamientos.
Reducir a un mínimo los efectos secundarios y las complicaciones
relacionados con la nutrición.
Mantener la fortaleza y la energía.
Proteger la función inmune, con lo cual se disminuye el riesgo de
infección.
Ayudar en la recuperación y la curación.
Mejorar al máximo la calidad de vida.
Los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden recibir soporte
nutricional incluso cuando el tratamiento nutricional no contribuye al aumento
de peso.
Dicho apoyo puede ayudar a lograr lo siguiente:
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


Mitigar los efectos secundarios.
Reducir el riesgo de infección (si se administra por vía enteral).
Reducir la astenia.
Mejorar el bienestar.
En las personas con cáncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento
nutricional no debe ser el aumento de peso o revertir la desnutrición, sino más
bien la comodidad y el alivio de los síntomas.
La nutrición continúa desempeñando una función integral para las personas
cuyo cáncer se ha curado o se encuentra en remisión. Un régimen alimentario
beneficioso contribuye a evitar o controlar comorbilidades como cardiopatías,
diabetes e hipertensión. La observancia de un programa de nutrición sano
puede ayudar a evitar el desarrollo de otra neoplasia maligna.
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MÉTODOS DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
Como se mencionó anteriormente, las personas diagnosticadas con cáncer
enfrentan el riesgo de la desnutrición que resulta de la enfermedad misma; del
tratamiento contra el cáncer como la cirugía, la radiación o el tratamiento
farmacológico o de la anorexia como resultado de trastornos emocionales.
Nutrición oral:
La nutrición óptima puede mejorar la evolución clínica, el desenlace y la
calidad de vida de los pacientes que se someten al tratamiento del cáncer.
Prácticamente todos los pacientes oncológicos podrían beneficiarse de una
consulta a un dietista titulado o médico a fin de formular un plan para la
nutrición y comenzar la planificación de las comidas. La nutrición o ingestión de
alimentos por vía oral, es el método preferido de alimentación y debe utilizarse
siempre que sea posible. Los estimulantes del apetito pueden usarse para
aumentar el disfrute de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante la
anorexia considerable.
Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo
de alimentos con alto contenido de energía, proteína y micronutrientes a fin de
ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto podría ser así especialmente
para las personas que se sienten satisfechas de manera temprana, padecen
anorexia y alteración del gusto, xerostomía, mucositis, náuseas o diarrea. En la
mayoría de estas circunstancias, la ingestión frecuente de alimentos y el
consumo de refrigerios con alto contenido de energía y proteínas podría ser
beneficioso para la ingestión en general.
La nutrición enteral o parenteral puede constituir una manera segura y eficaz
de nutrir a pacientes de cáncer en estadio crítico que no pueden sostenerse
ellos mismos con la ingestión oral. Las personas vulnerables que pueden
beneficiarse del soporte nutricional podrían tener una o más de las siguientes
características:


Peso corporal bajo, definido como menos del 80% del peso ideal o
pérdida de peso accidental experimentada recientemente superior a
10% del peso usual.
Mal-absorción de nutrientes debido a la enfermedad, síndrome de
intestino corto o tratamiento contra el cáncer.
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
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
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Fístulas o abscesos de drenaje.
Incapacidad para comer o beber durante más de 5 días.
Estado de riesgo nutricional moderado o alto según lo determine un
examen o instrumento de evaluación.
La capacidad de planificar el alta con soporte nutricional (tanto del
individuo como de la persona a cargo de la atención).
Si bien los muchos beneficios de lograr un estado de nutrición bueno por medio
del soporte nutricional pueden detallarse claramente, deben también
considerarse las desventajas o los beneficios cuestionables del soporte
nutricional. La discusión sobre el efecto del soporte nutricional en el crecimiento
del tumor no ha concluido y, si bien la calidad de la vida suele mejorarse con
un mejor estado de nutrición, la repercusión real del apoyo nutricional en la
longevidad resta aún por determinarse de manera definitiva.
Después de evaluar el grado de desnutrición, el profesional de atención de la
salud y las partes incluidas deben decidir sobre el ofrecimiento de soporte
nutricional y la forma a utilizar. El soporte nutricional enteral y parenteral ofrece
opciones viables para reducir el riesgo de desnutrición debilitante e
interrupciones en la terapia contra el cáncer que pueden influir en el
desenlace. Cada forma de soporte nutricional presenta ventajas y desventajas.
Es crítico evaluar concienzudamente el diagnóstico, el pronóstico, el grado de
desnutrición, la función del intestino y la facilidad de prestación antes de
embarcarse en el plan de soporte nutricional. También debe utilizarse
precaución para evitar el síndrome del reflujo, la complicación metabólica que
resulta de la repleción rápida de potasio, fósforo y magnesio en un paciente
gravemente desnutrido o caquéctico.
Las siguientes secciones hacen referencia a la nutrición enteral y parenteral y
destacan sus beneficios, contraindicaciones, métodos de administración,
fórmulas y cuestiones para la atención domiciliaria.
Nutrición enteral
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Los beneficios de la nutrición enteral, o la alimentación por sonda, son que
continúa utilizando el intestino, tiene menos complicaciones como infección y
malfuncionamiento orgánico, suele administrarse más fácilmente y su costo es
inferior en comparación con la nutrición parentérica. Por otra parte, los
nutrientes son metabolizados y utilizados más eficazmente por el cuerpo. Las
indicaciones de empleo para enfermedades específicas y relacionadas con las
afecciones comprenden el diagnóstico de cáncer del canal alimentario (en
especial cánceres de cabeza y cuello, esofágicos, gástricos o pancreáticos) y
complicaciones/efectos secundarios graves de la quimioterapia o la radiación
que ponen en serio peligro el plan de tratamiento de una persona que ya sufre
de desnutrición.
Entre las contraindicaciones para el soporte nutricional enteral tenemos:
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
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

