Download Mala Praxis Médica

UNIVERSIDAD DE IBEROAMERICA
CATEDRA MEDICINA Y CIRUGÍA
ÉTICA MÉDICA
MALA PRAXIS
ESTUDIANTES:
Acevedo Canales Ismael
Amaya Jiménez Vanessa
Conejo Ulloa María Fernanda
Elizondo Pérez Georgeanella
Gil Chinchilla Laura
González Fallas Hazel
Muñóz Quirós Sofia
Pulgar Monge Yuliana
Rodríguez Jarquín Dylana
Ruiz Nicoli Federico
Tenorio Chévez Kirliam
8 febrero 2014
Tabla de contenidos
CAPITULO I ............................................................................................................ 4
Introducción ......................................................................................................... 4
CAPITULO II: MARCO TEORICO ........................................................................... 6
Antecedentes Históricos de la Responsabilidad Médica ...................................... 6
Evolución histórica ............................................................................................ 6
El acto medico ..................................................................................................... 8
Obligaciones y deberes del médico .................................................................. 9
Obligaciones del paciente ................................................................................. 9
Deberes del paciente ........................................................................................ 9
Derechos del médico ........................................................................................ 9
Elementos constitutivos de la responsabilidad médica ................................... 10
Responsabilidad Médica: ................................................................................... 10
Responsabilidad civil.......................................................................................... 10
Responsabilidad penal ....................................................................................... 11
Responsabilidad administrativa ......................................................................... 11
Problemática De La Responsabilidad Médica .................................................... 11
Modalidades De Responsabilidad Médica ......................................................... 12
Elementos De La Responsabilidad Médica........................................................ 12
Ámbito de Aplicación de La Responsabilidad Médica ........................................ 12
Responsabilidad medica-principios generales ................................................... 13
La culpa en medicina ......................................................................................... 14
Formas de Culpa Médica ................................................................................... 15
Impericia ......................................................................................................... 15
Relaciones: ..................................................................................................... 15
Impericia y error. ............................................................................................. 16
Incriminación:.................................................................................................. 16
Imprudencia: ................................................................................................... 17
Negligencia ..................................................................................................... 17
Inobservancia de normas y procedimientos .................................................... 18
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Causalidad. ..................................................................................................... 19
Iatrogenia ........................................................................................................ 20
Valoración de la culpa del medico .................................................................. 20
Valoración del médico y del juez .................................................................... 20
Factores de Riesgo ............................................................................................ 21
El seguro contra la responsabilidad civil de los médicos en Costa Rica. ........... 24
Recomendaciones: ............................................................................................ 25
Conclusiones ......................................................................................................... 27
Bibliografía ............................................................................................................ 28
ANEXOS ............................................................................................................... 29
Glosario.............................................................................................................. 30
Noticias .............................................................................................................. 31
Casos Recientes de Mala Praxis en Costa Rica ............................................. 31
Sobre la mala praxis médica........................................................................... 32
Casos de Mala Praxis ........................................................................................ 34
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CAPITULO I
Introducción
En la actualidad la problemática de la mala praxis médica ha aumentado porque
existen diversas situaciones por la cuáles los médicos caen en errores que
producen daño al paciente y sus familiares, el fallo en la prevención de la mala
práctica pone en evidencia deficiencias en la labor médica y en el sistema de
salud que llevan a manejos inadecuados de los pacientes. La pérdida de la
relación médico-paciente y las dificultades en los factores estadísticos, que en la
actualidad sea más importante atender cantidad y no calidad, lleva muchas veces
a la mala praxis médica y a la insatisfacción del usuario del servicio de salud.
El médico deber ser un profesional seguro de su actuación y responsable de sus
actos, sin embargo hay situaciones que no solo las determina la actuación de este,
sino las diversas variantes que entran en juego a la hora de realizar diferentes
procedimientos como el trabajo en equipo, tecnología avanzada entre otros,
debido a que estos intervienen en la determinación de los posibles diagnósticos y
en diferentes circunstancias pueden ser equívocos.
La proliferación de universidades y el cuestionamiento de la calidad de enseñanza
también entran en el aspecto de mala praxis, porque debe ser importante la
unificación de conocimientos y se debe asegurar que los futuros profesionales de
la salud estén preparados para trabajar en este ámbito y sepan manejar las
distintas adversidades a las cuales se pueden afrontar tanto en aspectos clínicos
como legales.
La mala práctica médica, ciertamente debe ser juzgada con criterio de equidad al
cual debe darse contenido específico en cada uno de los casos bajo análisis, de
manera tal que no se consagren prácticas de impunidad para los profesionales, ni
tampoco que se torne imposible el ejercicio de la medicina por el temor de los
profesionales a las posibles indemnizaciones que deriven de los actos médicos
propios o de los técnicos subordinados.
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OBJETIVO GENERAL:
Explicar a los estudiantes los diferentes criterios entre una adecuada práctica
profesional y la mala praxis, de modo que estos en un futuro no se vean envueltos
en gestiones penales.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Conocer los conceptos básicos y aplicaciones de los mismos para una
apropiada práctica profesional.
2. Determinar los factores de riesgo y la posible prevención de modo que se
establezca una buena relación médico-paciente.
3. Brindar recomendaciones para evitar la mala práctica médica como futuros
profesionales de la salud.
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CAPITULO II: MARCO TEORICO
Antecedentes Históricos de la Responsabilidad Médica
Evolución histórica
A través de la historia del derecho y de la medicina la responsabilidad del médico
ha sido, en términos generales, admitida. No obstante el autor Benzo Cano admite
que la historia conoce una teoría que acepta la irresponsabilidad absoluta de los
médicos en su actuar profesional.
A efecto de una mayor comprensión del tratamiento de la responsabilidad del
médico consideramos conveniente hacer el estudio histórico en tres etapas:
Primera etapa: Civilizaciones antiguas
Su origen se remonta al Código de Hamurabi; por el cual se condenaba a muerte
o bien se le cortaban las manos, al médico que por no atender con prudencia y
cuidados necesarios ocasionara un daño al paciente
En Egipto y Grecia existían colegios secretos, los cuales fijaban reglas y fórmulas
admitidas en el arte de curar. El médico no incurría en responsabilidad cualquiera
que fuese el daño al paciente, si su actuación fue conforme a las reglas
establecidas, más si se apartaba de las reglas, el médico era castigado con penas
severas, incluso la muerte.
Independientemente de la naturaleza de la relación médico-paciente en Roma se
admitía la responsabilidad del médico cuando éste incurría en "inperitia", esto es,
se le hacía responsable cuando con su oficio causaba un daño al paciente por
falta de habilidad o de conocimientos.
En esta primera etapa, la estimación que se tenía de los médicos no era obstáculo
para hacerlo responsable de sus actos contrarios a las reglas de su profesión
médica. Sin embargo, la responsabilidad médica no se traducía en una
remuneración a la víctima sino más bien en una pena para el médico por haberle
causado el daño a su paciente; con esto, en esta primera etapa no encontramos
los rasgos característicos de una responsabilidad civil del médico.
Segunda etapa: La puesta en duda de la responsabilidad médica
Esta segunda etapa nace con el famoso caso del Dr. Helie en 1825, en Francia.
El doctor Helie fue llamado a atender un parto distócico con presentación de
hombro, encontrándose el brazo derecho fuera de vulva, lo amputó sin intentar
ninguna maniobra para corregir la posición del niño por nacer. Al presentarse de
inmediato el otro brazo en igual forma procedió a amputarlo. Concluido el parto, el
padre del recién nacido denunció al médico ante el Tribunal de Donfront el cual
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previo dictamen de la Academia de Medicina, resolvió que el médico había
actuado "imprudentemente y con una precipitación increíble no habiendo intentado
ninguna maniobra obstétrica ni llamado a consulta" y lo condenó a pagar una
pensión vitalicia al menor .
El dictamen rendido por la Academia de Medicina de París en 1820 a raíz de este
caso, proclamaba que los médicos sólo respondían moralmente, nunca
comprometía su responsabilidad jurídica al actuar en su profesión. Se consideraba
que admitir la responsabilidad del médico contradice la nobleza y dignidad del afán
médico. Esta posición –llamada por algunos- de la irresponsabilidad absoluta, en
términos generales no tuvo mucha acogida. Sin embargo, a partir de este caso se
plantea la tesis de una responsabilidad restringida, con lo cual el médico no
responde sino cuando su actuar constituya un acto grave, grosero. Esto es lo que
ha sido denominado por Mosset Iturraspe "tesis de la irresponsabilidad
eufenística", la cual se construye sobre dos ideas:
1. Todo que hace el médico puede ser objeto de discusiones científicas
2. La culpa comienza donde terminan las discusiones científicas
El segundo caso que marca las pautas de valoración para el análisis del tema, lo
constituye el proceso contra Dr. Thouret Noroy. El doctor Thouret había practicado
una sangría; detenida hemorragia colocó un vendaje, ante lo cual formó con
posterioridad una tumoración dolorosa. Al regresar, el médico dispuso de
aplicación de pomadas locales, pero el paciente empeoró, negándose el médico a
volver a examinarlo. Se remitió a otro médico, el cual diagnosticó aneurisma
arterio- venoso con lesión de la arteria braquial y a pesar de las ligaduras, la
infección gangrenosa desencadenada fue determinante de la amputación del
brazo. Demandaron al médico y el Tribunal resolvió que había existido "impericia,
negligencia grave, falta grosera y olvido de las reglas elementales" y condenó al
médico al pago de una pensión vitalicia. El fallo fue apelado y posteriormente
confirmado por el Tribunal de Casación ante el cual el Fiscal Dupin pronunció un
famoso discurso que sostenía: "Queda a cargo del juez, en cada caso, determinar
cuando alguien debe ser considerado responsable de un acto cometido en el
ejercicio de su profesión... Para que haya responsabilidad civil no es necesario
buscar si existió intención, basta que haya habido negligencia, imprudencia,
impericia grosera y por lo tanto inexcusable".
