Download El monitoreo de la presión arterial en casa

Monitoreo en casa de la presión arterial
Conocimientos y orientaciones actuales para una futura investigación
Henrik Reims, Departamento de Cardiología, Hospital de la Universidad
Ullevaal, Olso, Noruega
Eigil Fossum, Departamento de Cardiología, Hospital de la Universidad
Ullevaal, Olso, Noruega
Sverre E. Kjeldsen, Departamento de Cardiología, Hospital de la
Universidad Ullevaal, Olso, Noruega y División de Hipertensión, Hospital
de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, E.U.A.
Stevo Julius, División de Hipertensión, Hospital de la Universidad de
Michigan, Ann Arbor, Michigan, E.U.A.
El monitoreo en casa de la presión arterial (PA) se ha vuelto popular en
la práctica clínica y, hoy en día, son recomendables varios aparatos
automatizados para la medir la PA en el hogar.
Por lo general, la PA en
casa es más baja que la PA clínica, y similar a la PA ambulatoria durante
el día.
La medición de la PA en casa elimina el efecto bata blanca y
proporciona un alto número de lecturas, siendo considerada más precisa y
reproducible que la PA clínica.
Asimismo, la PA tomada en casa puede
mejorar la sensibilidad y el poder estadístico de los estudios clínicos
sobre los fármacos y suele tener un valor pronóstico más alto que la PA
clínica.
El monitoreo en casa suele mejorar la adhesividad al
tratamiento y el control de la PA y reducir los costos del manejo de la
hipertensión.
A través de estudios longitudinales, quedan aún por
establecerse los umbrales del diagnóstico y los valores blanco del
tratamiento para la PA en casa.
Hasta que esto suceda, el monitoreo en
casa de la PA debe considerarse como un suplemento.
Sin embargo, la
hipertensión monitoreada en casa suele respaldar o confirmar el
diagnóstico realizado en el consultorio médico y la PA baja puede
1
justificar el monitoreo ambulatorio de la PA.
Durante un seguimiento a
largo plazo, el monitoreo en casa de la PA nos brinda la oportunidad de
prestar más atención a los niveles y variaciones de la PA.
Los primeros
lineamientos internacionales establecieron un documento de consenso con
recomendaciones e incluso una propuesta sobre los umbrales de diagnóstico
preliminar.
Sin embargo, es necesario que se realicen investigaciones
adicionales para definir, en la práctica clínica, el papel exacto del
monitoreo en casa de la PA.
Palabras clave:
Determinación de la presión arterial, monitores de la
presión arterial, monitoreo en casa de la presión arterial, hipertensión,
métodos, cuidados personales.
Introducción
El diagnóstico de la hipertensión y las decisiones respecto al
tratamiento medicamentoso antihipertensor dependen de las mediciones
exactas y repetidas de la presión arterial (PA) en condiciones normales.
El actual diagnóstico recomendado y los umbrales terapéuticos se
relacionan con la PA (consultorio) clínica1,2 y se basan en las pruebas de
los estudios longitudinales sobre la relación entre la PA y los
resultados cardiovasculares, tales como el accidente vascular cerebral y
la cardiopatía isquémica3,4.
Sin embargo, el monitoreo clínico de la PA
tiene varias limitaciones5,6, tales como la predisposición del observador7,
el efecto bata blanca y la falta de información sobre los niveles totales
de la PA en un paciente cuando se encuentra fuera del consultorio
médico8, situación que hace que este método sea, en cierto modo, poco
fiable9.
Por lo tanto, el uso de la (automedición) de la PA en casa,
junto con el monitoreo ambulatorio de la PA, ha sido recomendado en las
directrices WHO-ISH más recientes1 así como en el JNC VI2, como un
complemento a las mediciones clínicas.
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Desde el primer informe que demostró que la medición de la PA en casa
proporciona lecturas más bajas que la PA clínica10, se han acumulado
muchas pruebas sobre los beneficios potenciales del monitoreo en casa de
la PA.
Sin embargo, aún restan por aclararse muchos aspectos importantes
de este método.
Ha surgido un enorme mercado interesado en adquirir
aparatos automatizados para monitorear en casa la PA11 y este método es
cada vez más solicitado12.
Organizaciones nacionales ya han publicado
recomendaciones sobre el uso del monitoreo en casa de la PA13,14.
Las
primeras directrices internacionales para este tipo de monitoreo,
publicadas en un informe resumido de la First Internacional Consensus
Conference15, representa un importante paso pues se establece el primer
documento de consenso con recomendaciones, en donde se incluye una
propuesta sobre los umbrales de diagnóstico preliminares.
En la presente
investigación, se analizan los antecedentes teóricos sobre las mediciones
de la PA en casa y la base lógica para su uso en el diagnóstico y en el
manejo de la hipertensión, así como los elementos prácticos y clínicos
relacionados con la aplicación de las nuevas directrices.
La variación de la presión arterial y la variabilidad
La PA varía en forma continua a través del tiempo, debido a las
fluctuaciones a corto y a largo plazo generadas por mecanismos de
comportamiento y no conductuales.
La variabilidad global de la PA en 24
horas está influenciada por un número de factores neurales, mecánicos y
humorales.
Los factores de la conducta, tales como las emociones, el
ejercicio y el sueño suelen provocar cambios marcados en la PA y existen
fluctuaciones continuas a corto plazo de diversas frecuencias que se
manifiestan en forma espontánea, así como cambios rítmicos producto de la
ventilación16.
Los cambios en el nivel de la PA a lo largo de 24 horas se
han atribuido a un ritmo circadiano endógeno17, aunque los efectos
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pronunciados del comportamiento durante las 24 horas, incluyendo el
sueño, suelen ser factores importantes determinantes de estas
variaciones16.
Además, existen variaciones estacionales en la PA,
relacionadas con la temperatura del aire18, aunque también pueden estar
influenciadas por los cambios en el estado físico que ocurren en el
transcurso del año19.
Existe una considerable variación interindividual
en la variabilidad de la PA, en parte debido a las diferencias de
comportamiento, pero también debido a las diferencias en la habilidad de
modular dichas fluctuaciones a través de los mecanismos neurales.
La
variabilidad de la PA es importante clínicamente, ya que las variaciones
suelen introducir errores en el diagnóstico de la hipertensión y en la
evaluación de la efectividad del tratamiento antihipertensor.
Además,
existen pruebas de que el grado de la variabilidad de la PA y la magnitud
de sus componentes, tales como la elevación de la PA en la mañana, la
frecuencia de los puntos máximos de la PA durante 24 horas, el aumento de
la PA durante el estrés o el trabajo y el grado de la caída de la PA en
la noche, están relacionados en forma independiente con el daño en el
órgano final.
Sin embargo, es necesario realizar estudios longitudinales
para establecer un vínculo causal hacia la enfermedad cardiovascular y
evaluar el valor pronóstico de la variabilidad de la PA16.
En el marco clínico, la fuente más importante de variabilidad constituye
el efecto psicológico de la visita per se, conocido con frecuencia como
efecto bata blanca20.
Mancia y col.21 demostraron esta reacción a través
de un aumento de la PA y la frecuencia cardíaca, a través de los
registros intra-arteriales continuos de pacientes hospitalizados.
Se
descubrió que la PA aumentaba de inmediato cuando el doctor llegaba a la
cama del paciente y se mantenía elevada durante tres mediciones
esfigmomanométricas de la PA21, y que dicha reacción persistía durante las
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repetidas visitas por parte del mismo médico en diversas ocasiones22.
El
efecto bata blanca es más pronunciado en las personas hipertensas que en
las normotensas, y su magnitud está asociada con una reactividad
creciente al estrés mental, por lo menos en el caso de los individuos
hipertensos23.
Claramente, la PA se reduce cuando una enfermera y no un
médico toma la presión22; existen grandes diferencias entre los médicos
que la toman y éstas están influenciadas por el género y la posición
académica de éstos24.
En un estudio prospectivo se descubrió que la
diferencia médico-enfermera predijo la mortalidad total y
cardiovascular25.
Mientras que Mancia y col.21,22 no observaron ningún
aumento adicional en la PA durante inflaciones improvisadas, Mejía y
col.26 demostraron que, en sí mismas, tales inflaciones solían aumentar la
PA intrarterial en el brazo contralateral.
Estos estudios han descrito,
con cierto detalle, algunos de los cambios en la PA que suelen provocarse
por la presencia de los médicos.
Sin embargo, aunque el efecto bata
blanca puede afectar en forma clara el diagnóstico y el manejo de la
hipertensión, su magnitud no parece relacionarse con un daño en el órgano
blanco de las personas hipertensas27, y se desconoce su verdadero valor de
pronóstico20.
El término hipertensión por bata blanca28, o quizás más correctamente,
hipertensión clínica aislada29, se reserva a pacientes cuya PA sea
persistentemente alta en la clínica pero normal en otros momentos, misma
que es considerada como PA media ambulatoria durante el día.
En gran
medida, la frecuencia reportada de esta condición ha variado ampliamente
en la literatura médica debido a las definiciones sobre los niveles de la
PA ambulatoria normal durante el día29, así como a la selección del
paciente.
En ausencia de valores de referencia establecidos, se ha
estimado que la predominancia entre hipertensos recién diagnosticados (PA
5
clínica >140/90 mmHg) se encuentra entre el 20% y el 60%28,30,31.
