Download Introducción

Indice
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46 -
Introducción.
Trastornos de ansiedad.
Modelo Neurobiológico de la ansiedad.
Areas cerebrales implicadas en la ansiedad
Sensibilización o “Kindling”
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Trastorno por Pánico.
Fobia específica y social
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno por estrés agudo postraumático
Ansiedad por enfermedad médica
Principios Farmacoclínicos y Neurobiológicos para el Tratamiento de la
ansiedad
Benzodiazepinas
Efectos clínicos de las Benzodiazepinas
Farmacocinética de las Benzodiazepinas
Clasificación de las Benzodizepinas según su potencia
Clasificación de las Benzodiazepinas según su vida media
Efectos Adversos
Parámetros para la elección de una Benzodiazepina
Particularidades de Neuryl
Oportunidades / Necesidades
Sondeos para detectarlas
Argumentos de ventas / Indiferencia /Escepticismo / Objeciones
Manejo de la entrevista de ventas
Monografia clínica y farmacológica
Cuestionario de Autoinstrucción
0
Introducción
La ansiedad es un componente de la vida humana y es imprescindible para la
vida misma. Pero se debe distinguir claramente entre lo que es normal y
patológico. La primera forma parte del repertorio de respuestas normales del
individuo, mientras que la ansiedad patológica no lo es, y se caracteriza en
principio, por ser perturbadora e incapacitante.
El 15 % de la población presenta algún trastorno de ansiedad. La ansiedad
patológica incide negativamente en el desempeño personal laboral y social del
individuo que la padece, con un importante efecto sobre el psiquismo. Por esto
al abordar el tema hay que tener presente que los trastornos de ansiedad
implican no solo un trastorno fisiológico sino que este desequilibra al individuo
llevándolo a padecer un notable sufrimiento y deteriorando, por consiguiente su
calidad de vida.
Trastornos de ansiedad
Para comprender el concepto de trastorno de ansiedad hay primero que
distinguir entre ansiedad normal y a ansiedad patológica.
Todos hemos experimentado alguna vez ansiedad. Una especie de tensión
general que
se suele acompañar de ciertas sensaciones corporales como
palpitaciones, agitación, etc. La ansiedad normal tiene una función adaptativa,
se trata de un sistema de alarma biológico que sirve para colocar al organismo
en situación de emergencia. La ansiedad nos avisa de amenazas, de daños
físicos, dolor, indefensión etc. e impulsa a la persona a actuar para poder
enfrentar la amenaza y minimizar sus efectos.
La ansiedad nos ayuda a lograr el equilibrio adaptativo necesario para la vida.
Llamamos equilibrio adaptativo a la normal adaptación del individuo tanto a su
mundo interno como externo.
La ansiedad patológica es algo diferente ya no se trata de mecanismos que
ayudan a resolver situaciones, si no que entorpece, crea malestar y perturba al
individuo. Esta situación se trata de una enfermedad relacionada con un
desorden neuro bioquímico desencadenado, probablemente, por las
experiencias del individuo que generan una mala adaptación a la actualidad.
1
Muchos estudios han demostrado la influencia hereditaria en la etiología de la
ansiedad patológica.
Es por tanto, una entidad patológica definida, con características propias, con
una etiología común y con un tratamiento específico
La ansiedad patológica se percibe como un sentimiento penetrante de
aprensión relacionado con una amenaza no especificada. Esta es difusa,
desagradable, y notoriamente variable.
Síntomas Somáticos o Neurovegetativos de la Ansiedad
Son aquellos producidos por la hiperactividad del sistema nervioso autónomo
o neurovegetativo, en particular del sistema nervioso simpático, que tiene a
su cargo la respuesta de alarma, y se manifiestan en los diferentes aparatos
que integran el cuerpo humano.
Síntomas Cardiovasculares:





Taquicardia
Elevación de la presión arterial
Palpitaciones
Opresión del pecho
Palidez o rubor
Síntomas Respiratorios:



Sensación de ahogo o de falta de aire
Ritmo respiratorio acelerado y superficial
Disnea o dificultad para respirar
Síntomas Gastrointestinales:






Náuseas
Dificultad para tragar
Vómitos
Diarrea y cólicos intestinales
Flatulencia y Gases
Aerofobia o tragar aire
2
Síntomas Genitourinarios:




Orinar frecuente.
Dolor al orinar
Disminución del deseo sexual
Eyaculación precoz e impotencia.
Síntomas Neurovegetativos :




Sequedad de mucosas (Boca, Lagrimales etc.)
Sudoración excesiva (Cara, Axilas, Manos y planta de los pies)
Sensación de desmayo
Rubor o palidez
Síntomas Neurológicos:





Temblores
Hormigueo o parestesias
Cefaleas tensionales
Hipersensibilidad a los ruidos, olores, o luces intensas
Mareos
Síntomas Psicofísicos:

Fatigabilidad y agotamiento
Además de la ansiedad afecta los procesos de pensamiento, percepción y
aprendizaje. Y tiende a producir confusión y distorsiones de la percepción, en
el sentido de los diferentes sucesos. Estas distorsiones pueden afectar el
rendimiento cognitivo, dificultando la concentración, la memoria y alterando la
capacidad de relacionar, es decir pensar con claridad.
3
Síntomas Mentales, Cognitivos o Subjetivos











Alteraciones de las funciones mentales superiores, que se manifiestan como
temores irracionales ideas o imágenes distorcionadas, que pueden llegar a
causar terror o pánico
Sensación de inseguridad
Agresión
Preocupación excesiva, difusa y permanente
Sentimiento de inferioridad
Incapacidad para afrontar diferentes situaciones
Sentirse amenazado
Indecisión
Falta de concentración
Apatía
Perdida de la objetividad o capacidad de pensar con licidez
Síntomas Comportamentales:





Inquietud e hiperactividad
Parálisis motora (quedarse congelado)
Movimientos torpes, temblorosos o desorganizados
Tics, tartamudeos
Comportamientos de evitación o alejamiento de la situación temida.
Definimos ansiedad patológica como una respuesta Psicofísica característica
que es inapropiada por intensidad, duración o situación
4
Esto significa que la respuesta de ansiedad pueda no funcionar de forma
correcta si la “alarma” se activa inapropiadamente y esto puede ocurrir en las
siguientes situaciones:



Sin que exista un peligro o emergencia real.
De forma tan severa en intensidad que resulta nocivo para el organismo.
Cuando la Alarma no se puede desactivar.
Por lo Tanto la ansiedad patológica pueda manifestarse en alguna de estas
formas
1. Como crisis o ataques inesperados, en forma abrupta y episódica (crisis y
trastorno de pánico)
2. En forma persistente, fluctuante, difusa o continua (Trastorno de
Ansiedad Generalizada (TAG)
3. Como consecuencia de sucesos vitales estresantes o reiterados, son los
trastornos de adaptación y el trastorno de estrés postraumático (TEPT),
que surge cuando un suceso extraordinario afecta la vida del individuo
(violación, accidente grave etc.)
4. La ansiedad en forma de crisis situacional, puede ocasionarse cuando un
fóbico es expuesto al estimulo temido o cuando a un sujeto lo atormentan
ideas recurrentes que lo impulsan a realizar rituales, como se da en el
trastorno Obsesivo-Compulsivo.
5. La ansiedad como síntoma puede dominar totalmente el cuadro que
presenta el paciente, o puede acompañar a otras perturbaciones
emocionales, como la depresión, los estados iniciales de la esquizofrenia, o
acompañar los primeros síntomas de deterioro orgánico en la edad
avanzada.
Las distintas formas de manifestarse que tiene la ansiedad patológica son
agrupada en el DSM-IV en 11 trastornos diferentes
5