Estos dos casos marcaron el inicio de la discusión sobre la responsabilidad civil
que puede desencadenarse de la actuación profesional del médico.
Siguiendo el desarrollo del tema, en el año 1862 la Cámara de Admisión, en
Francia, resuelve un caso llevado a su despacho bajo los siguientes términos,
según comenta Mazeaud y Tunc:
Que toda persona, cualquiera que sea su situación o su profesión, está sometida a
esa regla – (responsabilidad por razón de simple imprudencia o negligencia)- que
no lleva consigo excepciones, sino aquellas que están formuladas
nominativamente por la ley; que no existe ninguna excepción de esa naturaleza a
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favor de los médicos...". Pero la sentencia agrega, y ese es el punto de la
discusión preconizada por los autores: "Que sin duda corresponde a la prudencia
del juez no inferirse temerariamente en el examen de las teorías o de los métodos
médicos y pretender discutir sobre cuestiones de pura ciencia, pero que existen
reglas generales de buen sentido y prudencia a las cuales hay que ajustarse, ante
todo, en el ejercicio de cada profesión, y que dentro de esa relación, los médicos
siguen sometidos al derecho común, como todos los demás ciudadanos".
Con este pronunciamiento se deja por fuera todo acerca de la responsabilidad civil
de los médicos, al establecer la aplicación de los principios generales. Sin
embargo, ésta misma resolución ha servido de base a discusiones acerca de la
determinación de la culpa requerida para atribuir responsabilidad civil a los
médicos.
Tercera Etapa: Auge de la responsabilidad médica
Una vez aceptado el principio general de la responsabilidad médica, fue cobrando
mayor importancia hasta formar un tema digno de tratados específicos, que parten
de las reglas generales y dan a conocer los rasgos particulares de la disciplina. El
avance experimentado por la responsabilidad ha significado un incremento en los
procesos judiciales seguidos contra médicos.
Según la comunicación presentada ante el Segundo Congreso Internacional sobre
Ética Médica ejecutado en París en mayo de 1966, se definió que en un período
de 20 años (1945-1965) el índice de médicos demandados aumentó
considerablemente.
Un aumento en el número de litigios contra médicos se ha observado en países
latinoamericanos. En nuestro país, el tema de la responsabilidad médica cobró
importancia a raíz de dos casos que se suscitaron casi simultáneamente; y que
fueron noticia en todo círculo social; se dirigen a los procesos seguidos contra los
doctores Cruz y Alpízar por la amputación de una pierna a una señora que
padecía de várices y el otro proceso contra el Dr. Bolaños por una operación de
meniscos realizada por equivocación en la rodilla de la pierna que no
correspondía. Es a partir de estos dos casos que se crea un ambiente de repudio
por parte de la opinión pública y un estado de alarma en el cuerpo médico
nacional.
El acto medico
El acto médico se considera cualquier actividad de investigación, diagnóstico,
prescripción, tratamiento y rehabilitación de la salud y/o de la enfermedad de la
persona humana. Es la relación personal instituida entre un médico y un paciente,
de la que nace un vínculo patrimonial, vínculo que justifica esa remuneración
económica como compensación sanitaria del médico.
"El acto médico, en el cual se concreta la relación médico-paciente, es una forma
especial de relación entre personas, por lo general una de ellas (el enfermo)
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acude motivada por una alteración en su salud, u otra (él médico) quien está en
capacidad de orientar y sanar, de acuerdo a su preparación y al tipo de
enfermedad que el primero presente".
Este está caracterizado por la profesionalidad, la ejecución típica, el objetivo de
curación o rehabilitación de un enfermo y la licitud.
Según el código de ética médica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa
Rica se detalla:
Obligaciones y deberes del médico
1) Secreto profesional
2) Información adecuada y consentimiento
3) Obligación de conocimiento
4) Obligación de diligencia y técnica
5) Continuidad en el tratamiento
6) Asistencia y consejo
7) Certificación de la enfermedad y del tratamiento
Obligaciones del paciente
1) Derecho a escoger libremente al médico
2) Derecho a tomar decisiones respecto de su organismo
3) Derecho a la información sobre su enfermedad
4) Derecho a morir con dignidad
5) Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual
Deberes del paciente
1. Colaborar en el cumplimiento de las normas institucionales.
2. Tratar con respeto al médico, a los paramédicos, a otros pacientes y a los
acompañantes.
3. Firmar el documento de salida voluntaria o de no aceptación de los
tratamientos propuestos, cuando así lo decida.
Derechos del médico
1. Derecho a ejercer la profesión una vez cumplidos los requisitos legales.
2. Derecho a recibir trato digno por parte de los pacientes y familiares.
3. Derecho a no prestar servicios en casos que no sean de urgencia.
4. Derecho a recibir remuneración por su trabajo.
5. Derecho a intervenir sin autorización en casos de urgencia.
6. Derecho a la propiedad intelectual sobre sus trabajos.
7. Derecho al buen nombre y honra.
8. Derecho al debido proceso y a la defensa.
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Elementos constitutivos de la responsabilidad médica
1. Obligación preexistente: Elemento fundamental de la responsabilidad
médica.
2. Falta médica: Es la torpeza, la imprudencia.
3. Perjuicio ocasionado: Ocasionados por el médico.
4. Relación de Causalidad: implica una relación de causalidad falta cometida y
el perjuicio ocasionado.
Responsabilidad Médica:
El ordenamiento jurídico impone al médico la obligación de responder por las
consecuencias dañosas de su actuación profesional, quien puede verse
enfrentado con diversas situaciones en el desarrollo de su profesión dando origen
a la responsabilidad Profesional del Médico, ya que este cuando actúa como tal
manipula técnicas y conocimientos con miras a un resultado concreto. Este fin
buscado por el ejercicio de la medicina tiene aplicaciones ante la ley.
 Áreas de la responsabilidad:
 Civil
 Penal
 Administrativa
Responsabilidad civil
La responsabilidad civil recae en personas físicas y morales. Proviene de la
“culpa” cuando no hay intención, o por actos intencionales donde toma el nombre
de “dolo”. La obligación del responsable es reparar los daños y perjuicios
producidos, con motivo de un hecho delictuoso. El pago se hace en dinero y de
acuerdo con lo que determine la ley. La responsabilidad civil se concreta en la
indemnización de los daños y perjuicios a la que quedan sujetos los que fueren
causa de aquéllos por haber incurrido en dolo, negligencia o morosidad en el
cumplimiento de sus obligaciones, o por haber contravenido de cualquier modo al
temor de aquella. Dentro de las causas que las acciones civiles han estimado
como origen de responsabilidad por daños derivados de una mala práctica
médica, están la imprudencia, la negligencia, la ignorancia y la impericia. La
primera entendida como la ausencia de moderación y razonabilidad o el descuido
en la atención requerida o en la previsión de sus consecuencias. La segunda
equivale al descuido y la omisión, la tercera figura corresponde al desconocimiento
de la técnica u oficio médico y a un desconocimiento injustificado de los principios,
normas técnicas y especialidad propias del conocimiento especializado.
Finalmente la impericia es considerada la falta de habilidad, experiencia o práctica
de una ciencia.
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Responsabilidad penal
La responsabilidad penal se aplica a las personas físicas por acciones u
omisiones que contempla la ley penal y se sanciona con privación de la libertad de
tres días a 40 años. En los delitos culposos (sin intención), las acciones u
omisiones se castigan con prisión y suspensión (uno a siete años), o pérdida del
derecho de profesión u oficio. Lo anterior con base en la culpa (leve o grave).
En este tipo de delitos (culposos) la culpa puede ser consciente si se prevé el
resultado, pero se confía en que no se producirá, o inconsciente si no se prevee.
En la medicina ocurren efectos indeseables e incidentes. El médico también puede
incurrir en acciones u omisiones con dolo (intención). Entre los delitos más
comunes de este tipo se tienen:
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Ataques al pudor
Violación
Aborto
Revelación de secretos
Falsificación de documentos
Falsedad en declaración
Violación a las leyes de inhumación
Abandono de persona
Fraude
Encubrimiento
Además de los previstos en la Ley General de Salud que hablan del tráfico de
tejidos y órganos.