un tracto gastrointestinal con malfuncionamiento
condiciones de malaabsorción
obstrucciones mecánicas
sangrado agudo
diarrea grave, vómitos incontrolables
fístulas gastrointestinales en lugares difíciles de derivar con una sonda
entérica
procesos intestinales inflamatorios como íleo prolongado y enterocolitis
grave
pronóstico de salud general no congruente con la terapia nutricional
agresiva.
La trombocitopenia y las condiciones pancitopénicas generales que se
desprenden de tratamientos contra el cáncer pueden también evitar la
colocación de las sondas entéricas.
Evaluación prospectiva
La administración de soporte nutricional enteral o alimentaciones por sonda
puede ofrecerse mediante diferentes métodos eficaces. No obstante, es crítico
obtener una estimación de la duración del soporte nutricional para determinar
la ruta de administración más adecuada. Métodos nasogástricos,
nasoduodenales o nasoyeyunales son mejores para el soporte a corto plazo (<2
semanas).El punto final de la administración es el estómago, el duodeno o el
yeyuno lo determina el riesgo de aspiración, y se recomiendan las
alimentaciones nasoyeyunas para personas con riesgo de aspiración. Si la
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persona que padece de cáncer tiene un riesgo muy alto de aspiración, se
contraindica el soporte nutricional enteral y se debe considerar la nutrición
parenteral. Del mismo modo, las personas inmunodeprimidas con mucositis,
esofagitis o lesiones herpéticas, fúngicas o lesiones de candidiasis en la boca o
el cuello tal vez no puedan tolerar una sonda nasogastrointestinal.
Las sondas están fabricadas con silicona o poliuretano y pueden variar en
longitud de 30 a 43 pulgadas; las sondas más cortas se utilizan para
alimentaciones nasogástricas. Los diámetros del catéter oscilan entre 5F y 16F.
Las sondas pueden tener extremos pesados a fin de facilitar el paso a través del
intestino.
Las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, por sus siglas en
inglés) y las sondas de yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ, por sus
siglas en inglés) se utilizan generalmente para las alimentaciones enterales a
largo plazo (>2 semanas).La colocación más abajo en el tracto gastrointestinal
tiene diversas ventajas: el diámetro de la sonda es mayor (15F-24F catéter), lo
cual permite el paso más fácil y más rápido de fórmulas y medicamentos; el
riesgo de aspiración es menor debido a una menor probabilidad de migración
de la sonda hacia arriba en el esófago; el riesgo de sinusitis o erosión
nasoesofágica es menor y esta ruta es más conveniente y estéticamente
agradable para la persona ya que se puede ocultar la sonda. Las personas que
anticipan el soporte a largo plazo pueden también considerar una gastrostomía
o yeyunostomía con forma de botón en la piel.
La evaluación de la necesidad y la facilidad de la administración se realizan
mejor de manera temprana. Si la persona desnutrida necesita cirugía para un
episodio no relacionado, puede colocarse una PEG o PEJ en ese momento a fin
de evitar un procedimiento adicional.
Métodos y fórmulas de infusión:
La nutrición enteral o las alimentaciones por sonda pueden realizarse a
diferentes ritmos. Cuando fuera posible, el método del bolo es preferible dado
que se asemeja a la alimentación normal, necesita menos tiempo y equipos y
ofrece mayor flexibilidad al paciente. A continuación se resumen las opciones
de infusión:

Alimentación continua o por goteo cíclico:
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Es necesario determinar en primer término los requisitos calóricos/de nutrientes y
sin agua para planificar recomendaciones sobre tasa y tiempo. Las bombas
para la alimentación enteral ofrecen tasas de infusiones confiables, constantes
y disminuyen el riesgo de retención gástrica.
Si se presume que no existen factores de complicación, la alimentación al
estómago (25-30 cc/hr) puede comenzar a una tasa más alta que la
alimentación al yeyuno (10 cc/hr); las tasas pueden aumentarse, con
tolerancia, cada 4 a 6 horas hasta que se alcanza la tasa necesaria para
administrar las necesidades calóricas/de nutrientes establecidas. Las
alimentaciones continuas pueden programarse en ciclos de manera que se
administren durante la noche para permitir mayor flexibilidad y comodidad. Si
fuera físicamente posible, estas alimentaciones nocturnas pueden permitir
alimentaciones orales o por bolo durante el día a fin de satisfacer las metas
nutricionales y suministrar un estilo de vida más normal.

