Download La palabra fiebre procede del latín “fovere” (calentar) y se define

INTERVENCION ENFERMERA EN LOS PROCESOS FEBRILES
PEDIATRICOS
INTRODUCCIÓN
La palabra Fiebre procede del latín “fovere” (calentar) y se define como una elevación
de la temperatura corporal por encima de los valores normales del individuo. La
temperatura normal tiene un ritmo circadiano con temperaturas corporales más bajas a
primera hora de la mañana y aproximadamente 1ºC más altas a última hora de la tarde y
la noche. La temperatura citada con más frecuencia para definir la fiebre es >38º C
medida en el recto. En nuestro medio, se sigue tomando la temperatura en la axila, y se
considera fiebre cuando supera los 38,5ºC en una determinación aislada o los 38ºC en
dos determinaciones separadas por 8h., reservándose el término febrícula para registros
inferiores.
Centro nervioso de la termorregulación
La temperatura corporal está regulada por neuronas termosensibles localizadas en el
hipotálamo anterior. Sí estas neuronas detectan un aumento de la temperatura harán que
el cuerpo transpire, se produzca una dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos y una
disminución de la producción de calor mediante factores metabólicos normales. De
igual modo otras células nerviosas se activarán en respuesta al enfriamiento y ayudadas
por receptores periféricos, incrementarán la producción de calor: vasoconstricción
cutánea, pilo-erección y escalofrío.
Mecanismo Fisiológico que conduce a la fiebre
Fiebre significa un aumento de la temperatura corporal sobre el rango normal. Puede
deberse a un problema cerebral con repercusión en el centro termorregulador
hipotalámico o, lo más frecuente, la presencia de sustancias químicas que afecten a
dicho centro en respuesta a procesos infecciosos o inflamatorios.
Muchas sustancias como proteínas, fragmentos de ellas o fracciones de virus o
microbios pueden hacer que el nivel de regulación de la temperatura corporal del
hipotálamo aumente. Estas sustancias se denominan Pirógenos Exógenos, por ser
externos al organismo, y son ellas las que provocan fiebre durante las enfermedades
infecciosas. Frente a esta agresión se pone en marcha la respuesta inmunológica
liberándose al torrente sanguíneo los denominados Pirógenos Endógenos ( IL-1, IL-6,
TNF ), que también provocarán o acentuarán el aumento de la temperatura; alcanzan el
centro termorregulador hipotalámico y desencadenan la síntesis de ProstaglandinasE2,
que son realmente las responsables del ascenso de la temperatura corporal.
La respuesta del organismo será siempre igual:
1. Aumento del punto de control térmico: Al tener un nivel de temperatura
corporal mayor el cuerpo deberá aumentar su producción de calor. Por esto en
las primeras etapas de la fiebre se producirán escalofríos, piel de gallina y
vasoconstricción cutánea (manos y pies fríos). De igual modo existe la sensación
de frío y el deseo de abrigarse.
2. Punto de equilibrio. Al cabo de unos minutos u horas al alcanzar el cuerpo la
temperatura programada ya no existe sensación de frío o calor y en tanto el
termóstato no se modifique será el nuevo punto de equilibrio. Conviene
mencionar que en la mayoría de las enfermedades infecciosas infantiles de
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predominio viral la temperatura estará bajo 41 a 42ºC. lo que es seguro para el
organismo.
3. Baja el nivel de regulación térmica. Al superar la enfermedad o utilizar
medicamentos que eviten la acción de los pirógenos (antitérmicos), el
hipotálamo volverá a su nivel normal de temperatura. Como es lógico para
conseguir el nuevo nivel de temperatura el cuerpo perderá calor y aparecerá
transpiración y vasodilatación.
Diferencias entre fiebre e hipertermia:
En el caso de la fiebre existe un desplazamiento hacia arriba del punto de ajuste del
termóstato hipotálamico, y se conservan los mecanismos de termorregulación, por lo
que se trata de una elevación de la temperatura corporal controlada. El hecho de que la
fiebre no sobrepase los 42ºC y raramente los 41ºC demuestra que es un fenómeno
termorregulado. .En contraste, la hipertermia es una elevación de la temperatura
corporal que se debe a un fracaso de los mecanismos de termorregulación, donde el
aumento de la temperatura se produce por un desequilibrio en el balance entre la
producción y la eliminación de calor, con acumulación de calor de origen exógeno
(golpe de calor) o endógeno (esfuerzo físico intenso), y el termostato hipotalámico está
en un punto de ajuste normal. Si fracasan los mecanismos termorreguladores, sí es
posible que se alcancen temperaturas superiores a 42ºC.
Importancia de la fiebre en nuestra labor diaria:
-La fiebre es el primer motivo de consulta en Urgencias Pediátricas y el segundo en
Atención Primaria.
-Los niños en sus 2-3 primeros años de vida padecen de 5-6 episodios de fiebre aguda
infecciosa por año.
-La causa más frecuente de fiebre en Pediatría es la infecciosa, y dentro de las mismas
las infecciones respiratorias agudas, que como sabemos la mayoría son de origen
vírico.
-La fiebre produce gran angustia familiar que lleva a un sobretratamiento y a una
elevación del gasto sanitario.
La fiebre puede tener etiología diversa, aunque la causa más común en los niños son las
infecciones virales agudas.No constituye una enfermedad en sí misma, sino que es una
respuesta del organismo a la enfermedad o a la invasión por agentes patógenos. La
fiebre se acompaña de unos efectos beneficiosos que debemos recordar: Disminuye la
replicación viral en las células infectadas, favorece la respuesta inmune, facilita la
fagocitosis y la producción de interferón.
TIPOS DE TERMOMETROS
Hay diferentes tipos:
-Digitales
-De oído por infrarrojos.