Responsabilidad administrativa
Esta responsabilidad corresponde a los empleados de instituciones públicas. Su
objetivo principal es sancionar las faltas administrativas, como el desacato a las
normas oficiales o a los estatutos o reglamentos internos de cada institución;
consiste en suspensiones temporales o definitivas del cargo o empleo, además de
la sanción económica e incluso amonestación pública por dichas faltas.
Problemática De La Responsabilidad Médica
Dispersión normativa. Cubre varias modalidades:
 Responsabilidad penal: castigar al autor del delito
 Responsabilidad civil: obligar a pagar el daño
 Responsabilidad disciplinaria laboral: imponer una sanción laboral
(despido)
 Responsabilidad disciplinaria gremial: imponer una sanción por parte del
colegio, puede ser incluso suspensión del ejercicio
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Modalidades De Responsabilidad Médica
La situación de las denuncias penales por mala práctica médica en Costa Rica es
de un promedio anual de 400 casos que recibe el departamento legal del
organismo de investigación judicial, en lo cual se cuestiona un procedimiento
médico, la situación del proceso penal en Costa Rica en el proceso en que se
investiga una eventual responsabilidad médica, el juez debe contar con los
elementos probatorios que lo lleven a la convicción de que existió el hecho ilícito
que justifique la imposición de una condena penal o civil
Elementos De La Responsabilidad Médica
Responsabilidad Penal: Tipos Penales
Homicidio culposo (art. 117 cód. penal)
6 meses a 8 años de prisión
1 a 5 años de inhabilitación.
Lesiones culposas. (Art. 128 cód. penal)
1 día a 1 año de prisión.
1 día a 100 días multa
6 meses a 2 años de inhabilitación.
Aborto culposo (art. 122 cód. Penal)
60 a 120 días multa.
Responsabilidad Civil Y Penal Médica.
Acto médico culposo: Negligencia, impericia, imprudencia.
Daño: Patrimonial (material o corporal), Extrapatrimonial o moral
Relación de causalidad: Causa directa e inmediata.
Ámbito de Aplicación de La Responsabilidad Médica
La responsabilidad médica se refiere al ejercicio profesional, esta no incluye
ejercicio ilegal. La responsabilidad médica es culposa, las acciones dolorosas se
rigen por la normativa general de delincuencia común.
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La responsabilidad médica debe incluir a otros profesionales de la salud no
médicos: enfermería, personal en ciencias médicas, profesionales afines,
tecnologías médicas, civilmente se responde por otros.
La responsabilidad vicariante es el criterio de autonomía del acto.
Modalidades de la responsabilidad civil: Contractual o extracontractual
Contractual: daño originado por el incumplimiento de un contrato.
Extracontractual: generada por la culpa aquiliana, o sea el daño ocasionado al
otro con quien no me une ningún vínculo previo.
Por una tercera alternativa: se trata de una responsabilidad obligacional, ya que,
la condición de médico, lleva a la existencia de un deber de garantía, que se
manifiesta como una obligación que se tiene independientemente de la existencia
o no de un contrato, no todo acto médico precede de un contrato con el paciente,
pero siempre va a estar precedido de la existencia de una obligación general que
obliga al médico a atender al paciente incluso en situaciones ocasionales de
emergencia.
El acto médico tiene fines terapéuticos o estéticos, el resultado final sea estético
o terapéutico no siempre depende del médico y por eso ni se puede prometer ni
tampoco asegurar algo. Siempre será una obligación de medios para los efectos
del derecho penal.
Sin embargo, el acto médico en realidad es la suma de actos o procedimientos
que normalmente llevan a la consecución del resultado final. Muchos de esos
actos en sí son resultados de la técnica empleada, el médico o equipo
interviniente, los materiales a usar y el equipo a usar.
Responsabilidad medica-principios generales
Responsabilidad subjetiva directa: respondo por actos propios y siempre que se
me demuestre una culpa.
Responsabilidad civil subjetiva (vicariante) por incumplir la obligación de dirigir,
supervisar u orientar la labor de otros: actos dependientes y actos independientes.
Responsabilidad civil objetiva se responde aun en ausencia de culpa, por lo que
es necesario que la ley establezca en qué casos se responde en Costa Rica no
existe responsabilidad objetiva del médico, pero si del ente hospitalario en forma
solidaria (público) o subsidiaria (privado).
La responsabilidad medica incluye la responsabilidad civil del ente hospitalario
público o privado, la responsabilidad del ente hospitalario es una responsabilidad
objetiva, no existe responsabilidad penal de las personas colectivas sino de sus
representantes, los que administran servicios médicos públicos podrían cometer el
delito de incumplimiento de deberes.
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La culpa en medicina
La culpa desde el punto de vista negativo: ausencia de dolo; no hubo intención de
causar el resultado lesivo y desde el punto de vista positivo es la violación al deber
objetivo de cuidado (visión penalista) actuar con negligencia, impericio o
imprudencia (visión civilista).
Es el resultado de una conducta consciente no acorde con la norma jurídica y que
por lo tanto es susceptible de reproche por parte de la sociedad.
En la actualidad, siendo la medicina una actividad que por lo general produce
obligaciones de medio la base de la responsabilidad médica radica en la prueba
de tres elementos: daño, culpa, nexo causal.
La mala praxis es definida por el Dr. Eduardo Vargas Alvarado como una práctica
inadecuada de la profesión, esto implica las diversas actividades que lleva a cabo
el médico mientras hace ejercicio de la profesión, el médico como profesional
puede incurrir en alguna acción u omisión calificable con "Mala Praxis" de la cual
proceda eventualmente una responsabilidad penal.
La responsabilidad encuentra su cimiento legal en la necesidad jurídica y social de
que todo médico responda ante las autoridades sociales de los daños y perjuicios
ocasionados por las faltas voluntarias o involuntarias, pero previsibles y evitables,
cometidas en el ejercicio de su profesión. El acto médico responde a un contrato
de prestación de servicios, de donde puede nacer el derecho a la reclamación si
no se ha cumplido o no se ha cumplido bien.
Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como
seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La
Responsabilidad es plena.
Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia,
desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que
produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe
ser imputada a quien la causa.
Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es
una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha
previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle
imputado.
"El no haber previsto la consecuencia dañina separa a la culpa del dolo, el no
haberla podido prever separa el caso fortuito de la culpa".
Tipos:
Culpa Inconsciente: Es la falta de previsión de un resultado típicamente
antijurídico, que pudo y debió haberse previsto al actuar (ha obrado con
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negligencia o imprudencia pero no imaginándose el resultado delictuoso de su
acción).
Culpa Consciente: Es la previsión de un resultado típicamente antijurídico pero
que se confía evitar, obrando en consecuencia (es decir, prevee el resultado de su
acto pero confía en que no ha de producirse; la esperanza de que el hecho no
ocurrirá, la diferencia del DOLO).
Culpa Profesional: Es cuando se han contravenido las reglas propias de una
actividad, o sea hubo falta de idoneidad, imprudencia o negligencia.
Culpa Médica: Es una especie de culpa profesional.
Formas de Culpa Médica
Impericia
Del latín IN: privativo, sin; y peritia: Pericia. Es la falta total o parcial, de
conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es
decir, es la carencia de conocimientos mínimos o básicos necesarios para el
correcto desempeño de la profesión médica.
Relaciones:
Impericia y Terapéuticas peligrosas:
El uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones, requiere la adecuada
preparación del profesional.
Impericia y Cirugía:
La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de
responsabilidad médica. Son elementos de valoración: El riesgo operatorio y la
oportunidad de realización.
Diagnóstico pre-operatorio: Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de
acuerdo con la experiencia propia del cirujano.
Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes pre-operatorios
(Tiempo de coagulación y sangría, VDRL, HIV, etc.), existencia de otras
afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia, etc.
Cuidados post-operatorios.
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Impericia y Anestesiología.
Puede ocasionar desde parálisis o paresias hasta la muerte del paciente. La
mayoría de problemas se presentan con las anestesias raquídeas (intra o
peridurales). Son elementos de valoración:



Conocimiento anatómico correcto.
Correcto conocimiento de las envolturas medulares y anexos.
Modo de acción de los anestésicos y lugar en que bloqueará los impulsos
sensitivos.
Factores que regulan la anestesia: Lugar, volumen, posición del paciente, rapidez
de aplicación, disminución de la presión arterial, influencia sobre los músculos
respiratorios, etc., conocimiento de posibles complicaciones: punción de vasos
sanguíneos, hipertensión grave, reacción tóxica, parálisis.
Impericia y error.
Errores de diagnóstico debido a:




Ignorancia.
Errores groseros de apreciación.
Examen insuficiente del enfermo.
Equivocaciones inexcusables.
No hay responsabilidad por un error diagnóstico:



Ante un caso científicamente dudoso.
Por guiarse opiniones de especialistas.
Cuando no se demuestra ignorancia en la materia.
Errores de tratamiento en cuanto a la:


Administración de un producto que no es de elección.
Dosis o vías inadecuadas o indebidas.
Incriminación:
Previsibilidad del resultado. Se reprime no la incapacidad genérica del autor, sino
el hecho de emprender acciones para las cuales el médico "se sabía incapaz"
(imprudencia) o "se debía saber incapaz" (negligencia).