Mientras
que Mancia y col.29 sugirieron un umbral de PA ambulatoria durante el día
de 130/85 mmHg y, por lo tanto, estimaron que la prevalencia de la
hipertensión por el efecto bata blanca era menor al 10-15% entre las
personas hipertensas, se ha diagnosticado que hasta el 39% de los
pacientes con hipertensión, de leve a moderada, utilizan el umbral más
conservador de 135/85 mmHg32, tal y como fue recomendado posteriormente
por la British Hypertension Society33.
Los pacientes con hipertensión por
bata blanca parecen tener un pronóstico más benigno que aquellos con
hipertensión sostenida34.
Aunque éstos suelen tener una prevalencia más
alta de factores de riesgo31, existen contradicciones en la literatura
médica con respecto al riesgo cardiovascular de dichos pacientes cuando
se les compara con personas normotensas29.
Sin embargo, pruebas recientes
sobre pronóstico sugieren que la hipertensión por bata blanca no es una
condición sin importancia25 y que, por lo tanto, es preciso detectarla en
los pacientes.
La naturaleza variable de la PA y los varios factores que contribuyen a
esta variabilidad afectan obviamente la exactitud y la precisión de la
medición.
Esto subraya la importancia del número y la frecuencia de las
mediciones, así como de las situaciones en las cuales se mide la PA.
Entre más número de lecturas se obtengan durante una situación
determinada el promedio será más representativo y la desviación estándar
será menor.
Si la PA se mide con frecuencia en situaciones diversas, se
reunirá más información detallada sobre la influencia de los varios
factores externos y conductuales.
Por lo tanto, a través del monitoreo
ambulatorio de la PA se puede obtener una estimación fidedigna de los
niveles medios de la PA durante el día, la noche o a lo largo de las 24
horas, así como también mediciones sobre la variación de la PA y sus
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niveles bajo condiciones variadas y a través de las actividades diarias.
Por otro lado, se puede observar el nivel de la PA a largo plazo y las
variaciones mediante la utilización frecuente y estandarizada de la
medición en casa y en condiciones estables.
En contraste, las mediciones
clínicas tradicionales de la PA son realizadas con menor frecuencia y
están sujetas al efecto bata blanca; por lo tanto, ofrecen una menor
información y un menor número de datos fidedignos.
Ventajas y limitaciones del monitoreo en casa de la PA
Niveles de la presión arterial en casa y el efecto bata blanca
Los hallazgos de que la PA tomada en la clínica es, por lo general, más
elevada que la PA tomada en casa, y la caracterización del efecto bata
blanca tienen implicaciones importantes para los médicos, en particular
cuando se diagnostica la hipertensión.
Aunque, por lo regular, la PA
clínica se reduce como consecuencia de la familiarización durante las
varias visitas al hospital35, el nivel de la PA del paciente suele también
afectarse por la conciencia de haber tenido PA alta en visitas previas36.
La diferencia entre la PA clínica y la PA ambulatoria media durante el
día ha sido considerada como una medición indirecta del efecto bata
blanca, pero en años recientes se ha cuestionado el valor clínico de la
diferencia clínica-diaria20.
Aunque ésta se eleva con un aumento en la PA
clínica37 y en la etapa JNC clínica38, su reproducibilidad es limitada37, y
no se correlaciona con39 ni refleja en forma precisa27 el aumento en la PA
durante la visita, según las mediciones a través de un registro de
latido-latido continuo.
Además, no refleja el nivel de PA ambulatorio
durante el día ni se relaciona con la masa ventricular izquierda38, y los
estudios longitudinales han demostrado que no predice la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular40.
Aunque la regresión inducida por el
tratamiento de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se atenúa
7
durante el tratamiento antihipertensor, no tiene relación alguna con su
atenuación41.
Las comparaciones de los niveles de PA tomados con dos o los tres métodos
no invasivos, por ejemplo, en la clínica, en la casa o ambulatoriamente
muestran que la PA en casa es más baja que la clínica y similar a la PA
ambulatoria promedio durante el día12,42.
Aunque la PA en casa no suele
ser adecuada para detectar el efecto bata blanca, cuando los pacientes se
clasifican de acuerdo a la diferencia clínica-durante el día, la
diferencia clínica-casa es similar en magnitud a la diferencia clínicadurante el día y las dos se correlacionan en forma adecuada43.
Al igual
que la diferencia clínica-ambulatoria, la diferencia clínica-casa es
mayor en individuos que tienen una PA clínica más elevada9.
En una
muestra extensa de la población en general, recientemente se demostró una
gran diferencia clínica-casa que se predeciría en los casos de jóvenes,
uso de medicamentos no antihipertensores, alta presión de pulso de
exploración selectiva y nula historia de tabaquismo44.
También es más
elevada en los pacientes que no están acostumbrados al ambiente clínico
que en aquellos que sí lo están45, pero parece estar relacionada con una
reacción específica al ambiente clínico, en vez de ser un signo de
angustia sicológica general46.
Así, la diferencia clínica-casa puede
derrumbarse en visitas sucesivas, tal y como lo demuestran Padfield y
col.46 en un estudio en donde la PA en casa predijo con buen resultado la
PA clínica en la tercera visita en el 79% de los pacientes, aunque fue
significativamente menor que en la PA de exploración selectiva inicial.
Sin embargo, después de mediciones sucesivas, la PA en casa tiende
también a disminuir, tal y como se indica más adelante.
Aunque se sabe que la PA clínica es mayor en promedio que la PA tomada en
casa48, éste no es un hallazgo universal.
En los estudios Tecumseh49 y
8
Didima50, la PA sistólica (PAS) media tomada en casa fue, de hecho,
ligeramente superior que la PAS clínica y no se encontraron diferencias
importantes clínica-casa entre la PAS o la PA diastólica (PAD) en una
muestra de 926 pacientes del estudio HOT51.
Esto, por lo menos en parte,
puede explicarse por el reducido impacto del efecto bata blanca en el
momento escogido para las mediciones y la definición de la PA clínica.
En el estudio Tecumseh, las mediciones clínicas se realizaron después de
la visita inicial y el entrenamiento en los hogares49, y en el subestudio
HOT, las mediciones en casa y en la clínica fueron realizadas por lo
menos seis meses después del período de randomización51, en tanto que en
el estudio Dirima, sólo fue utilizada como comparación la PA clínica
medida en la segunda de las dos visitas50.
El estudio HOT también parece ilustrar algunos otros factores que suelen
afectar la diferencia clínica-casa en los estudios.
Mientras que varios
estudios previos han estado ya sea basados en la población o incluyeron
sólo personas hipertensas no tratadas12, todos los pacientes del estudio
HOT fueron hipertensos tratados con medicamentos52, y la prevalencia de la
hipertensión por bata blanca puede, por lo tanto, haber sido menor que en
otros grupos de personas hipertensas51.
Además, el efecto bata blanca
puede haberse atenuado debido a que las lecturas se tomaron en forma
repetida durante mucho tiempo y con el mismo aparato semiautomático
utilizado en casa51, aunque se ha demostrado que el uso de tal aparato
tiene una influencia mínima sobre la diferencia de la PA clínica-casa en
el corto plazo, aún cuando la PA clínica sea registrada por el paciente53.
Otro punto es que el 25-32% de los pacientes que participaron en el
estudio HOT estaban tomando betabloqueadores52, lo cual también puede
reducir dicha diferencia54.
En comparación, Campo y col.55 recientemente
descubrieron una diferencia pequeña pero significativa clínica-casa (PAS
9
clínica mayor a 4 mmHg y PAD mayor a 2 mmHg) en pacientes hipertensos
tratados, sin embargo, en esta muestra sólo el 10.5% estaban tomando
betabloqueadores.
Mientras que la diferencia clínica-casa, al igual que
la diferencia clínica-durante el día, parecen tener una importancia
limitada en cuanto a pronóstico41, tiene obviamente implicaciones para el
monitoreo en casa de la PA, en la práctica clínica y en los estudios.
Por lo tanto, es importante que ambas mediciones estén sumamente
estandarizadas.
Asimismo, la definición de la PA tomada en casa y en la
clínica, al igual que el tipo de población, deberían considerarse en el
momento de comparar los resultados de los diversos estudios.
Las
diferencias clínica-casa observadas en varios estudios se muestran en la
Figura 1.
De la misma manera que en la PA clínica, las fluctuaciones espontáneas y
cíclicas suelen estar presentes en las lecturas de la PA en casa.
Varios
estudios han propuesto que la PA tomada en casa es más alta en la tarde
que en la mañana en aquellos individuos que no están bajo tratamiento
antihipertensor45,56,57.
Sin embargo, esto no se confirmó en el caso de
1,207 individuos de la población de Ohasama, en donde la PA en casa fue
ligera pero significativamente mayor (diferencia media de 1.9/1.6 mmHg)
en la mañana que en la tarde58.
La diferencia fue mayor en los hombres
que en las mujeres, y en las personas tratadas con fármacos
antihipertensores que en las personas sin tratamiento alguno.
De hecho,
la diferencia mañana-tarde entre los individuos no tratados fue
considerable tan sólo en los hombres y no en las mujeres o en el grupo
que no estaba bajo tratamiento.
En este estudio, el tratamiento
antihipertensor suele, por lo tanto, explicar en parte el contraste entre
los individuos tratados y no tratados aunque, entre las personas no
tratadas, la diferencia mañana-tarde fue nuevamente no significativa en
10
el subgrupo femenino58.
También, Campo y col.55 encontraron una diferencia
pequeña y no importante entre la mañana y la tarde, aunque la totalidad
de los 156 pacientes en el estudio estaban bajo medicamento
antihipertensor.
Además, Minami y col.59 descubrieron que la PA en casa
reflejó una variación estacional importante tanto en las personas
hipertensas tratadas como en las no tratadas, en donde la PA media fue
5.8/2.7 mmHg más alta en el invierno que en el verano.
