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CODIGO: PG-GAUPS-02
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
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VIGENCIA : 14-10-2015
INTRODUCCION
La seguridad de los pacientes se ha convertido en un reto para todas las instituciones de
salud, puesto que la demanda por parte de los pacientes se ha venido incrementado al
paso del tiempo, al igual que la presentación de eventos adversos inherente o no a la
atención prestada, de tal modo que la presentación o ocurrencia de daños a los pacientes
causa alteraciones a nivel de la prestación de los servicios, no siempre atribuibles a la
negligencia de un individuo en particular sino más bien explicables por la ocurrencia de
errores en la ejecución durante el desarrollo de procesos, por tal razón se deben realizar
acciones encaminadas a garantizar un seguridad completa y continua permanentemente
en cada servicio durante la estancia de un paciente en la institución. Para que un sistema
de atención en salud sea seguro se hace necesaria la participación de todos los actores
involucrados en la prestación de los servicio, tener compromiso y pertenencia para
realizar un seguimiento continuo durante la prestación de un servicio por parte de todo el
equipo de salud, con el fin de poder detectar las posibles causas o factores que conlleven
a un riesgo para los pacientes.
Para que un sistema de atención en salud sea seguro se hace necesaria la participación de
todos los actores involucrados en la prestación de los servicio, tener compromiso y
pertenencia para realizar un seguimiento continuo durante la prestación de un servicio
por parte de todo el equipo de salud, con el fin de poder detectar las posibles causas o
factores que conlleven a un riesgo para los pacientes. La Seguridad del Paciente implica la
evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para
diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias y así evitar
o disminuir las causas atribuibles para la presentación de cualquier evento adverso. Con
este programa se pretende capacitar continuamente a todo el personal de la institución y
crear la cultura del reporte de los eventos adversos presentados, y garantizar la confianza
en los funcionarios para reportar sus propias fallas presentadas a la hora de la atención,
con el fin de minimizar al máximo su repetición y garantizar día a día una atención segura
para los pacientes atendidos en la institución.
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2. PRINCIPIOS ORIENTADOS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Enfoque de atención centrado en el usuario: Significa que lo importante son los
resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas
las acciones de seguridad del paciente.
2. Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del
paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes,
profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del
sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente
3. Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes
4. Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y
multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los
diferentes actores.
5. Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas
prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.
6. Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los
pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
7. Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del
reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y
de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa participación de ellos
y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
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3. OBJETIVOS
1. Establecer la política y un programa funcional para la seguridad del paciente en
FUSANDE.
2. Garantizar confiabilidad en las atenciones prestadas a los pacientes
3. Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes
4. Identificar y priorizar los puntos críticos en materia de seguridad del pacientes y la
gestión de los riesgos
5. Educar al paciente y a sus familias en las políticas de seguridad en la atención y
promover el autocuidado
6. Difundir en todos los clientes internos y externos los principios de la política de
seguridad de los pacientes.
4. DEFINICIONES
RIESGO Es la probabilidad de que un incidente o evento adverso ocurra.
EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional
produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE Resultado no deseado, no intencional, que se habría
evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE Resultado no deseado, no intencional, que se presenta
a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los modelos de
atención.
COMPLICACIÓN Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en
salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
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VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Las violaciones de la seguridad
de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un
procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de
presentación del incidente o evento adverso.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO Se define como el conjunto de herramientas,
procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a
la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus
consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO Son todas aquellas intervenciones que se hacen en
estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de
ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o
reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo
mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego
de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta
causal.
ATENCION EN SALUD Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en
el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención,
diagnóstico y rehabilitación que se prestan a toda la población.
SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención
de salud o de mitigar sus consecuencias. Conjunto de medidas que se ponen en práctica
para eliminar o reducir al mínimo posible, los eventos adversos en la atención de salud.
Ello incluye desde el mejoramiento de acciones cotidianas como los cuidados de
enfermería, el lavado de manos, todos los procedimientos médicos y de enfermería, hasta
la investigación de eventos adversos para encontrarles solución y difundir resultados
FALLA DE LA ATENCION EN SALUD Una deficiencia en la realización de una acción prevista
según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar
mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución
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de los procesos correctos (falla de omisión) en las fases de planeación o de ejecución. Las
fallas son por definición no intencionales.