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Imprudencia:
De latín IN: Privativo, sin y PRUDENTIA: prudencia. Es realizar un acto con
ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o
moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja,
emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o
implica una conducta peligrosa. Es la violación activa de las normas de cuidado o
cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación,
discernimiento, sensatez o buen juicio.
En el sentido estricto se identifica con el conocimiento práctico y por lo tanto
idóneo y apto para la realización del acto médico (experiencia, comprensión del
caso y claridad).
Ejemplos:





Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis,
etc.
Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal.
Realizar un acto innecesario (histerectomía abdominal con apendicetomía
profiláctica).
Transmitir enfermedades contagiosas, por el médico o el instrumental (TBC,
sífilis, SIDA).
Hacer operaciones o amputaciones con diagnóstico de cáncer con sólo el
examen clínico.
Negligencia
De latín NEGLIGO: descuido y NEC – LEGO: dejo pasar. Es el descuido, omisión
o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la
carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o
una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no
guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La
negligencia es sinónimo de descuido y omisión. Es la forma pasiva de la
imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la
prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño.
Ejemplos:



No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla.
Examen médico insuficiente, en ingesta de sustancias tóxicas.
Falta de protección en la aplicación de radioterapia.
17


















No controlar al paciente en el post-operatorio.
No advertir efectos colaterales de un determinado tratamiento.
No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico.
En trasplantes, no informar al donante y receptor sobre los riesgos,
secuelas, evolución previsible y limitaciones resultantes.
Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga).
No controlar con regularidad y a cortos intervalos, la temperatura de la
incubadora, el respirador artificial, etc.
Dar de alta a un paciente con fractura, sin ordenar una radiografía de
control.
No ordenar la biopsia ante una sospecha de cáncer.
Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia.
Atender un parto sin control del estado del feto.
Olvidar el retiro de gasas o instrumental en intervenciones quirúrgicas.
No indicar las pruebas de sensibilidad.
Omisiones, defectos y falta de evoluciones cronológicas completas.
No dejar constancia escrita sobre autorizaciones, alergias, interconsultas,
exámenes auxiliares solicitados, tratamiento instituido.
No atender al paciente (huelga).
No concurrir a un llamado.
No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.
Falta de aplicación de sueros o vacunas, ulteriores a heridas contaminadas.
La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. , Por
ejemplo:



Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de
sensibilidad (negligencia).
Dejar instrumental (imprudencia) y no sacarlos (negligencia).
Hacer un legrado uterino (imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente,
ni dar aviso al familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el
alta si "se siente mejor" constituyéndola en juez (Médico) de su propio
estado (imprudencia).
El fundamento de la incriminación en Imprudencia y Negligencia es la imprevisión
por parte del médico de un resultado previsible. "La responsabilidad llega hasta
donde alcanza la previsibilidad".
Inobservancia de normas y procedimientos
Es una forma de acción culposa que se configura cuando, existiendo una
exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un daño y
18
ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento,
generando un daño al paciente. Puede circunscribirse a la esfera administrativa si
no ocasiona daño al paciente.
Ejemplos:








Omisión o defecto en la confección de la Historia Clínica.
Realizar el Interno o Residente actos no autorizados o sin la debida
supervisión.
Recetar productos milagrosos o no autorizados.
Abandonar el centro laboral sin autorización.
Abandono de guardia.
No obtener la autorización del paciente o familiares en casos quirúrgicos.
No fiscalizar las tareas del personal auxiliar, que debe cumplir con las
indicaciones dadas por el médico.
Abandonar sin dejar sustituto, incubadoras o pacientes graves.
Causalidad.
Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación causa – efecto
(médico – daño o muerte), que debe ser directa, próxima y principal del resultado.
"El médico no quiere la consecuencia dañosa pero si quiere obrar
imprudentemente o con negligencia".
Ejemplos:



Realizar actos positivos o negativos que provoquen daño.
Omisión o no aplicación del tratamiento adecuado que priva al enfermo de
su posibilidad de curación.
Falta de rapidez en una intervención quirúrgica o médica (hemorragia o
infección): No operar por no haber hecho el depósito de la garantía
estipulada en el reglamento.
Se considera también los riesgos que provienen, unas veces de su propio
ejercicio, riesgos conscientemente asumidos por quienes se someten a ellos, y
otras veces, de reacciones anormales e imprevistas del propio paciente que, en el
estado actual de la ciencia, aunque pudieran preverse son difícilmente evitables.
Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y en pleno conocimiento de las
cosas, mayor será la obligación que resulta de las consecuencias posibles de los
hechos.
19
No hay delito si el daño o la muerte se producen por culpa de la propia víctima o
de terceros. Donde se han adoptado todas las precauciones, no se puede
reprochar penalmente negligencia, no obstante el resultado dañoso.
Iatrogenia
De griego IATROS: médico (curar) y GENOS: origen. Es el daño en el cuerpo o en
la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones
profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos,
psicoterapéuticos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable
jurídicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la
voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un
hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser
evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo.
Ejemplos:





Daño por un medicamento considerado inofensivo.
Ulcera duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de
corticoides, siendo este el tratamiento indicado.
Incompetencia cervical uterina en los casos de conización.
Secuela de biopsias, que determinan abortos a repetición en mujeres
jóvenes.
Formación de queloides.
Valoración de la culpa del medico
-fundamentada en criterios médicos mediante informes periciales.
-valorada en concreto
-circunstancias del tipo de persona que se juzga, el tiempo en que actuó y el lugar
donde actuó
Circunstancias del tipo de persona que se juzga, el tiempo en que actuó y el lugar
donde actuó:
Valoración del médico y del juez
El médico legal no debe emitir criterio de culpabilidad, no debe decir si hubo
negligencia, impericia o imprudencia, ya que esos son conceptos exclusivos del
Juez, Pero debe darle los insumos médicos legales para que el Juez pueda llegar
a ellos:
-falto al deber de cuidado,
20
-no hizo esto…
-realizó una práctica médica inadecuada,
-se tomó un riesgo innecesario
-no observó el protocolo para estos casos
-no observó el procedimiento que se siguen en estos casos.
Criterios de valoración de la culpa medica
Personas: entre más experiencia o especialización se tenga se juzgara con mayor
rigurosidad
Tiempo: la disposición de recursos humanos y medios de diagnostico depende de
la hora de atención
Lugar: existen hospitales o clinicas de primera, segunda y hasta de tercera clase.
No hay culpa si se actúa conforme a las reglas de la medicina lex artis, No hay
culpa si el criterio medico utilizado es razonable, No hay culpa si se actuó
conforme al mayor beneficio para el paciente, no hay culpa si se busco el menor
daño, o sea menos riesgo para el paciente pero yo hice todo eso
Criterio médico Juicio de valor: Opinión razonada de un médico respecto al
diagnóstico, tratamiento o evolución del estado de salud o de enfermedad de un
paciente
Causas más frecuentes de demandas contra el personal médico:
Entre las causas más frecuentes denunciadas por mal praxis en Costa Rica se
registran olvido de instrumentos o gasas quirúrgicas en pacientes intervenidos,
muertes por suministro de nitrógeno en vez de oxígeno, amputación de miembros
equivocados, confusión de expedientes, muerte por afectación de conducto biliar,
suministro de hidróxido de sodio a paciente embarazada, -su consumo produjo la
muerte de la madre y del producto-, parálisis cerebral severa e irreversible en
varios casos de menores por aplicación de anestesia y manejo inadecuado de
pacientes asmáticos, y finalmente sobreirradiación.
Factores de Riesgo
Como se ve en la práctica del ejercicio médico, muchos son los factores de riesgo
que llevan al mal resultado. Podemos clasificarlos como factores no asistenciales
y factores asistenciales.
Entre los factores no asistenciales vamos a destacar:
21
1. El sistema de salud: La primer cosa que llama nuestra atención en el ejercicio
de la medicina es lo destorcido y desorganizado que es el sistema de salud
pública. La llamada socialización de la medicina con la expansión de los servicios
de salud y la creación de las instituciones prestadoras de la asistencia médica,
colocó entre el médico y el paciente ciertos conflictos, los cuales, casi siempre,
cuentan con complejas implicaciones de orden ética y legal.
2. La falta de compromiso del médico: Hay motivos políticos y sociales que
comienzan a exigir de los médicos posiciones más coherentes con la realidad que
se vive. Un modelo capaz de revelar el mejor papel que esa postura desempeñe
en el complejo proyecto de derechos y deberes, y que pueda apuntar, con justicia
y acierto, el camino ideal en la realización del acto médico y en las exigencias del
bien común. Por eso el médico no puede quedar indiferente, pues el ejercicio de la
medicina es un acto político en favor de la salud individual y colectiva y, también
en la tentativa de busca de la ciudadanía
3. La no-participación de la sociedad: Esta, por su vez, también debe comprender
que la cuestión de la mejoría de las condiciones de salud y de los niveles de vida
no debe concentrarse apenas en las manos de los médicos, se debe entender aún
que la lucha contra el mal resultado en la asistencia médica pasa por propuestas y
encaminamientos de las políticas sociales públicas y que ese resultado tan
indeseado no tiene como causa única la mala praxis de los médicos.
