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Solicitud de Compra de Cambio Cobranzas y Cartas de Crédito de Exportación ......................................................, ................ de .............................. de .............. BANCO PATAGONIA S.A. Sucursal: .............................. PRESENTE DATOS DEL CLIENTE CLIENTE DENOMINACIÓN (Nombre y Apellido/Razón Social) CUIT / CUIL / CDI CUENTA N° SUCURSAL PRODUCTO (Caja de Ahorro/Cta.Cte.) DOMICILIO COMERCIAL / DE ADMINISTRACIÓN LOCALIDAD PROVINCIA CONTACTO (ante inconvenientes o dudas) DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO Referencia: Cobranza de Exportación N° .................................. Importe .................................. Carta de Crédito N° .................................. Importe .................................. De nuestra consideración: Nos dirigimos a ese Banco a fin de solicitarles el cierre de cambio de la operación de la referencia y la posterior acreditación del monto resultante de la operación, una vez deducidos los impuestos, gastos y comisiones vinculados con la misma, en nuestra cuenta indicada en el encabezado de la presente. A tal fin seleccionamos la siguiente opción de concertación de cambio: (*) Automático Cliente Corredor de Cambio ................................... (*) En caso de no seleccionar ninguna opción para la concertación de cambio será aplicado el tipo de cambio vigente en el momento del cierre. Tomamos conocimiento que en caso de encontrarse vencidos los plazos obligatorios para la liquidación de las divisas establecidos por la Comunicación “A” 5300 modificatorias y complementarias, las mismas serán concertadas de acuerdo con los términos de la Comunicación “A” 5630 modificatorias y complementarias. *BPFOR10.0154-20160229* Hoja 1 de 4 Sobre el particular, declaramos que los fondos son recibidos en concepto de: (Marcar la opción y completar según el concepto de la operación que corresponda el apartado relacionado y el boleto de compra del Banco Central de la República Argentina). Cobro de Exportaciones Código: 101 Importe ........................... Permisos de embarque, conforme ANEXO al Boleto (Comunicación “C” 54352 B.C.R.A.) Cobros Anticipados de Exportaciones Código: 102 Importe .................................. A los efectos de proceder a dar ingreso a las divisas por la presente operación de anticipo / prefinanciación de exportaciones, declaramos bajo juramento que estas órdenes de compra / contratos / factura proforma presentados no han sido ni serán presentados ante otra entidad del sistema financiero, a los mismos efectos, ni posee otra fuente de financiación. Posición arancelaria:..................................................................... Descripción mercadería: ..................................................................... Importador: ..................................................................... País destino mercadería: ................. Fecha estimada de ingreso de divisas: ................. Cobro de Exportaciones embarcadas, con Permisos de Embarque definitivo pendiente Código: 113 Importe .................................. En carácter de declaración jurada nos comprometemos irrevocablemente a proveer a ese Banco dentro de los 60 días corridos de la concertación de cambio para la liquidación efectuada por ese concepto, el permiso de embarque definitivo y la restante documentación que la entidad requiera para cursar operaciones bajo el código 101 “Cobro de exportaciones” (Comunicación “C” 43170 B.C.R.A.). Declaramos bajo juramento que: Esta operación está comprendida en el art. 1° / art. 2° de la Resolución General N° 187/12 del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas y adjuntamos la documentación que acredita lo manifestado. Al respecto declaramos bajo juramento que la posición arancelaria es ............................, siendo el plazo máximo para el ingreso de divisas: ....... días embarque. Esta operación se ha realizado entre empresas vinculadas, conforme los términos del Anexo III de la Resolución General AFIP 1122/2001 y el art. 1 de la Resolución 231/2012 del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas, complementarias y modificatorias. Esta operación no se ha realizado entre empresas vinculadas, conforme los términos del Anexo III de la Resolución General AFIP 1122/2001 y el art.1 de la Resolución 142/2012 del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas, complementarias y modificatorias. Esta operación está alcanzada por el plazo de vencimiento establecido en la Comunicación “A” 5300 del B.C.R.A. por tratarse de ingresos vencidos al 05.02.16, conforme punto 4 Com. A 5899 BCRA; siendo la fecha máxima de ingreso de divisas: .................................. Cobro de Servicios Código: ........................... Importe ........................... *BPFOR10.0154-20160229* Hoja 