Alimentación por bolo e intermitente:
Es necesario determinar las necesidades calóricas de nutrientes y sin agua a fin
de planear el calendario de alimentación. Las alimentaciones por bolo pueden
ofrecerse varias veces (3-6 veces) todos los días; de 250 a 500 cc en un lapso de
10 a 15 minutos. Las alimentaciones por bolo deben utilizarse EXCLUSIVAMENTE
cuando el punto final de la sonda se encuentra en el estómago; NUNCA debe
utilizarse cuando las alimentaciones se administran en el duodeno o el yeyuno;
tomando esta precaución se evitará la distensión gástrica y el vaciado.
Un goteo por gravedad de una bolsa o jeringa con un empuje lento puede
utilizarse para administrar la fórmula. La diarrea es un efecto secundario común
de este método de infusión pero puede controlarse mediante una modificación
de la fórmula, agregados a la fórmula y un cambio en la cantidad de fórmula
que se administra en el lapso de un período definido de tiempo.
Después de determinar el método de infusión, es necesario seleccionar una
fórmula. Hay muchas fórmulas en el mercado, las cuales oscilan entre
preparaciones elementales de nutrientes predigeridos y fórmulas más
completas y complejas que se asemejan a la ingesta nutricional oral. Fórmulas
especializadas están disponibles para condiciones de salud específicas como
diabetes mellitus y función renal comprometida. Las fórmulas modulares que no
son completas desde el punto de vista nutricional pero que agregan nutrientes
específicos como proteína, grasa y carbohidratos están disponibles también.
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Estas preparaciones pueden agregarse a una fórmula existente a fin de
aumentar el beneficio.
La glutamina, un aminoácido, es una fuente de energía clave para el intestino y
ha demostrado que ayuda a mantener la salud y la integridad del intestino y
proteger el intestino del daño producido por la radiación y la quimioterapia. El
uso de glutamina complementaria, además de ácidos grasos L-arginina y
omega-3, en las alimentaciones por sonda está cobrando popularidad. Estos
nutrientes presuntamente beneficiosos están ahora disponibles en fórmulas y
complementos orales. No obstante, necesita realizarse investigación adicional a
fin de evaluar plenamente los beneficios y las desventajas posibles.
La elección de una fórmula debe incluir la consulta del formulario de nutrición
de la institución con respecto a las preparaciones disponibles, las fórmulas
modulares y agregados como glutamina o fibra. Debe considerarse también la
condición médica del paciente, la función gastrointestinal y los recursos
financieros.
Nutrición parenteral:
La nutrición parenteral puede indicarse en determinadas personas que no
pueden utilizar la vía oral o enteral (por ejemplo un intestino que no funciona),
como aquellos con obstrucción, náuseas incontrolables o vómitos, síndrome de
intestino corto o íleo. Afecciones adicionales inclusivas comunes entre la
población con cáncer son diarrea, mal-absorción grave, mucositis o esofagitis
aguda, fístulas gastrointestinales con una concentración alta de excreta que no
pueden derivarse mediante la intubación enteral, o desnutrición grave previa a
la operación. Entre las contraindicaciones para el uso de nutrición parenteral
tenemos, intestino funcional, la necesidad de soporte nutricional durante menos
de 5 días, incapacidad para obtener acceso intravenoso (IV) y pronóstico
deficiente que no justifica soporte nutricional agresivo. Las afecciones
adicionales que deben generar dudas son las siguientes: el paciente o la
persona a cargo de la atención no desea la nutrición parenteral, el paciente es
hemodinámicamente inestable o presenta trastornos metabólicos profundos o
electrolíticos o el paciente está anúrico sin diálisis.
Evaluación prospectiva:
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Si se determina que la nutrición parenteral es beneficiosa, los dos sitios para
acceso venoso son centrales y periféricos. En general, los pacientes con cáncer
tienen catéteres IV centrales para dar cabida a tratamientos IV múltiples. Si esto
no es así, puede colocarse un catéter periférico, si bien debe tenerse
precaución para evitar la sobrecarga de los accesos periféricos con soporte
nutricional y tratamientos contra el cáncer. Muchas infusiones periféricas y
venesecciones pueden producir esclerosis de los vasos.
El siguiente análisis destaca ambos tipos de acceso:

Catéteres venosos centrales: Pueden utilizar catéteres de lumen simple,
doble o triple para la administración de medicamentos, sangre y
hemoderivados y nutrición parenteral sin interrupción. La colocación de
líneas debe ser realizada por un equipo quirúrgico con experiencia con el
propósito de reducir a un mínimo el riesgo de neumotórax, hemotórax,
hematuria, aneurismas, daño venoso o nervioso y contaminación
microbiana. La evaluación de la ubicación del extremo del catéter y la
atención en el lugar reviste importancia crítica. El soporte a corto plazo
puede proveerse vía los catéteres Cordis o Swan Ganz, mientras que el
soporte a largo plazo puede utilizar un catéter Hickman o Broviac.