4. La falta de enseñanza continuada: Para ejercer la profesión médica no basta
una habilitación legal, representada por un título y su registro en los Consejos de
Medicina es necesaria la continuada habilitación profesional constituida de un
permanente aprendizaje. La verdad es que no existe entre nosotros ninguna
norma o ninguna exigencia obligando al médico a actualizarse siempre. Sin
embargo es de suma importancia la estimulación del profesional en la perspectiva
de acompañar razonablemente los pasos de su ciencia y de informarse para
brindar una mejor atención a los pacientes.
En lo tocante a los factores asistenciales podemos señalar:
1. El desgaste de la relación médico-paciente: No solo es de interés parar la
demanda judicial por mala praxis, sino que una buena relación entre el médico y
su paciente es una forma de mejor entrelazamiento, de mejor percepción de los
problemas del asistido y una manera de estimular el interés y la dedicación
profesional. Una relación médico-paciente amistosa deja al asistente e al asistido
en condiciones de ejercer tranquilamente sus papeles. Infelizmente, por razones
de las más variadas, esta relación, aunque no de manera generalizada, viene
transformándose en una tragedia, o por lo menos, en un encuentro desconfortable.
Lamentablemente, la deterioración de la relación médico-paciente se presenta
22
como el motivo más fuerte del aumento de acciones de responsabilidad
profesional
2. La falta de condiciones de trabajo: Muchos de los malos resultados tienen como
origen las pésimas condiciones de trabajo, en una atención a la salud cada vez
más decadente y anárquica como proyecto, la disminución de un número
razonable de médicos con relación a la población. En este escenario es fácil
entender lo que está aconteciendo en los locales de trabajo médico, donde se
multiplican los daños a las víctimas, y donde lo más fácil es culpar a los médicos
como primeros responsables.
3. El abuso de poder. Es necesario, también, saber si el profesional actuó con la
cautela debida y, por lo tanto, descaracterizada de precipitación, de importunismo
o de insensatez. Una de las formas más comunes de desvío de poder es la
práctica médica realizada por profesionales que no están capacitados para realizar
determinada especialidad médica. Otra forma condenable y por eso agravante en
una evaluación por supuesta mala praxis es el procedimiento desnecesario.
4. La falsa garantía de resultado: El médico deba ser optimista cuando participa
junto al paciente, él no debe garantizar ciertos resultados, principalmente si este
procedimiento es complejo y de riesgo, como en la cirugía estrictamente estética.
Lo que se recomienda es el uso adecuado de los medios y conductas que
favorezcan al paciente y una palabra de estímulo que no signifique promesa, pues
en determinados instantes esta garantía de resultado siempre favorable significa
una violación al deber de informar debida y correctamente.
5. La falta del consentimiento esclarecido: Con el avance cada día más elocuente
de los derechos humanos, el acto médico, como regla, sólo alcanza su verdadera
dimensión y su incontrastable destino cuando se tiene el consentimiento del
paciente o de sus responsables legales. De modo que todo procedimiento
profesional necesita de una autorización previa. Además, se exige no sólo el
consentimiento puro y simple, sino el o consentimiento informado. Se entiende
como tal, el consentimiento obtenido de un individuo civilmente capaz y apto para
entender y considerar razonablemente una propuesta o una conducta, exenta de
coacción, influencia o inducción.
6. El llenado inadecuado de las historias. Uno de los elementos más valorizados
cuando se hace la evaluación de un caso de mala praxis, es la historia del
paciente. En este documento deben estar de forma legible no apenas la
anamnesia, sino todo el conjunto de documentos ordenados y en forma concisa,
referente al registro de los cuidados médicos prestados y a los documentos
juntados. Consta del examen clínico, sus fichas de evolución y de prescripción
terapéutica, los informes de enfermería, los informes de la anestesia y de la
cirugía, la ficha de registro de resultados de exámenes complementarios y los
mismos, hasta copias de certificados y solicitaciones de exámenes. Constituye la
historia que sirve para análisis de la evolución de la enfermedad, como para fines
estadísticos que alimentan la memoria del servicio y como defensa del profesional,
23
caso sea responsabilizado por algún resultado atípico e indeseado. Por lo que su
inexistencia o su llenado incompleto puede transformarse en un factor negativo en
los procedimientos de prueba. La historia es la mejor arma cuando se realiza una
evaluación judicial.
7. La precaria documentación de los procedimientos. Todo proyecto de
gerenciamiento o administración del riesgo de mala praxis debe contar con
orientación adecuada de la documentación de los procedimientos realizados. En el
sistema de proceso es siempre muy importante la prueba documental.
8. El abandono del paciente: El médico no puede abandonar su paciente, a no ser
en situaciones muy especiales, donde puede hasta renunciar al tratamiento, desde
que eso sea llevado al conocimiento de su asistido o de sus familiares, y que no
haya perjuicio con esa separación. Por otro lado en una relación profesional, no
existiendo más la confianza del paciente, o cuando él no atiende las
recomendaciones y las prescripciones médicas, lleguen a un acuerdo, a través del
cual el médico sea dispensado de su asistencia.
El seguro contra la responsabilidad civil de los médicos en Costa Rica.
En nuestro país, el tema de la mala práctica médica, despertó interés a partir de
1984, a raíz de la condenatoria en dos casos, ese interés motivó al Instituto
Nacional de Seguros en contratar los servicios del profesor Víctor Pérez Vargas,
quien hizo un diagnóstico sobre el seguro de responsabilidad civil profesional,
partiendo de la realidad de los Estados Unidos de América. Según esos estudios
establecía un seguro para tutelar los derechos de las víctimas por negligencia
médica, pero el hallazgo del aumento de las demandas y la quiebra de compañías
aseguradoras hizo que el INS no optará por este seguro.
Hace algunos años el INS estableció una póliza de seguros que cubre las
indemnizaciones a que se ve sujeto a pagar, tanto los médicos, como los entes
hospitalarios, por actos de mala práctica médica. Se trata de un contrato que
"ampara la responsabilidad civil del asegurado que se derive de impericia,
negligencia, errores u omisiones profesionales involuntarias cometidas en la
prestaciones de los servicios propios de la profesión del asegurado, como médico,
durante la vigencia de la póliza..." Según la información suministrada por el señor
Martín Jiménez Quirós, pocos médicos en comparación con la cantidad que
ejercen la profesión tienen suscritas pólizas de responsabilidad, sea en forma
colectiva o en forma individual. Debido al poco auge que ha tenido el INS está
inspeccionando el contrato y las políticas del seguro.
El igual que cualquier contrato de seguro, las primas y los montos de cobertura
depende del índice de siniestralidad, el cual en este caso va ligado a la
especialidad médica que se trate, para que se aplique la cobertura, el médico o la
entidad asegurada, debe someterse al proceso penal, ya que lo que el objeto del
seguro lo es la condenatoria a la indemnización, y no tan solo el ejercicio
24
incorrecto de la medicina o la causación del daño. Los riesgos excluidos dentro de
la póliza que tiene el INS, son muchos, pero vale la pena mencionar que solo
incluye los actos culposos, excluyéndose aquellos actos no permitidos, o bien en
los que el médico ha actuado con dolo o culpa grave (en estado de ebriedad).
Esta póliza de responsabilidad civil de los médicos no ha causado ningún cambio
en el comportamiento del número de demandas y condenatorias, tal como ocurrió
en otros países, el tiempo se encargará de decir lo positivo o negativo que resulte
ese seguro. Lo cierto es que la tendencia mundial va hacia el fortalecimiento de
los seguros de responsabilidad civil, como mecanismo de tutela tanto al
asegurado, como al tercero que recibe la indemnización.
No se debe perder la vista de que el seguro sigue siendo un instrumento para
resolver la situación patológica de la mala práctica. Por ello, el seguro de
responsabilidad no es autosuficiente. Debemos fortalecer los esquemas
preventivos que tiendan a evitar daños ocasionados en el ejercicio profesional,
solo así se estará brindando una verdadera tutela al derecho de la salud.
Recomendaciones:
1) Relación médico-paciente respetuosa y de confianza.
El paciente juzga al
médico como persona antes que por su manejo técnico. Las demandas son
menores entre los que mantienen un mejor vínculo.
2) La Historia clínica: ayuda para el seguimiento del paciente y también para
poder justificar los alcances del tratamiento que se le dieron, este es útil
para justificar cualquier inconveniente y su causa. Evitar la precaria
documentación.
3) Probar por escrito consentimientos, después de informar de un riesgo que
asume el paciente luego de un tratamiento. antes, brindar la información
necesaria.
4) Cuidar de los actos de médicos residentes, internos y estudiantes con
supervisión de los médicos de planta y responsables de la unidad.
5) Capacitar al personal en el manejo de protocolos de actuación en casos
de emergencias. Trabajo en conjunto.
6) Evitar la sobrecarga de trabajo para así disminuir la fatiga, una de las
mayores causas de equivocaciones en el ámbito laboral
25
7) Actualizaciones y avances en el conocimiento personal en material laboral
evita fallas por impericia.
