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Abordajes quirúrgicos al tronco encefálico
Parte I: anatomía de superficie del tronco encefálico
Trabajo Original
Fernando Martínez (1,2), Carlos Aboal (3), Saúl Wajskopf (4),Víctor Soria (5), Eduardo Wilson (6
1 Residente, Servicio de Neurocirugía del Htal. de Clínicas.
2 Asistente, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina.
3 Ex Profesor Adjunto, Servicio de Neurocirugía, Htal. de Clínicas.
4 Profesor Director, Servicio de Neurocirugía, Htal. de Clínicas.
5 Profesor Director, Dpto. de Anatomía, Facultad de Medicina.
6 Ex Profesor Director, Servicio de Neurocirugía, Htal. de Clínicas.
Servicio de Neurocirugía, Inst. de Neurología "Dr. Americo Ricaldoni", piso 2 del Hospital de Clínicas. Avda.
Italia s/n esquina Las Heras, Montevideo, Uruguay.
Resumen
El tronco encefálico se ubica en la fosa posterior, en íntima relación con el cerebelo e importantes
estructuras vasculares.
Contiene en su interior tractos de sustancia blanca que vinculan entre sí cerebro, tronco encefálico, médula
espinal y cerebelo. Contiene en su interior los núcleos de origen de los 10 últimos pares craneanos y
núcleos que regulan funciones, como la mirada lateral, la deglución o incluso el ciclo sueño-vigilia.
Puede ser afectado por diversos tipos de patologías, como tumores, malformaciones vasculares, procesos
infecciosos, inflamatorios o desmielinizantes. El presente es el primer artículo de cuatro, destinados a
analizar los abordajes quirúrgicos mas frecuentes al tronco encefálico.
En esta primera parte se describen aquí los principales aspectos de la anatomía de superficie del tronco
cerebral.
Introduccion
Hasta hace algunos años el tronco cerebral se consideró desde el punto de vista quirúrgico como un sitio
inaccesible o accesible con riesgos funcionales y vitales inaceptables (1,2). Por ejemplo, sobre los gliomas
de tronco, Matson planteaba en 1969 que "...la localización de estos tumores en sí misma evita la
posibilidad de tratamiento quirúrgico" (3). El progreso de la técnica microquirúrgica (introducción del
microscópio quirúrgico, refinamiento en el conocimiento microanatómico, uso de aspirador ultrasónico), el
desarrollo de la neuroanestesia, las mejoras en el conocimiento y monitoreo neurofisiológico y los avances
en neurointensivismo, permiten en la actualidad abordar varios tipos de lesiones del tronco encefálico con
riesgos aceptables (4-13).
El espectro de patologías que pueden afectar al tronco encefálico es muy amplio: tumores infiltrantes con o
sin componente exofítico, tumores no infiltrantes, lesiones vasculares (angiomas cavernosos,
malformaciones arteriovenosas, angiomas venosos), hematomas espontáneos, lesiones inflamatorias,
desmielinizantes o infecciosas (abscesos, tuberculomas) (3,4,12,13,15).
Algunas de estas lesiones son abordables, y para ello, se pueden utilizar al menos dos tipos de
procedimientos quirúrgicos: cirugía a cielo abierto y cirugía estereotáxica. El tipo de abordaje depende de la
ubicación y extensión de la lesión a tratar. En el siguiente artículo nos referiremos a los principales
abordajes utilizados en cirugía del tronco encefálico (TE). Se hará previamente un repaso de los aspectos
más importantes de la anatomía quirúrgica del TE, por lo que el trabajo se presentará en cuatro partes: 1)
anatomía de superficie, 2) configuración interna, 3) anatomía cisternal y vascular y 4) abordajes quirúrgicos
al TE.
Consideraciones generales y anatomía de superficie
El tronco encefálico (TE) representa cerca de la cincuentava parte del peso y masa del encéfalo (6). Sin
embargo, contiene vías de pasaje ascendentes, descendentes y transversales que vinculan entre sí
cerebro, tronco encefálico, médula espinal y cerebelo, que lo convierten en un centro vital. Contiene en su
interior los núcleos de origen de los 10 últimos pares craneanos y núcleos suprasegmentarios que le son
propios y regulan complejas funciones, como la mirada lateral, la deglución, motilidad voluntaria y el ciclo
sueño-vigilia (15-19). Para trasmitir esta discrepancia entre su masa anatómica y su jerarquía funcional,
Morcos (2) define al TE como un David de la estructura y un Goliat de las funciones. Por ello, cualquier
lesión expansiva puede tener consecuencias funcionales devastadoras o mortales a corto plazo.