INDICIO DE ATENCION INSEGURA Un acontecimiento o una circunstancia que puede
alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso
5. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
FUSANDE manifiesta su completo interés en la gestión clínica, orientada a la seguridad del
paciente y dispone los recursos humanos, tecnológicos, administrativos y financieros, para
que los servicios de salud prestados prevengan y minimicen el riesgo del usuario diferente
al de su propia patología.
6. POLITICAS GENERALES
1. La información que debe entregarse será desarrollada e implementada de manera
progresiva en lo relacionado con el tipo de información que se recolectará y se ofrecerá a
los usuarios.
2. La información se presentará de manera que su capacidad sea comprendida y asimilada
por el cliente interno y el cliente externo.
3. La información estará concentrada en transmitir los conceptos fundamentales
relacionados con los procesos de calidad de FUSANDE según normatividad vigente.
4. La información será válida en la medida en que efectivamente presente aspectos
centrales de la calidad y confiable en cuanto mide calidad en todas las instancias en las
cuales sea aplicada.
5. En el desarrollo e implementación de la información participarán de manera activa los
diferentes servicios y demás integrantes del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
6. Debe recopilarse solamente la información que sea útil para la evaluación y
mejoramiento de la calidad de la atención en salud y debe utilizarse la información que
sea recopilada.
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ACCIONES PARA IMPLEMENTAR EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN
FUSANDE
1. Capacitar al total de los funcionarios sobre eventos adversos su prevención y detección
oportuna, con el fin de favorecer el reporte de los eventos presentados
2. Educar continuamente en prácticas seguras en la atención de los pacientes
3. Informar al paciente sobre sus deberes y derechos
4. Analizar uno a uno los eventos adversos presentados y tomas las medidas preventivas y
correctivas necesarias, realizar los planes de mejoramiento
5. Educar al paciente y familia con folletos y cartilla referente al autocuidado Reporte
REPORTE Y GESTION DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS (Anexo 1)
El Programa de vigilancia y reporte de incidentes y eventos adversos propuesto,
contempla una serie de actividades que han sido tomadas de algunas experiencias
exitosas implementadas en otras instituciones o referenciadas en la literatura. El diseño
contempla:
a) Creación de la Política de seguridad del paciente
b) Conformar el comité de seguridad del paciente
c) formato para el reporte de eventos adversos
d) Creación de listas de verificación para prevenir riesgos
e) Generación de material educativo para el paciente y su familia
f) Rondas de seguridad
9. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS
Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de
un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos
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concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación
obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación
profunda. Con base en la experiencia exitosa que han tenido otras instituciones de salud
del país para analizar las causas de los eventos adversos, se hace necesario seleccionar un
método que le permita a FUSANDE, investigar y analizar las causas de los eventos
adversos que se presenten en ella para poder implementar barreras de seguridad y
minimizar la ocurrencia de estos. Mientras en algunas instituciones el Protocolo de
Londres y el ciclo PHVA han sido un mecanismo adecuado de investigación, Nuestra
entidad implementara un modelo de análisis recomendado por ICONTEC denominado
ANCLA el cual define niveles de investigación que pueden ser muy adecuados para
implementar en la institución. Definición del modelo ANCLA como método para la
investigación y análisis de los eventos. El modelo contempla cinco niveles de investigación
que permiten identificar los actos inseguros, las precondiciones para actos inseguros
(Modelo SHELL), la supervisión, las influencias organizacionales y la influencia de la
legislación y el estado, como herramienta para definir las recomendaciones adecuadas y
su respectivo plan de acción. Es responsabilidad del comité de seguridad del paciente
realizar dicha investigación y análisis y de definir las recomendaciones pertinentes. Las
conclusiones del análisis serán evidenciadas al terminar la investigación y se determinará
las actividades, los responsables y las fechas de seguimiento las cuales son punto de
partida para el monitoreo que realiza el comité de seguridad mensualmente.
0. PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS
A. PREVENCION DE CAIDAS FACTORES DE RIESGO:
1. Pacientes con patologías mentales (pacientes no dispuestos a colaborar)
desorientación, agitación psicomotora, síndromes mentales orgánicos)
2. Edad (mayores de 60 y menores de 5 años)
3. Discapacidad física (pérdida de audición, visión, dicción)
4. uso de medicamentos que alteren el estado de lucidez, que provoquen somnolencia
5. mayores de edad, niños y pacientes con limitaciones de origen motor que dificulten la
marcha
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CLASIFICACION DE CAIDAS: (anexo 2)
CAÍDAS ACCIDENTALES (derrames en suelo, desorden, iluminación inadecuada, muebles
inestables, fallas de equipo, error de juicio, tropezón, marcha normal o débil, marcha con
arrastre de los pies)
CAIDAS FISIOLOGICAS O ANTICIPADAS (Antecedente de caídas, dificultad para caminar,
incapacidad mental o cognitiva, Pacientes con ayuda de auxiliares para caminar, pacientes
con sonda vesical)
CAIDAS FISIOLOGICAS O ANTICIPADAS (Desmayos o mareos, Ataques epilépticos, fracturas
patológicas de cadera, medicamentos – antihipertensivo, diuréticos)
ACCIONES INSEGURAS
Dejar pacientes solos cuando existan factores de riesgo
1. No identificar el riesgo de caídas de los pacientes
2. Inmovilización inadecuada de pacientes
3. Movilización de pacientes con equipo humano insuficiente
4. Limpieza inadecuada de pisos
5. Traslado de pacientes por medio de equipos inadecuados
IDENTIFICACION DE PACIENTES ACCIONES INSEGURAS
1. Falta de identificación al ingreso del paciente
2. Proceso de captura de datos incompletos, de mala calidad o equivocados
4. Verificación incorrecta de datos del paciente
5. No verificación de datos del paciente en el momento de la realización de tratamientos
o procedimientos
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6. Inexistencia de estándares de identificación correcta por parte del personal asistencial
PRACTICAS SEGURAS PARA LA IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN FUSANDE
1. Todo paciente debe ser llamado por su nombre
2. Verificar paciente correcto antes de (aplicación de medicamentos, procedimientos,
entrega de exámenes etc.), con nombre completo, e identificación
3. No registrar datos de pacientes verificando de otros registros realizados, siempre
utilizar la identificación del paciente u otro documento similar
4. En el área de consulta médica, se deberá corroborar al entrar el nombre y documentos
de identidad (preguntado al paciente POR SU NOMBRE)
ACCIONES INSEGURAS
1. No lavado de manos antes y después de examinar cada paciente
2. La inadecuada asepsia y antisepsia para heridas.
3. No adecuada colocación de catéteres
4. No uso de guantes para manipular sangre, fluidos corporales, secreciones de
infecciones e instrumental contaminado con estos fluidos.
5. En heridas además una técnica quirúrgica no adecuada y la no profilaxis antimicrobiana
adecuada
6. No utilización de mascarillas, gafas y tapabocas.
7. No utilización de bata estéril durante la realización de cualquier procedimiento invasivo
quirúrgico.
9 .No utilización de materiales desechables estériles.
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IMPLEMENTACION DE LOS 5 MOMENTOS DE OMSQUE DISMINUYEN EL RIESGO (anexo
2)
1. Lavado de manos antes de entrar en contacto con paciente
2. Lavado de manos antes de realizar un procedimiento limpio aséptico
3. Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos
corporales y tras quitarse los guantes
4. Lavado de manos después de tocar un paciente y la zona que lo rodea.
5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del
paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente.
LABORATORIO CLINICO ACCIONES INSEGURAS
1. ETAPA PREANALITICA
 Muestra mal identificada
 Toma de examen equivocado
 Toma de muestra a paciente equivocado
 Punción sitio equivocado
 Iatrogenia por punción venosa/arterial o cateterismo vía urinaria
 Perdida de la muestra
ETAPA ANALITICA
 Análisis de muestra equivocada
 Perdida de la muestra
 Error en procedimiento técnico definido
 Accidente del personal con material con sangre y/o con fluidos corporales
contaminados
2. ETAPA POSANALITICA
Errores en la entrega de resultados
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PRACTICAS SEGURAS PARA LABORATORIO CLINICO
1. Todas las muestras tanto de laboratorio de los servicios de consulta externa
urgencias y hospitalización, se deberán rotular con nombre del paciente y el número
consecutivo que le corresponda.