8) Ser meticuloso y cuidadoso en el manejo de medicamentos, conocer sus
usos, efectos secundarios, contraindicaciones, dosis.
9) Hacer una listas para verificar el cumplimiento en las medidas de seguridad
y precauciones en el manejo de un procedimiento
10) Cada cosa que se haga en el abordaje de un pte tiene que estar pensada y
analizada, midiendo las posibles consecuencias que podrían afectar al
paciente y por la cual podría el médico recibir una demanda, solo así se
podría evitar un inconveniente.
26
Conclusiones
1. La problemática de la mala praxis puede prevenirse mediante las diversas
acciones y documentos que respondan ante la ejecución de la profesión.
2. Los médicos deben preocuparse por propiciar condiciones para la buena
práctica médica, dejando de dar tanta importancia a la regulación de la
mala práctica médica.
3. La carencia de personal médico y apoyo suficiente para atender a la
población entre otras variables afectan la ejecución de la labor del
profesional médico.
4. La mala relación médico-paciente, la inadecuada información de los
antecedentes llevan a conflictos y aumento en la demanda de mala praxis.
5. Intervenir dotando a los médicos de mejores condiciones en cuanto
dedicación a los pacientes, equipos y personal de apoyo, mejor relación con
el paciente, manejo adecuado del expediente clínico y el actualizar las
normas de atención para deslindar las obligaciones de cada uno de los
profesionales que participan en el servicio médico es más barato y de más
beneficio para los pacientes y los profesionales que prestan el servicio que
gastar sumas cuantiosas en indemnizaciones.
6. El que existan deficiencias en los servicios médicos no es una excusa para
no realizar cambios en la atención al paciente, que se desarrolle la mala
práctica médica no indica que tiene que seguir proporcionándose sino que
deben tomarse medidas preventivas para que no se siga desarrollando.
27
Bibliografía
Dr. Moisés Ponce Malaver, “Responsabilidad Médica”
Dra. Irma Gentile-Ramos. Iatrogenia y mal praxis. Revista Médica Uruguay. 1993;
9: 3-8.
http://www.diarioextra.com/Dnew/noticiaDetalle/71283 .Visitado el 03 febrero 2014
J. SOLANO PORRAS. El seguro contra la responsabilidad civil del médico.
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409001519990002000
06, consultado el 02 de febrero, 2014.
J. Ugalde Lobo. El médico forense y la responsabilidad profesional de la
enfermería: Contexto histórico y recomendaciones para Costa Rica.
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v8-9n2-2/art2.pdf. Consultado 01 febrero
2014
Lascariz Jiménez Gerardo. Mala praxis: responsabilidad del profesional en
medicina. Med. leg. Costa Rica [revista en la Internet]. 2000 Jul [citado 2014
Feb
03]
;
17(1):
9-11.
Disponible
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Med. leg. Costa Rica. [online]. set. 1999, vol.16, no.1-2 [citado 15 Diciembre 2004],
p.21-27.
Disponible
en
la
World
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http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409
00151999000200006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1409-0015.
MSc. Diego A. Artiles Granda, Lic. Irene Balmaseda Bataille, Ca. Amanda Laura
Prieto Valdés. Responsabilidad ante el error y la mala práctica del actuar médico.
Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 2013; Vol. 27.
Silva, Hernán. Medicina legal y psiquiatría forense. Vol. II. Editorial, Jurídica de
Chile. 1995. Pág. 585
28
ANEXOS
29
Glosario
Impericia: Es una actuación con ausencia de los conocimientos fundamentales. Se
trata de una ignorancia inexcusable.
Iatrogenia: Según la Real Academia Española la define como ´´toda alteración del
estado del paciente provocada por el médico´´. De acuerdo al Diccionario Médico
Salvat es ´´ la creación de problemas por el médico o los medicamentos´´. La
última edición del Dorland la describe como ´´la creación de problemas o
complicación adicionales que resultan del tratamiento por un médico o un
cirujano´´.
Imprudencia: Es una actuación temeraria o precipitada.
Negligencia: Es la omisión o demora injustificada en la actuación del médico, o
bien, una actuación perezosa, con falta de celo y de constancia profesionales.
Homicidio: es considerado como la muerte causada a una persona por otra, sin las
circunstancias agravantes de un asesinato.
Inobservancia de reglamentos o normas: Se refiere al incumplimiento de la
obligación que tienen todos los que trabajan en un hospital de respetar los
reglamentos internos o específicos de la institución y las reglas del servicio;
también incluyen los principios éticos de la Medicina y los derechos del paciente.
Inobservancia: Actuación vedada de una norma jurídica. Existiendo una exigencia
u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un daño y ordenado
por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento.
Mala Praxis Médica: se define como ´´la infracción o imprudencia cometida en
ocasión del ejercicio de la profesión, que vinculada al sector de la salud provoca
efectos sobre la vida o la salud del paciente´´. La malpraxis ocasiona iatrogenia
pero no siempre la iatrogenia significa malpraxis.
30
Noticias
Casos Recientes de Mala Praxis en Costa Rica
A pesar de que se ha tratado de eliminar la mala praxis de nuestra nación y de las
leyes que defienden la vida de los pacientes, aun así se siguen practicando actos
donde la impericia y la mala praxis reinan.
Las fiscalías tienen en la mira a varios médicos practicantes de la cirugía plástica
que realizaron trabajos en el 2013 como los casos ya muy conocidos de la
exmodelo costarricense Cristina García acusó a un médico, de apellidos Vargas
Scott, por deformarle los glúteos tras inyectarle una sustancia. Ese caso se tramita
en la Fiscalía de Pavas.
Otro caso de la supuesta mala práctica médica que aún se investiga es la muerte
de la jueza Elizabeth Tossi Vega, quien se practicó una liposucción y varias
complicaciones la llevaron a la muerte. La fiscalía continuó de oficio la
investigación por este caso.
En la Fiscalía de Liberia se investiga el caso de una mujer apellidos Moreno
Alaniz, quien sufrió una seria infección en el abdomen luego de que una doctora
de apellido Rubenstein le realizara una operación para desaparecer una cicatriz.
En un reciente Fallo en sede penal, se trató el caso de dos Obstetras que se
encontraban a cargo de un paciente en trabajo de parto. Una de ellas instruyó y
colaboró en la realización de la maniobra llamada "Kristeller", en la que se
presiona a la altura de la cavidad uterina para ayudar al parto, estando esta
maniobra claramente descripta a la par que desaconsejada en la técnica y la
praxis médica, ocasionando tal conducta severos daños en el útero de la paciente
y posterior extirpación del mismo. La otra profesional médica, tuvo conocimiento
de las intenciones de la primera y nada hizo para evitar que se llevase a cabo la
maniobra descripta ni siquiera para desaconsejarla. La sentencia penal condenó a
ambas, a la primera como agente directo del daño y a la segunda por haber
permitido pasivamente que la anterior actuase en la conducta dañosa, sin hacer
valer de modo acreditable a través de la Historia Clínica, su conocimiento de la
peligrosidad de la maniobra y su disenso con la conducta médica adoptada.
Otro muy conocido fue El caso en materia de Fertilización in vitro, sus
antecedentes en el año 2000 cuando la Sala Constitucional de la Corte Suprema
de Costa Rica, emite sentencia, mediante la cual se declaró inconstitucional el
Decreto Ejecutivo No. 24029-S, en el cual se regulaba la técnica de Fecundación
In Vitro en el país. Esta sentencia implicó que se prohibiera la FIV en Costa Rica, y
en particular, generó que algunas de las víctimas del presente caso debieran
interrumpir el tratamiento médico que habían iniciado, y que otras se vieron
obligadas a viajar a otros países para poder acceder a la FIV. La cuestión
planteada en dicha sentencia de la Sala Constitucional era la consideración de los
integrantes de la Sala en cuanto a que todos los embriones formados in
31
vitro deberían ser protegidos obedeciendo al artículo 4 numeral 1 de la
Convención Americana de los Derechos Humanos que dice:
"toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará
protegido por la ley y, en general, a partir del momento de la concepción".
De acuerdo a la sentencia de la Sala Constitucional no era permisible que se
implantará uno o tres embriones descartando, ergo, destruyendo, los demás
embriones que, de acuerdo al criterio de la Sala, también eran vidas que debían
ser protegidas
Una demanda contra el estado de Costa Rica que llegó finalmente a concluir con
la sentencia del 28 de noviembre de 2012, haciéndose pública el 20 de diciembre
de 2012 y declarando la nulidad de la sentencia en la Sala Constitucional y
abriendo el paso a los procedimientos de fertilización in vitro.
El 18 de junio del 2013 la madre Andrea Aguilar Aguilar, denuncia la pérdida de su
bebe como mala praxis en el hospital Max Peralta, según la afectada esperaba el
nacimiento de su hija pero esta falleció en el vientre. A pesar de que era un
embarazo de alto riesgo no le practicaron cesárea si no que le indicaron un parto
de forma natural pero ante varios intentos la bebe no salió, por lo que un día
después le practicaron cesárea pero ya era muy tarde. 1
Sobre la mala praxis médica
Por Cristhian M. Arguedas A. - Actualizado el 19 de abril de 2013 a: 12:00 a.m.