Trastorno de pánico con agarofobia.
Agarofobia sin historia de trastorno de angustia.
Fobia específica.
Fobia Social.
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
Trastorno por estrés postraumático.
Trastorno por estrés agudo.
Trastorno de ansiedad Generalizada.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Trastorno no especificado
Globalmente los trastornos de ansiedad constituyen la patología psiquiátrica
más frecuente alcanzando al 15%, desglosando este valor se observa la
siguiente prevalencia.
8%
8%
7%
6%
5%
4%
4%
3%
3%
3%
2%
2%
1%
0%
TPEPT
TAG
TOC
FOBIAS PÁNICO
Trastornos de ansiedad en la Atención Médica Primaria.
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Un tercio de los pacientes que consultan a un servicio de atención médica
primaria presentan síntomas de ansiedad, pudiendo muchas veces evidenciar un
trastorno ya instalado.
Modelo Neurobiológico de la Ansiedad
Existe un circuito neuronal relacionado con la ansiedad. Este comienza con la
percepción del estimulo (por ejemplo, vemos a alguien correr hacia nosotros),
sigue con el procesamiento de la información, que implica básicamente valorarla
(“es peligroso, son las 3 de la mañana, estoy solo, ese hombre que viene
corriendo tiene un cuchillo” etc.) luego, este estimulo que fue codificado como
amenaza desencadena la respuesta ansiosa, es decir “pone en marcha” al
organismo para que responda adecuadamente. A esta respuesta adecuada, se le
denomina respuesta adaptativa, e involucra prácticamente a todo el
organismo, ya que presenta un componente:
 MOTOR
 AUTONOMICO
 NEUROENDOCRINO
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Se puede distinguir que el circuito neurobiológico de la ansiedad está
formado por:
1. Sistemas sensoriales aferentes (de entrada) que registran tanto
estímulos inductores internos como externos (estímulos sensoriales “como
un olor” y cognitivos “como una idea”).
2. Estructuras Neuronales
que permiten incorporar un estímulo nuevo
valorado y vinculado a alguna experiencia previa del individuo (memoria).
Esta función es relevante ya que permite ligar un significante afectivo al
estímulo específico.
3. Proyecciones Eferentes
(de salida) de estas estructuras neuronales,
capaces de mediar respuestas motoras, autonómicas y neuroendocrinas que
representan respuestas adaptativas.
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El circuito neuronal de la ansiedad estaría integrado por estructuras como la
Amígdala y el Locus Coeruleus, y por neurotrasmisores como Noradrenalina,
Serotonina, GABA, y ciertos neuropéptidos.
Areas Cerebrales implicadas en la ansiedad.
La Amígdala:
Es una estructura que se encuentra en el lóbulo temporal. Recibe un
importante cúmulo de información sensorial que le permite recibir e
interpretar el sentido de lo registrado, en términos si es o no amenazante.
Por otra parte emite importantantes proyecciones que la interconectan con el
área prefrontal (sector de la planificación de respuestas), así como también el
núcleo motor del Vago (Control Cardiovascular), al nucleo parabraquial
(control de la respiración), con el Locus Coeruleus (Principal centro
noradrenérgico), y con núcleos dopaminérgicos .
Esta múltiple red de interconexiones coloca a la amígdala, como estructura
central para coordinar los componentes cognitivos, afectivos, neuroendocrinos,
cardiovasculares, respiratorios y musculoesqueléticos de las respuestas del
miedo y la ansiedad.
Locus Coeruleus:
Es el principal noradrenérgico del SNC. Se vincula al hipotálamo , la corteza y
médual espinal, y genera la respuesta mediada por la adrenalina y
noradrenalina.
Existen otras estructuras implicadas en el complejo proceso de la ansiedad,
como el hipocampo, el tálamo, el área gris periacueductal y la corteza
orbitofrontal
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Esquema del circuito de Neurobiológico de la Ansiedad
Las vías aferentes para el registro de experiencias miedo ansiedad incluyen
los sistemas sensoriales exteroceptivos del cerebro (audio,visual
somatosensorial). Didácticamente se puede afirmar que la información
sensorial se trasmite directamente al tálamo dorsal, mientras que las vías
aferentes viscerales arriban directamente al Locus Coeruleus y a la
Amígdala.
El Tálamo trasmite la información sensorial a las áreas
receptivas
sensoriales primarias de la corteza. En este nivel de procesamiento la
información no se encuentra integrada, es decir, si vemos un niño corriendo y
gritando, llegara la información visual por un lado y auditiva por otro, para que
esta información pueda integrarse se utilizan las
áreas de asociación
cortical.
Estas áreas envían, a su vez, proyecciones a otras estructuras
cerebrales incluyendo la amígdala y la corteza prefrontal. La amígdala es el
pilar en la transmisión e interpretación de la información sensorial inductora
del miedo y la ansiedad. Esta estructura “etiqueta”
la información
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determinando si el estimulo inductor es amenazante o placentero, atrayente o
rechazante.
La amígdala cuenta con conexiones que la vinculan a áreas cerebrales
encargadas de ejecutar una respuesta apropiada y adaptada al estimulo, y
será una respuesta
integrada por componentes motor, autonómico y
neuroendócrino.
Estudios electro fisiológicos demuestran que la estimulación de la amígdala
genera cambios fisiológicos como:






Incremento de la respiración
Aumento de la presión arterial
Aumento de la frecuencia cardiaca
Movimientos faciales relacionados con el miedo
Ciertas conductas reflejas (sobresalto)
Alteración de los niveles de corticoides plasmáticos
La amígdala se encuentra interconectada con:



Locus coeruleus (Respuesta noradrenergica autonómica)
Hipotálamo (Encargado de los componentes neuroendócrinos y autonomicos
de la respuesta del miedo)
Sustancia gris periacueductal (activación motora)
Globalmente a este circuito se le denomina CIRCUITO LIMBICO DE PAPEZ o
simplemente circuito límbico
Los circuitos límbicos son particularmente ricos en receptores omega para
benzodiazepinas
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Sensibilización o “Kindling”
Es el aumento de la sensibilidad fisiológica que ocurre luego de la exposición
repetida a un estímulo, lo que provocará que para desencadenar la misma
respuesta fisiológica en el futuro se va a requerir menor estimulación. Se dice
que la vía está facilitada
Cuando esta situación ocurre en las estructuras límbicas que se acostumbran a
reaccionar descargando sobre el tronco cerebral y generando así la respuesta
a la ansiedad. De esta forma se baja el umbral de estimulación, produciendo
así crisis de ansiedad sin que se necesite la respuesta de emergencia.
Esta situación se genera por que la vía se encuentra “facilitada” y es por ello
que mediante una leve estimulación se pueden generar crisis de ansiedad.
El clonazepam (NEURYL) puede bloquear este fenómeno de sensibilización y
disminuir la ansiedad anticipatoria
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
El TAG es mucho más que la ansiedad normal que un individuo puede
experimentar cotidianamente. Es decir un cuadro crónico de tensión y
preocupación excesiva incluso cuando nada parece haberla provocado. Padecer
este trastorno significa tener una preocupación constante e inespecífica que
al individuo que la padece le resulta imposible controlar y lo lleva a tener un
bajo rendimiento social, laboral, interpersonal, o un profundo malestar.
Este tipo de trastorno es el que coexiste con mayor frecuencia con otros
trastornos del estado de ánimo y otros trastornos de ansiedad. (se calcula
que la mitad de los pacientes que padecen de TAG, sufren de otro trastorno
psiquiátrico)
La proporción mujeres a hombres es de dos a uno, y solo un tercio de los
pacientes afectados busca ayuda psiquiátrica.
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Los principales síntomas del TAG son
 Ansiedad permanente
 Tensión motora (inquietud, dolores de cabeza etc.)
 Hiperactividad autonómica. (sudoración excesiva, palpitaciones etc.)
 Estado de hiperalerta (incapacidad de relajarce, insomnio etc.)
Trastorno por Pánico
La prevalencia del trastorno de pánico es de 3,5%.
Hay una ataque de pánico cuando existe la aparición inesperada de crisis de
ansiedad. Estas crisis son episodios de ansiedad intensa o miedo que duran
relativamente poco tiempo. alcanzan su máxima expresión al cabo de los 10
primeros diez minutos, con una duración máxima entre veinte y treinta
minutos.
Cada crisis debe estar acompañada de mas de 4 de los siguientes síntomas
1. Taquicardia
2. Sudoración
3. Temblor
4. Sensación de ahogo
5. Sensación de atragantarse
6. Opresión o malestar torácico
7. Nauseas
8. Inestabilidad
9. Desrealización
10. Despersonalización
11. Parestesias
12. Escalofríos o sofocones
Crisis de Angustia = Ataque de pánico
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Las crisis son inesperadas y aparecen sin ningún motivo aparente, es decir no
se asocian a ningún estímulo o situación identificable.
Los afectados temen volver a sufrir una nueva crisis. Es precisamente en esta
situación que se instala el Trastorno por crisis de angustia. Este trastorno
se define cuando tras haber experimentado un ataque de pánico el paciente
queda preocupado, al menos un mes sobre la posibilidad de padecer otro
ataque de pánico (MIEDO AL MIEDO). Este temor puede a su vez generar
cambios significativos en el comportamiento del paciente, por ejemplo no
querer salir solo a la calle, o no querer viajar en transporte público por miedo a
sufrir un nuevo ataque y no tener el auxilio necesario.
Fobia específica y social
El organismo posee sofisticados mecanismos de alarma para enfrentar los
riesgos del medio ambiente. Algunos de estos miedos están grabados
genéticamente y otros son adquiridos por el entorno socio cultural. Sin
embargo un sujeto también puede aprender a temer a un objeto o situación
que corrientemente en la socio cultura donde desarrolla su existencia no
representa peligro alguno.
Un objeto o situación percibida como peligrosa puede desplazarse y contaminar
a otros objetos y/o situaciones.
Las fobias se instalan por la asociación de dos elementos básicos
1. Un temor desproporcionado, irracional y fuera del control de la voluntad,
en referencia a algún objeto o situación
2. La evitación reiterada del objeto o situación temida.
A su vez la génesis de la fobia reconoce dos consecuencias inevitables que
completan su clínica básica
1. Por este temor fóbico se sufre de manera significativa.
2. A consecuencia de la evitación se experimenta un considerable grado de
discapacidad
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TEMOR – EVITACIÓN – SUFRIMIENTO – DISCAPACIDAD
Estos son los cuatro elementos fundamentales de la fobia
La fobia es el temor sistematizado sobre objetos o situaciones que se
convierte en paralizante.
Existen fundamentalmente dos conductas fóbicas
1. Conductas de evitación.
2. Conductas tranquilizadoras.
Como es la búsqueda de una acompañante que lo ayude a perder el miedo (se
denomina acompañante fóbico) o tener conductas contra fóbicas o sea hacer en
forma sistemática lo que le causa la fobia, lo que le causa un alivio transitorio,
sobre la verdadera fobia subyacente.
El DSM IV delimita tres categorías de fobias.
 Agarofobia: es el temor a los espacios abiertos o a las multitudes es el más
frecuente de los trastornos fóbicos (60%), las actividades del individuo
están severamente limitadas, en casos extremos no se puede abandonar la
seguridad del hogar.

Fobia social: es la ansiedad que se desencadena por la presencia de los
demás (habitualmente fuera de su núcleo social) y por el temor a
situaciones embarazosas y o humillantes en público.
La fobia social se caracteriza por la tetrada
 Temor
 Evitación
 Sufrimiento
 Discapacidad