2. La rotulación de las muestras deberá realizarse en frente del paciente,
corroborando los datos de identificación.
3. Al diligenciar las órdenes de paraclinicos se deberá constatar la identificación y
demás datos con un documento de identidad o directamente con el paciente,
diligenciando todos los campos completamente, de no ser así se realizara devolución
de muestras, hasta cumplir con todos los requisitos
4. En el servicio de laboratorio clínico siempre corroborar orden médica y preguntar
nuevamente al paciente que ingresa sus datos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Profesional que usa un lenguaje inapropiado para dar información al paciente
Profesionales poco comprometidos con la cultura del consentimiento informado
Ausencia del registro en la historia clínica
Paciente mal informado por parte del profesional quien da información
incompleta o imprecisa
Diligenciamiento incorrecto del consentimiento informado
Paciente informado inadecuadamente por otro profesional diferente a quien va a
realizar el procedimiento asistencial, por ejemplo enfermera de turno dando
información acerca de un procedimiento
Ausencia de firma del profesional en los formatos de consentimiento informado.
No verificación de los procedimientos de consentimiento informado
PRACTICAS SEGURAS PARA EL MANEJO DEL CONSENTIMIENTO
1. Todos los formatos de las instituciones deberán contener los listados de los
potenciales riesgos según el procedimiento a realizar, nombre y documento del
paciente, firmas del profesional quien realiza dicho procedimiento, firma del paciente
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o acudiente si se trata de menores de edad, alteraciones mentales u otro tipo de
discapacidades que impidan la comprensión del mismo
2. Es responsabilidad del profesional o demás personal de salud explicar el objeto del
consentimiento informado con claridad, evitar lenguaje técnico, y al terminar realizar
la evaluación al paciente, constatando su entendimiento
3. Fomentar una cultura alrededor del consentimiento, con el fin de volverlo
indispensable para la labor y realización de procedimientos, para lo cual se
programaran capacitaciones y talleres en la instituciones referentes al tema.
PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL ACCIONES INSEGURAS
1. Dejar al paciente solo
2. No identificar a los pacientes con riesgo de suicidio, evasión o agresión.
3. No clasificar los pacientes con riesgo alto de suicidio, evasión, Agresión o consumo
de psicotrópicos o alcohol.
4. Inadecuada monitorización de los pacientes con riesgo alto de suicidio, evasión,
agresión o consumo de psicotrópicos o alcohol.
PRACTICAS SEGURAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDADES
MENTALES
1. Todo paciente que ingrese a la institución con enfermedades mentales se debe
garantizar el acompañamiento permanente de un familiar
2. Capacitar al personal de Salud referente al tema de patologías mentales y manejo
de pacientes
3. Brindar todo la información necesaria a los familiares referente a las enfermedades
mentales y su tratamiento.
4. Siempre que ingrese un paciente con patologías mentales, el personal de salud
deberá garantizar su seguridad (adecuada inmovilización verificar en su entorno que o
hayan elementos con los cuales se pueda hacer daño a él o a otras personas).
7. Retirar del paciente todo objeto (reloj, anillos, cadenas, cinturones, monedas etc.),
y estos deben ser entregados al familiar con el formato correspondiente de entrega, o
de lo contrario si no hay familiar responsable, realizar un inventario.
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ACCIONES INSEGURAS
1. Poca motivación del paciente con el auto cuidado de su salud
2. No considerar a los pacientes o sus allegados que en el pasado han sido objeto de la
ocurrencia de un evento adverso y que se involucran de manera proactiva en los procesos
de seguridad del paciente
3. Deficiente ilustración del paciente acerca de su autocuidado, en particular se le debe
enseñar al paciente a interrogar referente a




Cuál es mi problema principal de salud?
Qué debo hacer y cuál es el tratamiento?
Cuáles son los riesgos?
Cuáles son los cuidados que debo tener?