Catéteres venosos periféricos: Se coloca una cánula corta en el brazo (se
utiliza la vena subclaviana percutánea en adultos o las fístulas arteriovenosas
como sitios de acceso). Los catéteres deben colocarse en vasos periféricos
con flujo sanguíneo alto para facilitar la dilución rápida de la fórmula; el
acceso puede alternarse para evitar la tromboflebitis.
Los catéteres centrales insertados periféricamente (líneas de CCIP) se utilizan
para soporte a largo plazo; el extremo del catéter debe colocarse en una vena
central como la vena cava superior o inferior con el propósito de reducir el
riesgo de infección y trombosis.
Soluciones
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Las fórmulas de nutrición parenteral están adaptadas a la situación clínica
individual y las necesidades de nutrición. Las fórmulas contienen una
combinación de aminoácidos, dextrosa, lípidos, vitaminas, minerales y
oligoelementos, líquidos, electrolitos y, posiblemente, aditivos como insulina,
heparina y antiácidos.
Las soluciones que recorren las líneas periféricas deben modificarse mediante la
reducción del porcentaje de calorías de los carbohidratos (hipertónicas) y el
aumento del porcentaje de lípidos (isotónicas). Las soluciones periféricas con
una concentración de dextrosa final menos de 10% y una osmolaridad menos
de 900 mOsm/kg son generalmente bien toleradas. La modificación obligatoria
en los macronutrientes puede presentar problemas con la administración de
calorías y nutrientes recomendados. Las infusiones centrales no son limitadas por
la osmolaridad porque utilizan una vena grande; esta característica hace que
el acceso venoso central sea una buena elección para personas
hipermetabólicas gravemente tensionadas, personas hipermetabólicas o
personas que necesitan una restricción de los líquidos.
Muchos medicamentos y compuestos no son compatibles con soluciones
parenterales y no deben agregarse a las soluciones o incluso administrarse en
líneas designadas para soluciones parenterales a fin de evitar la posibilidad de
interacción o precipitación. Se debe consultar a un farmacéutico en la
preparación de soluciones para la nutrición parenteral y antes del agregado de
todo medicamento o compuestos adicionales.
Complicaciones:
La incompatibilidad con los medicamentos es solo uno de un número posible
de complicaciones relacionadas con la administración de nutrición parenteral.
Las complicaciones pueden clasificarse como:


mecánicas (trombosis en la vena, neumotórax, y colocación errónea del
extremo del catéter).
metabólicas (hiperglicemia/hipoglucemia, hipocaliemia, y pruebas de la
función hepática elevada).
Debido a la precisión que se necesita para ordenar, administrar y mantener
este tipo de soporte, se debe contar con la participación de personal médico
con experiencia. Muchos establecimientos poseen equipos multidisciplinarios
dedicados al soporte nutricional.
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
Anorexia: La pérdida del apetito o el apetito deficiente es uno de los
problemas más comunes que tienen lugar con el cáncer y el tratamiento del
mismo. La anorexia es un problema complejo que consta de anomalías en el
metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos. La causa de la anorexia
puede ser multifactorial. La modalidad de tratamiento, el cáncer mismo y
factores psicosociales pueden en su conjunto desempeñar una función en el
apetito.[30] El consumo de comidas y comidas ligeras frecuentes de fácil
preparación puede ser conveniente. Los suplementos líquidos mejoran la
absorción total de energía y la función corporal y pueden funcionar bien
cuando el consumo de sólidos es difícil. Otros líquidos que contienen energía
también son convenientes, como jugos, sopas, leche, batidos y licuados de
fruta. El consumo en un entorno tranquilo, cómodo y el ejercicio periódico
pueden también mejorar el apetito.
Entre las sugerencias para el mejoramiento del apetito tenemos las siguientes:
o Planificar un menú diario por anticipado.
o Comer comidas pequeñas, frecuentes y con alto contenido calórico
(cada 2 horas).
o Organizar ayuda para la preparación de comidas.
o Agregar proteínas y calorías extras a los alimentos.
o Preparar y almacenar porciones pequeñas de los alimentos preferidos.
o Consumir una tercera parte de las necesidades de proteínas y calorías
diarias en el desayuno.
o Comer algo ligero entre las comidas.
o Buscar alimentos que sean atrayentes al sentido del olfato.
o Ser creativo con los postres.
o Experimentar con diferentes alimentos.
o Limpiar la boca frecuentemente a fin de mitigar los síntomas y disminuir
los regustos.
Tipos de alimentos suelen recomendarse:
o Queso y galletas.
o Molletes.
o Budines.
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Suplementos nutricionales.
Batidos.
Yogurt.
Helado.
Leche en polvo agregada a los alimentos como budines, batidos o
cualquier receta que utiliza leche.
o Alimentos ligeros (adecuados para comidas ligeras) como huevos rellenos
sazonados, queso crema o manteca de maní sobre galletas o apio, o
jamón del diablo sobre galletas.
o
o
o
o
o

Alteraciones del gusto:
Las alteraciones en el gusto podrían estar relacionadas con el tratamiento de
radiación, problemas dentales o medicamentos. Los pacientes de cáncer bajo
tratamiento quimioterapéutico generalmente informan de cambios en el
sentido del gusto, sobre todo una sensación de sabor amargo durante la
administración de fármacos citotóxicos. Un estudio midió los umbrales del gusto
entre los pacientes de cáncer bajo quimioterapia en comparación con los
controles. [36] En este estudio 62% de los pacientes se quejaron de trastornos del
gusto relacionados con los fármacos quimioterapéuticos. Los trastornos en el
gusto pueden resultar en evitar comidas, e inducir a la pérdida de peso y
anorexia, todo los cuales pueden incidir de manera significativa en la calidad
de vida. La simple modificación de los tipos de alimentos consumidos, así como
el agregado de especias o sabores a los alimentos puede ayudar. Los cítricos
pueden tolerarse bien si no hay llagas bucales o mucositis. Enjuagar la boca
antes de comer puede mejorar el sabor de los alimentos.
Durante el tratamiento contra el cáncer, los pacientes pueden padecer
cambios en el gusto o presentar rechazo repentino a ciertos alimentos. Su
sentido del gusto puede retornar parcial o completamente pero tal vez se
necesite un año después del final del tratamiento para que el sentido del gusto
retorne a la normalidad. Un ensayo clínico aleatorio determinó que el sulfato de
zinc durante el tratamiento puede ser útil a fin de acelerar el retorno del gusto
después de la irradiación de la cabeza y del cuello.
Entre las sugerencias para ayudar a los pacientes con cáncer a tratar los
cambios tenemos:
o Consumir comidas ligeras pequeñas, frecuentes y saludables.
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o Ser flexible. Consumir comidas cuando se tiene hambre en lugar hacerlo
a horas de comer establecidas.
o Utilizar utensilios de plástico si los alimentos tienen sabor metálico.
o Probar los alimentos preferidos.
o Hacer planes para comer con familia y amigos.
o Hacer que otras personas preparen la comida.
o Probar alimentos nuevos cuando se encuentra con el mejor ánimo.
o Reemplazar la carne roja con aves, pescado, huevos y queso.
o Un libro de cocina vegetariana o china puede ofrecer recetas útiles sin
carne y con alto contenido de proteínas.
o Emplear caramelos de limón sin azúcar, goma de mascar o pastillas de
menta cuando se siente un gusto metálico o amargo en la boca.
o Agregar especias y salsas a los alimentos.
o Comer carne con algo dulce, como salsa de arándano, jalea o puré de
manzana.