Las diferencias
estacionales en la PA en casa también se observaron en una amplia muestra
poblacional del estudio PAMELA60, aunque esta información fue
representativa en vez de longitudinal.
Por lo tanto, cuando se
interpreten las mediciones realizadas en casa deberá tomarse en
consideración la hora y posiblemente también el tiempo del año en que se
tomaron.
Exactitud de la presión arterial tomada en casa
La exactitud es uno de los principales temas concernientes a la medición
de la PA (no invasiva) indirecta.
Los errores pueden surgir debido a una
predisposición del observador, a un equipo defectuoso y a técnicas de
medición mal estandarizadas61.
Las medición de la PA por el paciente
elimina la predisposición del observador7, asociada con la medición que
hace el médico o la enfermera, y si se utiliza un aparato automatizado,
se elimina así mismo la misma predisposición del paciente.
Muchos
estudios han demostrado que las mediciones de la PA realizadas en casa
reflejan en forma exacta el nivel de la PA ambulatoria promedio durante
el día del pacinete42, tanto cuando se toma en forma manual57, que cuando
se utilizan aparatos automatizados62.
Además, la PA tomada en casa es tan
precisa como la PA clínica cuando ambos métodos son evaluados mediante la
comparación de la PA intra-arterial simultánea63.
11
Aunque por definición la PA en casa elimina el efecto bata blanca, las
mediciones consecutivas tienden a presentar valores más bajos, tanto
cuando se repiten durante la misma sesión62 como cuando se hacen de día a
día62,64,65, lo que sugiere una respuesta de alerta durante las primeras
sesiones de medición.
Por lo tanto, los valores de la PA a partir del
primer día de la medición son, por lo regular, omitidos por los análisis
estadísticos y no deberían incluirse cuando las lecturas de la PA en casa
son interpretadas en la práctica clínica15.
Sin embargo, no existe un
horario que se acepte, en general, para monitorear la PA en casa.
Recientemente, esto se analizó en un meta-análisis42 de 12 estudios con
horarios de monitoreo sumamente variables.
La precisión de la medición
de la PA en casa, determinada por el acuerdo con el término medio
consciente de la PA ambulatoria, no se relacionó con ninguno de los
parámetros del horario estudiado, incluyendo el número total de las
mediciones, el número de las mediciones por sesión, el número de las
sesiones por día y la duración total del monitoreo en casa de la PA.
Por
lo tanto, se propuso que sólo eran necesarias unas cuantas mediciones
para evaluar la PA en casa y que, quizás, podrían ser necesarias para el
monitoreo a largo plazo tan sólo dos mediciones realizadas una vez al
mes42.
En un estudio con 40 personas jóvenes y saludables, el promedio de la PA
media en casa fue comparable con la PA media intra-arterial y
oscilométrica medida en la clínica, en tanto que la PA media clínica fue
más alta que ambas66.
Aunque ninguna de estas técnicas se pudo comparar
con el promedio de la PAS y de la PAD, la diferencia entre la PA media en
casa y la intra-arterial estuvo dentro de los 5 mmHg en más de la mitad
de las personas.
En contraste, en el 63% de los individuos la PA media
clínica fue por lo menos 6 mmHg más alta que la PA media intra-arterial.
12
Además, mientras que la PA clínica sobrestimó la media intra-arterial por
arriba de l00 mmHg, éste no fue el caso en las mediciones tomadas en
casa.
En este estudio, las mediciones de la PA intra-arterial no se
llevaron a cabo simultáneamente con las mediciones realizadas en la
clínica y en casa66.
Pero aún cuando se hubieran hecho, la PA en casa y
la cínica no reflejan en forma precisa la PAS y la PAD intra-arterial de
un paciente en particular, aunque sí lo hacen en el caso de un grupo63.
Esto suele reflejar un problema inherente a las técnicas de medición de
la PA indirecta.
Aunque Parati y col.67 no encontraron elevación alguna
de la PA intra-arterial durante las mediciones de la PA automáticas
indirectas y semiautomáticas (iniciadas por el paciente) llevadas a cabo
en la clínica, Mejía y col.26 demostraron un aumento medio de 5.0/4.7 mmHg
en la PA intra-arterial durante la inflación con el manguito
contralateral de un esfigmomanómetro de mercurio26.
Además, se ha
demostrado que la inflación del manguito por los monitores ambulatorios
de la PA causan excitación electroencefalográfica durante el sueño,
acompañada de un aumento en la PA de latido a latido la cual es
registrada en forma simultánea.
En particular, aún los ciclos de
inflación que no provocan excitación, sí causan que la PA se eleve68.
Por
lo tanto, parece probable que la inflación con el manguito durante las
mediciones de la PA en casa, también puedan afectar la PA verdadera.
La sólida técnica Korotkoff, utilizada en la clínica con un
esfigmomanómetro de mercurio, durante mucho tiempo ha sido el patrón de
oro para la medición de la PA6, pero debido a varias limitaciones, es
posible que desaparezca de la práctica clínica en un futuro previsible11.
Aunque los aparatos automatizados, en donde se incluyen los que sirven
para el monitoreo en casa, no han sido validados a fondo a través de los
protocolos aceptados internacionalmente, en donde ahora se recomiendan
13
algunos15, existen razones para creer que la precisión y la validación de
tales monitores continuará mejorando.
A continuación se analizan con más
detalle los aparatos para el monitoreo en casa de la PA.
Reproducibilidad de la presión arterial en casa
Se ha comprobado que la PA ambulatoria puede ser más reproductible que la
PA clínica en el corto69,70 y largo71 plazos, aunque la reproducibilidad de
los valores de la PA ambulatoria por hora suelan estar limitados por las
diferencias de comportamiento entre los registros72.
Las mediciones de la
PA en casa también tienen una alta reproducibilidad55,69,73,74,75 y parece que
son superiores a la PA clínica en este aspecto76,77,78, aunque existe un
estudio que no ha confirmado tal diferencia entre los métodos79.
En el
mismo estudio, se descubrió que la reproducibilidad de la PA ambulatoria
era superior a la PA tomada en casa79.
El número de las mediciones, además de las condiciones bajo las cuales se
realizan éstas, influencian la reproducibilidad de las lecturas.
Por lo
tanto, se ha argumentado que muchos de los beneficios que tiene la PA
tomada en casa sobre la clínica suelen relacionarse con que la primera se
realiza en forma más frecuente62.
Sin embargo, el estudio Tecumseh49,76 no
respalda este punto de vista y, de hecho, en una investigación reciente78
se demostró una ventaja de la PA tomada en casa sobre las mediciones
ambulatorias y las clínicas.
Mientras que la limitada reproducibilidad
de la PA ambulatoria por horas parece deberse principalmente a factores
conductuales, y no al número de las mediciones72, las repetidas mediciones
semiautomáticas de la PA durante condiciones estandarizadas suelen
aumentar la reproducibilidad al mismo nivel que un número similar de
lecturas ambulatorias80.
Así, aunque la importancia del número de
mediciones es clara, éste no es el único factor que cuenta para tener una
14
alta reproducibilidad en las lecturas de la PA en casa ya que, durante la
medición, también son importantes otras condiciones permanentes.
En el número de las mediciones utilizadas en estos estudios,
existen variaciones considerables que hacen difícil llegar a una
conclusión definitiva.
Sin embargo, se ha demostrado que el aumento en
la reproducibilidad, con crecientes números de mediciones, es mayor
durante el lapso de las primeras mediciones y menor con
posterioridad62,75,81.
En un estudio reciente realizado por Imai y col. 75,
la alta reproducibilidad de la PA en casa estuvo relacionada con el
número de las mediciones, sin embargo, no mejoró cuando el número superó
las cinco.
Esto concuerda con los hallazgos del estudio SMART87, en donde
después de seis mediciones, la disminución en la desviación estándar fue
tan sólo modesta.
El programa mínimo para realizar mediciones confiables
que fue propuesto en las primeras directrices internacionales15 consistía
en duplicar las mediciones dos veces al día durante, por lo menos, tres
días y excluyendo los valores del primer día (un total de ocho
mediciones).
Fiabilidad de los valores reportados de la presión arterial tomada en
casa
Se esperaría que los monitores para tomar la PA en casa, adecuadamente
validados y utilizados en forma correcta, proporcionan valores precisos.
Sin embargo, a menos que los valores de la PA en casa sean guardados
electrónicamente, el reporte del paciente al médico sobre los valores de
la PA se convierte en otro potencial peligro latente.
Pocos estudios han
tratado de manera específica este asunto mediante la comparación de los
valores reportados por los pacientes con aquellos almacenados
electrónicamente en los monitores de la PA, lo que demuestra un grado
variable de confiabilidad.
Mengden y col.82 demostraron un grado
15
sustancial de error del observador, por ejemplo, una variable y una
fiabilidad imprevisible en la información de los valores de la PA.
En su
estudio, más de la mitad de los pacientes, omitieron los valores o
agregaron mediciones fantasmas a sus libros de registros.
Así, la
precisión media de la información fue del 76% y la falta de reportes fue
significativamente más frecuente que el exceso de éstos.
En un estudio
de Nordmann y col.83,84, el 73% de los valores registrados electrónicamente
fueron, por lo general, reportados en forma adecuada y sólo del 63% de
los pacientes presentaron por lo menos el 80% de las mediciones en forma
correcta.
De igual forma, Johnson y col.85 descubrieron que el 68% de los
valores reportados fueron idénticos a los valores guardados
electrónicamente.