El tronco encefálico se sitúa en la fosa posterior, por delante del cerebelo que lo cubre, y por detrás del
clivus. Hacia arriba, se insinúa a través del foramen de Pacchioni en el piso supratentorial del cráneo, hacia
abajo se proyecta a través del foramen magno, excediendo entonces, los límites de la fosa posterior.
Su límite superior se ubica en una línea que une la comisura blanca posterior con los cuerpos mamilares, y
lo separa del diencéfalo. Su límite inferior se sitúa en una línea que cruza por el sector medio del arco
anterior del atlas, a la altura del primer nervio cervical y lo separa de la médula espinal. La forma general
del tronco encefálico es la de un cono invertido, su menor diámetro se ubica en el sector bulbar (10 a 12
mm) en tanto el mayor corresponde a la protuberancia y mesencéfalo (aproximadamente 40 mm).
Dos surcos horizontales (pontomesencefálico y bulbopontino) separan al TE en tres sectores de arriba
hacia abajo: mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo. A su vez, tres surcos separan a cada porción del
TE del cerebelo: los surcos cerebelo-mesencefálico, cerebelo-pontino y cerebelo-bulbar (20).
1. Mesencéfalo (Pedunculus cerebri, PNA)
Su límite superior ya fue mencionado, el inferior corresponde al surco ponto-mesencefálico. El mesencéfalo
puede ser dividido en tres porciones, desde el punto de vista anatomoquirúrgico y funcional (Figura 1)
(4,15,17,19,21,22). Hacia delante se distinguen los pedúnculos cerebrales (cruz cerebri), hacia atrás la
placa cuadrigeminal o tecto (tectum), en el sector intermedio se ubica la calota (tegmentum). Algunos
autores denominan pedúnculos cerebrales al conjunto de estructuras que quedan por delante de la placa
cuadrigeminal (21-23). Aquí se usará la división del mesencéfalo en tres porciones. Los pedúnculos
cerebrales son dos cordones que divergen entre sí y limitan la fosa interpeduncular, donde se ubica el
espacio perforado posterior (Figuras 2 y 3). Al mismo le quedan arriba los tubérculos mamilares y abajo la
protuberancia. En este espacio penetran los ramos perforantes del tronco basilar y de las arterias
cerebrales posteriores que nutren: mesencéfalo, sector rostral de la protuberancia y sector caudal del
tálamo (2). En la fosa interpeduncular se encuentra el origen aparente del III par craneano y en su piso, el
foramen ciego superior.
La cara lateral del mesencéfalo presenta el surco lateral, que separa el pedúnculo cerebral de la calota.
Dicho surco termina hacia arriba a nivel de los cuerpos geniculados posteriores y el pulvinar. Hacia atrás,
deja una superficie triangular denominada trígono lemniscal, limitado adelante por el pedúnculo, atrás y
arriba por la placa cuadrigeminal y abajo por el IV par. En esta área se topografía la cinta de Reill media
(1,9).
La cara posterior o tecto mesencefálico está formada por la placa cuadrigeminal, con los tubérculos
cuadrigéminos superiores e inferiores. Los superiores se vinculan con los cuerpos geniculados externos por
el brazo conjuntival superior y actúan como centros reflejos visuales. Los inferiores se vinculan con los
cuerpos geniculados internos por los brazos conjuntivales inferiores y son centros reflejos auditivos. Los
tubérculos derechos e izquierdos están separados por un surco vertical del cual se origina la válvula de
Vieussens; a ambos lados de la misma nace el IV par craneano. En profundidad, a la altura de los
tubérculos superiores e inferiores se topografían los núcleos del III y IV par respectivamente.
El mesencéfalo y la protuberancia, junto con la cara mesial del lóbulo temporal y el borde libre de la tienda
del cerebelo limitan un espacio denominado incisura tentorial (20). Dicho espacio pone en comunicación los
pisos supra e infratentoriales de la cavidad craneana y tiene forma triangular con base en el dorso selar y
vértice en la región pineal. De forma esquemática, la incisura tentorial presenta tres sectores (20): espacios
incisurales anterior, medio y posterior (EIA, EIM, EIP).
El espacio incisural anterior se ubica por delante de mesencéfalo y protuberancia, por detrás del dorso selar
y el sector superior del clivus y por dentro del uncus del hipocampo. Comunica hacia abajo con el espacio
situado entre la protuberancia y el clivus (cisterna prepontina), hacia arriba y adelante se continúa con el
área subcallosa y hacia atrás con el espacio incisural medio. Hacia arriba y a los lados se abre en la porción
inicial de la cisura de Silvio. En el EIA se ubican las cisternas interpeduncular y quiasmática.