Recientemente, como palomitas de maíz, han reventado los casos de eventuales
malas praxis médicas por procedimientos que han tenido como objetivo un
resultado netamente cosmético y no necesariamente la acción de salvar vidas.
Hay una realidad que no podemos desconocer: dichosamente, los avances
tecnológicos han facilitado el auge y en los últimos veinte años se han
incrementado sustancialmente la cantidad de procedimientos médico-cosméticos
en el mundo.
Hoy día, por ejemplo, ya no solo en Hollywood se realizan implantes de senos y
existen varias técnicas poco invasivas para resolver la inconformidad que muchos
tienen por algún exceso de grasa en la zona abdominal. La fabricación de belleza
hoy en día es posible. Como dicen: “ya no hay mujer u hombre feo, hay mujer u
hombre pobre”.
Sin embargo, cuando un resultado esperado, en el caso de un tratamiento
netamente cosmético, termina en una calamidad, no siempre es mala praxis ni
32
tampoco siempre hay una justificación iatrogénica para el asunto y que justifique el
comportamiento del galeno implicado.
Tampoco podemos tratar a los casos de mala praxis por procedimientos plásticos
como a las otras ramas de la medicina y que tienen por objeto el salvamiento de
vidas en forma directa, como por ejemplo la cardiología o la infectología, entre
otros. Este tipo de galenos asumen una “obligación de medios”, es decir, hacer lo
posible, con el conocimiento que tienen, de salvar la vida del paciente, y no más
que eso. Esto es justificable porque nadie está obligado a lo imposible.
Sin embargo, esa norma general (la obligación de medios), en el mundo moderno
tiene una excepción, ya que no aplica para las cirugías plásticas cosméticas. Con
el auge de este tipo de procedimientos, la doctrina y la jurisprudencia internacional
han entendido que el estándar que se debe tener en estos casos es el de una
“obligación de resultados” y no de “medios”. Es decir, el galeno debe asumir la
obligación de brindar el resultado para el cual él o la paciente lo contratan pues de
lo contrario es probable que no asuman el riesgo de la intervención. Esto es
entendible, especialmente cuando recientemente hemos visto la campaña que han
hecho los cirujanos plásticos sobre la gran cantidad de años que tienen que
estudiar para ser tales, ya que a mayor conocimiento, mayor es la responsabilidad.
Ahora bien, evidentemente cada asunto es diferente, pero el debate nacional es
uno solo. No podemos satanizar este tipo de procedimientos ya que muchos
procedimientos cosméticos se realizan diariamente sin complicación alguna.
Tampoco podemos afirmar que un médico por ser cirujano plástico es mejor que
otro que no lo es, pues en honor a la verdad, ya está sumamente comprobado que
la impericia, la negligencia e imprudencia no respetan clases sociales o nivel
académico o de escolaridad. Tampoco podemos echar en una misma canasta a
médicos que son muy diligentes y responsables junto con aquellos que no lo son.
El debate apenas empieza. Esta discusión también tiene implicaciones
económicas pues es sabida la cantidad de millones que representa este segmento
de mercado tanto a nivel nacional como de turismo médico. Hay que tener mucho
cuidado pues podría utilizarse la excusa de la salud pública para crear un
monopolio que beneficie solo a unos pocos.
33
Casos de Mala Praxis
Caso #1
Resolución de caso de sepsis en un bebe de 45 días: Sí existió mal praxis médica
por impericia e imprudencia en la actuación sanitaria
Un caso de sepsis en un niño que tras nacer sano murió a los 45 días de vida, es
importante tener claros los siguientes conceptos:
• Sepsis: La sepsis es un conjunto de situaciones clínicas provocadas por la
respuesta sistémica del organismo ante una infección localizada. A medida que la
enfermedad evoluciona, el paciente desarrolla una disfunción orgánica o un fallo
en lugares distintos del primer punto de infección.
• Sepsis neonatal: Se denomina sepsis neonatal en la que aparece durante el
primer mes de vida. En esta etapa de la vida la sepsis se asocia con una
elevadísima mortalidad.
• Etiología y diagnóstico: La sepsis puede ser originada por cualquier
microorganismo. La evolución final es común, provocando un fallo multiorgánico y
el fallecimiento del paciente si no se toman las medidas terapéuticas adecuadas.
Como uno de los marcadores bioquímicos más extensamente utilizadas está la
proteína C reactiva, cuya presencia en valores altos se asocia con una alta
probabilidad de sepsis.
• Tratamiento: La aplicación precoz del tratamiento antibiótico y el soporte
hemodinámico adecuado mejoran de manera significativa la supervivencia. La
sepsis requiere una identificación rápida y un tratamiento inmediato. Por ello, la
rapidez con la que se afronte el problema y se consiga un diagnóstico de
sospecha o confirmación y la aplicación de las medidas de tratamiento iniciales de
“resucitación”, serán determinantes. El tratamiento antibiótico es muy importante,
porque su retraso influye en la mortalidad.
En el caso que nos ocupa, en el paciente, tras acudir dos veces a un centro
médico, no se realizó una evaluación física completa en la asistencia ni a los 7 ni a
los 15 días de vida, donde sólo se le indicó un tratamiento con un suplemento
nutricional. Tuvo que ser a los 18 días cuando se constató una pérdida de peso –
en vez de estar ganándolo- y una alimentación exclusivamente con fórmulas
lácteas.
A pesar de este dato de alarma objetivo, no se realizó ninguna determinación
analítica al bebé para investigar el origen de esta alteración. Por tanto, la
actuación médica solo se limitó a prescribir el cambio de tetilla del biberón.
El día 10 de febrero de 2013, cuando el bebé ya tenía casi un mes de vida y
llevaba con síntomas desde la primera semana, se derivó por su poca ganancia de
peso a un centro hospitalario, en el que ingresó. Tras la primera valoración se le
encontró con muy mal estado y la analítica realizada constató la existencia de una
elevación marcada de la proteína C reactiva 30 veces superior a la normalidad,
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por lo que la probabilidad de que el bebé tuviera sepsis fue ya muy alta. Sin
embargo, durante la estancia del bebé en este centro hospitalario no recibió
ningún tratamiento antibiótico para la sepsis, produciéndose una pérdida de
oportunidad de tratamiento antibiótico fundamental para mejorar su pronóstico y
supervivencia.
Importancia del factor tiempo
Unas horas después –en la madrugada del día siguiente- y viendo que no
mejoraba, se decidió trasladar al bebé a un hospital de referencia por mar y luego
por carretera -y no por aire para acortar el tiempo de traslado- por motivos
desconocidos. Durante el trayecto tampoco se le administró ningún tratamiento
antibiótico.
En este hospital se constató la recepción de la analítica del hospital de origen y, a
pesar de ver la presencia de signos de sepsis, junto con una elevación de la
proteína C reactiva, tampoco en esta ocasión se administró ningún antibiótico
hasta las 18 de ese mismo día, que se inició una primera dosis de un tratamiento
con ceftazidima y amikacina. Este retraso en el inicio del tratamiento antibiótico fue
un contribuyente fundamental en el fatal desenlace de la paciente. El tratamiento
adecuado para la sepsis no se inició hasta que no ingresó en la Unidad de
Cuidados Intensivos, unas horas después de que se conociera el diagnóstico de
sepsis.
Por tanto, y como conclusión, si la atención sanitaria que recibió el bebé hubiese
sido diligente, con la pericia esperada -correcta interpretación de síntomas, signos
y datos de laboratorio-, prudente y oportuna –administrando los antibióticos de
forma inmediata-, se habrían dado otras oportunidades para frenar y revertir el
proceso de sepsis y el posterior fracaso multiorgánico que ocasionaron el
fallecimiento de este bebé que nació sano y que murió a los 45 días del parto,
pudiéndose evitar este desenlace .
Periódico La Nación
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Caso #2
Exp: 12-009344-0007-CO Res. Nº 2012012814
SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. San José, a
las nueve horas cinco minutos del catorce de setiembre de dos mil doce.
Recurso de amparo que se tramita en expediente número 12-009344-0007-CO,
interpuesto por F.D.C.R. Z, cédula de identidad […] contra el HOSPITAL MÉXICO.
Resultando:
1.-Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las veintiuna horas treinta y
siete minutos del 16 de julio de 2012, la recurrente presenta recurso de amparo
contra el Hospital México, y manifiesta lo siguiente: que el 29 de febrero de 2012,
fue operada de una hernia epigástrica en el Hospital México. Indica que, en esa
ocasión, se le realizó una mala praxis por cuanto debían colocarle una malla en el
estómago para que la hernia no se saliera; sin embargo, no se hizo. Refiere que
en días pasados tuvo una cita en emergencias quirúrgicas de ese hospital y, el
doctor que le atendió, le indicó que nuevamente, iban a intervenirla
quirúrgicamente, pero que tenía que hacer fila y esperar a que la llamaran, pese a
que el tamaño de la hernia que presenta es de 11 centímetros, la cual le estorba y
produce fuertes dolores. Agrega que tiene una orden de hospitalización abierta
que puede durar un tiempo indeterminado. Solicita que se ordene a las
autoridades recurridas practicarle a la mayor brevedad la cirugía que requiere para
su padecimiento. Estima lesionado su derecho a la salud.