Fobia específica: Son temores irracionales hacia objetos o a situaciones
diferentes a los sentidos en la Agarofobia o fóbias sociales (ejemplo temor
a la oscuridad a los gatos, perros insectos etc.). Se ven a menudo como
fenómenos transitorios de la primera infancia. Si los objetos o situaciones
son extraños y fácilmente evitables no presentan grandes inconvenientes.
No obstante, puede producir grandes inconvenientes, por ejemplo en
hombres de negocios con fobia a volar y cuyo trabajo los requiere
frecuentes desplazamientos aéreos (Sergio Meza)
15
Trastorno obsesivo compulsivo
Es el trastorno por el cual el paciente
se ve invadido por obsesiones
(pensamiento recurrente intrusivo) que aumenta la ansiedad del individuo, y lo
obligan a realizar determinadas acciones para bajar la ansiedad. Estas acciones
suelen ser estereotipadas y sin sentido, se denominan compulsiones. Suele
ser un trastorno muy perturbador ya que quien sufre esta enfermedad ve
interferida su actividad cotidiana llevando a cabo acciones ritualísticas
(obsesiones) para aliviar la ansiedad.
Trastorno por estrés agudo postraumático
El trastorno de estrés postraumático (TEPT), surge cuando un suceso
extraordinario afecta la vida del individuo (violación, accidente grave etc.),
este trastorno consiste en
 La reexperimentación del suceso a través de sueños o imágenes
 La evitación persistente
de cualquier cosa que recuerde al suceso
traumático.
 Estado de hiperelerta.
Ansiedad por enfermedad médica
Existe una alta prevalencia
de trastornos de ansiedad asociados a
enfermedad médica y no siempre es bien detectada.
El estado de activación simpática que se presenta en el trastorno de ansiedad
puede mantener o exacerbar una enfermedad física de otra índole, por otro
lado es posible que un trastorno de ansiedad incremente el riesgo de tener
otra enfermedad física. Por ejemplo, varios estudios encontraron una alta
prevalencia de hipertensión en pacientes que sufren crisis de ansiedad.
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En este tipo de trastornos
 Predominan en el cuadro síntomas de la serie de ansiedad
 Las alteraciones son consecuencia directa de una enfermedad médica
 No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
 No aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium
 Provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral u
otro
Existen ciertas situaciones clínicas que desencadenan ansiedad. Las mas
importantes son por causa de enfermedades Cardiovasculares, Endocrinas,
Respiratorias, Metabólicas, Neurológicas, inmunológicas, oncológicas etc.
Principios Farmacoclínicos y Neurobiológicos para el
Tratamiento de la Ansiedad.
Uno de los objetivos de las medicaciones ansiolíticas y antipanicosas es elevar
el umbral y disminuir los disparos del tronco cerebral, lo suficiente como para
que las descargas provenientes del sistema límbico no causen ningún efecto.
Como vemos todo lo que disminuya la ansiedad anticipatoria, aquietando los
circuitos de la ansiedad, elimina uno de los factores más importantes y hace
que los ataques no se produzcan.
Las técnicas psicoterapéuticas que enseñan a controlar a través de la
voluntad a estos circuitos pueden estar especialmente indicadas en estos
casos. Son técnicas básicamente, de entrenamiento respiratorio y de control
de la ansiedad mediante la activación para simpática.
Tanto las medidas farmacoterapéuticas como las comportamentales conjugan
sus efectos para obtener mejores resultados.
Algunas Benzodiazepinas , como el clonazepam (NEURYL) son muy efectivas
para la desensibilización del circuito de la ansiedad. Investigaciones realizadas
con Clonazepam confirmaron la idea que este fármaco, tiene alta potencia,
dado que puede bloquear totalmente los ataques de pánico sin producir
sedación ni somnolencia diurna.
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Benzodiazepinas
Desde el punto de vista químico las BZ pueden considerarse equivalentes, no
así desde el punto de vista de eficacia clínica.
Receptores Gabaérgicos.
Se han descrito varios tipos de estos receptores que responden a la
estimulación del ácido ganmma-amino-butírico (GABA): Receptor GABA A,
GABA B, GABA C.
El receptor GABA A presenta en su interior un canal de cloro y es el sitio de
acción de varias drogas clínicamente importantes: Benzodiazepinas,
Barbituricos, Esteroides, Zinc.
El receptor GABA A presenta una estructura de cinco sub unidades
diferentes que determinan sus características de afinidad y selectividad por
las diferentes moléculas.
Estas sub unidades delimitan el canal de cloro. El cloro al ingresar a la célula a
través del receptor GABA A produce una hiperpolarización de la membrana,
que determina la disminución de la exitabilidad y, por lo tanto, la inhibición de
esa célula.
Han sido descrito varios subtipos de receptores GABA A con la letra griega
omega con diferentes localizaciones y funciones. Los distintos receptores
omega están formados por cinco subunidades que conforman el canal de cloro.
Estas subunidades se denominan con las letras griegas Alfa, Beta, Gamma,
Delta y Ro, cada una con distinta secuencia de aminoacidos.
Según
la combinación entre estas sub unidades, se determina el tipo de
receptor omega. Por ejemplo el receptor omega 1 está compuesto por por las
Sub unidades alfa 1, beta 2, y gamma 2.
Los distintos receptores Omega tienen distinta ubicación en el SNC: En el
cerebro predominan los omega 1 y 2; en el cerebelo, los omega 1 y
periféricamente los omega 3.
Esto sugiere múltiples formas del receptor Gaba A con distinta distribución
cerebral. Esto podría ser la base
de la explicación por la cual algunas
Benzodiazepinas presentan diferentes acciones y diferente eficacia clínica.
18
Si una benzodiazepina es más afín por un tipo específico de receptor GABA
A que se localiza preponderantemente en alguna región cerebral y esa región
es la que desencadeno el trastorno, resulta evidente, que ha esta
benzodiazepina va a presentar una mejor respuesta clínica frente a cualquier
otra benzodiazepina.
La Bz actúan aumentando la afinidad del neurotransmisor GABA por su sitio
específico de unión, generándose la apertura del canal de cloro (CL-) y con la
siguiente entrada de carga negativa ya la hiperpolarización en la postsinapsis.
Las Bz se comportan como agonistas completos, es decir, que a bajas
concentraciones de GABA potencian la acción inhibitoria de este último. El
GABA recordemos es el neurotransmisor inhibitorio por excelencia del
SNC.
Si bien todas la Benzodiazepinas se comportan como agonistas completos, hay
algunas más potentes que otras.
Clonazepam
> Alprazolam > Lorazepam > Diazepam > Oxazepam
La acción de las benzodiazepinas sobre el canal de Cl- implica un aumento en la
frecuencia de apertura del mismo, pudiendo comparar este efecto al de un
“parpadeo”. Es este aumento de la frecuencia de apertura del canal de Cl el
que marca la diferencia con los barbitúricos, ya que estos se unen
directamente a este de manera no competitiva, produciendo la parálisis
espástica del mismo con el consiguiente efecto letal en sobredosis.
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Efectos clínicos de la Benzodiazepinas
Las Bz. Exhiben varios efectos clínicos que le son propios y que dependen de
la capacidad agonista y del grado de ocupación del receptor. Los cinco efectos
clínicos son:
1. Efecto Ansiolítico: Supone el control de la ansiedad psíquica, con la
consiguiente disminución de la tensión y sus repercusiones somáticas
2. Hipnótico: Su acción hipnótica se debe al efecto ansiolítico y miorrelajante.
Las Bz no son directamente hipnóticas
3. Anticonvulsivante: El clonazepam (Neuryl), el diazepam y el flunitrazepam