Xerostomía:
La xerostomía (sequedad bucal) es producida generalmente por la
radioterapia que se dirige a la cabeza y el cuello. Diferentes medicamentos
pueden inducir también la xerostomía. La sequedad bucal puede afectar el
habla, la sensación del gusto, la capacidad para tragar y el uso de prótesis
orales. Se incrementa también el riesgo de caries dentales y enfermedad
periodontal dado que disminuye la cantidad de saliva producida para limpiar
los dientes y las encías.
Un método primario para tratar la xerostomía es beber abundante cantidad de
líquidos (25-30 mL/kg por día) y comer alimentos húmedos con salsas extras,
salsas hechas con el jugo de la carne asada, manteca o margarina. Por otra
parte, dulces duros, postres congelados como uvas congeladas, goma de
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mascar, bebidas heladas con sabores y trozos de hielo pueden ser
convenientes. La higiene bucal es muy importante a fin de contribuir a evitar
infecciones. La irradiación a la cabeza y el cuello de un paciente que tiene
síntomas permanentes de sequedad bucal puede reducir el consumo de
energía, hierro, zinc, selenio y otros nutrientes esenciales. Se deben realizar
esfuerzos especiales para ayudar a adaptar las comidas y las comidas ligeras
para personas con xerostomía.
Entre las sugerencias para disminuir o mitigar la resequedad bucal tememos las
siguientes:
o Realizar la higiene oral al menos 4 veces por día (después de cada
comida y antes de ir a la cama).
o Cepillar y enjuagar las dentaduras postizas después de cada comida.
o Mantener agua al alcance en todo momento para humedecer la
boca.
o Evitar líquidos y alimentos con contenido alto de azúcar.
o Evitar enjuagues que contienen alcohol.
o Consumir alimentos y bebidas muy dulces o ácidos, los cuales pueden
estimular la salivación.
o Beber néctar de fruta en lugar de jugo.
o Emplear una pajita para beber los líquidos.

Mucositis/Estomatitis:
La estomatitis, o una boca con llagas, pueden ocurrir cuando las células dentro
de la boca, las cuales crecen y se dividen rápidamente, son dañadas por el
tratamiento como transplante de médula ósea, quimioterapia, y radioterapia.
Estos tratamientos pueden afectar también células que se dividen rápidamente
en la médula ósea, lo cual puede aumentar la susceptibilidad a infecciones y
sangrado en la boca de los pacientes. Al escoger cuidadosamente los
alimentos y realizar bien la higiene bucal, los pacientes generalmente facilitan el
consumo de alimentos. Los pacientes de mucositis, llagas en la boca, o encías
sensibles deben comer alimentos que son blandos, fáciles de masticar y tragar y
que no producen irritación Algunas afecciones pueden necesitar que
procesemos los alimentos en una licuadora. Entre las sustancias que producen
irritación tenemos alimentos ácidos, picantes, salados y de textura gruesa. Un
estudio piloto determinó que los enjuagues orales de glutamina pueden ser
útiles para reducir la duración y la gravedad de la mucositis. La glutamina
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también reduce la duración y la gravedad de la estomatitis durante la
quimioterapia citotóxica.
Entre las sugerencias para ayudar a las personas con cáncer a tratar la
estomatitis tenemos las siguientes:
o Consumir alimentos blandos que se mastiquen y traguen fácilmente,
incluidas bananas y otras frutas blandas; puré de manzana; néctares de
durazno, pera y damasco; sandía; queso de granja; puré de papas;
macarrón y queso; natillas; budines; gelatina; batidos; huevos revueltos;
avena u otros cereales cocidos; puré de verduras o verduras pisadas
como guisantes y zanahorias; y carnes pisadas.
o Evitar alimentos que irritan la boca, como frutas cítricas y jugos como los
de naranjas, pomelo o mandarinas; alimentos picantes o salados; y
alimentos ásperos, gruesos o secos, incluidas verduras crudas, cereal para
desayuno a base de avena, tostadas y galletas.
o Cocinar los alimentos hasta que estén blandos y tiernos.
o Cortar los alimentos en trozos pequeños.
o Utilizar una pajita para beber los líquidos. Comer alimentos fríos o a
temperatura ambiente; alimentos calientes y tibios pueden irritar una
boca sensible.
o Practicar buena higiene bucal, lo cual es muy importante por la ausencia
de los efectos antimicrobianos de la saliva.
o Aumentar el contenido de líquidos en los alimentos mediante el
agregado de la salsa hecha con el jugo de la carne asada, caldos o
salsas.
o Complementar las comidas con bebidas con alto contenido calórico y
proteico.
o Insensibilizar la boca con trozos de hielo o bebidas heladas de sabores.