-De tira plástica
-De chupete.
-De mercurio.
-De Galio.
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Es preferible utilizar termómetros digitales, por su rapidez de lectura fiabilidad y por no
contener materiales contaminantes. Los termómetros de mercurio son los más fiables,
aunque en la actualidad se tiende a su retirada progresiva por motivos
medioambientales.Por esta razón, cada vez se recomiendan menos. Recientemente, ha
aparecido en el mercado un termómetro clínico con líquido metálico adaptado a la
normativa europea (EN 12470-1:2000). Es el termómetro comercializado por
Acofarma® que incorpora una mezcla llamada comercialmente Galistan (galio, indio y
estaño). Es un termómetro de gran precisión (± 0,1ºC). Sus inconvenientes son que es
de vidrio y que para registrar con precisión la temperatura corporal, ya sea vía rectal,
oral u axilar deben transcurrir unos 4 minutos.
Los termómetros de oído pueden dar lecturas falsas por diferentes motivos: fisiología
del conducto auditivo, habilidad para usarlo, infecciones de oído, etc.
La fiabilidad de los otros métodos (termómetro de tira plástica y de chupete) no está
bien establecida, por lo que no se puede recomendar su uso para averiguar la existencia
de fiebre.
El lugar más fiable para la medida de la temperatura es el recto, especialmente en
menores de dos años. No obstante, en mayores de dos años, se acepta la medición en la
axila.
SIGNOS DE ALARMA EN UN NIÑO CON FIEBRE
-Niño hipotónico o en coma.
-Presencia de un exantema petequial.
-Fiebre de>40,5ºC.
-Rechazo de tomas e irritabilidad en el lactante.
-Signos meníngeos positivos.
-Apariencia de enfermo en periodos afebriles.
-Signos de dificultad respiratoria.
FIEBRE EN LACTANTE MENOR DE TRES MESES.
-El sistema inmune, en este grupo de edad, es todavía inmaduro por lo que no localizan
la infección existiendo una mayor incidencia de sepsis.
-Hay que considerar siempre la posibilidad de un proceso grave aunque el niño presente
un buen estado general.
-La normalidad de las pruebas no excluye la posibilidad de una infección grave.
-En este grupo de edad los signos y síntomas de enfermedad son muy inespecíficos y
sutiles.Durante el primer mes de vida una infección grave no suele producir una
elevación importante de la temperatura o incluso se puede presentar con hipotermia por
lo que el grado de fiebre no es un criterio fiable de sepsis a esta edad. (Tabla 1)
FIEBRE ENTRE TRES MESES Y DOS AÑOS.
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En este grupo de edad hay una mejor correlación entre el estado general y la gravedad
del proceso.
La escala de valoración más utilizada en estos niños es la de YALE OBSERVATION
SCALE (Y.O.S). (Tabla 2)
FIEBRE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS.
En este grupo de edad el desarrollo inmunológico ya es completo y se considera que la
posibilidad de infección bacteriana grave subyacente es baja. La exploración del
paciente suele ser más concluyente y fácil y solemos encontrar signos localizadores de
foco.
SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA FIEBRE.
La fiebre se asocia a una serie de síntomas y signos que, con frecuencia, es difícil
distinguir si se deben a ella misma, a su causa o a los mediadores liberados durante la
reacción febril. En el niño sano febril estos efectos tienen escasa trascendencia clínica y,
generalmente son bien tolerados.
1. Síntomas y signos derivados de los mediadores liberados:
-Malestar general, apatía, anorexia, somnolencia.
-Cefalea.
-Artralgias y mialgias.
-Náuseas y vómitos cetonémicos.
2. Síntomas y signos secundarios a la repercusión de la fiebre sobre órganos y
sistemas.
-Cardiovascular. Aumento del gasto y de la frecuencia cardiaca para proveer a los
tejidos del exceso de oxigeno que precisan. Se traduce en:
-Aumento de la velocidad circulatoria.
-Pulso saltón e irregular.
-vasoconstricción inicial y vasodilatación en la defervescencia.
-Respiratorio. El aumento de la temperatura estimula el centro respiratorio y causa
aumento de la frecuencia respiratoria (hiperventilación, polipnea) y de la profundidad
respiratoria (batipnea), que puede conducir a alcalosis respiratoria. El aumento de la
actividad respiratoria sirve para eliminar parte del calor y es estimulado por el aumento
de la temperatura de la sangre que irriga el centro respiratorio.
-Neurológico. La fiebre puede causar convulsiones y alteración del nivel de la
consciencia, tipo depresión (estupor, obnubilación) o excitación (delirio). La pérdida de
consciencia es casi constante a partir de los 42ºC, rasgo excepcional en la fiebre fuera
de la hipertermia, y la supervivencia excepcional a partir de los 43ºC.
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-Metabolismo: La tasa metabólica aumenta un 10-15% por cada grado de elevación de
la temperatura, con mayor consumo energético y gluconeogénesis hepática y muscular.
Existe también: aumento del catabolismo proteico, con pérdida de masa muscular
lipólisis con cetosis (tendencia a la acidosis) y pérdida de peso.
-Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base: La elevación de la temperatura produce una
pérdida insensible de agua por el sudor. Esto está influido por el grado de fiebre, la
hiperventilación, la humedad y la temperatura ambiente. En fases iniciales aparece una
alcalosis respiratoria y en fases finales se puede producir una acidosis metabólica.