se caracterizan por presentar un mayor efecto anticonvulsivante que las
demás Bz.
4. Miorrelajante: Presentan acción miorrelajante central
5. Sedante.
20
Farmacocinética de las Benzodiazepinas:
Absorción
Las Bz tienen una muy buena absorción por vía oral, con excelente tolerancia
digestiva. Las diferencias en el tiempo de absorción, dependen del tipo de
formulación; los preparados tipo retard y los alimentos retardan la absorción
Benzodiazepina
T max en horas
Flunitrazepam
2,5 a 3
Clonazepam
2,5
Lorazepam
2
Alprazolam
1,5 a 2
Bromazepam
1a4
Diazepam
0,5 a 1
Midazolam
0,5 a 1
La absorción por vía intra muscular es errática, motivo por el cual se preserva
esta vía para situaciones en que la administración por vía oral o IV resulta
dificultosa por la agitación del paciente.
Distribución:
Todas las Bz son drogas liposolubles, de un volumen de distribución
marcadamente superior al agua corporal, y atraviesan con facilidad la
barrera hemato encefálica, placenta y pasan a la leche materna.
21
Pasaje al SNC.
Las Bz ejercen su efecto en el SNC. La facilidad con que atraviesan la barrera
hematoencefálica depende de tres propiedades:
1. Liposolubilidad: A mayor liposolubilidad, mayor es la velocidad de ingreso al
SNC, y una menor duración de acción
Liposolubilidad de
mayor a menor
Unión a proteínas plasmáticas
(de mayor unión a menor)
Midazolam
Clonazepam
Diazepam
Alprazolam
Triazolam
Lorazepam
Alprazolam
Midazolam
Oxazepam
Diazepam
Lorazepam
Flunitrazepam
Bromazepam
Clonazepam
2. Unión a proteínas plasmáticas.
Todos los derivados benzodiazepinicos tienen alta fracción unida a proteínas
plasmáticas, pero hay variaciones considerables entre ellas.
Metabolismo y Eliminación:
Las Bz se eliminan por biotransformación con una vida media que varía según el
fármaco.
Los principales mecanismos son:
1.
2.
3.
4.
Desmetilación oxidativa
Hidroxilación
Conjugación con glucorónico
Nitrorreducción
22
En el proceso de metabolización, muchas benzodiazepinas dan lugar a la
formación de metabolitos activos de importancia clínica como, por ejemplo, Ndesmetildiazepm (nordiazepam), metabolito de varias Bz. La vida media de un
metabolito activo puede ser mayor que la droga madre.
Excreción :
La mayoría de las Benzodiazepinas se eliminan por orina en forma de
metabolitos hidroxilados y conjugados glucorónicos
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Clasificación de las Bz según su potencia
Resulta interesante observar las dosis equivalentes de las distintas
benzodiazepinas
DOSIS EQUIVALENTES
DIAZEPAM
5 mg
CLORODIAZEPÓXIDO
10 mg
BROMAZEPAM
3 mg
LORAZEPAM
1 mg
ALPRAZOLAM
0,5 mg
CLONAZEPAM
0,25 mg
MIDAZOLAM
1,5 mg
24
Clasificación de la Bz según su vida media
1. Las Bz de acción prolongada tiene vida media mayor de 24 horas y suelen
tener metabolitos activos. Este grupo de drogas tiene la ventaja de que
puede ser administrada en una toma diaria, e incluso en la noche pueden
tener un resto de acción ansiolítica al día siguiente.
Esta Bz se acumulan a través del tiempo con dosis repetidas.
2. Las de acción intermedia son aquellas en que su vida media oscila entre 12
y 24 horas este grupo se caracteriza por una menor acumulación y poseer
menores metabolitos activos. Es decir que la acción farmacológica es
ejercida por la droga madre.
3. Las de acción corta poseen una vida media de 6 a 12 horas. La mayoría no
presenta metabolitos activos, las de acción ultra corta poseen una vida
media menor a seis horas, su principal indicación es como hipnótico,
presentan una alto riesgo de producir efecto rebote, y ante la suspensión
de la toma se pueden presentar síntomas de abstinencia muy marcados.
25
Efectos Adversos
Los efectos adversos más comunes de las Bz se deben a una excesiva depresión
del SNC. y son secundarios a su mecanismo de acción entre estos se incluyen
mareos, debilidad muscular, cefaleas, vértigos, somnolencias, inestabilidad,
disartria, visión borrosa.
Seguridad:
Las Bz son fármacos muy seguros. Muchas persona han tomado sobredosis de
Bz , pero afortunadamente son fármacos que ofrecen un alto margen de
seguridad , y la persona despierta ilesa después de unas cuantas horas de
sueño, excepto cuando se asocia alcohol u otras drogas (ej. barbituricos).
Supresión benzodiazepínica y Síndrome de abstinencia
La abstinencia es la aparición de determinados síntomas como consecuencia de
la interrupción de la administración de un fármaco.
En la abstinencia a las benzodiazepinas ocurren síntomas psicofísicos similares
al cuadro de ansiedad original, pero son mucho más intensos. Es un estado
26
emocional negativo, extremadamente perturbante.
Los síntomas se van
intensificando hasta que, hacia la cuatro semanas decrecen.
Los pacientes experimentan síntomas como, temblores, palpitaciones, sequedad
de boca, sensaciones cambiantes de frío y calor, insomnio. Pueden también
presentar fenómenos de desrealización o despersonalización (sensación de
estar fuera del cuerpo propio).
Tolerancia y dependencia física
La experiencia clínica ha demostrado que no se desarrolla tolerancia para el
efecto ansiolítico. Es decir que en un cuadro de ansiedad el paciente responde
a la misma dosis durante el tratamiento crónico. En cambio, sí desarrolla
tolerancia en la acción hipnótica y sedativa.
El fenómeno de dependencia física se manifiesta
cuando la droga es
suspendida violentamente, especialmente con las Bz de vida media corta y ultra
corta, (midazolam, flunitrazepam, triazolam) los pacientes que han sido
tratados con estas drogas corren el riesgo de experimentar insomnio de
rebote, aun solo si han estado en tratamiento por pocos días. Los pacientes
tratados con dosis altas por cuatro o más meses son los más propensos a
sufrir problemas serios asociados con el síndrome de abstinencia.
Efecto Rebote
El efecto rebote ocurre cuando al suspender la droga el problema subyacente
se agrava. Se presenta especialmente con las Bz de vida media corta y en
dosis altas. La ansiedad y la tensión rebotan niveles más altos que los iniciales.
Disminuir el fármaco gradualmente durante una o dos semanas alivia esta
complicación.
Hang Over (Resaca)
Se define como la persistencia de la sensación de somnolencia a la mañana
siguiente de haber recibido la Bz. Se trata de un estado de embotamiento, que
puede llegar a la falta de coordinación psicomotriz.
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Interacciones Medicamentosas
Consideraciones Farmacocinéticas y Farmacodinámicas de las
Benzodiazepinas
Modificando las dosis, potencia y liposolubilidad de las benzodiazepinas se
varía sustancialmente el grado de ocupación del receptor GABA A y los
efectos clínicos concomitantes.
La experiencia clínica ha demostrado que las diferencias farmacocinéticas
entre las diferentes benzodiazepinas se traducen en perfiles de efectos
clínicos particulares. Es ampliamente conocido el efecto antipánico del
Alprazolam y del Clonazepam (Neuryl), aunque con una diferencia sustancial: el
intervalo de dosis es de 4 a 6 horas para el Alprazolam contra 12 horas de
Neuryl
28
Parámetros para la elección de una benzodiazepina
La elección de una benzodiazepina en particular
farmacocinéticas (qué es lo que se busca)
depende de consideraciones
 Si una acción corta o mantener niveles estables durante casi todo el día
 Considerar el riesgo de abuso, de tolerancia, abstinencia y de rebote
interdosis.
 Considerar la eficacia probada de la benzodiazepina para una determinada
indicación.
ELECCIÓN DE BENZODIAZEPINA SEGÚN PATOLOGÍA
Trastorno de angustia
Clonazepam / Alprazolam +IRSS
(Trastorno de pánico)
(Paroxetina / Sertralina)
Trastorno de ansiedad generalizada
Leve a mederada
Alprazolam/Clonazepam
Moderada a severa
Clonazepam
Fobias
Clonazepam / Alprazolam
