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Sindrome nefrotico.
Concepto de Proteinuria
Las proteínas se clasifican en:
1. Proteínas de alto peso molecular (PAPM): como albúmina, globulina,
proteínas de Bence-Jones. Este tipo de proteínas no se filtran en un
riñón sano.
2. Proteínas de bajo peso molecular (PBPM): péptidos y resto de las
proteínas. Pueden filtrarse y se catabolizan dentro del túbulo proximal.
Tipos de proteinuria: su estudio permite evaluar la progresión del daño renal
Glomerulares: alteración de la filtración glomerular: se observa
proteinuria con proteínas de alto peso molecular (PAPM). Causas:
Enfermedades glomerulares, Síndrome Nefrótico y la mayoría de los síndromes
nefríticos.
Over Flow: sobrepasan el mecanismo de reabsorción: se observa
proteinuria con Proteínas de bajo peso molecular (PBPM). Causas:
paraproteinemias, mieloma, amiloidosis.
Tubular: alteración catabólica de proteínas en el túbulo: se observa
proteinuria con Proteínas de bajo peso molecular (PBPM). Se puede diferenciar
del Over Flow mediante electroforesis de la orina.
Condiciones benignas de proteinuria:

Transitorias: Albúmina y proteínas de bajo peso molecular (PBPM):
stress y ejercicio

Ortostáticas: 2-3 horas: albúmina 1g albúmina en 24 horas.
La proteinuria persistente es patológica.
Permite ver la progresión del daño renal: fibrosis progresiva del mesangio,
aumento del catabolismo de proteínas, que a su vez aumenta los productos de
oxidación-reducción (REDOX) y reacción del oxígeno con mayor daño tisular,
Nefroesclerosis.
Definición de síndrome nefrótico:

Proteinuria >2.5g/24hrs, orina espumosa. Se debe a un aumento de la
permeabilidad glomerular >3.5mg/d/1.73m2

Hipoalbuminemia: sobrepasa la compensación hepática

Edema: retención de sodio e hipoalbuminemia; edema facial y
periorbitario

Hiperlipidemia: aumenta la síntesis de lipoproteínas en el hígado por
disminución de proteínas plasmáticas (colesterol, TG, QM)
Fisiopatología:
Función renal normal:
Si hay descenso de proteínas plasmáticas: disminuye la volemia efectiva –
aumenta el sistema renina-angiotensina-aldosterona (UNDER FLOW)
Función renal alterada:
Aumenta la volemia efectiva - descenso de proteínas plasmáticas (OVER
FLOW)
Ambos llevan a retención de agua y edema.
Clasificación: según el Sedimento Urinario:
Sedimento Urinario inactivo o no inflamatorio
Sedimento Urinario activo o inflamatorio: aumento de las células,
leucocituria, cilindros eritrocíticos.
Presentación de los Síndromes glomerulares
Nefrosis Lipoidea
Nefrosis Membranosa
Glomeruloesclerosis diabética
Amiloidosis
Glomeruloesclerosis
Focal
Segmentaria
Glomerulonefritis Mesangiocapilar
Glomerulonefritis difusa aguda
Glomerulonefritis crecéntica
Síndrome
Nefrotico
++++
++++
++++
++++
y +++
++
+
+
Síndrome
Nefrítico
+
+
+
++
++
++++
++++
Efectos Sistémicos

Hipercoagulabilidad: pérdida de antitrombina III (ATIII), proteína C y S,
hiperfibrinogenemia, disminución de la fibrinolisis, agregación plaquetaria
aumentada  trombosis venas iliacas, trombosis renal, tromboembolismo
pulmonar (TEP).

Lipiduria: gotas grasas, cuerpos ovales grasos, cilindros grasos

Inmunodepresión: pérdidas de inmunoglobulinas y citoquinas  Las
infecciones son la primera causa de mortalidad  grampositivos
capsulados.

Dislipidemias: las más frecuentes son hipertrigliceridemia e
hipercolesterolemia  riesgo cardiovascular.

Trastornos endocrinos: por pérdida de proteínas transportadoras de
cortisol, vitamina D.

Alteraciones en el metabolismo mineral.

Trastornos en metabolismo óseo: alteración del metabolismo de la
vitamina D.

Anemia: Hipocroma y microcítica por déficit de hierro, por perdida de
ferritina.

Toxicidad por fármacos: disminución de proteínas plasmáticas que se
unen a ellos.