-Renal: La orina es escasa (oliguria) y concentrada (hiperconcentración) ya que el agua
se pierde por otras vías como el sudor. Puede conducir a deshidratación, pérdida de
sodio e insuficiencia renal, a lo que puede contribuir la falta de ingesta de líquidos por
anorexia. Aparece urea y otros compuestos nitrogenados (azouria) y proteinuria
-Inmunológico/hematológico. La fiebre actúa potenciando la acción bactericida y
fagocitaria de las células del sistema inmunitario, y disminuyendo la disponibilidad de
nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo de los gérmenes invasores y
aumentando la síntesis y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria. Además
puede causar anemia, leucocitosis y aumento de inmunoglobulinas.
-Disfunción multiorgánica: Temperaturas corporales centrales superiores a 42ºC
producen disfunción multiorgánica.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE.
Aunque el proceso de enfermedad que conduce a la fiebre puede ser perjudicial,
ninguna evidencia convincente demuestra que la fiebre en sí misma sea perjudicial. Aún
así, se ha dedicado y se dedica mucho tiempo y esfuerzo a conseguir la disminución de
la temperatura, de manera que la antipiresis es una de las prácticas terapéuticas más
antiguas.
1. Métodos físicos para tratar la fiebre
Como parte del tratamiento de la fiebre se han usado tradicionalmente métodos de
enfriamiento corporal externo muy diversos. Estos reproducen los cambios que el
organismo pone en marcha de forma natural por interacción con el medio externo para
asegurar su regulación térmica. Son medidas que, junto al tratamiento farmacológico, se
aplican para mejorar la tolerancia del paciente a la fiebre.
Eficacia y efectividad.
La eficacia de los métodos físicos para tratar la fiebre no es clara y no parece ofrecer
ventajas, especialmente cuando se los compara con los fármacos antipiréticos comunes,
por lo que su uso es controvertido. El efecto antipirético de las medidas físicas es
limitado, ya que aunque con ellas se consigue un descenso rápido inicial de la
temperatura, éste es de breve duración, seguido de un rebote con rápida vuelta a la
temperatura original o mayor. Esto se debe a que la disminución de la temperatura
cutánea es detectada por el termostato hipotalámico y consecuentemente éste activa
mecanismos fisiológicos para “recuperar” la temperatura corporal. Además de ser
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menos eficaces que los fármacos antipiréticos para reducir la temperatura causan más
molestias, con lo que la disminución de la temperatura se produce a expensas de una
importante incomodidad para el paciente.
Indicaciones.
Los medios físicos constituyen el tratamiento básico en la hipertermia no febril,
situación en la que el termostato hipotalámico no está elevado, sin embargo, en el
tratamiento de la fiebre de causa infecciosa, las medidas físicas tienen un papel
secundario, complementario y de escaso alcance.
En general, en el tratamiento rutinario del niño febril, sólo resultan aconsejables
medidas simples como mantener un ambiente térmico neutro templado (21-22ºC) y
ventilado (refrescar el aire ambiente), retirar el exceso de ropa de vestir y de cama y
mantener hidratado al niño. Los baños tibios con esponja no son efectivos por sí solos,
pero pueden considerarse en situaciones inusuales, como temperatura superior a 41ºC,
en las que el descenso térmico rápido es deseable, siempre asociados a un fármaco
antitérmico, y respetando el confort del niño.
Es necesario asegurar un aporte adecuado de líquidos adicionales por vía oral, en
pequeñas tomas a los lactantes, y en función de la sed, a los niños mayores,
especialmente frescos y azucarados.
Estas medidas simples contribuyen a limitar el ascenso de la temperatura, a aumentar la
eficacia del tratamiento farmacológico y a mantener una hidratación correcta. El resto
de los medios físicos, como el baño a 2ºC por debajo de la temperatura corporal, no es
útil y va en contra del objetivo principal del tratamiento de la fiebre que es la lucha
contra el malestar del niño. No se deben utilizar paños o friegas con alcohol.
Tener en cuenta, que los lactantes responden mejor a las intervenciones físicas por su
mayor superficie corporal respecto al volumen.
Los casos aceptados para el uso de medidas físicas en el tratamiento de la fiebre en los
niños, siempre evitando medidas agresivas y usadas junto a tratamiento farmacológico,
son:
-Fiebre en lactantes y niños pequeños.
-Fracaso de la monoterapia con fármacos antitérmicos.
-Fiebre alta superior a 40-41ºC.
-Convulsiones febriles.
-Niños con enfermedades de base con riesgo de descompensación.
-Intolerancia o alergia a fármacos antipiréticos.
2. Métodos farmacológicos para tratar la fiebre.
Los fármacos antipiréticos son capaces de reducir la fiebre sin disminuir la temperatura
corporal normal y, a diferencia de los métodos físicos, actúan principalmente sobre los
mecanismos de regulación central de la temperatura corporal. Además de su efecto
antipirético, poseen efecto analgésico, y algunos de ellos efecto antiinflamatorio y
antiagregante plaquetario. Los antipiréticos actualmente disponibles son múltiples,
aunque no todos son adecuados para uso pediátrico. Los más usados en pediatría en
nuestro medio son el paracetamol y el ibuprofeno (dispensables sin receta médica),
seguidos por el AAS, cuyo uso ha disminuido significativamente a menos de un 5%.
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Clasificación.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo variado y químicamente
heterogéneo de fármacos principalmente antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos,
por lo que reducen los síntomas de la inflamación, el dolor y la fiebre respectivamente.
Todos ejercen sus efectos por acción de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Los
antiinflamatorios naturales, segregados por el propio organismo, son los derivados de
los corticoides, sustancias de origen esteroideo de potente acción antiinflamatoria, pero
que cursan con importantes efectos secundarios. En oposición a los corticoides, el
término “no esteroideo” se aplica a los AINEs para recalcar su estructura química no
esteroidea y la menor cantidad de efectos secundarios. Como analgésicos se caracterizan
por no pertenecer a la clase de los narcóticos y actuar bloqueando la síntesis de
prostaglandinas.