En un estudio reciente86, sólo la mitad de las personas
informaron en forma adecuada por lo menos el 80% de los valores
acumulados.
Curiosamente, en todos estos estudios, algunos pacientes
reportaron uno o más valores de la PA que no habían sido registrados por
el monitor de la PA.
Una pregunta importante es cómo identificar aquellos pacientes que
posiblemente no declararán sus registros en forma correcta.
Al respecto,
la hipertensión no controlada85 y el bajo nivel educacional83,84 han sido
asociados con una deficiente precisión en la información.
También, en el
estudio Tecumseh49, el bajo nivel educativo fue asociado con la
preferencia digital (tendencia a redondear las lecturas de la PA).
Por
lo tanto, resulta irónico que una preferencia digital de 0 y 5 haya
estado bastante difundida entre los médicos, de acuerdo al estudio
SMART87, en donde el dígito 5 se manifestó en el 27% de los valores de la
PAS y en el 33% de los valores de la PAD tomadas en el consultorio.
En
general, los valores medios de la PAS y de la PAD no parecen haber estado
afectados por la inexactitud de los informes de los pacientes82,84,85, pero
16
la importancia clínica de la falta de precisión en la información queda
aún por ser aclarada84.
Estos resultados proponen que los médicos
deberían, por lo menos, estar conscientes del potente extravío que puede
producir un informe erróneo, y posiblemente más en pacientes con
hipertensión no controlada y en pacientes con un bajo nivel educacional.
Las instrucciones y la información minuciosa que se proporcione al
paciente, así como la utilización de aparatos para guardar los valores de
la PA en forma electrónica suele mejorar los informes de los pacientes.
Aún así, en algunos pacientes, la PA ambulatoria suele ser una forma
preferible de registrar la PA fuera de la clínica.
Por lo tanto, es
probable que se requiera realizar más investigaciones para definir en
forma fidedigna quiénes son los pacientes para los cuales la medición de
la PA en casa resultaría certera y útil.
Adhesividad al tratamiento y control de la presión arterial
Varios estudios respaldan el punto de vista de que el monitoreo en casa
de la PA suele aumentar la adhesividad del paciente al tratamiento
farmacológico antihipertesor88,89,90, mientras que otros estudios no lo
hacen91,92.
Aunque la tendencia general en la bibliografía médica sugiere
que la adhesividad suele mejorar, es difícil llegar a una conclusión
definitiva12, en parte debido a las variaciones en los diseños de los
estudios, en donde se incluyen la selección del paciente, la atención por
parte del médico, las instrucciones y el uso de un manejo llevado a cabo
en casa.
Sin embargo, los estudios que investigan específicamente a los
pacientes con una adhesividad deficiente88,89,90 muestran en este grupo
mejores controles de la PA y/o de la adhesividad después de la
introducción del monitoreo en casa de la PA, lo que sugiere un beneficio
potencial extra en las personas que no siguen el tratamiento.
Además,
las respuestas a los cuestionarios indican que los pacientes tienen una
17
actitud positiva sobre la medición de la PA en casa, ya que creen en su
utilidad para el manejo de la hipertensión91,93,94,95.
En los pacientes hipertensos no está totalmente claro el efecto que juega
el monitoreo en casa sobre el control de la PA12, pero varios estudios han
mostrado cierto grado de ventaja de los pacientes que monitorean su PA en
casa comparados con quienes reciben el cuidado médico en las
instituciones de salud88,92,95,96,97.
Esto puede deberse a un resultado
combinado de factores sicológicos, tales como un sentimiento de
compromiso y la seguridad que brindan las frecuentes mediciones, además
de la frecuencia creciente de las mediciones y una atención más detallada
a los niveles de la PA.
El uso de un sistema de telecomunicaciones
controlado por una computadora para monitorear y dar asesoría, es una
forma interesante de mejorar la adhesividad al tratamiento y, por lo
tanto, el control de la PA98.
Se demostró que en hipertensos, de 60 años
o más y tratados durante seis meses, la PA disminuyó más en quienes
utilizaron el sistema de telecomunicaciones semanalmente, con un claro
beneficio para quienes no cumplían cabalmente con el tratamiento
medicamentoso.
Se comprobó que el método era rentable y que la mayoría
de los pacientes quedaron satisfechos con este sistema98, pero todavía
queda por verse si tal método es factible a través de un cuidado médico a
gran escala entre la población.
Es preciso realizar mayores estudios
longitudinales randomizados en donde se compare el monitoreo realizado en
casa con el manejo de la hipertensión basado en el consultorio, a fin de
aclarar si el monitoreo en casa mejora el control de la PA en el largo
plazo.
Aspectos económicos
Aunque en las sociedades occidentales haya disminuido en los últimos
treinta años la prevalencia de la hipertensión y haya mejorado la
18
proporción del control de la PA en las personas hipertensas99, la
hipertensión continúa siendo una circunstancia común, presente en casi
una cuarta parte de la población estadounidense100, y el control de la PA
están muy lejos de ser el óptimo1.
El control inadecuado de la PA en
personas hipertensas tratadas no puede explicarse simplemente por el
efecto bata blanca, puesto que el número de pacientes deficientemente
controlados es alto cuando se valoran ya sea en casa, ambulatoria o
clínicamente101.
A través de su cercana asociación con la frecuencia de
la enfermedad cardiovascular1, la hipertensión constituye, por lo tanto,
un problema importante de salud en donde son enormes los costos directos
estimados del cuidado de la hipertensión95.
Se ha comprobado que la
participación activa de los pacientes facilita el manejo de la enfermedad
crónica15, y existen pruebas de que el control de la PA mejora a través
del uso del monitoreo en casa (véase más adelante).
Así, dados los
beneficios conocidos al disminuir la PA en los pacientes hipertensos1, es
razonable creer que el monitoreo en casa de la PA tiene el potencial de
reducir los costos del manejo de la hipertensión así como sus
complicaciones.
En efecto, existen ciertos indicios de que el monitoreo
en casa suele reducir el número de visitas a las clínicas así como los
costos de la hipertensión en comparación con el cuidado usual95; asimismo,
los costos de recursos anuales estimados son menores que los asociados
con la PA ambulatoria102.
Importancia del pronóstico y valores de referencia
Monitoreo en casa de la presión arterial y daño al órgano blanco
En comparación con la PA clínica, la PA media durante 24 horas o diurna
está más estrechamente relacionada con el daño global así como individual
del órgano blanco en los casos de hipertensión13,103,104.
Además, el daño en
el órgano blanco parece estar relacionado independientemente con la
19
variabilidad de la PA durante 24 horas o durante el día y con sus
componentes, aunque la información longitudinal sobre el valor pronóstico
de muchas de estas variables sea aún mínima16.
Por lo general, los
valores de la PA tomados en casa están más cercanos a la PA ambulatoria
diurna que a la PA clínica, y el coeficiente de correlación entre la PA
tomada en casa y la ambulatoria diurna es similar105 o mayor43 que la de PA
clínica y la ambulatoria diurna.
Por lo tanto, tal y como es de
esperarse, se ha demostrado a través de un número de estudios de muestras
representativas que la PA tomada en casa revela un daño en el órgano
blanco.
Abe y col.106 descubrieron que la PA tomada en casa y la clínica
están igualmente relacionadas con una medida del composito del daño del
órgano blanco en donde se incluye la retinopatía.
En un estudio
realizado por Kleinert y col.57, la PA en casa se relacionó más
fuertemente que la PA clínica con la HVI y Jula y col.107 descubrieron que
cuatro registros duplicados de la PA en casa predijeron la albuminuria y
la HVI tan bien o mejor que la PA ambulatoria, además de ser mejor que la
PA clínica.
También se ha demostrado que al reducir la medición de la PA
en casa durante el tratamiento antihipertensor, se predice la regresión
de la HVI inducida por el tratamiento tal y como fue valorada por el
electrocardiograma108 o la ecocardiografia109 de mejor manera que la
reducción de la PA clínica108,109, aunque no con tal firmeza como la
reducción en la PA ambulatoria109.
Importancia del pronóstico de la presión arterial tomada en casa
En años recientes, se han publicado ciertos estudios de pronóstico que
demuestran que la PA ambulatoria es superior a la PA clínica en términos
de la estratificación del riesgo, particularmente en personas sin
tratamiento y con hipertensión por el efecto bata blanca110.
En un
análisis reciente que comparó la contribución relativa de la PAS y PAD
20
ambulatoria111, la PAS ambulatoria media fue el predictor más fuerte de
los acontecimientos cardiovasculares, dejando a la PAD ambulatoria y a la
PA clínica sin ningún efecto predictivo adicional.
Los estudios Tecumseh y Ohasama han proporcionado información de
pronóstico sobre las mediciones de la PA en casa, dando un valor
predictivo a la progresión de la hipertensión o a la morbilidad y
mortalidad cardiovascular.
Mediante una evaluación de las tendencias de
la PA en los participantes sin tratamiento del estudio Tecumseh, Nesbitt
y col.76 demostraron que en personas cuya hipertensión estaba en el límite
y que habían sido diagnosticadas por mediciones en la clínica, la PA
tomada en casa fue más predictiva que la PA clínica en términos de
hipertensión y normotensión después de tres años, aún cuando se hubiera
utilizado el mismo número de mediciones con ambos métodos.
La primera
información prospectiva sobre el valor predictivo de la PA en casa para
la mortalidad provino del estudio Ohasama, en donde se dio un valor
pronóstico más fuerte a la PA tomada en casa que a las mediciones en la
clínica.