2.-Informa bajo juramento Donald Fernández Morales, en su condición de Director
General Interino del Hospital México, que como los hechos base del presente
recurso de amparo no están dirigidos en su contra, se atiene a lo que informe el
Departamento de Cirugía General. Especifica que la segunda cirugía que requiere
la recurrente no se ha realizado porque es necesario que transcurran varios
meses posteriores a la primera cirugía para que el procedimiento tenga mejores
resultados, y además, porque al no tratarse de un caso de emergencia, la paciente
debe esperar su turno igual que los demás pacientes.
3.-En atención a la audiencia conferida, informa bajo juramento Roberto Esquivel
Murillo, en su condición de Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital
México, que la amparada fue intervenida quirúrgicamente el pasado 28 de febrero.
Rechaza que en su caso haya habido una mala praxis, toda vez que la cirugía fue
en la pared abdominal, y no tiene relación con su estómago, donde ella quería que
se le colocara una malla. Explica que la inacción de colocar o no una malla es
decisión del cirujano cuando se está interviniendo al paciente. Es decir, no a todas
las hernias se le colocan mallas, ya que su colocación tiene efectos secundarios
como el rechazo, la infección y otras. Añade que idealmente se trata de operar las
hernias utilizando los tejidos propios del paciente, y si aún así se falla, solamente
se valorará la indicación de colocar una malla, a sabiendas de los efectos
secundarios que se podrían presentar. Considera que es claro que siguiendo tales
preceptos no se colocó una malla a la amparada. Menciona que si bien existe una
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lista de espera, es deseable esperar un tiempo prudencial de meses antes de
reparar la hernia de nuevo. Las listas de espera de priorizan además a pacientes
con cáncer y otras enfermedades apremiantes para los pacientes. Afirma que si
duda, se estará llamando a la amparada para su reintervención en el momento
que se cuente con espacio en la unidad de tejidos blandos. Afirma que en el caso
de la amparada, no estamos ante frente a una emergencia. Menciona que en el
caso de que aumenten las molestias de esta, se recomienda asistir a un servicio
de urgencias de los centros médicos asistenciales de la institución. Comenta que
actualmente, se tienen cerca de 1200 pacientes de cirugía general con solicitud de
internamiento y no con orden de internamiento, lista que se está depurando y
trabajando con gran interés para atender cuanto antes a los que componen.
Asegura que en ningún momento se ha negado la debida atención médica a la
amparada. Sostiene que a fin de cumplir con la medida cautelar dispuesta por la
Sala, se citó a la paciente para revaloración.
4.-Según constancia suscrita por el Técnico Judicial y el Secretario de la Sala
Constitucional, no aparece que del 03 al10 de setiembre de 2012, el Dr. Pablo
Sobaja Álvarez, en su condición de médico tratante de la recurrente, haya
presentado escrito o documento alguno, a fin de rendir el informe requerido en la
resolución de las doce horas del diecisiete de julio de dos mil doce.
5.-En los procedimientos seguidos se ha observado las prescripciones legales.
Redacta el Magistrado Rueda Leal; y, Considerando:
I.-Objeto del recurso. La recurrente estima lesionado su derecho a la salud, toda
vez que según le indicaron las autoridades recurridas, debe esperar
indefinidamente a ser llamada para ser nuevamente intervenida por una hernia
incisional que le produce mucho dolor.
II.-Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, se estiman
como debidamente demostrados los siguientes hechos: a) la amparada fue
intervenida quirúrgicamente el pasado 28 de febrero en el servicio de cirugía
general del Hospital México, por una hernia incisional (ver manifestaciones
rendidas bajo fe de juramento); b) la amparada requiere una nueva cirugía de
hernia incisional (hecho no controvertido); c) la amparada se encuentra en lista de
espera para que se le practique una nueva cirugía de hernia (ver manifestaciones
rendidas bajo fe de juramento).
III.-Sobre la relación entre el derecho a la salud y el deber de atención médica
eficiente por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta Sala, a través
de sus pronunciamientos, ha reconocido la preponderancia del derecho a la vida,
pues sin ella todos los demás derechos resultarían inútiles, y precisamente por
esa importancia de la vida como valor supremo de las personas, es que debe ser
especialmente protegida por el ordenamiento jurídico. La Caja Costarricense de
Seguro Social tiene una misión crucial encomendada por el constituyente, pues es
la institución llamada a brindar un servicio público vital, cual es el servicio de
salud. En este sentido, tiene la obligación de instrumentar planes de salud, crear
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centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes, todo
de forma eficiente, pues cuenta para ello no solo con el apoyo del Estado mismo,
sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población
con las cotizaciones para el sistema. Por ello es que, reiterada jurisprudencia de
esta Sala ha establecido que, en cuanto a la atención médica, práctica de
exámenes, tratamientos o intervenciones quirúrgicas, la Caja Costarricense de
Seguro Social debe velar por que ellos sean dados en un plazo razonable, sin
denegación y también se ha pronunciado en el sentido que los asegurados no se
encuentran obligados a soportar los efectos negativos derivados de la falta de
prevención de la Caja Costarricense de Seguro Social, pues está de por medio el
derecho a la salud de dichas personas.
IV.-Sobre el caso concreto. Del informe rendido por las autoridades recurridas, se
tiene por debidamente acreditado que la recurrente requiere una nueva
intervención quirúrgica para corregir su problema de hernia incisional. La
recurrente alega que a pesar de los fuertes dolores que padece actualmente, le
indicó que tenía que esperar a que la llamaran para programarle la cirugía, por lo
que la fecha de su intervención es incierta. Conforme la citada jurisprudencia de
este Tribunal, la Caja Costarricense de Seguro Social tiene el deber ineludible de
procurar los medicamentos, tratamientos e intervenciones que sean necesarios
para que garantizar la calidad de vida de sus asegurados. En este contexto, si
bien es cierto las autoridades del hospital recurrido consideran que en el caso de
la recurrente no se evidencia una condición clínica que se califique como de
urgencia o emergencia, también es cierto que la paciente, a pesar de los fuertes
dolores que su patología le provoca, tendrá que esperar aún más sin fecha cierta
para ser sometida al tratamiento prescrito para solucionar su caso. En razón de lo
expuesto, resulta indiscutible el incumplimiento de las autoridades médicas del
deber ineludible ya citado, que para el caso particular significa procurar el
tratamiento e intervención quirúrgica necesaria para garantizar la calidad de vida
de la asegurada, pues aunque se sostiene que en casos como el presente es
recomendable esperarse un tiempo prudencial de unos meses antes de reparar la
hernia de nuevo, a la fecha han transcurrido alrededor de siete meses desde la
primera cirugía, y además, ello no desmerita en nada el diagnóstico y prescripción
médica que ya tiene, salvo que así lo determine un médico en los procedimientos
pre-quirúrgicos. No debe olvidarse que nuestra Constitución Política también
recoge, implícitamente, el derecho fundamental de los administrados al buen y
eficiente funcionamiento de los servicios públicos, esto es, que sean prestados
con elevados estándares de calidad, el cual tiene como correlato necesario la
obligación de las administraciones públicas de prestarlos de forma continua,
regular, célere, eficaz y eficiente. En el presente caso y por las razones antes
expuestas, resulta evidente la lesión a los derechos fundamentales de la
amparada, por lo cual procede acoger el presente recurso en los términos que
detallan en la parte dispositiva.
Por tanto:
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Se declara con lugar el recurso. Se ordena a Donald Fernández Morales, en su
condición de Director General Interino, así como a Roberto Esquivel Murillo, en su
condición de Jefe del Servicio de Cirugía General, ambos del Hospital México, o a
quienes en su lugar ocupen dichos cargos, programar de manera inmediata a la
recurrente cita de internamiento para ser atendida por los especialistas
correspondientes, a fin de que se inicie el procedimiento y la valoración
correspondiente para la realización de la cirugía que requiere, bajo la entera
responsabilidad de su médico tratante. Además, se le advierte al recurrido que,
bajo apercibimiento y de conformidad con lo establecido en el artículo 71 de la Ley
de la Jurisdicción Constitucional, se impondrá prisión de tres meses a dos años, o
de veinte a sesenta días multa, a quien recibiere una orden que deba cumplir o
hacer cumplir, dictada en un recurso de amparo, y no la cumpliere o hiciere
cumplir, siempre que el delito no esté más gravemente penado. Se condena a la
Caja Costarricense de Seguro Social al pago de las costas, daños y perjuicios
causados con los hechos que sirven de base a la presente declaratoria, los cuales
se liquidarán en el proceso de ejecución de sentencia de lo contencioso
administrativo.
Sistema Costarricense de Información Jurídica [base de datos en Internet]. San
José;
14
setiembre
2012
[acceso:
20
enero
2014].
http://200.91.68.20/SCIJ_PJ/busqueda/jurisprudencia/jur_resultado_libre.aspx?par
am1=ResultadoLibre&param2=1&param3=FECHA&param4=DESC&tem1=mala%
20praxis
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