El AINE prototipo es la aspirina. No todos los AINEs están autorizados para usarlos
como antitérmicos, sólo el Paracetamol, el Ibuprofeno, el AAS, el Naproxeno y el
Metamizol
CLASIFICACION AINEs (tabla 3)
Farmacodinamia
La acción principal de todos los AINEs es la inhibición de la ciclooxigenasa y la
consecuente inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Ejercen su efecto bloqueando
diferentes puntos de la vía química que produce la fiebre. Mientras que el AAS y el
ibuprofeno ejercen sus efectos a nivel central (cerebro) así como a nivel periférico (en
otras partes del cuerpo), se cree que el paracetamol sólo actúa a nivel central.
Farmacocinética
En general, todos los AINEs se absorben completamente por via oral. El Paracetamol, el
Ibuprofeno y el AAS pertenecen al grupo de los AINEs de vida media corta, con menos
de 6 horas de eliminación.
Efectos Farmacológicos
-Acción Analgésica: Es en gran medida un efecto periférico y está relacionado con la
inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el lugar en que se percibe el dolor. A
nivel central podría considerarse inductores de la liberación de neurotransmisores
inhibidores de la respuesta dolorosa.
Tienen dosis techo, por encima del cual no aumentan el efecto analgésico, pero si los
efectos secundarios, por tanto ya que no existen efectos aditivos entre los AINEs, no se
deben asociar.
Hay una gran variabilidad en la respuesta individual.
-Acción Antipirética: La acción antifebril de los AINEs es consecuencia de su
capacidad inhibidora de la síntesis de prostaglandinas, por la inhibición de la
ciclooxigenasa a nivel central, fundamentalmente de la prostaglandina E2 en la región
preoptica hipotalámica que regula la temperatura corporal. La prostaglandina E2, cuya
liberación es estimulada por la acción de diferentes pirógenos, actúa como mediador de
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la respuesta febril al alterar el punto fijo de la temperatura. Los AINEs reducen la
temperatura corporal si ésta se encuentra previamente aumentada por el pirógeno, sin
embargo, no afecta la temperatura corporal en condiciones normales ni en caso de golpe
de calor.
La disminución de la temperatura generalmente se relaciona con un incremento en la
disipación del calor causado por la vasodilatación periférica y puede acompañarse de
sudación profusa. Se inicia a partir de la primera hora de la administración, alcanza su
máximo (1-2º C) a las 2 horas y se prolonga a 3-3,5 horas en el AAS, 4-4,5 h en el
Paracetamol, 6 horas en el Ibuprofeno y 8 horas en el Naproxeno.
-Acción Antiinflamatoria: Tienen la capacidad de bloquear o inhibir todos o algunos de
los factores mediadores de la inflamación a nivel periférico.
Efectos Adversos
Los fármacos antipiréticos están implicados con frecuencia en reacciones adversas,
alergias y fenómenos de intolerancia medicamentosa. El riesgo de toxicidad es mayor
cuando se usan varios fármacos combinados o alternos. Un argumento en contra de
tratar la fiebre son aquellas situaciones en las que los efectos adversos asociados a los
antipiréticos superan los beneficios de reducir la fiebre.
-Paracetamol: Carece de los efectos indeseables de los AINEs, específicamente a nivel
gastrointestinal y renal, y presenta además un bajo riesgo de interacciones
medicamentosas por su escasa unión a proteínas plasmáticas. Los principales efectos
adversos son: toxicidad hepática, por sobredosis única (dosis > 150 mg/kg), tras dosis
diarias recomendadas, supra o subterapéuticas en tomas repetidas, por errores de
administración, o por administración concomitante de varios fármacos que contengan
paracetamol; reacciones de hipersensibilidad y alergia, y trombopenia, ambas raras. Una
evidencia cada vez mayor demuestra la potencial hepatoxicidad en los niños producida
por dosis terapéuticas o incluso múltiples dosis subterapéuticas de paracetamol, un
fármaco por otra parte considerado muy seguro. La hepatoxicidad se asocia, sobre todo,
a malnutrición y a pacientes menores de 2 años con vómitos, diarrea y pobre ingesta de
líquidos, con dosis de paracetamol ≥ 90mg/kg/día.
-Ibuprofeno: Aunque se ha confirmado su seguridad, posee los efectos adversos de los
AINEs, pero menores que el AAS. Sus principales efectos indeseables son:
gastrointestinales, los más frecuentes la acidez, la dispepsia, el dolor abdominal, las
náuseas, los vómitos y la diarrea, mientras el riesgo de hemorragia digestiva y de
ulceración esofágica es bajo; los renales, siendo la nefrotoxicidad muy rara en niños,
pero la deshidratación, específicamente en caso de gastroenteritis, y en casos
particulares como insuficiencia renal debutante, riñón único, etc., son factores
favorecedores; los hematológicos, con riesgo de alargamiento del tiempo de hemorragia
por inhibición reversible de la función plaquetaria, y también neutropenia y anemia
hemolítica; y otros como reacciones alérgicas cutáneas, toxicidad hepática, etc.
-AAS: La inhibición de la ciclooxigenasa es causante de la mayoría de los efectos
adversos, específicamente a nivel gastrointestinal, renal y alérgico. Además, es
necesario recordar la aparición eventual de los siguientes efectos adversos:
principalmente, el síndrome de Reye, ya que el uso de AAS en el niño esta
significativamente asociado a la aparición de este síndrome potencialmente mortal en un
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contexto de enfermedad viral, específicamente por virus influenza y varicela;
hematológicos, por efecto de la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria,
que alarga marcadamente el tiempo de hemorragia; y un riesgo mucho más frecuente
asociado al AAS, la toxicidad aguda (intoxicación salicílica), que aparece con una dosis
única >120mg/kg.