Después de un seguimiento medio de cinco años, se encontró una
disminución en la tasa de sobrevivencia en el quintil más alto de la PAS
en casa, así como en los quintiles más altos y más bajos de la PAD tomada
en casa.
Por otra parte, mientras que se observó una aparente
disminución en la tasa de sobrevivencia en el quintil más alto de la PAS
clínica, no se registró diferencia alguna en la tasa de sobrevivencia
entre los quintiles de la PAD clínica112.
Asimismo, se descubrió una
relación lineal entre la PAS en casa y la mortalidad por todas las causas
durante cinco años, y una relación en forma de U entre la PAD en casa y
la mortalidad por todas las causas en la población en general cuyas
edades eran de 40 años o más, en donde el valor predictivo fue menor para
la PA clínica113.
Posteriormente, cuando se ajustaron los factores
21
confusos, se demostró una asociación en forma de U entre la PAS en casa y
la mortalidad no cardiovascular y por todas las causas en hombres
ancianos114.
Cuando se comparó la importancia en términos de pronóstico
con los dos métodos en 1,789 personas de la población en general, después
de un seguimiento medio de 6.6 años, la PA en casa tuvo un poder
predictivo más fuerte para los casos de mortalidad cardiovascular y total
que la PA clínica.
En efecto, cuando los valores de la PA tomados en
casa y en la clínica se ingresaron al modelo Cox, sólo la PAS múltiple
tomada en casa (≥3 mediciones) estuvo relacionada en forma considerable
con la mortalidad cardiovascular115.
Es más, el estudio Ohasama mostró un
creciente riesgo de accidente vascular cerebral en pacientes con los más
altos quintiles en la PAS y en la PAD tomada en casa, mientras que las
relaciones entre la PA y el riesgo de accidente vascular cerebral fueron
débiles y sin importancia con respecto a la PA clínica116.
Así, aunque la información longitudinal de las mediciones de la PA en
casa sean limitadas, existen pruebas que respaldan un valor pronóstico en
términos de morbilidad y mortalidad, situación que sugiere que el método
puede ser útil en la estratificación del riesgo de los pacientes
hipertensos y probablemente tanto más que la medición de la PA clínica
(Tabla I).
Valores de referencia para la presión arterial tomada en casa
A pesar de la existencia de pruebas más abundantes sobre la utilidad
clínica de la PA ambulatoria en comparación con la PA en casa, los dos
métodos aún comparten un problema importante:
referencia establecidos.
la falta de valores de
El primer informe que propuso los valores de
referencia para la PA ambulatoria, y que se basó en criterios de
pronóstico117, identificó un umbral hipertensivo de 134/79 mmHg, el cual
es muy similar a los valores propuestos en estudios de muestras
22
representativas118, sin embargo, los límites en términos de normalidad son
aún controvertidos33.
En cuanto a la PA ambulatoria, el establecimiento de los valores de
referencia y de umbrales de diagnóstico operacional para la PA en casa
requiere estudios longitudinales de las relaciones entre la PA en casa y
los resultados cardiovasculares.
Sin embargo, se pueden estimar los
umbrales de diagnóstico mediante el análisis de los valores de la PA
observados entre la población, utilizando métodos estadísticos
diferentes.
Estos incluyen el cálculo de los percentiles 95 de la
distribución de la PA en casa50,119 o la suma de 2SD a la media de la
población49,119 y la determinación de los valores de la PA en casa
correspondientes a una PA clínica de 140/90 mmHg, ya sea calculando los
valores de la PA en casa en el mismo percentil50,56,65 o a través de un
análisis de regresión50,105.
Los valores de referencia obtenidos por medio
de estos métodos están enumerados en la Tabla II.
En un meta-análisis
sobre un resumen de la información de 17 estudios representativos, en
donde se incluyeron 5,422 personas, Thies y col.120 propusieron un umbral
de 135/85 mmHg, basado en 95 percentiles o las medias más 2 SD de la
distribución de la PA en casa en personas normotensas.
En un análisis
subsecuente de información sobre 4,668 individuos que se encontraba en
una base de datos internacional, los percentiles 95 de las distribuciones
para la PAS y la PAD en personas normotensas fue de 137 y 85 mmHg,
respectivamente48.
Con el método de regresión del estudio PAMELA se
obtuvieron umbrales ligeramente más bajos en los rangos sistólicos de
120-130 mmHg y diastólicos de 75-81 mmHg105.
En un estudio reciente50, el
método de regresión proporcionó sólo umbrales ligeramente menores (137/83
mmHg) que el 95 y los métodos de percentil correspondientes, los cuales
dieron umbrales muy similares (140/83 y 140/86 mmHg, respectivamente).
23
En base en las definiciones WHO-ISH 1999 de 120/80 mmHg como lo “óptimo”
y de 135/85 mmHg como el límite entre la PA clínica “normal” y “normal
alta”1, se han propuesto valores correspondientes a la PA tomadas en casa
de 115/75 mmHg y de 125/80 mmHg, respectivamente, utilizando el método de
los percentiles correspondiente121.
Sin embargo, es importante que los
médicos estén conscientes de las limitaciones de estos valores de
referencia definidos estadísticamente, y que no permitan que los niveles
de la PA tomada en casa tengan preferencia sobre la PA clínica o la
ambulatoria cuando realicen los diagnósticos o adopten las decisiones
terapéuticas.
El primer informe que propuso los valores de referencia basados en los
criterios de pronóstico a largo plazo provino del estudio Ohasama113.
Con
base en estudios sobre la mortalidad global a 5 años en 1,913 personas de
la población en general, cuyas edades eran de 40 años o más, se sugirió
un umbral para la hipertensión de 137/84 mmHg.
Este umbral tuvo una
notable concordancia con los valores obtenidos a través del criterio
distribucional (percentil 95 en normotensos 137/86 mmHg) y el riesgo
asociado con el observado por un umbral de PA clínica de 140/90 mmHg113.
Además, está de acuerdo con los umbrales propuestos por Thies y col.48,120
basados en los meta-análisis.
Esta observación está en espera de una
evaluación adicional en estudios prospectivos con diversas poblaciones y
con diferentes parámetros de pronóstico.
Utilidad del monitoreo en casa de la presión arterial
Diagnóstico de la hipertensión
El diagnóstico de la hipertensión y la decisión de tratarla o no depende
aún de las repetidas mediciones de la PA en el consultorio1,2 y esta razón
está limitada por la información sobre el pronóstico15.
Stergiou y col.122
compararon específicamente la utilidad de las mediciones repetidas de la
24
PA ambulatoria y en casa, con la estrategia convencional basada en las
varias lecturas de la PA clínica como método de referencia.
Con un
umbral de diagnóstico de 140/90 mmHg, el 70% de las 133 personas fue
diagnosticado como hipertenso a través del criterio convencional,
mientras que el 62% y sólo el 56% fueron diagnosticados a través de la PA
ambulatoria y en casa, respectivamente.
Se encontró discrepancia entre
la PA en casa y en la clínica en el 29% de los pacientes, y la diferencia
fue del 41% entre los tres métodos.
Cuando se utilizó el umbral de
diagnóstico sugerido de 135/85 mmHg2,13,15 para la PA en casa y la
ambulatoria, más individuos (el 76% con ambos métodos) fueron
diagnosticados con el método convencional.
Los autores concluyeron que
ni la PA ambulatoria ni la PA en casa representaron una alternativa útil
con respecto a la PA clínica en el diagnóstico de la hipertensión, y que
el uso simultáneo de varios métodos podría provocar confusión122.
El hecho de que la PA tomada en casa pueda o no utilizarse como una
herramienta de diagnóstico en el futuro, y el desacuerdo que prevalece
entre los métodos, ilustra la importancia de definir valores de
referencia válidos.
Sin embargo, en las situaciones en donde la PA
clínica no es definitiva o no responde al tratamiento antihipertensor, la
medición de la PA en casa parece ser muy útil como suplemento del método
convencional (Tabla III).
Los pacientes que, en ciertas ocasiones,
tienen una PA clínica alta y normal en otras, las mediciones de la PA en
casa suelen identificar quiénes son hipertensos en casa y, por lo tanto,
requieren ser observados en forma más estrecha123.
Por otro lado,
aquellos pacientes que tienen una PA perfectamente normal en casa suelen
desarrollar efectos secundarios con los fármacos antihipertensores, aún
cuando su PA clínica permanezca alta124, y entonces la medición de la PA
en casa suele ayudar a prevenir un tratamiento excesivo.
Muchos
25
pacientes que, en apariencia, reportan una PA alta y son resistentes al
tratamiento, tienen hipertensión por bata blanca, la cual es posible
detectarla a través de mediciones en casa26.
Los estudios que utilizan la
PA ambulatoria como un método de referencia43,122 han concluido que la PA
en casa es útil como prueba de evaluación pero no como prueba de
diagnóstico en cuanto a la hipertensión por bata blanca y, por lo tanto,
es recomendada en los lineamientos actuales15.
Monitoreo de los efectos del tratamiento antihipertensor
Mientras que el monitoreo ambulatorio de la PA es útil para la evaluación
del perfil y la variabilidad de la PA de 24 horas, la medición de la PA
en casa ofrece un monitoreo diario y, por lo tanto, proporciona un
control estimado de la PA a largo plazo.
Cuando se compararon las
reducciones de la PA inducidas por el tratamiento como mediciones de la
PA clínica, la PA en casa y la PA intra-arterial ambulatoria durante dos
estudios de medicamentos, Gould y col.125 descubrieron que la PA en casa,
al igual que la PA clínica, no reflejaban en forma precisa las
reducciones en la PA medidas intra-arterialmente en un paciente
determinado.