El EIM es estrecho, hacia adentro se ubican la cara lateral del mesencéfalo y la parte lateral alta de la
protuberancia. Hacia fuera se encuentra la región temporomesial y el borde libre de la tienda del cerebelo.
Este espacio corresponde a la porción lateral de la clásica hendidura de Bichat y en el se ubican las
cisternas crural y porción lateral de la ambiens. En el EIM, la relación entre el borde libre de la tienda del
cerebelo y el mesencéfalo puede ser muy estrecha, para Saeki (24) la distancia entre estas dos estructuras
es entre 0 y 4 mm.
El EIP corresponde a la región pineal. Su pared anterior la forman la placa cuadrigeminal y la glándula
pineal, el techo está constituido por el rodete del cuerpo calloso. Hacia los lados quedan los pulvinares del
tálamo, pilares posteriores del fórnix y el istmo de la quinta circunvolución temporal; en el piso se sitúan el
cúlmen cerebeloso y los lóbulos cuadriláteros. En esta área se ubica la cisterna cuadrigeminal y se
corresponde con la porción posterior de la hendidura de Bichat.
2. Protuberancia
Es el sector más voluminoso del tronco encefálico, responde a los 2/3 superiores de la gotera basilar del
occipital. Su cara anterior es convexa y en la línea media presenta el surco basilar, donde se ubica el tronco
basilar. Dicho surco separa a ambos lados de la línea media los rodetes piramidales, donde pueden
distinguirse fibras descendentes piramidales y transversales pontocerebelosas (1,21,25-27).
En la línea media, a nivel del surco bulbopontino se sitúa el foramen ciego inferior.
En el sector medio de esta cara, en el límite entre protuberancia y pedúnculo cerebeloso medio, se origina
el V par craneano por dos raíces: sensitiva, muy voluminosa y la motora, más pequeña. Este punto se toma
como límite entre la protuberancia y el pedúnculo cerebeloso medio.
La cara posterior de la protuberancia forma el sector superior del piso del IV ventrículo. En este sector se
observan los pedúnculos cerebelosos medios y superiores, separados entre sí por el surco interpeduncular.
3. Bulbo raquídeo
Presenta en su cara anterior un surco medio que separa a cada lado de la línea media las pirámides
bulbares (Figura 4). Hacia abajo este surco se continúa con el surco medio anterior de la médula y es poco
visible en la transición bulbo medular por el entrecruzamiento de las fibras del haz piramidal, que abarca
unos 5 a 7 mm de longitud y se sitúa frente a la parte media del arco anterior de C1 (15). Por fuera de las
pirámides se ubican las olivas bulbares limitadas adelante y atrás por los surcos pre y retroolivar; hacia
arriba le queda la fosita supraolivar. En el surco preolivar se origina el XII par craneano, detrás del surco
retroolivar se ubica el surco posterolateral, donde emergen los pares craneanos IX, X y XI. En el surco
bulbopontino, por arriba de las pirámides se origina el VI par; los pares VII y VIII (paquete acústico facial) lo
hacen a nivel de la fosita supraolivar.
En la confluencia entre bulbo, protuberancia y cara anterior del hemisferio cerebeloso se forma el ángulo
ponto cerebeloso (ABP), adelante y afuera del receso lateral del IV ventrículo. En él se ubica el origen de
los pares VI, VII y VIII, los orificios de Luschka y los plexos coroideos del IV ventrículo. Por arriba de los
plexos se ubican el paquete acústicofacial y la arteria cerebelosa media (AICA por su abreviación en
inglés), adelante se sitúan los nervios mixtos (IX, X y XI) en relación con la arteria cerebelosa inferior
(PICA), hacia abajo queda la raíz espinal del XI. El conocimiento de estas relaciones es fundamental en el
abordaje quirúrgico de esta región.
La cara posterior del bulbo tiene dos porciones: superior que forma el tercio inferior del piso del IV ventrículo
e inferior donde se ubican el surco medio posterior y a ambos lados de la línea media los tubérculos gracilis
y cuneatus, separados por el surco intermedio posterior. En profundidad los tubérculos gracilis y cuneatus
se corresponden con los núcleos de Goll y Burdach, hacia arriba el tubérculo gracilis se continúa con el
cuerpo restiforme y el pedúnculo cerebeloso inferior. Entre ambos cuerpos restiformes se ubica la lámina
obturatriz del cuarto ventrículo
4. Cuarto ventrículo
La cara posterior de protuberancia predominantemente y bulbo forma el piso del IV ventrículo. Este tiene
forma de carpa, con un piso en el tronco y un techo a dos aguas que mira la cara anterior del cerebelo.
a) Techo: presenta dos vertientes. La vertiente superior está formada en la línea media por el velo medular
superior (válvula de Vieussens) que se relaciona con la língula del vermis cerebeloso. Lateralmente se
ubica el pedúnculo cerebeloso superior (PCS). La vertiente inferior presenta en su sector rostral el velo
medular inferior, en su sector caudal la tela coroidea.
b) Piso: tiene forma romboidal con un vértice superior en el acueducto de Silvio y otro inferior en el óbex.
