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ANEXO IV
PLIEGO DE BASES Y CONDICIONES
PLANILLA DE COTIZACIÓN
DATOS DE LA CONTRATACION DIRECTA S.A.M.O.
Número: 25
Ejercicio: 2016
Expediente: 2968-1370-2016-0
DATOS DEL ORGANISMO CONTRATANTE
Denominación: HOSPITAL INTERZONAL GRAL. DE AGUDOS PROF. DR. LUIS GUEMES
Domicilio: Av. Rivadavia N? 15000 - MARIANO HAEDO
DATOS DEL OFERENTE
Nombre o Razón Social:
CUIT:
N° Prov. del Estado:
Domicilio Comercial:
Domicilio Legal:
Reng Cantidad
Descripción
.
1
1000 VASO DESCARTABLE VASO PLASTICO
DESCARTABLE
2
750 PLACAS ACTIVAS
periapicales
PLACAS ACTIVAS
Código
OD060118
10 ACIDO FOSFORICO BASE AZUL GRABADOR X
100 ML ACIDO FOSFORICO BASE AZUL
GRABADOR X 100 ML
OD020323
4
10 ADHESIVO MONOCOMPONENTE
FOTOPOLIMERIZABLE
ADHESIVO
MONOCOMPONENTE FOTOPOLIMERIZABLE
OD020334
5
10 COMPOSITE DE FOTOCURADO P/POSTERIORES
JERINGA X 2,5 GRS. COMPOSITE DE
FOTOCURADO P/POSTERIORES JERINGA X
2,5 GRS.
OD020160
3000 AGUJA TIPO CARPULE
100 UNIDADES
Precio Total $
B0301139
3
6
Precio Unitario $
D0360321
7
30 ESPEJOS BUCALES S/AUMENTO ADULTOS
UNIDAD
OD010001
8
10 REVELADOR RADIOGRAFICO DENTAL 500
CM3. REVELADOR RADIOGRAFICO DENTAL
500 CM3.
OD090016
9
10 FIJADOR RADIOGRAFICO DENTAL LIQUIDO
500CC. FIJADOR RADIOGRAFICO DENTAL
LIQUIDO 500CC.
OD090001
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Reng Cantidad
.
Descripción
Código
Precio Unitario $
Precio Total $
TOTAL NETO-NETO $
Importe total de la propuesta (en números y en letras) SON PESOS
Garantía de Mantenimiento de Oferta
Tipo:
Importe:
$ ...............................................
Importe de la Garantía de Oferta SON PESOS .............................................................................................
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