Sin embargo, tal y como se analizará más adelante, el
monitoreo en casa de la PA es una herramienta sensible para detectar los
efectos de los fármacos antihipertensores74, y puede utilizarse como un
monitoreo diario durante los estudios sobre medicamentos126 en una forma
que no es factible o practicable con las mediciones de la PA clínicas o
ambulatorias.
Práctica clínica y monitoreo en casa de la presión arterial
Al igual que el monitoreo ambulatorio de la PA, el monitoreo en casa de
la PA se ha convertido en una popular herramienta suplementaria para
evaluar los niveles de la PA fuera del ambiente clínico.
En los últimos
diez años, se han realizado estudios que han documentado la utilidad de
26
la PA ambulatoria en la identificación de pacientes con hipertensión por
bata blanca, en la caracterización del ciclo de la PA de 24 horas
(identificación de los “no inmersos”) y en la evaluación de los efectos
de los fármacos antihipertensores.
Por ello, este método se ha
convertido en una herramienta clínica sólida con amplias áreas de
aplicación33,127, pero su utilidad todavía no se ha comprobado enteramente,
en parte debido a que el valor del pronóstico no ha sido totalmente
envaluado117.
Como ya se analizó, la evidencia en materia de pronóstico sobre la
utilidad del monitoreo en casa de la PA también es incompleta y su papel
en la práctica clínica aún está por definirse12,128.
Mientras que los
pacientes en los estudios sobre el monitoreo en casa de la PA, por lo
regular, están bien entrenados para la medición estandarizada y los
aparatos han sido validados en forma cuidadosa, el hospital es el
principal marco de referencia para las mayoría de los pacientes que
realizan el monitoreo en casa de su PA.
Stergiou y col.129 investigaron a
50 pacientes hipertensos consecutivos que se encontraban en medicina
general y que habían estado midiendo su PA en casa durante por lo menos
seis meses sin tener ninguna instrucción sobre las técnicas de medición.
Entre estos pacientes, fue común encontrar:
estandarizaciones
deficientes de las mediciones y técnicas equivocadas, nula diferencia
entre la medición en casa y la clínica, hipertensión identificada por el
efecto bata blanca y una PA en casa que no era mejor que la clínica para
predecir la PA ambulatoria129.
En el estudio SMART87, también llevado a
cabo en la práctica clínica, pero a gran escala y con entrenamiento para
el paciente, el 65% de los pacientes realizaron las mediciones requeridas
y se observó una clara diferencia de la PA en casa y la clínica de 13/8
mmHg.
Durante un período de tratamiento, se detectó un efecto de
27
disminución de la PA de 14/9 mmHg a través de las mediciones en casa,
aunque sólo el 42% de los pacientes llevaron a cabo la totalidad de las
18 mediciones previstas durante el estudio.
En la práctica médica es evidente que el valor del monitoreo en casa de
la PA depende de una educación adecuada por parte del paciente y de
condiciones estandarizadas de medición, sin embargo, esto no debería ser
obstáculo para su utilización.
Aún la medición no automatizada de la PA
en casa puede ser aprendida por pacientes de diversas edades.
Lo
anterior, de acuerdo a una muestra poblacional en general45 y a lo largo
de un amplio rango de antecedentes educacionales y laborales (en el
estudio Tecumseh el tiempo de enseñanza promedio fue de 20 minutos) con
un buen acuerdo sujeto-observador49,73.
Por lo tanto, es de esperarse que
con aparatos automatizados más modernos, el tiempo requerido para
aprender sería mínimo.
Asimismo, como tal parece que es necesario sólo
un pequeño número de mediciones en casa para evaluar en forma precisa la
PA durante el día42, el monitoreo en casa puede ser muy útil sin consumir
demasiado tiempo o ser fastidioso para el paciente.
Sin embargo, a menos
que los médicos inviertan tiempo para asegurarse de que se sigue un
procedimiento estándar, muchos pacientes obtendrán lecturas inexactas.
Monitoreo en casa de la presión arterial y estudios clínicos
En los estudios clínicos, el monitoreo ambulatorio de la PA se ha
convertido en una herramienta importante debido a las posibilidades que
tiene de proporcionar un gran número de mediciones y un más alto poder
estadístico, proporcionando información sobre las variaciones y la
variabilidad de la PA a través de las actividades diarias y detectando
los efectos del tratamiento a lo largo de 24 horas127,130.
En los estudios
sobre medicamentos, un rasgo importante de la PA ambulatoria es la
reducida respuesta al placebo131,132.
Existen varios estudios que indican
28
que la PA en casa es también una herramienta adecuada en los estudios
clínicos sobre fármacos.
Aunque Gould y col.125 encontraron poca
exactitud en las mediciones de la PA en casa para detectar los cambios en
la PA, demostraron que los registros de la PA en casa y de la PA intraarterial ambulatoria proyectaban reducciones similares en la PA durante
el tratamiento antihipertensor.
Lo anterior, cuando se midió el cambio
medio en la PA en un grupo de pacientes, mientras que las lecturas de la
PA clínica sobrestimaban las reducciones en la PA.
Estos investigadores
concluyeron que la medición de la PA en casa era adecuada para monitorear
la eficacia del tratamiento en un grupo de pacientes y debería
convertirse en el método de elección para los estudios clínicos.
El
estudio SMART87 también descubrió que el número de las mediciones en
promedio para cada paciente no tenía efecto alguno sobre la estimación de
la media del grupo.
Así, los valores de la mañana y de la tarde pueden
ser útiles como complemento para evaluar la duración de la acción del
fármaco y los efectos de los diferentes patrones de dosificación133, y se
ha sugerido que el radio mañana-tarde puede calcularse como un estimado
del radio foso:pico134.
Cuando se compara el tratamiento activo con el placebo se ha comprobado
que existe un alto poder estadístico75,135.
En efecto, el efecto placebo
sobre la PA tomada en casa fue mínimo75 o estuvo ausente135 en estos
estudios, tal como lo demostró con anterioridad Cottier y col.74.
El
monitoreo en casa de la PA suele mejorar sustancialmente la sensibilidad
de un estudio en comparación con la PA clínica, mediante la reducción a
la mitad del número de pacientes requeridos para detectar una diferencia
entre la PAS y la PAD de 10 mmHg y 5 mmHg, respectivamente, entre dos
fármacos136.
En estudios que utilizan un diseño de paso dobleciego54 así
como en estudios paralelos137 se ha mostrado que el uso de la PA tomada en
29
casa es de alta sensibilidad.
En un estudio paralelo que comparó dos
fármacos antihipertensores mediante el monitoreo clínico de la PA, la PA
en casa y la PA ambulatoria137, la PA tomada en casa demostró estar en una
concordancia impresionante con la PA ambulatoria, permitiendo una
evaluación exacta de su eficacia durante 12 y 24 horas.
Recientemente,
Stergiou y col.78 expusieron que, mediante el uso de la medición de la PA
en casa, el número de personas necesarias para un estudio comparativo
sobre fármacos puede ser reducido en un 30% y 60%, y que el riesgo de los
errores del tipo I pueden ser 20 y 40 veces menores en comparación con el
uso de la PA ambulatoria y clínica, respectivamente.
Los resultados de
estos estudios demuestran que el monitoreo en casa de la PA es una
herramienta muy valiosa para los estudios clínicos, ya que permiten
frecuentes mediciones y una evaluación precisa de los efectos de los
fármacos a través del tiempo.
¿Quién puede beneficiarse con la medición de la presión arterial en casa?
El monitoreo en casa de la PA se recomienda como un suplemento de las
mediciones de la PA clínica para el manejo de la hipertensión en el caso
de pacientes que se encuentren motivados y bien informados.
Se sugiere
que el monitoreo en casa de la PA se utilice como una prueba para ver si
existe hipertensión por bata blanca, seguida del monitoreo ambulatorio si
los valores de la PA en casa son bajos.
Esto también sería apropiado
para realizar un seguimiento a largo plazo de hipertensos por el efecto
bata blanca y en los casos de hipertensión refractaria que, por lo
regular, es producto de una deficiente adhesividad al tratamiento15.
Existen estudios que han demostrado que, en casa, pueden obtenerse
mediciones válidas en el caso de personas ancianas114,138 así como de
individuos jóvenes y de mediana edad49, siempre y cuando exista un
entrenamiento adecuado.
También se ha comprobado que el monitoreo en
30
casa de la PA es factible y útil en el manejo de la hipertensión de las
personas ancianas, aún cuando los pacientes sean mayores de 75 años,
siempre y cuando hayan conservado su funciones cognitivas.
El equipo
automatizado suele ofrecer un beneficio especial a esta población.
Sin
embargo, las minusvalías que provocan que los pacientes no sean capaces
de realizar o entender la técnica de medición o informar en forma
correcta sobre los valores encontrados de la PA, representan obviamente
una limitación del método.
También se ha demostrado que la medición de
la PA en casa es factible en los casos de embarazo y suele tener varias
ventajas para pacientes embarazadas que sean ligeramente hipertensas o se
encuentren en el límite de la hipertensión.
De la misma forma que en los
casos de la población anciana, los valores de referencia requieren ser
determinados por esta población en forma específica.
Finalmente, los
pacientes hipertensos con diabetes mellitus pueden obtener un beneficio
particular a través de un control estricto de la PA llevado a cabo en
casa15.
Así, el monitoreo en casa de la PA promete ser un método
versátil, factible para la mayoría de la población hipertensa general y
de beneficio particular para la población específica.
Resultados prácticos
Aparatos para la medición de la presión arterial en casa
Aunque los esfigmomanómetros de mercurio están disponibles para la
automedición, es probable que se retiren del uso clínico en un futuro
cercano15, debido a la toxicidad del mercurio.