-Metamizol: Es un inhibidor de la ciclooxigenasa, por lo que disminuye la síntesis de
prostaglandinas, las cuales sensibilizan los receptores mecánicos y químicos del dolor.
Tiene una buena absorción por vía oral, alcanzando su nivel plasmático máximo a la
hora y media de su administración. La vida media es de 6-7 h. Se elimina
preferentemente por vía urinaria y es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica y la
barrera hematoplacentaria Tiene una analgesia mayor que el AAS y sin riesgo de
lesiones digestivas ya que tiene una buena tolerancia gástrica. Se utiliza en fiebre alta
que no responde a otros antitérmicos.
Los efectos adversos más significativos son la Agranulocitosis y Anemia aplásica,
reacciones cutáneas, reacciones de hipersensibilidad, somnolencia y hipertensión
arterial, sobre todo cuando es usado por via iv. y en bolus. No afecta prácticamente a la
mucosa gástrica.
Eficacia y efectividad
La respuesta terapéutica a los antitérmicos no es la misma en todos los individuos.
Parece ser que la mayor superficie corporal relativa a la masa corporal es un factor de
protección respecto de la respuesta antitérmica ya que facilita la pérdida calórica.
Asimismo, la edad es un factor de riesgo con respecto a la respuesta antitérmica de
manera que los niños mayores obtienen menores disminuciones de la temperatura que
los más pequeños, y también parece que la respuesta es mayor en fiebres elevadas.
Indicaciones
La elección del tratamiento con fármacos antitérmicos hay que establecerlo en función
de su eficacia antipirética y de su seguridad.
-En aquellos casos en que está justificado el empleo de un fármaco antipirético, la
elección más razonable es el paracetamol, por su eficacia y seguridad demostradas.
-Como alternativa válida y eficaz, el ibuprofeno, por su prolongada acción antipirética
y su margen de seguridad, con efectos adversos menores que el AAS y sin riesgo de
síndrome de Reye. Es útil en niños en quienes no se obtiene el efecto antipirético
deseado con el paracetamol, en los casos en que se precise una acción antipirética y
antiinflamatoria con efecto prolongado, en pacientes oncológicos y en aquellos que
desarrollen reacciones de idiosincrasia o hipersensibilidad al paracetamol.
-El AAS debe reservarse por su ya comentada asociación al síndrome de Reye, de muy
baja incidencia pero grave, y sobre todo por el riesgo de intoxicación salicílica, más
grave y frecuente.
-La dipirona magnésica o metamizol no es recomendable actualmente como antipirético
en niños por su riesgo de reacciones de hipersensibilidad tóxico- alérgicas del tipo de
urticaria y shock y sobre todo, de alteraciones hematológicas tipo agranulocitosis.
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USO RACIONAL DE LOS ANTITÉRMICOS EN PEDIATRÍA
Objetivos del tratamiento de la fiebre
Es fundamental determinar el origen de la fiebre, porque es preferible tratar la causa
antes que el síntoma, para poder aplicar un tratamiento etiológico específico, y además
puede aportar elementos importantes en la decisión del tratamiento sintomático,
identificando, por ejemplo, el fármaco antipirético más adecuado.
Actualmente se cuestiona la conveniencia de un tratamiento antitérmico sistemático, ya
que la fiebre no es más que un síntoma, no entraña complicaciones graves, y los
antitérmicos no son útiles para el tratamiento preventivo de las convulsiones febriles.
Pero la fiebre alta se asocia a malestar e incomodidad, que puede ser importante sobre
todo en el niño pequeño, por lo que su alivio estaría justificado. Así, el objetivo del
manejo de la fiebre en el niño ha pasado a ser la mejoría del confort, más que una
búsqueda sistemática de la apirexia, y de hecho, no existe evidencia de que el beneficio
del tratamiento de la fiebre sea otro que asegurar el confort del niño.
Consideraciones en el tratamiento de la fiebre
En general, debemos tratar la fiebre cuando es sintomática o constituye por sí misma un
riesgo cierto o posible, debido a la complicación de una enfermedad subyacente, así
como cuando el beneficio de los fármacos antipiréticos sea mayor que sus potenciales
riesgos.
Los inconvenientes del tratamiento de la fiebre se refieren sobre todo al riesgo de
toxicidad y de reacción adversa de los antitérmicos, nada despreciable y subestimada.
No hay un umbral de temperatura en particular para iniciar el tratamiento antipirético,
ya que muchos niños toleran fiebres altas sin parecer enfermos mientras que otros se
muestra irritables e inquietos con incluso febrícula, pero la mayoría de los autores lo
recomiendan cuando la temperatura supera los 39ºC rectales o 38,5ºC en la axila.
En los niños menores de 2 meses de edad, la fiebre es poco frecuente, raramente alta y
su aparición puede considerarse un signo de riesgo de enfermedad severa, por lo que no
se recomienda de manera general el tratamiento antipirético, sino que deben ser
remitidos urgentemente al hospital para ser evaluados y estudiados con la finalidad de
encontrar y tratar la causa de la fiebre.
En los niños mayores de 2 años, el beneficio más importante del tratamiento antipirético
es la mejoría en el bienestar y el comportamiento, por lo que se recomienda ante
afectación del estado general. Además puede mejorar las artromialgias y la cefalea.
En especial para los lactantes, dos factores deberían pesar contra el uso rutinario y
masivo de fármacos contra la fiebre. El primero es que la vida media de los antipiréticos
disponibles esta significativamente prolongada en los primeros meses de vida, lo que
hace que la sobredosificación inadvertida sea un problema mayor. El segundo es que los
lactantes, con su mayor superficie corporal respecto al volumen, responden mejor a las
intervenciones físicas que reducen el calor corporal, como quitarles ropa y las mantas,
mejorar la circulación del aire y mantener una correcta temperatura ambiental.