Náuseas:
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Las náuseas pueden repercutir en la cantidad y los tipos de alimentos
consumidos durante el tratamiento. Comer antes del tratamiento es importante,
así como encontrar alimentos que no producen náuseas. Entre los
desencadenadores frecuentes de las náuseas están los alimentos picantes,
alimentos grasos o alimentos que tienen olores fuertes. Una vez más, el consumo
frecuente de alimentos y tomar líquidos a sorbos lentamente durante el día
puede ayudar.
Otras sugerencias adicionales con respecto al consumo de comidas son las
siguientes:
o Comer alimentos secos como galletas, grisines o tostadas, durante el día.
o Sentarse o reclinarse con la cabeza erguida durante 1 hora después de
comer.
o Comer alimentos blandos, suaves, de fácil digestión en lugar de comidas
pesadas.
o Evitar comer en una habitación que tiene olores de cocina o está
demasiado caliente; mantener la sala cómoda pero bien ventilada.
o Enjuagar la boca antes y después de comer.
o Chupar dulces duros como pastillas de menta o caramelos de limón si la
boca tiene mal gusto.

Diarrea:
La radiación, la quimioterapia, la cirugía gastrointestinal o la tensión emocional
pueden producir diarrea. A fin de evitar la hiponatremia, la hipocalcemia, y la
deshidratación durante episodios de diarrea se requiere la ingesta de líquidos
orales y electrolitos adicionales. Caldos, sopas, bebidas para deportes, bananas
y frutas envasadas pueden ser convenientes para la renovación de electrolitos.
La diarrea empeora con el consumo de alimentos grasos, líquidos calientes o
fríos o cafeína. Ante la presencia de enteritis por radiación, los alimentos fibrosos
especialmente frijoles secos y verduras cruciferosas pueden contribuir a
evacuaciones frecuentes.
La planificación de las comidas debe ser
individualizada en respuesta a las necesidades y las tolerancias nutricionales. La
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glutamina oral también ayuda a evitar la toxicidad intestinal a partir del
fluorouracilo.
Entre otras sugerencias adicionales tenemos las siguientes:
o Beber gran cantidad de líquidos durante el día a temperatura ambiente,
se tolera mejor.
o Restringir el consumo de leche a dos tazas o eliminar la leche y los
productos lácteos hasta que se determine la fuente del problema.
o Limitar el consumo de alimentos y bebidas que forman gases como
bebidas gaseosas, verduras cruciferosas, legumbres y lentejas y goma de
mascar.
o Restringir el consumo de dulces o goma de mascar sin azúcar elaborados
con alcohol de azúcar (sorbitol).
o Beber al menos una taza de líquido después de cada evacuación
intestinal blanda.

Neutropenia:
Las personas con cáncer pueden tener un recuento bajo de glóbulos blancos
por diferentes razones, como la radioterapia, la quimioterapia o el cáncer
mismo. Los pacientes que tienen un recuento bajo de glóbulos blancos
enfrentan un mayor riesgo de desarrollar una infección.
Algunas sugerencias para ayudar a las personas a evitar infecciones
relacionadas con la neutropenia:
o Controlar las fechas de vencimiento de los alimentos y no comprar o usar
si el alimento está fuera de fecha.
o No comprar o utilizar alimentos en latas que están hinchadas, abolladas o
dañadas.
o Descongelar alimentos en la nevera o el microondas nunca descongelar
alimentos a temperatura ambiente.
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o Cocinar alimentos inmediatamente después de descongelarse.
o Refrigerar todos los restos de alimentos dentro de 2 horas de la cocción y
comerlos dentro de las 24 horas.
o Mantener la temperatura de alimentos calientes y fríos.
o Evitar frutas y verduras viejas, mohosas o dañadas.
o Evitar tofu en canecas o recipientes abiertos.
o Cocinar la carne, las aves y el pescado completamente; evitar huevos
crudos o pescado crudo.
o Comprar alimentos envasados individualmente, los cuales son mejores
que porciones más grandes que terminan en restos de comidas.
o Tener precaución cuando se come fuera de la casa—evitar bares de
ensaladas y buféts.
o Limitar la exposición a grupos grandes de personas que padecen
infecciones.
o Lavar las manos frecuentemente para evitar la diseminación de
bacterias.
o La lista puede modificarse después de la quimioterapia o cuando el
recuento sanguíneo retorna a la normalidad.