Este queda rostral con respecto al foramen de Magendie y hacia abajo se continúa con el epéndimo
medular. A los lados se ubican los recesos laterales y los foramenes de Luschka. Estos últimos
frecuentemente están cerrados por epéndimo, por lo tanto la única comunicación constante del V4 es el
foramen de Magendie que lo vincula a la cisterna magna. La porción protuberancial del IV ventrículo ocupa
los 2/3 superiores. Un surco medio lo separa en dos mitades en tanto otro surco lateral (surco limitante)
separa dos porciones: la eminencia media donde se ubica la eminencia teres o colículo facial y un sector
lateral o área vestibular. En profundidad, a nivel del colículo facial se ubica el núcleo del VI par y la rodilla
del facial (que corresponde al trayecto intra-axial del mismo). En el área vestibular se encuentran los
núcleos del VIII par. En el sector más alto del surco limitante se ubica el locus coeruleus.
A nivel bulbar, se ubican en el sector superior las estrías acústicas, de dirección horizontal. Hacia abajo se
distinguen 3 zonas de adentro hacia fuera: ala blanca interna, ala gris y ala blanca externa. En profundidad
se topografían respectivamente los núcleos del XII, X y VIII. Por debajo del PCI, arriba de la membrana
tectoria y detrás de los plexos coroideos se ubica el receso lateral del V4.
El conocimiento de estos reperes del piso del cuarto ventrículo es fundamental al planificar el abordaje de
lesiones intrínsecas del tronco cerebral por vía posterior. Strauss y cols. (10,11) definen dos corredores
quirúrgicos: supra e infracolicular. Ambos usan como referencia la eminencia teres o colículo facial,
teniendo a esta estructura como límite. Estos autores encuentran mediante técnicas de estimulación
neurofisiológica, que el área de respuesta muscular de colículo facial abarca unos 6-7 mm de altura. Ubican
el núcleo del hipogloso a unos 15 mm por arriba del óbex. Teniendo en cuenta estos reperes, observan que
entre el borde superior del colículo facial y el núcleo de IV par, hay 13.8 mm de extensión a través de los
cuales se puede hacer una incisión con morbilidad aceptable. Por debajo del colículo, el área segura es de
9.2 mm hasta el núcleo del hipogloso. Estos autores recomiendan usar siempre el monitoreo
electrofisiológico, dado que la presencia de un tumor o hematoma modifica las relaciones de los núcleos de
los pares craneanos con respecto al piso del IV.
5. Ángulo pontocerebeloso
Esta compleja región se sitúa en la cara anterolateral del tronco, mas precisamente en el espacio angular
formado por ambos labios del surco cerebelo- pontino. Sus paredes neurales están formadas por la cara
anterolateral de la protuberancia y el pedúnculo cerebeloso medio, y la cara anterior o petrosa del cerebelo.
En esta región o en intima relación con ella se ubican los pares craneanos del IV al XI, las tres arterias
cerebelosas y los plexos coroideos del IV ventrículo. De forma muy esquemática, las arterias cerebelosas y
los pares craneanos se reúnen para formar "complejos neurovasculares", que se detallarán en la tercer
parte de este trabajo. Se describen tres complejos neurovasculares, asociados a cada una de las arterias
cerebelosas: 1) Complejo superior: se compone por la arteria cerebelosa superior y el trigémino; de forma
mas amplia se pueden incluir los pares craneanos III y IV.
2) Complejo medio: lo forman la arteria cerebelosa media y el paquete acústico-facial. Se incluye también al
VI par.
3) Complejo inferior: compuesto por la arteria cerebelosa inferior y los pares craneanos mixtos (IX al XI).
También se incluye al XII par.
Como se explicará mas adelante, este concepto de los complejos neurovasculares responde bien a hechos
anatómicos objetivos y además explica los síndromes de compresión neurovascular de la fosa posterior
(neurálgia del trigémino, espasmo hemifacial y neurálgia del glosofaringeo).
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