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La indicación de tratamiento antitérmico profiláctico en caso de convulsiones febriles es
controvertida, aunque puede ser razonable en menores de 5 años con este antecedente,
aun en ausencia de evidencia de la efectividad del tratamiento y advirtiendo que no
previene la aparición de éstas.
La fiebre en niños con enfermedad de base con posibilidad de descompensación, sobre
todo en niños con enfermedad pulmonar, cardiovascular o procesos inflamatorios como
enfermedades sistémicas o autoinmunitarias, debe ser siempre tratada. Estos son
especialmente sensibles a los efectos adversos de la fiebre como la taquicardia, la
taquipnea y el aumento de las necesidades metabólicas y del consumo de oxigeno.
Cuando el niño febril permanece alerta, activo y con ganas de jugar a pesar de una
temperatura elevada, algunos profesionales tratan la fiebre para remediar la ansiedad de
los padres. El uso sistemático de antitérmicos puede contribuir a perpetuar la ansiedad y
preocupación de los padres ante la fiebre, es la denominada “fobia a la fiebre”. Ésta
procede de actitudes de profesionales de la salud, de la publicidad extensa de compañías
farmacéuticas y de la creencia de la sociedad de que los niños no pueden estar enfermos.
Este miedo indebido a la fiebre es común y ha conducido a un tratamiento excesivo y
agresivo, que incluye tratar niños con temperaturas inferiores a 38ºC, despertar niños
mientras duermen para administrarles antitérmicos y utilizar medios físicos que son
ineficaces y producen incomodidad. Se ha demostrado que intervenciones para explicar
a los padres lo que es la fiebre, qué por sí misma no causa daño al niño, que los
fármacos antitérmicos tienes efectos adversos y que no siempre es necesario tratarla,
son efectivas en cuanto a cambios de conocimiento y conducta. La educación de los
padres del niño febril es parte importante del manejo, con el fin de aclarar dudas y
resolver los temores que con frecuencia dificultan el manejo racional de estos niños,
aunque nuestra dependencia casi ritual de medir la temperatura a los niños, incluso en
visitas de rutina, así como recomendar un tratamiento antitérmico para cualquier
elevación de temperatura, ciertamente debe confundir a los padres cuando les decimos
que no se preocupen por la fiebre en sí misma.
La fiebre puede ser rebelde en su descenso, sobre todo en las primeras 12-24h. Además,
la máxima velocidad de descenso de la temperatura se da durante los primeros 60
minutos después del antitérmico y a partir de ese descenso máximo, la temperatura
vuelve a ascender para situarse a las 4h. de la administración entre 1 y 4 décimas por
debajo de la temperatura de partida.
Con el ibuprofeno la temperatura mínima se alcanza a las 2h. tras su administración,
mientras que con el paracetamol se alcanza la temperatura mínima alas 3h; por tanto es
importante advertir de este hecho a los padres, pues muchos están convencidos de que el
efecto de los antitérmicos es instantáneo.
No existe en la actualidad evidencia científica que avale la utilización secuencial de dos
antipiréticos en el tratamiento de la fiebre infantil, por lo que esta práctica debe evitarse,
como recomienda la Asociación Americana de Pediatría (AAP). Los argumentos contra
este régimen terapéutico son:
-No está demostrado que esta pauta sea más eficaz que el uso de un único antitérmico.
El uso alterno de dos antitérmicos no produce mayor rapidez en la disminución e la
temperatura y además no es más eficaz que el uso de un único antitérmico, sino al
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contrario, ya que con un solo fármaco se mantienen más constantes los valores
sanguíneos del fármaco y su eficacia aumenta.
-No existe evidencia de que este régimen sea seguro. Por una parte hay mayor riesgo de
errores de dosificación ya que las instrucciones de uso de alternancia de antitérmicos a
los padres pueden ser confusas, lo que conduce a un mayor índice de errores con
potencial riesgo de falta de eficacia, por no alcanzar los valores plasmáticos adecuados,
o de toxicidad por sobrepasarlos.
-Con la alternancia de antitérmicos se refuerza la idea errónea de que la fiebre es
siempre peligrosa, lo que no hace sino aumentar la ansiedad de los padres perpetuando
la “fobia a la fiebre”.
Estrategia práctica del tratamiento sintomático de la fiebre en el niño
-Elección del antitérmico paracetamol/ibuprofeno, sabiendo que ambos son igual de
eficaces, podría decidirse conjuntamente con los niños/padres en función de las
preferencias del niño (sabor, presentación). El efecto antiinflamatorio del ibuprofeno,
nos puede interesar en casos en que queramos asociar ambos efectos (antitérmico y
antiinflamatorio), como en otitis, procesos osteoarticulares, etc.
-Verificar que el niño no ha absorbido ya el mismo antipirético bajo una u otra forma.
-Ante el caso de un niño con fiebre persistente o que recurre rápidamente tras la
administración de paracetamol o ibuprofeno sería más racional acortar el intervalo de
administración o incrementar la dosis de uno sólo de los antitérmicos sin sobrepasar los
límites establecidos.
-Prescribir el fármaco antipirético a una dosis eficaz, respetando las posologías
siguientes:
Paracetamol:
-Vía oral: 60mg/kg/día, en 4 o 6 tomas =15mg/kg/6h. o 10mg/kg/4h.
-Vía rectal: 20-30mg/kg/4-6h.
Dosis máxima diaria: 90mg/kg/día.
Ibuprofeno:
-Vía oral:
-Dosis antipirética: 20mg/kg/día, en 4 tomas =5mg/kg/6h.