Crisis vasomotoras:
Las crisis vasomotoras también conocidas como sofocos o bochornos, en las
mujeres sin cáncer, están generalmente relacionadas con los estados
posmenopáusicos y se presentan en dos tercios de las mujeres con
antecedentes de cáncer del seno y en tres cuartos de los hombres con cáncer
de la próstata metastásico o localmente avanzado. La sustitución de estrógeno
controla los sofocos en las mujeres posmenopáusicas, pero esto podría estar
contraindicado en aquellos pacientes con tumores sensibles a las hormonas u
otros trastornos médicos. En mayo de 2002, un ensayo grande, aleatorio,
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controlado mediante placebo del Women's Health Initiative sobre los riesgos y
beneficios del estrógeno junto con progestina en mujeres postmenopáusicas
sanas, se interrumpió de forma prematura cuando el seguimiento promedio era
de 5,2 años (+/- 1.3) debido a que el riesgo de padecer cáncer de mama se
multiplicó por 1,26 (95% intervalo de confianza, 1,00-1,59) en mujeres que
reciben tratamiento de reemplazo de hormonas. Los tumores entre las mujeres
que participaron en el grupo de tratamiento de reemplazo hormonal fueron un
poco más grandes y más avanzados que aquellos en el grupo placebo, con un
aumento sustancial y estadísticamente significativo en el porcentaje de
mamogramas anómalos al momento del primer examen de detección anual;
dicho aumento podría obstaculizar el diagnóstico de cáncer de mama y ser
responsable del cáncer encontrarse en un estadio más tardío al momento del
diagnóstico. Se ha propuesto el añadir a la dieta fitoestrógenos de soya en
aquellos individuos en los que el estrógeno está contraindicado, pero no se ha
aclarado el riesgo que presenta el uso del fitoestrógeno de soya para tratar el
cáncer de mama recurrente o evolutivo. Los fitoestrógenos de soya son
estrógenos débiles que se encuentran en la comida vegetal. Los modelos in
vitro han indicado que estos compuestos tienen un efecto bifásico en la
proliferación de células mamarias el cual depende de las concentraciones
intracelulares de los fitoestrógenos y el estradiol. No se ha hecho una aclaración
sobre el riesgo in vivo; sin embargo, 2 ensayos aleatorios, controlados mediante
placebo, con pacientes supervivientes de cáncer de mama, no mostraron
ningún beneficio de la soya sobre el placebo en aliviar los sofocos
menopáusicos. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre
Fiebre, sudación y crisis vasomotoras (sofocos).)

Hidratación y deshidratación:
La hidratación adecuada reviste importancia crítica para el mantenimiento de
la salud. Hay varios casos comunes que se encuentran en el tratamiento del
cáncer y que pueden producir la condición modificada de la hidratación y el
desequilibrio de electrolitos. El estado de hidratación puede comprometerse
con enfermedad prolongada o diarrea relacionada con el tratamiento o
episodios de náuseas y vómitos. El dolor agudo y crónico puede también
repercutir negativamente en el apetito y por consiguiente, el deseo para comer
o beber. La fatiga, una reclamación muy común entre los pacientes de cáncer,
puede ser uno de los primeros signos de deshidratación. Una vez que la causa
básica para la hidratación alterada se trata según corresponde.
Algunas sugerencias para promover la hidratación adecuada:
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o Beber 8 a12 tazas de líquidos por día; tomar una botella con agua
siempre que se abandone el hogar. Es importante beber incluso si no se
tiene sed dado que la sensación de sed no es un buen indicador de las
necesidades de líquidos.
o Agregar alimentos al régimen alimentario que contiene una porción
apreciable de líquidos, como sopa, bebidas heladas de sabores, helados
caseros y gelatinas.
o Limitar el consumo de productos que contienen cafeína, incluidas
carbonatadas que contiene extracto de cola y otras bebidas gaseosas
que contienen cafeína, café y té (tanto caliente como frío); estos
alimentos tal vez no sean tan nutritivos como las bebidas sin cafeína.
o Beber la mayoría de los líquidos después o entre las comidas para
aumentar el consumo general de líquidos y sustancias sólidas.
o Utilizar antieméticos para el alivio de las náuseas y los vómitos; el uso de
antieméticos puede ser muy útil y puede evitar las admisiones al hospital
por deshidratación. Entre Las clases de antieméticos disponibles tenemos
los anticolinérgicos, fenotiazinas, antihistamínicos, butirofenonas,
benzamidas y antagonistas de los receptores de la serotonina. Cabe
destacar que todos estos antieméticos tienen efectos secundarios, los
cuales muchos individuos consideran menos problemáticos que las
náuseas y los vómitos.