Desnutrición proteica.
Causas de Síndrome Nefrótico:
Glomerulopatías
primarias:
enfermedad
por
cambios
mínimos,
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía membranosa,
Glomerulonefritis mesangiocapilar.
Glomerulopatías secundarias: nefropatía diabética, nefritis lúpica, amiloidosis
vasculitis, drogas (sales de oro, penicilina, captopril).
Patologías Primarias.
Nefrosis Lipoidea o de cambios mínimos:
Grupo de edad que afecta: es la primera causa de síndrome nefrótico en niños.
Patogénesis: mediada por Linfocitos T helper y citoquinas. Se produce una
alteración de las cargas iónicas. Causa: idiopática, infecciones virales,
inmunizaciones, reacciones atópicas, tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, sialidosis,
enfermedad de Hodgkin. Se cree que es autoinmune porque responde a
prednisona, se asocia a infecciones virales y enfermedades linfoproliferativas.
Anatomía patológica: no hay inflamación, desaparición de los pedicelos de los
podocitos en ME, inmunofluorescencia negativa. Daño en el epitelio visceral
Evolución: responde bien a prednisona (1mg/kg/d) y no progresa a insuficiencia
renal crónica.
Pruebas de laboratorio: Albuminuria selectiva; síndrome nefrótico puro.
Glomerulopatía extramembranosa o Nefropatía Membranosa:
Grupo de edad afectado: es la principal causa de síndrome nefrótico en el
adulto.
Patogénesis, etiología: idiopática o secundaria a carcinomas, lupus eritematoso
sistémico (LES), enfermedad de Graves, hepatitis B y C, malaria, lepra,
hidatidosis, tumores (mama, pulmón, estómago, colon, etc.), diabetes mellitus,
tiroiditis Hashimoto, cirrosis biliar primaria, drogas (penicilina, captopril,
antiinflamatorios no esteroideos - AINES, probenecid, sales de oro heroína,
mercurio).
Anatomía Patológica: depósito de cloro, inmunoglobulina G y factor de
complemento C3 subepiteliales, no hay proceso inflamatorio. Engrosamiento de
membrana (espigas) y luego los engloba (charnelas). Se cree que se debe a un
proceso autoinmune desconocido.
Pronóstico: el beneficio de los corticoides es desconocido. 25% progresa a
insuficiencia renal terminal.
Laboratorio: Sindrome nefrótico puro, proteinuria
Tratamiento: prednisona a dosis alta + inmunomodulador.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Patogénesis: Idiopática o secundaria a: Heroína, infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), sialidosis, enfermedad de Fabry, diabetes
mellitus, apnea obstructiva del sueño, perdida de nefronas, oligonefropatías
congénitas.
Anatomía patológica: Proceso inflamatorio. Esclerosis focal y segmentaria de
glomérulos yuxtamedulares, colapso de asas capilares y adhesiones entre
capilares y la cápsula de Bowman. Daño en el epitelio visceral. Sindrome
nefrótico puro, hipertensión arterial (HTA), hematuria, insuficiencia renal tras
10-15 años.
Tratamiento: prednisona (60mg/d, vía oral, por lo menos 1 mes). No remiten.
Glomerulonefritis membrano-proliferativa o mesangiocapilar.
Clínica: 50% como síndrome nefrótico puro o impuro, el resto como síndrome
nefrítico o alteraciones urinarias asintomáticas (hematuria y proteinuria),
insuficiencia renal.
Patogénesis: depósitos de complejos inmunes. 80% hipocomplementemia.
Anatomía patológica: depósitos de cloro en la matriz mesangial y asas
capilares (asa de alambre), aumento de la matriz y de la celularidad mesangial.
Tipo I: Depósitos subendoteliales de cloro. Idiopática, infecciones crónicas
(virus de Ebstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la
hepatitis B, virus de la hepatitis C), enfermedades sistémicas (lupus
eritematoso sistémico - LES, crioglobulinemia), tumores (leucemia, linfoma).
Tipo II: En el transcurso de una enfermedad autoinmune se producen
anticuerpos antiinmunoglobulina G (factor nefrítico) que se une a la enzima C3convertasa desactivándola (degrada el factor de complemento C3). Depósitos
densos en la lámina densa de la membrana basal.
Pronóstico: Lleva a destrucción renal completa en 10-15 años.
Patologías secundarias.

Diabetes Mellitus: Síndrome nefrótico puro
Patología:
1.- engrosamiento de la membrana basal y expansión del mesangio (=
glomeruloesclerosis difusa)
2.acumulación
de
matriz
extracelular
formando
nódulos
(glomeruloesclerosis Nodular de Kimmelstiel).
3.- Depósitos hipohialinos (forma exudativa)
4.- Nefropatía extramembranosa
Fisiopatología del daño renal por diabetes mellitus:
Hiperglicemias, mediadas por glucagón, producen vasodilatación de la
arteriola aferente (AA) y aumenta del FPRE. Evolución de la enfermedad:
Hiperfiltración: vasodilatación de la arteriola aferente (30-40% la
filtración glomerular); regulación de la hiperglicemia  se obtienen tasas de
filtración glomerular normales. Primeros meses:
1. Microalbuminuria, sensible a radioinmunización. Normotensión.
Alteración reversible del riñón.
2. Proteinuria progresiva: hipertensión arterial (HTA), disminución de
la hiperfiltración. El tratamiento de la hipertensión arterial disminuye la
velocidad del deterioro renal
3. Disminución de la función renal: pasa por un periodo de filtración
glomerular normal pero ya va en disminución en forma irreversible, porque
se termina la reserva funcional del riñón. Esta etapa tiene una alteración
funcional y estructural: membrana basal engrosada, proliferación del
mesangio, etc.

Amiloidosis: existe depósito de proteínas de sustancia amiloide en la
membrana basal, mesangiales o nodulares, lo que produce expansión del
mesangio por una sustancia hialina, y engrosamiento de la membrana
basal. La sustancia amiloide puede ser AL o AA. Síndrome nefrótico puro

Lupus eritematoso sistémico (LES): Síndrome nefrótico impuro.
Buscar lupus eritematoso sistémico en síndrome nefrítico.

Púrpura de Shönlein-Henoch: Síndrome nefrótico impuro.

Crioglobulinemia: Síndrome nefrótico impuro.

Mieloma múltiple.
Tratamiento: régimen sin sal / balance hídrico diario negativo (500cc) (evitar
síndrome prerrenal) / medición de peso diario / hipolipemiantes: estatinas y
fibratos / Anticoagulación oral si albúmina inferior a 2 o hay antecedentes
patológicos de embolias previas / los inhibidores de la enzima conversora de
angiotensina (IECAs) disminuyen la proteinuria / ingesta de proteínas: 0.81g/kg / Furosemida para deplecionar volumen si hay dificultad respiratoria,
heridas en la piel o dificultad en la deambulación / si no responde: nefrectomía
médica o quirúrgica y diálisis.