-Dosis antiinflamatoria: 40mg/kg/día, en 4 tomas =10mg/kg/6h.
12
Dosis máxima diaria: 40mg/kg/día.
AAS:
-Vía oral: 60mg/kg/día, en 4 o 6 tomas =15mg/kg/6h. o 10mg/kg/4h.
Dosis máxima: 80mg/kg/día.
Metamizol:
-Vía oral: 10-20mg/kg/6-8h.
-Vía rectal: 20-40mg/kg/6h.
Dosis máxima: 2g/dosis.
Fracaso de la monoterapia antitérmica: que la temperatura ascienda de nuevo tras el
paso del efecto antipirético no es un fracaso, ya que el tratamiento antitérmico sólo es
paliativo-sintomático y no curativo. Una fiebre refractaria y mal tolerada, a pesar de un
tratamiento correcto durante al menos 24h., precisa:
1) Una revaloración médica del foco de la fiebre para ver si la solución es el
tratamiento etiológico de la enfermedad febril causante.
2) Plantearse si la dosis es adecuada y/o si la frecuencia es óptima.
3) Valoración de sustitución de un antitérmico por otro.
4) Y por último, se aconseja considerar el tratamiento coadyuvante con métodos
físicos.
-Dar instrucciones a los padres/cuidadores de posibles signos y síntomas que pueden
aparecer en el curso del proceso febril y que se deben vigilar exhaustivamente para
reevaluar al niño.
13
Tabla 1 VARIABLES DE OBSERVACION PARA LACTANTES PEQUEÑOS
Las primeras 3 variables constituyen la Escala de Observación del lactante pequeño
(YIOS).
ITEM
3
5
Compromiso
Distress
No afectación,
leve-moderado
respiratorio/esfuerzo
vigoroso
(retracciones o
quejoso)
inadecuado(apnea,
fallo respiratorio)
Perfusión
Rosado, extremidades
calientes
Moteado,
extremidades frías
Pálido, shock
Afectividad
Sonrisa y/o no irritable
Irritable,
consolable
Irritable, no
consolable
Activo, vigoroso
Actividad
disminuida
No actividad o activo
sólo a estímulos
Fuerte
Disminuido
Débil, flojo
Completamente
dormido pero
despierta rápidamente,
completamente alerta
Letárgico, se
despierta con
dificultad, alerta
brevemente
No se despierta
Succión vigorosa,
ansioso por tomar
Come
brevemente,
succión débil
Incapaz de comer
Estado/esfuerzo
Nivel de
actividad
Tono
Nivel de alerta
Patrón
alimenticio
1
Bonadio WA, Hennes H, Smith D, et al. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:112-114.
14
Tabla 2 YALE OBSERVATION SCALE
ITEM
OBSERVACION
1 (NORMAL)
3 (AFECTACION
MODERADA)
5 (AFECTACION
SEVERA)
Calidad del llanto
Fuerte, con tono
normal o
contento sin
llorar
Lloriqueando,
sollozando
Débil o con quejido
o tono alto
Reacción al
estímulo paterno
Llora brevemente
y se calma, está
contento y no
llora
Llanto intermitente
Llanto continuo o
responde poco
Nivel de
conciencia
Sí despierto ,
permanece
despierto; sí
duerme se
despierta al
estimularlo
Cierra los ojos
brevemente cuando
esta despierto o
despierta tras
estimulación
prolongada
Tendencia al sueño,
no despierta
Coloración
Rosada
Palidez de
extremidades o
acrocianosis
Palidez o cianosis o
moteada o ceniza
Hidratación
Piel y ojos
normales y
mucosas
húmedas
Piel y ojos normales y
boca discretamente
seca
Piel pastosa o con
pliegue y mucosas
secas y/o ojos
hundidos
Sonríe o alerta
Sonríe brevemente o
alerta brevemente
No sonríe o fascies
ansiosa, inexpresiva
o no alerta
Respuesta social
La puntuación se obtiene por la suma de los ítems individuales:
- <10: bajo riesgo de infección bacteriana grave (IBG).
- 10-16: riesgo incrementado de IBG.
- >16: alto riesgo de IBG.
McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, et al. Observation scales to identify serious
illness in febrile children. Pediatrics 1982; 70:802-809.
15
: Tabla 3. CLASIFICACIÓN AINEs
SALICILATOS
salicílico
a (Algiamida) (inhibición>COX2que COX1
Producen inhibición irreversible de la cicloxigenasa plaquetaria por medio de la acetilación, la
aspirina es de elección como antiagregante, en dosis bajas. Los salicilatos poseen acción
analgésica, antipirética antiinflamatoria, pueden producir trastornos gastrointestinales y nefritis.
PIRAZOLONAS
carcinogénicas)
butazona (Butalysen)
Las pirazolonas son inhibidores competitivos de la cicloxigenasa. Poseen acción analgésica y
antipirética en forma semejante a la aspirina y sus acciones antiinflamatorias son mayores.
Este grupo de agentes puede producir una mayor incidencia de trastornos hematológicos,
leucopenia, agranulocitosis, aplasia medular, y sus efectos adversos GI son menores que los
de la aspirina. Son utilizados como antiinflamatorios y antirreumáticos.
PARAMINOFENOL
El paracetamol es predominantemente antipirético, aparentemente inhibiría más selectivamente
la cicloxigenasa de área preóptica del hipotálamo, también posee acciones analgésicas, las
acciones antiinflamatorias son más débiles que las de la aspirina. Puede producir menos
irritación gástrica, debido a su escasa unión a proteínas plasmáticas interacciona poco con
otros agentes, siendo de utilidad en pacientes anticoagulados. En dosis altas puede producir
trastornos hepáticos severos
.