Estreñimiento:
El estreñimiento se define como menos de tres evacuaciones por semana. Se
trata de un problema muy común entre las personas con cáncer y puede ser el
resultado de falta de líquidos adecuados o deshidratación, ausencia de fibras
en el régimen alimentario, inactividad física o inmovilidad, tratamientos contra
el cáncer como la quimioterapia y los medicamentos utilizados en el
tratamiento de efectos secundarios de la terapia contra el cáncer como
antieméticos y opioides. Por otra parte, agentes farmacológicos utilizados
comúnmente como minerales (calcio, hierro), medicamentos antinflamatorios
no esteroides y antihipertensos pueden producir estreñimiento.
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Un régimen intestinal eficaz debe estar vigente antes de que se presente el
problema del estreñimiento. Las medidas preventivas deben ser una práctica
común, y se debe prestar especial atención a la posibilidad de estreñimiento
como un efecto secundario de ciertos tratamientos.
Las sugerencias son las siguientes:
o Comer más alimentos que contienen fibras periódicamente. La ingesta
recomendada de fibras es de 25 a 35 gramos por día. Las fibras deben
agregarse gradualmente al régimen alimentario, y líquidos adecuados
deben consumirse al mismo tiempo (consulte la lista a continuación).
o Beber 8 a 10 tazas de líquidos todos los días; las bebidas como el agua, el
jugo de uvas pasas y jugos tibios, tés descafeinados y limonada pueden
ser especialmente convenientes.
o Realizar caminatas y ejercicios periódicamente (usar calzado adecuado
es importante).
Si la prevención no funciona y el estreñimiento es un problema, se indica la
aplicación de un método con tres frentes para el tratamiento: régimen
alimentario (fibras y líquidos), actividad física, y medicamentos de venta libre o
recetados. El empleo de biorretroalimentación o cirugía puede considerarse
también.
Las sugerencias son las siguientes:
o Continuar comiendo alimentos con alto contenido de fibras y beber
líquidos adecuados. Intentar agregar salvado de trigo al régimen
alimentario; comenzar con 2 cucharadas colmadas todos los días
durante 3 días, luego aumentar una cucharada todos los días hasta que
se alivie el estreñimiento. NO EXCEDER LAS 6 CUCHARADAS POR DÍA.
o Mantener la actividad física.
o Incluir tratamientos con medicamentos de venta libre si fuera necesario.
Esto se refiere a productos formadores de masa (por ejemplo, psilio,
metilcelulosa [Citrucel], mucílago hidrófilo del psilio [Metamucil, Fiberall],
policarbofilo de calcio [FiberCon, Fiber-Lax]; estimulantes (por ejemplo,
comprimidos o supositorios de bisacodilo [Dulcolax], supositorios de
glicerina, y sales de calcio de senósidos [Senokot]; ablandadores de
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heces (por ejemplo, docusato sódico [Colace] y docusato cálcico
[Surfak]); y osmóticos (por ejemplo, leche de magnesia, lactulosa y sulfato
de magnesio/sales de epsom); enemas de algodón y en aerosol pueden
también ayudar a aliviar el problema. Lubricantes como el aceite mineral
se incluyen en este grupo pero NO se recomiendan a pesar de que tienen
potencial aglutinante y evitan la absorción de nutrientes esenciales.
Entre las buenas fuentes de fibras tenemos las siguientes:
o 4 gramos por ½ taza de
o Habichuelas.
porción cocida.
o Brócoli*.
o Legumbres*.
o Repollo*.
o Porotos.
o Zanahorias.
o Frijoles blancos comunes.
o Verduras.
o Garbanzos.
o Coliflor.
o Frijoles de media luna.
o Cebollas.
o Arvejas secas.
o Guisantes.
o Judía pinta.
o Espinaca.
o Lentejas.
o Calabaza.
o 4+
gramos
por
unidad
o Pimientos verdes.
designada.
o Apio.
o Maíz (½ taza).
o Tomates enlatados.
o Peras con piel (medio trozo de
o 2 gramos por porción de ½
fruta).
taza o medio trozo de fruta.
o Palomitas de maíz (3 tazas
o Manzanas con piel.
infladas).
o Bananas.
o 4+ gramos por porción de 1 oz.
o Naranjas.
o Cereales integrales (fríos).
o Frutillas.
o Cereales de salvado (fríos).
o Duraznos.
o Arándanos.
o 4+ gramos por porción de 1/3
o Gramos por rodaja o tamaño
taza, seca.
de porción designada.
o Avena.
o Pan de trigo integral.
o Salvado de avena.
o Rosquilla de grano integral.
o Sémola de maíz.
o Pan árabe (½ porción).
o 2+ gramos por ½ taza cocida
o Galletas de grano integral.
o porción de 1 taza cruda.
o Espárragos.
o Nota: *Estos elementos alimenticios pueden producir gases; productos
que contienen enzima alfa-galactosidasa pueden ser convenientes.
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16.2
BIBLIOGRAFIA
1. Shils ME: Principles of nutritional therapy. Cancer 43 (5 Suppl): 2093-102, 1979.
[PUBMED Abstract]
2. Langstein HN, Norton JA: Mechanisms of cancer cachexia. Hematol Oncol
Clin North Am 5 (1): 103-23, 1991. [PUBMED Abstract]
3. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al.: Prognostic effect of weight loss prior to
chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J
Med 69 (4): 491-7, 1980. [PUBMED Abstract]
4. 3Ottery FD, Kasenic S, DeBolt S, et al.: Volunteer network accrues >1900
patients in 6 months to validate standardized nutritional triage. [Abstract]
Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 17: A-282, 73a, 1998.
5. Eldridge B, Rock CL, McCallum PD: Nutrition and the patient with cancer. In:
Coulston AM, Rock CL, Monsen ER, eds.: Nutrition in the Prevention and
Treatment of Disease. San Diego, Calif: Academic Press, 2001, pp 397-412.
6. Dempsey DT, Mullen JL: Prognostic value of nutritional indices. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 11 (5 Suppl): 109S-114S, 1987 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
7. Dempsey DT, Mullen JL, Buzby GP: The link between nutritional status and
clinical outcome: can nutritional intervention modify it? Am J Clin Nutr 47 (2
Suppl): 352-6, 1988. [PUBMED Abstract]
8. Sarhill N, Mahmoud FA, Christie R, et al.: Assessment of nutritional status and
fluid deficits in advanced cancer. Am J Hosp Palliat Care 20 (6): 465-73, 2003
Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
9. Ottery FD: Rethinking nutritional support of the cancer patient: the new field
of nutritional oncology. Semin Oncol 21 (6): 770-8, 1994. [PUBMED Abstract]
10. McMahon K, Decker G, Ottery FD: Integrating proactive nutritional assessment
in clinical practices to prevent complications and cost. Semin Oncol 25 (2 Suppl
6): 20-7, 1998. [PUBMED Abstract]