Estrés Postraumático
Clonazepam / Bromazepam
(evaluar asociación con IRRS)
Transtorno Obsesivo Compulsivo (TOC) IRSS+Clonazepam / Alprazolam
Mania
Clonazepam
Mania / Enf. Bipolar en el embarazo
Clonazepam
Adicciones
Clonazepam
Alcoholismo
Bromazepam / Lorazepam
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Asociación de benzodiazepinas y antidepresivos
Esta combinación se recomienda para Trastornos por pánico, Depresión
Ansiosa, TOC, Fobia Social etc.
Disminuye la ansiedad temprana asociada al inicio de la terapia antidepresiva,
efecto paradojal de los antidepresivos activadores como la fluoxetina.
Disminuye además la ansiedad residual asociada al tratamiento antidepresivo.
Discontinuación de las Benzodiazepinas en Psiquiatría
 Debe ser gradual, sobre todo en las de vida media corta, ultracorta o
intermedia y en las de alta potencia.
 Debe hacerse a razón de un 20% cada 7 o diez días
 Otra alternativa es reemplazar por dosis equivalentes de Neuryl y luego
discontinuarla
Benzodiazepinas en la tercera edad
Los cambios farmacocinéticos en de la tercera edad se traducen en una
absorción más lenta, y menor, pero a su vez hay mas droga libre en el plasma
por que hay menor cantidad de proteínas plasmáticas. Disminuye el
metabolismo oxidativo y la conjugación hepática. El clereance renal está
también disminuido, hay mas tejido adiposo y mayor acumulación.
En la farmacodinamia hay una mayor vulnerabilidad en los receptores blancos
de los ancianos, mayores efectos adversos, Interacciones con otros fármacos
y reacciones paradojales.
30
Particularidades de Neuryl
El Clonazepam fue lanzado originalmente en USA como anticonvulsivante, no
obstante la droga ha sido motivo de creciente atención para su uso en
trastornos neurológicos y psiquiátricos como:
Trastorno de ansiedad, incluyendo Trastorno de ansiedad generalizado, fobia y
pánico con y sin agorafobia; trastorno del estado de ánimo, incluyendo manía,
trastorno bipolar y para el manejo de la agitación psicomotriz con o sin crisis
de irratibilidad, hostilidad e impulsividad.
Al ser NEURYL una benzodiazepina con una particularmente alta afinidad y
especificidad por los receptores centrales de las benzodiazepinas y con
propiedades de incrementar los niveles de serotonina puede tener ventajas
sobre otras benzodiazepinas para el tratamiento de estas entidades. Además
de ser el tratamiento de elección de los trastornos convulsivos.
Mecanismo de Acción:
Del mismo modo que otras Bz Neuryl actúa sobre los receptores GABA A,
induciendo la mayor frecuencia de apertura del canal de Cl-, provocando la
hiperpolarización postsináptica. Pero más allá de este mecanismo general hay
que destacar los mecanismos de acción específicos de Neuryl no han sido
definidos con claridad. No se sabe si Neuryl actúa en el neurotransmisor
Glicina, si aumenta la transmisión del GABA o si incrementa la concentración
de serotonina.
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Oportunidades
Incremento de pacientes con patologías objetivo, (pánico, fobia, depresión
TAG, epilepsia
Droga de primera elección
Droga que continua siendo investigada en clínica en las especialidades de
Psiquiatría y Neurología, gran respaldo clínico.
Productos para tratamientos prolongados.
Concentración en Neurología, Psiquiatría y Medicina
No existen grandes novedades en los productos recientemente incorporados
(Clozanil, Acepran, Crismol, Clonopam)
Necesidades
Necesidad del médico de contar con drogas para el manejo del trastorno de
ansiedad generalizado, trastorno de pánico, fobias sociales etc.
Necesidad de contar con fármacos con menos riesgos de efectos colaterales.
Necesidad del médico de dar contar con productos seguros en cuanto a las
dosis de suicidio y sobredosificación
Necesidad de contar con un clonazepam que le permita ajustar las dosis según
los requerimientos individuales de cada paciente.
Necesidad de contar con productos al alcance de los pacientes afectados.
.
35
Sondeos abiertos para detectarlas
¿Cómo beneficia a su paciente un producto que permite ajustar la dosis para
cada paciente y cada patología en particular?
¿ Cómo le ayuda a su paciente un producto eficaz en el control de la ansiedad
habitual en el trastorno obsesivo compulsivo?
¿Cómo beneficia a su paciente un fármaco eficaz en el TAG?
¿Cómo le ayuda a su paciente un producto de probada eficacia en todo tipo de
fobias?
¿ Cómo le ayuda a su paciente depresivo un fármaco eficaz en controlar la
ansiedad que acompaña a este tipo de cuadros?
¿Cuales son los factores que le ayudan a una prescripción segura?
¿Cómo le beneficia contar con un producto al alcance de sus pacientes ?
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Argumentos de Venta
NEURYL 2 mg. posee un comprimido trirranurado, lo que permite un exacto
ajusto de dosis y mayor economía para su paciente
NEURYL
es clonazepam droga ampliamente probada
en diferentes
indicaciones, por lo que con una sola marca el médico especialista puede
tratar la gama de patologías mas frecuentes en su consulta lo que facilita
su prescripción
NEURYL posee una larga vida media (36 horas) lo que se traduce en una
baja dependencia, y cómoda posología.
NEURYL es una benzodiazepina de alta potencia. Lo que permite tratar con
éxito diferentes patologías con bajas dosis y con menor incidencia de
efectos colaterales por lo que el paciente puede llevar una vida normal.
NEURYL posee una baja liposolubilidad. Esto asegura mayor duración de la
acción ya que la entrada de la droga al Sistema Nervioso Central es más
lenta, lo que facilita la suspensión de la droga una vez finalizado el
tratamiento.
NEURYL posee una alta afinidad y especificidad por los receptores Gaba A.,
Recordemos los receptores Gaba A se encuentran mas concentrados en las
zonas de desensibilización
del circuito de la ansiedad por lo que al
producirce la hiperpolarización de la membrana de la neurona por la
apertura del canal de cloro, pueden bloquear totalmente los ataques de
pánico y ansiedad sin producir sedación ni somnolencia diurna. Permitiendo
a su paciente llevar una vida normal
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NEURYL
Incrementa los niveles de Serotonina, NEURYL
muestra
características
farmacológicas
originales,
incluyendo
propiedades
serotoninérgicas, lo que la convierte en una molécula con indicaciones
únicas. Además de ser ansiolítica sedante, miorrelajante, anticonvulsiva,
es antipanicosa, antimaníaca
y antiagresiva. Permitiendo al médico
utilizar a NEURYL como monoterapia
o asociado a otras
drogas
simplificando su prescripción.
Manejo de la indiferencia
Uso Alprazolan y me ha ido bien.
Dr. ¿No le ha ocurrido que algunos pacientes tratados con alprazolam al cabo
de un tiempo generan dependencia famacológica?
De ser así…
¿Le ayudaría entonces un producto como NEURYL para obtener iguales o
mejores resultados sin este problema?
Diazepam es mi Droga de elección.
Dr. Sin duda un fármaco que ha marcado historia, pero…¿No le han comentado
algunos pacientes lo incómodo que resulta la posología con diazepam y que se
les olvida tomarlo?
De ser así…
¿Le ayudaría entonces un producto como NEURYL, que gracias a su cómoda
posología, le asegura el cumplimiento de la terapia?
Dr. De la terapia farmacológica se ha establecido que el fármaco ideal es aquel
que tenga una potencia adecuada y que además se utilice en bajas dosis. ¿Esta
Ud. de acuerdo con eso?
De ser así…
¿Le ayudaría entonces un producto como NEURYL, que gracias a su adecuada
potencia y su uso en bajas dosis resulta efectivo y bien tolerado?
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Prefiero otros ansioliticos
Dr. De la terapia farmacológica se ha establecido que el fármaco ideal es aquel