Hasta hace poco tiempo,
los manómetros (tipo disco) Aneroide habían sido recomendados como
primera opción13, sin embargo, tienen ciertas limitaciones pues se
requieren destreza manual y agudeza auditiva, además de ser poco fiables
a menos que se sometan a examinación y calibración adecuadas139.
En
parte, su popularidad se debió a sus bajos precios en comparación con los
31
monitores electrónicos, pero también a la falta de monitores
(electrónicos) automatizados y bien validados.
Durante los últimos años, los aparatos automatizados se han popularizado
gradualmente y ahora se encuentra disponible un número elevado de éstos
para el monitoreo en casa de la PA11.
Asimismo, se ha registrado un
cambio de los aparatos que utilizan la técnica de auscultación (detección
sonda Korotkoff) a los aparatos oscilométricos (análisis en forma de onda
del pulso)15.
tipo11.
Virtualmente todos los aparatos actuales son de este último
Igualmente, son seguros para predecir la PA ambulatoria media
como manómetros aneroides calibrados140.
Sin embargo, sólo unos pocos han
sido validados en forma independiente en cuanto a su precisión141
utilizando los dos protocolos de validación más ampliamente utilizados
para los aparatos de medición de la PA:
El protocolo de la British
Hypertension Society (BHS)142 y el protocolo de la Association for the
Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)143.
Recientemente, la Sociedad Europea de Hipertensión publicó una
investigación sobre los aparatos que cuentan con evidencias publicadas de
validación de acuerdo con los protocolos de la AAMI y la BHS141.
Entre
los aparatos para automedición, la mayoría de las personas utilizan la
técnica oscilométrica, en vez de la técnica de auscultación, para
detectar la PA.
En el informe, se recomendaron los aparatos que cumplían
con los criterios de la AAMI y que habían recibido una calificación de A
o B (A = la mejor, D = la peor concordancia con los índices de mercurio)
bajo el protocolo de la BHS.
Entre los 23 aparatos automatizados para la
automedición que se incluyeron en la investigación, sólo cinco fueron
recomendados.
Estos fueron los modelos de Omron HEM-705CP, 722C, 735C,
713C y 737 Intellisense.
Todos éstos son aparatos para medición en la
32
parte superior del brazo; no se recomendaron los aparatos diseñados para
tomar las medidas en la muñeca o en el dedo, a pesar de su precisión141.
La validación con los protocolos de la AAMI y de la BHS tiene ciertas
limitaciones en el sentido de que diferentes monitores son probados en
diferentes grupos de individuos.
Sin embargo, Yarrows y col.144
descubrieron sólo pequeñas diferencias al comparar, en dos individuos,
doce aparatos automatizados para medir la PA en casa.
Los criterios de
la AAMI y la BHS también se utilizaron para determinar la precisión de
los aparatos sólo antes de ser utilizados clínicamente.
Al utilizar un
estimulador oscilométrico de la PA (eliminándose así la variación de la
PA biológica), se encontraron lecturas reproducibles en nueve de los diez
monitores para medir la PA en casa, de épocas y usos variables, y
aparatos comparables y diferentes del mismo modelo145.
Tales resultados
son tranquilizadores y pueden alentar un mayor uso de los aparatos
automatizados en la clínica y en la casa.
En las primeras directrices internacionales para el monitoreo en casa de
la PA15, se recomiendan los aparatos automatizados que están totalmente
validados para medir la PA en la parte superior del brazo, aunque no para
pacientes que sufren de un ritmo cardíaco irregular, quienes deberían
utilizar un aparato manual basado en el método de auscultación.
Además,
se recomienda que los aparatos equipados con impresora o memoria se
utilicen para reducir el prejuicio del observador y, si es posible, que
los fabricantes produzcan un puño ajustable para evitar confusión entre
el puño y la parte superior del brazo.
En las directrices no existen
modelos específicos que se recomienden pero ha quedado establecido que la
AAMI y la BHS deberían producir un protocolo de validación común para
todos los aparatos, a fin de medir la PA, mismo que se convertiría en un
estándar internacional15.
Tal protocolo se encuentra ya en elaboración141.
33
Procedimiento de medición y frecuencia
De acuerdo con las primeras directrices internacionales15, las mediciones
de la PA en casa deberían llevarse a cabo cuando la persona está sentada
y después de un período de descanso de cinco minutos.
El puño tendría
que estar al nivel del corazón y utilizarse el brazo con el nivel más
alto de PA.
La frecuencia de la medición es un asunto de debate, porque
se desconoce el número de las mediciones que maximiza el valor del
pronóstico de la PA en casa.
Sin embargo, para propósitos clínicos se
recomiendan dos mediciones en la mañana y en la noche durante, por lo
menos, tres días laborables.
La frecuencia suele variar de acuerdo con
la severidad de la hipertensión y la necesidad de ajustes del tratamiento
farmacológico, pero no se dan recomendaciones específicas para la
frecuencia de la medición durante el seguimiento a largo plazo de
pacientes hipertensos que se encuentren en una situación clínica
estable15.
Interpretación de los valores de la presión arterial en casa
Después de que se han sido obtenidas las lecturas de la PA en casa de
acuerdo con el procedimiento sugerido, se recomienda que toda la
información registrada, excepto la del primer día, sea utilizada para
calcular la PA media en casa15.
En las personas hipertensas tratadas,
también parecería útil evaluar los valores de la mañana y de la tarde en
forma separada, ya que la duración de la acción de los medicamentos
antihipertensores suele influenciar la diferencia entre tales lecturas58.
¿Cómo deberían ser interpretados los valores de la PA en casa, dada la
información limitada sobre su valor de pronóstico?
Las Directrices WHO-
ISH 1999 proponen, haciendo referencia al estudio PAMELA105, que una PA en
casa de 125/80 mmHg corresponde a una PA clínica de 140/90 mmHg1, lo cual
está en desacuerdo con el límite superior de normalidad (135/85 mmHg)
34
previamente utilizado por la mayoría de las sociedades internacionales de
hipertensión121.
En contraste, los autores de las primeras directrices
internacionales para el monitoreo en casa de la PA15, como la JNC VI2,
recomiendan el uso de la medición 135/85 mmHg como un límite superior
preliminar de normalidad.
Esto se basa en los resultados de la
evaluación estadística en los meta-análisis48,120, pero se corrobora por
los valores obtenidos en un cohorte del estudio prospectivo realizado por
Tsuji y col.113.
Así, para la confirmación de la hipertensión en
pacientes que hayan sido recientemente diagnosticados con un riesgo
cardiovascular bajo (<20%) a diez años, se recomienda que la PA media
tomada en casa de >135/85 mmHg se considere como hipertensión, en tanto
que el monitoreo ambulatorio de la PA se realice si la PA en casa media
es de <135/85 mmHg, para confirmar o excluir la hipertensión por bata
blanca.
Sin embargo, los autores declaran que los umbrales de
diagnóstico menores (130/85 mmHg), basados en los análisis de regresión,
pueden utilizarse por médicos más “agresivos” o “prudentes”.
Asimismo,
en las directrices se sugiere un blanco de tratamiento tentativo de <130135/85 mmHg para la PA en casa.
Hasta que contemos con mayor información
disponible sobre pronósticos, las mediciones de la PA en casa seguirán
siendo un suplemento de la PA clínica en el diagnóstico de la
hipertensión y los umbrales propuestos deberán considerarse como
preliminares15.
Entrenamiento de los pacientes y del personal de salud
La meta del monitoreo en casa de la PA debería ser un mejor control de la
PA por parte de pacientes motivados e informados bajo la supervisión de
un médico y un entrenamiento como prerrequisito para llevar a cabo el
método.
La educación del paciente debería contemplar la información
sobre la hipertensión y el riesgo cardiovascular, además del
35
entrenamiento en el procedimiento de la medición de la PA y el protocolo
e interpretación de las lecturas de la PA, aunados a una asesoría en
materia de equipo.
especializado.
Este entrenamiento debería realizarse por personal
Se requiere que los médicos y las enfermeras reciban
entrenamiento especial para que proporcionen información sobre el
monitoreo en casa de la PA, y en donde se incluyan los aparatos y el
protocolo validados.
Preferiblemente, esto debe hacerse mediante la
formalización de un curso de entrenamiento específico, en donde se
aprendan los métodos básicos de educación para adultos además de temas
específicos relacionados con la medición de la PA15.
Objetivos de la investigación futura
En el informe sumario de la primera conferencia de consenso
internacional15, se enlistan varios asuntos importantes para futuros
estudios.
En virtud de que el uso del monitoreo en casa de la PA se ha
difundido y se recomienda en varios lineamientos, es preciso que los
valores de referencia definitivos sean determinados.
Por lo tanto, son
necesarios estudios prospectivos que evalúen el valor pronóstico de los
umbrales actualmente propuestos.
De igual forma, los valores de la PA
blanco para el tratamiento antihipertensor deberían ser definidos por los
estudios prospectivos de pronóstico y evaluarse diferentes protocolos de
medición.
También, son necesarios estudios adicionales que comparen los
valores pronósticos de la PA tomada en la clínica, en el hogar o
ambulatoriamente, utilizando los puntos relevantes de morbilidad y
mortalidad y/o los marcadores del daño en el órgano y la progresión de la
hipertensión.
En la hipertensión resistente deberían definirse el papel
del monitoreo en casa de la PA y la estrategia de manejo.