INDOLES
ruxel)
La indometacina es uno de los AINEs más potentes, pero también más tóxicos. Es útil en
ataques agudos de gota, espondilitis anquilosante, enfermedad de Barther, cierre del ductus
permeable, prolongación del parto, aunque en este caso puede producir cierre temprano del
ductus e hipertensión pulmonar en el recién nacido.
La indometacina junto con el piroxicam se une e inhibe preferentemente a COX1, pudiendo
producir efectos adversos renales y gastrointestinales con mayor frecuencia.
16
DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO
1) ARILACÉTICOS o FENILACÉTICOS
Desinflas) puede producir nefropatías, nefritis intersticial
la en médula ósea, puede producir toxicidad medular
Este grupo es semejante en sus acciones a las pirazolonas, los agentes pueden producir
toxicidad renal, hematológica y reacciones de hipersensibilidad.
2) PIRROLACÉTICO
lac (Dolten) (emparentado con indoles y propiónicos)
El ketorolac es uno de los analgésicos más potentes recientemente introducido en el mercado,
aprobado para uso en analgesia postoperatoria o por traumas. Se han comunicado casos de
insuficiencia renal aguda en pacientes que recibieron este agente por vía i.m. para analgesia
postoperatoria y también severos casos de hemorragias digestivas.
3) PIRANOACÉTICO
COX2 que COX1
4) OTROS
FENAMATOS O ARILANTRANILICOS
Alfen amín)
)
lifanan)
Los fenamatos son inhibidores reversibles y competitivos de la cicloxigenasa. In vitro pueden
inhibir prostaglandinas formadas. Son más antiinflamatorios que analgésicos y antipiréticos.
DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIONICO
17
Los derivados del ácido propiónico poseen efectos analgésicos similares a la aspirina, aunque
sus efectos antiinflamatorios y antipiréticos son inferiores.
OXICAMES
Piroalgin, Piroxicam)
El efecto antiinflamatorio es semejante al de las pirazolonas, efecto analgésico menor que la
aspirina, la única ventaja: su larga vida media que permite una sola toma diaria.
Dentro de este grupo el meloxicam es un inhibidor selectivo de COX2 y tendría menores
efectos adversos gastrointestinales y renales.
DERIVADOS DEL ÁCIDO NICOTÍNICO
t)
DERIVADOS DE LA NAFTILALCANONAS
(Inhibe más COX2 que COX1)
Es una prodroga de origen básico que se transforma en un metabolito activo con acciones
analgésicas, antipiréticas antiinflamatorias no esteroideas.
DERIVADOS DE ÁCIDOS HETEROCÍCLICOS
DERIVADOS DE LA SULFONANILIDA
Nimesulida (Aulin, Metaflex, Flogovital)
(Inhibición >COX2 que COX1)
Menores efectos adversos GI
DERIVADOS DE LAS BENZOXAZOCINAS
Es un analgésico misceláneo, no opiáceo de acción central, se sabe poco de su mecanismo de
acción. Se han comunicado una serie de efectos colaterales como nauseas, vómitos, dolor
epigástrico, sequedad bucal, retención urinaria, mareos, confusión, taquicardia.
AINEs DE USO TÓPICO
-Bufexamac (Parfenac)
-Etofenamato (Bayrogel, Flogol-gel, Contourgel)
-Niflúmico (Flogovital, crema)
-Piroxicam (Piornal, crema)
-Ketoprofen (Lertus, pomada)
-Indometacina (IM75)
-Flurbiprofen (gel tópico para mucosa oral y enfermedad periodontal donde se produce
aumento de PgsE2, productora de inflamación y reabsorción ósea)
-Aceclofenac
-Diclofenac (Dioxaflex - gel; Oxa - gel, Deltafenac- gel, Damixa - gel)
-Diclofenac (Dicloflanac, colirio y pomada oftálmica)
-Ketorolac trometamida (Ketopharm, Poenkerat) (gotas oftálmicas, analgésico tópico,
postoperatorio o traumatismo)
-Ácido salicílico (Desconphar) descongestivo oftálmico
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Preparados comerciales de paracetamol
®Paracetamol EFG comp. 500 y 650 mg
® Febrectal
simple gotas: 1ml=100 mg ( 0,1-0,15 ml/Kg/dosis)
soluc. oral infantil: 1ml=24 mg (0,4- 0,6 ml/Kg/dosis)
comprimidos: 600 mg
supositorios:
- lactante: 150 mg
- infantil: 300 mg
- adulto: 600 mg
®Apiretal
-
-
solución: 1 ml100 mg ( 0,1 – 0,15 ml/Kg/dosis)
comprimidos: 160 mg
supositorios:
- niños: 230 mg
- adultos: 600 mg
®Termalgin
-
-
solución: 1 ml24 mg (0,4 – 0,6 ml/Kg/dosis)
- comprimidos: 500 mg
- supositorio infantil: 325 mg
Efferalgan
-
-
-
pediátrico soluc: 1 ml24 mg (0,4 – 0,6 ml/Kg/dosis)
comprimidos: 330, 500 mg
supositorios: 150, 300, 600 mg
IV o IM: Perfalgan: 1ml=10 mg; 1.5 ml /Kg/dosis. Máximo 1gr por dosis.
Preparados comerciales de Ibuprofeno.
®Ibuprofeno EFG comp. 600 mg
Dalsy, Junifen susp, Dadosel, Ibumac, Paidofebril: 5ml = 100 mg 
0,5 ml/Kg/dosis ( MAX 30 ml en < 30 Kg)
Algiasdin/  Neobrufen:
comprimidos: 400, 600 mg.
- supositorios: 500mg.
 Espidifen Saetil : sobres 400/600 mg
 Ibuprox sobres 100/ 200 mg
-
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