PRACTICAS SEGURAS PARA FOMENTAR EL AUTOCUIDADO DE TODOS LOS PACIENTES
1. Es responsabilidad del equipo de salud educar a todos y cada uno de los pacientes en
cualquier servicio, sobre la importancia en su AUTOCUIDADO, para el mejoramiento de su
salud, y evitar errores en las atenciones
2. Promover el conocimiento por parte del paciente (médicos, enfermeras, auxiliares en
salud, referente que medicamentos toma, cantidad, dosis etc., con el fin de que puedan
dar adecuadamente la información al médico tratante y evitar errores en las
formulaciones, lo anterior se deberá realizar constantemente en cada uno de los servicios
y en cada contacto con los pacientes
3. Asegurar que el paciente sepa la información acerca de alergias, reacciones adversas a
medicamentos o cualquier otro suceso presentado durante la atención, con el fin de
minimizar los potenciales riesgos es próximas atenciones
4. Promover el conocimiento por parte de los pacientes, sobre la importancia de tener la
adecuada información referente a sus atenciones, garantizar que el paciente sepa la
importancia que al salir de una atención su fórmula medica sea legible y que el paciente la
puede leer y entender correctamente, lo anterior de deberá realizar permanentemente
por el personal de enfermería de la institución
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5. Educar al paciente sobre la importancia de aclarar todas sus dudas referente a
medicamentos, cuidados, posibles efectos adversos de los medicamentos recetados, con
qué tipo de alimentación tomarlos etc.
7. Si le realizan exámenes clínicos, este pendiente de su resultado, pregunte a su médico
sobre dichos resultados y como ayudan estos a su mejoría
8. Capacitar a la comunidad en general para promover la autorresponsabilidad y la
autonomía (salud pública – promoción y prevención), Bimensualmente programar talleres
y educación para la población
CANSANSIO EN EL PERSONAL DE FUSANDE
ACCIONES INSEGURAS
1. Personal de salud con carga laboral (desproporción de pacientes respecto al personal
de salud)
2. Personal con extensas jornadas laborales
3. Personal no motivado por la institución en su parte laboral y personal
4. No implementación de jornadas de descanso y esparcimiento 5. Personas sin periodos
de vacaciones durante años de servicios
PRACTICAS SEGURAS PARA EVITAR O DISMINUIR EL CANSANCION DEL PERSONAL QUE
LABORA EN FUSANDE
1. Conformar un comité paritario de salud ocupacional para que realice inspecciones
periódicos en cada uno de los puestos de trabajo de la institución, con el fin de detectar
factores que generan estrés, cansancio físico y mental (cronograma anual, aplicación de
listas de cheque, clima laboral)
2. Fomentar el reporte de accidentes laborales en la institución
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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
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3. Fomentar las pausas activas al menos
4. Sensibilizar a cada uno de los funcionarios la importancia de notificar las
insatisfacciones, ser proactivos en el mejoramiento continuo, para lo cual se establece el
formato (Sugerencias para colaboradores de la institución), el cual se encuentra en cada
uno de los servicios
5. Programar anualmente las actividades de desarrollo y bienestar social y realizar la
socialización respectiva el cual deberá incluir (capacitaciones según áreas, actividades de
esparcimiento, celebración de fechas especiales y reconocimiento a los funcionarios que
cumplen años)
6. Fomentar constantemente por medio de talleres y demás capacitaciones la importancia
del trabajo en equipo y realizar las respectivas auditorias, con el fin de detectar las
falencias en cada uno de los equipos o dificultades individualizadas.
Para lograr el programa de seguridad del paciente es importante la comunicación que
empecemos a formar con el paciente y su familia, cada detalle en la atención es la que
marca la diferencia entre calidad o no, es lograr un confianza que pueda verse reflejada en
una satisfacción plena de atención, por lo cual para lograrlo aplicaremos todas las políticas
establecidas en la institución, para el mejoramiento continuo y garantizar que ningún
paciente Tenga complicación por causas diferentes al ingreso.
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REALIZADO POR:
COORDINADOR CALIDAD
REVISADO POR:
BACTERIOLOGA
APROBADO POR:
DIRECTOR EJECUTIVO
FECHA DE APROBACIÒN
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VIGENCIA : 14-10-2015
HISTORIAL DE REVISIONES
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FECHA DE VERSION
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