Además, los
valores de referencia y la utilidad del diagnóstico de la medición de la
PA en casa debería determinarse en las poblaciones específicas, tales
36
como los niños, los pacientes ancianos, las mujeres embarazadas y las
personas diabéticas.
Los estudios sobre los parámetros, tales como la
frecuencia cardíaca, la presión del puso y la velocidad de la onda del
pulso también son recomendados, así como se sugiere que la determinación
de los valores de referencia para la PA en casa consideren la frecuencia
cardíaca y la presión del pulso, además de la PAS y la PAD.
Con respecto
a los monitores de la PA, los fabricantes deberían desarrollar puños
ajustables que puedan aplicarse a todas las medidas de los brazos
adultos.
Asimismo, es necesario un protocolo estándar internacional para
la validación de todos los aparatos15.
Además, son precisos estudios
adicionales para evaluar en forma más detallada el efecto sobre el
control de la adhesividad y la PA y para identificar aquellos pacientes
en la población en general que se beneficien más con el monitoreo en casa
de la PA, a fin de prevenir el uso indiscriminado de este método.
Conclusiones
La PA fluctúa continuamente debido a las variaciones mediadas espontáneas
y de comportamiento, incluyendo el efecto bata blanca.
Como se considera
que la carga de la PA general durante 24 horas es el predictor más fuerte
de la enfermedad del órgano final en comparación con la medición de la PA
en el consultorio médico, parece lógico que las mediciones ambulatorias y
en casa sean suplementos muy valiosos de la medición de la PA tradicional
en la clínica con propósitos de monitoreo y evaluación del riesgo.
En la práctica clínica, el monitoreo en casa de la PA se está
popularizando cada vez más y existe un gran mercado en expansión para los
aparatos automatizados para medir la PA en casa.
Varios de estos
aparatos ya han sido validados adecuadamente y se consideran precisos y
confiables.
Puesto que la participación del paciente en el manejo de la
enfermedad crónica se considera muy benéfica, los primeros lineamientos
37
internacionales recientemente publicados llegan en un momento
críticamente importante.
Los lineamientos también representan un paso
importante en el desarrollo de un método relativamente nuevo pero muy
promisorio en el manejo de una enfermedad crónica altamente común.
Los valores de la PA medidos en casa son, por lo general, más bajos que
la PA clínica y similares a los niveles de la PA ambulatoria durante el
día.
Por lo tanto, proporcionan una mejor imagen de los niveles de la PA
fuera del ambiente clínico.
Además, se considera que la PA tomada en
casa es más exacta y reproducible que la PA clínica, en parte debido al
creciente número de las mediciones.
Estas características parecen
mejorar la sensibilidad y poder estadístico de los estudios clínicos
sobre los fármacos, además de mejorar el monitoreo clínico de la PA.
También existen pruebas que sugieren que la PA tomada en casa es un
predictor más fuerte que la PA clínica en los casos de la morbilidad y la
mortalidad, así como del daño en el órgano final.
El método parece
mejorar el control de la PA y de la adhesividad al tratamiento y suele
reducir los costos totales del manejo de la hipertensión.
Sin embargo,
es preciso establecer umbrales definitivos de diagnóstico y valores
blanco del tratamiento para la PA en casa a través de estudios
longitudinales de morbilidad y mortalidad.
Aunque se han propuesto
valores de referencia preliminares para la PA en casa en el contexto de
la evaluación estadística de los estudios poblacionales, los umbrales
basados en una información sobre pronóstico a largo plazo se encuentran
disponibles gracias a un solo estudio.
Por lo tanto, en la práctica
clínica el monitoreo en casa de la PA se deberá considerar un suplemento
de las mediciones de la PA clínica, y los valores de la PA en casa no
deberían invalidar los valores de la PA clínica en la toma de decisiones.
Sin embargo, en pacientes que resultan hipertensos cuando se encuentran
38
en un ambiente clínico, los niveles de la PA alta tomados en casa suelen
respaldar o confirmar el diagnóstico, en tanto que la PA baja en casa
suele justificar el monitoreo ambulatorio de la PA para identificar
hipertensión por bata blanca.
En pacientes con diagnóstico de
hipertensión, el monitoreo en casa es una herramienta valiosa para
realizar un seguimiento a largo plazo, y proporciona una oportunidad para
analizar con mayor detalle los niveles diarios y las variaciones de la PA
de lo que sería posible mediante el uso exclusivo de las mediciones
clínicas.
Esto puede considerarse análogo al automonitoreo en el manejo
de otras enfermedades comunes, tales como la medición del nivel de la
glucosa sanguínea en casa en los casos de diabetes mellitus o la medición
del flujo expiratorio pico en la enfermedad pulmonar obstructiva.
De
este modo, pueden descubrirse rápidamente las necesidades de ajustar el
tratamiento antihipertensor y los pacientes puedan realizar, por sí
mismos, ajustes ligeros a la dosis.
Esto puede provocar que se controle
mejor la PA, y posiblemente que se realicen menores visitas al
consultorio médico.
Asimismo, en los estudios clínicos sobre fármacos,
las mediciones en casa durante la mañana o la tarde pueden contribuir a
evaluar la duración de la acción medicamentosa.
En virtud de todos los beneficios potenciales del monitoreo en casa de la
PA, debería estudiarse más el papel preciso de este método, incluyendo su
uso en determinadas poblaciones, tales como las personas ancianas,
diabéticas y las pacientes con hipertensión durante el embarazo.
Sin
embargo, el monitoreo en casa requiere una buena colaboración por parte
del paciente, así como un entendimiento básico sobre el manejo de la
hipertensión, el riesgo cardiovascular y la importancia de una correcta
presentación de los valores de la PA, así como una destreza práctica al
medir la PA en casa.
Por lo tanto, este método es conveniente par la
39
mayoría de los pacientes hipertensos, más no para todos.
Para que el
monitoreo en casa sea significativo, es preciso que también el personal
de salud implicado haya sido entrenado en forma específica.
Asimismo, el
uso de lineamientos internacionales puede ayudar a incorporar, en la
práctica clínica diaria, un protocolo de medición estandarizado y una
forma de interpretación de los valores de la PA tomados en casa.
La
puesta en práctica de los lineamientos puede requerir la cooperación
entre los proveedores de la asistencia sanitaria y las sociedades y ligas
nacionales involucradas en la prevención cardiovascular.
Si esto tiene
éxito, el monitoreo en casa puede, en el futuro, formar parte de un
manejo estándar de la hipertensión.
Figura 1.
PAS
PAD
Pie de Figura 1.
Diferencia (mmHg) clínica-casa
Diferencia difundida en varios estudios sobre la
presión arterial (PA) clínica y en casa, calculada como PA clínica menos
PA en casa.
Las referencias49,50,56,65,105,113
y 119
se basan basadas en estudios
de la población en general; personas ancianas138, empleadas53,
hipertensas51,57,87,107, normotensas66.
Cuando aparece más de un valor de la
PA clínica, el promedio ha sido utilizado como cálculo.
En los estudios
los valores de la PA en casa han sido utilizados como valores definidos.
Tabla I.
Características de los tres métodos para medir la presión
arterial
Características
PA clínica
PA ambulatoria
PA en casa
Número de mediciones
Pocas
Muchas
Muchas
Prejuicio del observador
Sí
No
Sí/No
Efecto bata blanca
Sí
Posible para
NO
evaluar
Reflejo del daño en el órgano
Deficiente
Buena
Buena
40
blanco
Predicción del pronóstico
Deficiente
Buena
Buena
Mejoramiento de la adhesividad
?
?
Posible
Pie de Tabla I.
Tabla II.
Adaptado de la referencia 15.
Valores de referencia para la presión arterial en casa,
estimados a partir de métodos estadísticos
Referencia
No.
Personas
Método
Valor de
estadístico
refererencia
(mmHg)
Mejia et al. 199049
Imai et al. 1993119
281
Mujeres
327
Hombres
707
Normotensas
871
De Gaudemaris et al. 199465
390
Población
Población
Media + 2SD
131/85
142/92
Media + 2SD
137/86
Percentil 95
134/83
Media + 2SD
144/89
Percentil 95
143/85
Percentil
127/83
correspondiente†
Weisser y col. 199456
503
Población
Percentil
133/86
correspondiente†
Mancia y col. 1995105
Stergiou et al. 200050
730
Mujeres
Análisis de
121-126/77-81*
708
Hombres
regresión‡
127-132/75-81*
476
Normotensos
Percentil 95
140/83
562
Población
Percentil
140/86
correspondiente‡
Análisis de
137/83
regresión‡
Pie de Tabla II.
†Cálculo del valor de la presión arterial en casa al
mismo percentil correspondiente a la presión arterial clínica de 140/90
mmHg.
‡Cálculo de la presión arterial en casa correspondiente a la presión
arterial clínica de 140/90 mmHg utilizando la línea de regresión entre
presión arterial en casa y clínica.
41
*Valores reportados en forma separada correspondientes a las edades de
los grupos.
Tabla III.
Estimación sobre parámetros importantes a través de
mediciones de la presión arterial de acuerdo a tres métodos
Parámetro
PA Clínica
PA ambulatoria
PA en casa
Variación diurna
Imposible
Posible
Posible durante
el día
PA durante la noche
Imposible
Posible
Imposible
PA a largo plazo
Inadecuada
Inadecuada
Adecuada
Efecto bata blanca
Imposible
Adecuada
Adecuada
Efecto medicamentoso
Insuficiente
Ocasionalmente
Adecuada
insuficiente
Duración de la
Imposible
Posible
Adecuada
Inadecuada
Adecuada
Adecuada
acción del fármaco
Resistencia a los
medicamentos
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