que tenga un alto perfil de seguridad y que además tenga eficacia terapéutica.
¿Esta Ud. de acuerdo con eso?
De ser así…
¿Le ayudaría entonces un producto como NEURYL, que gracias a su alto perfil
de seguridad y eficacia terapéutica le asegura los resultados que Ud. busca?
Para que otro clonazepam si existen tantos
Dr. De la terapia farmacológica se ha establecido que el fármaco ideal es aquel,
entre otros, que tenga un exacto ajuste de dosis. ¿Esta Ud. de acuerdo con
eso?
De ser así…
¿Le ayudaría entonces un producto como NEURYL, que gracias a su exacto
ajuste de dosis, único en Chile, le asegura los resultados esperados?
Manejo del Escepticismo
Creo que NEURYL
provoca efecto rebote
Dr. NEURYL no provoca efecto de rebote gracias a su vida media prolongada
(36 horas).Esto se demuestra en este estudio realizado por el Dpto. de
Psiquiatría de la Universidad
de Duke en North Carolina publicado en el
Journal of clinical psychopharmacology de discontinuación de clonazepam en el
tratamiento de la fobia social donde se demuestra que después de un
tratamiento de 6 meses no existen efectos colaterales al suspender la terapia
gradualmente .
Me resulta difícil aceptar que NEURYL sea tan eficaz como Ravotril
Dr. NEURYL ha sido elaborado, como todos los productos Bagó, bajo los más
estrictos estándares de calidad por lo que es bioequivalente. Este documento
demuestra que la cinética de disolución así como las normas de calidad fijados
39
por la farmacopea Norteamericana son cumplidas cabalmente, por lo cual su
paciente se beneficiará con NEURYL . Le invito a que Ud. se forme su propia
opinión con un paciente y de esta manera comprobará su efectividad real.
El Clonazepam no ha demostrado ser eficaz en pacientes con trastorno
Maniaco
Dr. clonazepam es la única molécula no neuroléptica aprobada por la FDA para
el tratamiento de la manía aguda. Aquí tengo este resumen
del acta
psiquiátrica Scandinava donde se utiliza a asociado a neurolépticos o litio
demostrando una buena eficacia en el manejo de los síntomas maníacos.
Manejo de Objeciones
Su producto es de alto costo de tratamiento.
¿Dr. su preocupación se basa en si el paciente realmente podrá acceder a la
terapia? Sí
Dr. Sin duda que el costo de tratamiento es fundamental en este tipo de
terapias. NEURYL
le ofrece un precio razonable especialmente en la
presentación de 2 mg. comparado con los otros productos que se utilizan, por lo
que sus pacientes pueden realmente acceder a la terapia.
El clonazepam es potencialmente adictivo
¿Dr. su preocupación se basa si realmente NEURYL produce adicción? Sí
Entiendo su preocupación, sin embargo Dr. NEURYL gracias a su baja
liposolubilidad posee un lento ingreso al SNC y una mayor duración de la acción
por lo que comparado con otras benzodiazepinas es la que produce el menor
potencial adictivo.
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NEURYL mr
COMPOSICIÓN:
Cada comprimido de Neuryl contiene:
Clonazepam
0,5 ó 2 mg
Excipientes c.s
CLASIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Y TERAPÉUTICA:
Derivado benzodiazepínico con propiedades anticonvulsivantes, ansiolíticas y
antipánico.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Clonazepam es un derivado benzodiazepínico con marcadas propiedades
ansiolíticas y anticonvulsivantes. Las benzodiazepinas actúan como depresores
del SNC, produciendo todos sus niveles de depresión, desde una leve sedación
hasta hipnosis, con dependencia de la dosis. Estimula los receptores de GABA
(ácido gammaaminobutírico) en el sistema reticular activador ascendente. Dado
que el GABA es inhibidor, la estimulación de los receptores aumenta la
inhibición y bloquea la excitación cortical y límbica después de estimular la
formación reticular del tallo cerebral.
Clonazepam ejerce efectos anticonvulsivantes, por bloqueo directo del foco
epileptógeno cortical o subcortical, impidiendo la generalización de la actividad
convulsiva. Por otra parte, bloquea el acceso de la crisis de angustia de los
desórdenes de pánico, la ansiedad generalizada y/o agorafobia.
FARMACOCINÉTICA:
Absorción: Se absorbe en forma rápida y total alcanzando concentraciones
plasmáticas máximas al cabo de 1-4 horas de su ingestión. Su biodisponibilidad
vía oral es del 90%.
Distribución:
Posee un volumen de distribución de 3L/Kg y fijación a
proteínas de un 85%.
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Metabolismo: La transformación metabólica del Clonazepam se produce en el
hígado. El principal metabolito es el 7 - amino - clonazepam que posee escasa
actividad anticonvulsivante.
Eliminación: Se elimina metabolizado por vía renal. Su vida media de
eliminación al primer grupo de metabolitos inactivos es de 20 horas y tiene
además una vida media de eliminación de hasta 60 horas en las fases tardías
de su metabolismo
INDICACIONES:
Tratamiento de crisis de pánico.
Tratamiento de las ausencias típicas (petit mal), las ausencias atípicas
(síndrome de Lennox-Gastaut), las convulsiones mioclónicas y las convulsiones
atónicas.
Tratamiento de las convulsiones tónico-clónicas (gran mal), las convulsiones
parciales simples, las convulsiones parciales complejas y las convulsiones
generalizadas tónico clónicas secundarias.
POSOLOGÍA:
Dosificación en cuadros epilépticos:
Adultos y niños mayores de 10 años (ó con un peso superior a 30 kg) : dosis inicial 1.5 mg /día
divididos en dos o tres tomas.:
De ser necesario estas dosis pueden aumentarse 0.5 a 1 mg cada 3 días hasta lograr el control
de las convulsiones o hasta que los efectos adversos impidan seguir con el incremento.
Dosis de mantenimiento: debe ser individualizada para cada paciente de acuerdo a la respuesta
obtenida. En general suele ser de 3 - 6 mg diarios
Dosis máxima : 20 mg por día.
Lactantes y niños hasta diez años (ó hasta 30 kg de peso) : Dosis inicial 0,01-0,03 mg por kg y
día dividido en dos o tres tomas.
De ser necesario estas dosis pueden aumentarse 0.25 a 0.50 mg cada 3 días hasta lograr el
control de las convulsiones o hasta que los efectos adversos impidan seguir con el incremento.
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Dosis de mantenimiento: 0.1 a 0.2 mg/kg/día. Cuando sea posible la dosis diarias debe ser
dividida en tres tomas. Si las tomas no resultaran iguales, la dosis mayor debe administrarse
antes de dormir.
Dosis máxima niños hasta 10 años = 0,2 mg /kg/día
Posología especial en cuadros de pánico,
Adultos: la dosis debe ajustarse a cada caso particular, recomendándose iniciar con 0,5 - 1
mg/día en 2 ó 3 tomas, hasta alcanzar la dosis efectiva tolerable.
La experiencia clínica demuestra un rango posológico de 1-3 mg diarios.
Niños: no existen suficientes estudios sobre la eficacia del producto en pacientes menores de
18 años en estos cuadros patológicos.
MODO DE ADMINISTRACIÓN:
En pacientes que inician el tratamiento se aconseja la administración de NEURYL a dosis bajas
y como monoterapia para prevenir posibles efectos
colaterales, elevando lenta y
progresivamente la dosis diaria hasta alcanzar la de mantenimiento necesaria.
Alcanzada la dosis de mantenimiento, puede administrarse la misma en toma única antes de
acostarse. Cuando se requiera un tratamiento en varias tomas, administrar la mayor toma al
acostarse: El período de tiempo en que deben alcanzarse las dosis de mantenimiento oscila
entre una a tres semanas de tratamiento.
Neuryl puede administrarse junto con otros antiepilépticos, ajustando la dosis de ambos
fármacos para una respuesta óptima. Al igual que con otros antiepilépticos el tratamiento con
Clonazepam no debe suspenderse de forma abrupta, sino que las dosis deben ser reducidas
gradualmente.
EFECTOS SECUNDARIOS:
A las dosis recomendadas el medicamento es generalmente bien tolerado: En pacientes
susceptibles suelen observarse los siguientes efectos adversos: somnolencia, fatiga, mareos,
cefaleas leves y ataxia. Estos suelen desaparecer espontáneamente al continuar el tratamiento
o por reducción de la dosis.
La bibliografía describe diversos efectos secundarios durante el uso clínico de Clonazepam.
Sistema Nervioso Central: agitación, conducta agresiva, excitabilidad, irritabilidad, dificultad
en la concentración, cefaleas, amnesia anterógrada y reacciones disminuidas. Durante el
tratamiento prolongado, puede incrementarse la frecuencia en algunas epilepsias. Dosis
elevadas, por períodos prolongados pueden ocasionar: alteraciones de la marcha (ataxia),
alteraciones del lenguaje (disartria), de la visión (visión doble y nistagmo).
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Dermatológicos: raramente se han observado urticaria, prurito, rash cutáneo, alopecía
temporaria, cambios en la pigmentación cutánea.
Reacciones alérgicas: edema angioneurótico, edema laríngeo. Aisladamente shock anafiláctico.
Gastrointestinales: náuseas, molestias epigástricas.
Hematológicos: trombocitopenia.
Genitourinarias: disminución de la libido, impotencia e incontinencia urinaria.
Aparato respiratorio: en lactantes y niños pequeños puede incrementar la secreción bronquial y
la producción de saliva, por lo tanto, debe prestarse especial atención a mantener libres las
vías aéreas.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES:
 Clonazepan debe utilizarse con especial precaución en: intoxicación alcohólica aguda,
asociación con otros fármacos antiepilépticos, agentes neurolépticos, antidepresivos o litio,
hipnóticos, analgésicos de acción central, ataxia medular, ataxia cerebelosa, insuficiencia
hepática grave ( ej: cirrosis hepática) y pacientes con apnea de sueño.
 En lactantes, Clonazepam puede provocar hipersalivación e hipersecreción bronquial.
 Durante el tratamiento prolongado, pueden desarrollarse síntomas de abstinencia después
de un largo período de uso, especialmente si se reduce rápidamente la dosis diaria. Los
síntomas incluyen temblor, sudoración, agitación, perturbaciones del sueño y ansiedad, y
posiblemente reacciones físicas y psicológicas peligrosas, tales como convulsiones y psicosis
sintomática (por ejemplo, delirio de abstinencia). La suspensión abrupta de la droga, por lo
tanto, deberá evitarse, y el tratamiento (aun si sólo es de corta duración) se suspenderá
por reducción gradual de la dosis diaria.
 El tratamiento con benzodiazepinas tales como el clonazepam puede llevar a la dependencia.
El riesgo es mayor con las dosis altas y es particularmente pronunciado en pacientes
predispuestos, con antecedentes de alcoholismo, drogadicción, trastornos de la
personalidad u otra enfermedad psiquiátrica seria.
 Los pacientes de edad con enfermedad preexistente del sistema respiratorio (por ejemplo,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica), del hígado o renal o que reciben tratamiento con
otras medicaciones de acción central o anticonvulsivante (antiepilépticos), requieren un
ajuste posológico muy cuidadoso (ver también Interacciones).
Advertencia a los conductores:
Aún si se administra según lo indicado, Clonazepam puede disminuir las reacciones en tal forma
que la capacidad para conducir un vehículo u operar una maquinaria esté seriamente afectada.
Este efecto aumenta si el paciente también bebe alcohol. Por lo tanto, la conducción de
vehículos, el manejo de maquinarias y otras actividades riesgosas deben evitarse,
preferentemente durante toda la duración del tratamiento o, por lo menos, durante los
primeros días. La decisión con respecto a ello depende del médico personal del paciente, y
deberá tomarse en cada caso sobre la base de la respuesta del enfermo al tratamiento y de la
posología respectiva.
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Embarazo y lactancia:
La administración durante el embarazo sólo se realizará en casos de extrema necesidad. Las
dosis elevadas o repetidas durante el último trimestre del embarazo o durante el parto pueden
producir irregularidades en la frecuencia cardíaca del niño por nacer; e hipotonía, hipotermia,
trastornos de la succión y depresión respiratoria leve en el recién nacido. Durante el embarazo
puede llegar a producirse la exacerbación de la epilepsia preexistente.
No utilizar el medicamento durante la lactancia. Si su utilización fuera absolutamente
necesaria, suspender la misma hasta la finalización del tratamiento.
CONTRAINDICACIONES:
 Hipersensibilidad conocida al Clonazepam, a otras benzodiazepinas o a alguno de los
excipientes de la formulación.
 Pacientes con antecedentes de farmacodependencia, abuso de drogas o alcoholismo.
 Pacientes afectados de miastenia gravis.
 Pacientes con evidencia clínica o bioquímica de enfermedad hepática.
 Pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.
 Pacientes con insuficiencia respiratoria grave.
INTERACCIONES:
Otros antiepilépticos inductores de enzimas hepáticas ( barbitúricos, hidantoínas o
carbamazepina) : puede acelerar la biotransformación del clonazepam sin afectar su ligadura
proteica. En contraste, clonazepam solo no parece inducir a las enzimas responsables de su
propio metabolismo.
Otros fármacos de acción central -(antiepilépticos, anestésicos, hipnóticos, psicofármacos, y
algunos analgésicos) :- puede producir potenciación mutua de efectos. Esta potenciación
aumenta con el consumo de alcohol.
Acido valproico: puede causar ocasionalmente estados de pequeño mal epiléptico.
Fenitoína o primidona: se ha observado ocasionalmente un aumento de la concentración sérica
de estas dos sustancias.
Consumo de alcohol: bajo ninguna circunstancia. se debe consumir alcohol durante el
tratamiento con Clonazepam, ya que el alcohol puede alterar el efecto de la droga, reducir la
eficacia del tratamiento o producir efectos secundarios inesperados.
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SOBREDOSIS:
Síntomas: Los síntomas de sobredosis o intoxicación varían mucho de una a otra persona, según
la edad, el peso corporal y la respuesta individual. Ellos van desde cansancio y cefaleas leves
hasta ataxia, somnolencia y estupor, y finalmente coma, con depresión respiratoria y colapso
circulatorio.
Tratamiento: Además del control de la respiración, la frecuencia del pulso y la presión arterial,
está indicado el lavado gástrico, hidratación con medidas generales de apoyo y la provisión de
equipos de emergencia para tratar posibles obstrucciones de las vías aéreas. La hipotensión
puede tratarse con agentes simpaticomiméticos.
No está indicado el uso de flumazenil en pacientes con epilepsia a quienes se hayan
administrado benzodiazepinas: El antagonismo del efecto benzodiazepínico en tales casos
puede causar convulsiones.
PRESENTACIONES:
30 COMPRIMIDOS TRIRANURADOS DE 2 mg
30 COMPRIMIDOS DE 0,5 mg
BIBLIOGRAFÍA:
1. USP DI: Drug Information for the Health Care Professional, 15 th Ed. US Pharmaceutical
Convention Inc. Rockville, MD (1994) vol I: pág 516,526.
2. USP DI: Advice for the Patient. Drug Information in Lay Language, 14 th Ed. US
Pharmaceutical Convention Inc. Rockville, MD (1994) vol II: pág 222.
3. Physician's Desk Reference, Medical Economics Co Inc, Montvale, NJ (1998) in
Micromedex Inc. Englewood U.S.A., Vol 102 (Exp 31/12/99).
4. Drugdex® data base, Micromedex Inc. Englewood U.S.A., Vol 103 (Exp 31/03/00).
5. Reynolds J, Martindale, The Extra Pharmacopoeia, The Pharmaceutical Press, London in
Micromedex
Inc. Englewood U.S.A., Vol 102 (Exp 31/12/99).
6. Gerald K McEvoy, AHFS Drug Information, AHFS Ed 26, Bethesda (1998), pág 1739
50