2 de 4 Declaración Jurada Comunicaciones “A” 4762 pto.11 y “A” 4237, complementarias y modificatorias Con relación a la Comunicación “A” 4762 pto.11 y “A” 4237 del B.C.R.A. sus complementarias y modificatorias – acceso al mercado de cambios por conceptos de inversiones directas y sus rentas y otros flujos cambiarios con matrices y por la liberación de fondos por haberse concretado la inversión directa bajo sus distintas modalidades- declaramos que: No corresponde la presentación del Régimen informativo “A” 4237 por no registrar el beneficiario del exterior participaciones en el capital de la empresa. No corresponde la presentación del Régimen informativo “A” 4237 dado que el valor de las tenencias del no residente en el país, considerando su participación en el valor del patrimonio neto contable de la empresa y/o en el conjunto de los valores fiscales de bienes inmuebles, no alcanza o supera el equivalente a los U$S 500.000; y/o su participación en el capital de la empresa es inferior al 10%. A tal efecto les informamos: Patrimonio Neto Contable en U$S ................................... Valuación Fiscal de los bienes inmuebles en U$S ................................... Participación en capital ............ % Estamos alcanzados por las disposiciones mencionadas y hemos dado cumplimiento al régimen informativo establecido por la Comunicación “A” 4237, sus complementarias y modificatorias, efectuando todas las presentaciones requeridas, situación que acreditamos adjuntando a la presente las validaciones correspondientes. Estamos alcanzados por las disposiciones mencionadas y nos comprometemos a cumplimentar el régimen informativo establecido por la Comunicación “A” 4237, sus complementarias y modificatorias, dentro del plazo establecido por las normas vigentes. Asimismo, declaramos conocer que el incumplimiento de los requisitos y obligaciones exigidos por el B.C.R.A. para estas operaciones está sujeto al Régimen Penal cambiario, cuyo texto y penalidades declaramos conocer. Nos obligamos expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco, sus funcionarios y empleados, por cualquier suma que tuvieran que pagar y/o cualquier daño o perjuicio que pudieran sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal y/o de otro tipo, que el B.C.R.A., la Administración Federal de Ingresos Públicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisión en la información brindada bajo la presente. *BPFOR10.0154-20160229* Hoja 3 de 4 BOLETO DE COMPRA DE CAMBIO BANCO CENTRAL DE LA REPÚBLICA ARGENTINA GERENCIA DE EXTERIOR Y CAMBIOS ENTIDAD BANCO PATAGONIA S.A. SOLICITANTE MERCADO LIBRE DE CAMBIOS COMPRA DE CAMBIO A CLIENTES FECHA N° DE BOLETO (ASIGNADO POR LA ENTIDAD) CÓDIGO ENTIDAD 034 CUIT/CUIL/CDI (*) DOMICILIO CÓDIGO POSTAL CONCEPTO DE LA OPERACIÓN CÓD. INSTRUMENTO COMPRADO 3 PAGADOR (**) CÓD. CONCEPTO CÓD. MONEDA N° DE OFICIALIZACIÓN (**) IMPORTE (SIN CENTAVOS) DOMICILIO TIPO DE CAMBIO CÓDIGO DEL PAÍS BANCO PAGADOR DEL EXTERIOR (**) CÓDIGO SWIFT 10.0154 (29/02/2016) Declaro bajo juramento que las informaciones consignadas son exactas y verdaderas, en los términos previstos en el Régimen Penal Cambiario, del cual tengo pleno conocimiento de sus normas y sanciones. ............................................................ Firma Aclaración: ................................................................ Tipo y N° Documento: ............................................... Carácter: ................................................................... Empresa:.................................................................... CUIT........................................................................... ............................................................ Firma Aclaración: ................................................................ Tipo y N° Documento: ............................................... Carácter: ................................................................... Empresa:.................................................................... CUIT............................................................................ USO EXCLUSIVO DEL BANCO Certificamos que la/s firma/s que antecede/n concuerda/n con la/s registrada/s en nuestros libros y que el / los firmante/s posee/n facultades (***): Fecha: / / (*) Cuando se trate de un turista debe registrarse fecha de ingreso al país, código de país de origen y número de pasaporte o documento habilitante para ingresar al país. (**) Cuando corresponde de acuerdo con la operación solicitada. (***) Cuando el solicitante no tenga firma registrada en la entidad por tratarse de un particular, la certificación se refiere a que la firma fue puesta en presencia del funcionario certificante y que se constató su identidad mediante verificación del documento de identidad. *BPFOR10.0154-20160229* Hoja 4 de 4