Download Aetna Better Health Manual del Miembro de CHIP / de CHIP

AETNA BETTER HEALTH
®
Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil
CHIP – Children’s Health Insurance Program
Áreas de Servicio de Bexar y Tarrant
Servicios al Miembro
1-866-818-0959 (Bexar)
1-800-245-5380 (Tarrant)
Aetna Better Health cubre a los miembros de CHIP en los siguientes condados:
Área de Servicio de Tarrant: Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise
Área de Servicio de Bexar: Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson
www.aetnabetterhealth.com/texas
TX-15-04-18
Febrero de 2015
1
Aetna Better Health
Manual del Miembro de CHIP /
de CHIP Perinate Newborn /
de CHIP Perinate
Para aprender más, por favor llame al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar)
www.aetnabetterhealth.com/texas
Aetna Better Health cubre a los miembros en los siguientes condados:
Área de Servicio de Tarrant: Condados Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker, y Wise.
Área de Servicio de Bexar: Condados Bandera, Bexar, Atascosa, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina, y Wilson.
Área de Servicio de Tarrant/Bexar – Febrero de 2015
TXA-15-04-18
2
Contenido
SU MANUAL DEL MIEMBRO DE CHIP / DE CHIP PERINATE NEWBORN ...............................................................................1
SERVICIOS AL MIEMBRO......................................................................................................................................................... 1
CÓMO FUNCIONA SU PLAN O EL PLAN DE SU HIJO/A ...............................................................................................................2
SOBRE EL PLAN DE SU HIJO/A ............................................................................................................................................... 2
NÚMEROS IMPORTANTES ....................................................................................................................................................... 3
AVISO DE PRIVACIDAD DE AETNA BETTER HEALTH ............................................................................................................... 4
TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN (ID) DEL MIEMBRO ..............................................................................................................6
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ................................................................................................10
INFORMACIÓN DEL PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS .................................................................................................. 12
INFORMACIÓN DEL PLAN DE SALUD ................................................................................................................................... 12
BENEFICIOS .............................................................................................................................................................................12
LÍMITE DEL COSTO COMPARTIDO ........................................................................................................................................ 27
MEDICAMENTOS ..................................................................................................................................................................... 34
SERVICIOS PARA LA VISTA................................................................................................................................................... 38
SERVICIOS DENTALES .................................................................................................................................................................. 39
BENEFICIOS EXTRA OFRECIDOS ................................................................................................................................... 39
CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS .................................................................................................................... 40
SALUD DEL COMPORTAMIENTO ................................................................................................................................................. 45
SALUD DE LA MUJER ............................................................................................................................................................ 46
OTROS SERVICIOS PARA LOS MIEMBROS .......................................................................................................................... 47
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS ................................................................................................ 47
COBERTURA DEL PLAN ................................................................................................................................................................ 50
SEGURIDAD DE LOS MIEMBROS .......................................................................................................................................... 51
PROCESO DE QUEJAS ........................................................................................................................................................... 52
PROCESO DE APELACIONES ................................................................................................................................................ 53
PROCESO DE APELACIÓN EXPEDITA .................................................................................................................................. 53
ORGANIZACIÓN INDEPENDIENTE DE REVISIÓN (IRO) ................................................................................................. 54
INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE............................................................................................................................................ 55
SUBROGACIÓN ....................................................................................................................................................................... 55
TXA-15-04-18
3
Introducción
Su Manual del Miembro de CHIP / de CHIP Perinate / de CHIP Perinate
Newborn
Este manual es una guía para ayudarle a conocer su plan/el plan de su hijo/a: Aetna Better Health.
Si usted tiene preguntas sobre sus beneficios/los beneficios de su hijo/a o lo que está cubierto, por favor consulte la sección de
beneficios.
Si usted no puede encontrar la respuesta a su/s pregunta/s en este manual, use nuestro sitio web
www.aetnabetterhealth.com/texas, o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación/la tarjeta
de identificación de su hijo/a. Nosotros con gusto le ayudaremos.
Consejos para los miembros
 Conserve este manual y cualquier información adicional del manual para uso futuro.
 Anote sus números de identificación o los de su hijo/a en el frente de este libro o en otro lugar seguro.
 Siempre lleve consigo su tarjeta de identificación o la de su hijo/a.
 Conserve el nombre y número de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a cerca del teléfono.
 Use la Sala de Emergencias del Hospital (ER por sus siglas en inglés) sólo en caso de emergencia.
¿Tiene Preguntas o Necesita Ayuda Entendiendo / Leyendo el Manual del Miembro?
Nosotros contamos con personal que habla inglés y español y que puede ayudarle a entender este manual. También
contamos con servicios para las personas que tienen problemas para leer, problemas auditivos o de la vista, o para aquellas
que hablan un idioma distinto al inglés o español. Usted puede pedir el Manual del Miembro en audio, en otros idiomas, Braille
o en letra grande. Si usted necesita una cinta de audio o un CD, nosotros se lo enviaremos por correo. Para obtener ayuda,
visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de
identificación o en la de su hijo/a.
Servicios al Miembro
Departamento de Servicios al Miembro
Estamos disponibles por teléfono de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Llámenos al número de larga distancia gratuita
en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a para:
 Preguntar sobre sus beneficios y cobertura o la de su hijo/a.
 Cambiar su domicilio o número de teléfono o el de su hijo/a.
 Cambiar de proveedor de cuidado primario o el de su hijo/a.
 Pedir más información sobre cómo registrar una queja.
Llame a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a con preguntas sobre citas, horarios o para recibir atención
después de las horas laborales.
Información y Recursos del Plan en Línea
Obtenga información 24 horas al día, 7 días de la semana en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas.
Usted puede encontrar información y respuestas a sus preguntas sin tener qué llamarnos.
El sitio web le permite:
 Ver boletines informativos para los miembros.
 Ver Preguntas y Respuestas sobre el Programa CHIP (incluyendo servicios perinatales).
TXA-15-04-18
4


Buscar en nuestro directorio de proveedores médicos y hospitales de Aetna en su área.
Obtener información sobre distintos temas de salud.
Recurso del Directorio de Proveedores
Nuestro Directorio de Proveedores tiene una lista de todos los tipos de proveedores en la red, así como sus nombres,
domicilios, números de teléfono, especialidad, educación, certificaciones de la Junta, idiomas que hablan, edades a las
que proveen servicio y más. El directorio más reciente siempre estará en www.aetnabetterhealth.com/texas. Llame a
Servicios al Miembro si necesita ayuda para localizar a un profesional de la red o si desea que nosotros le enviemos una
copia impresa.
Eligibilidad y Beneficios
A través de Aetna Better HealthSM nos complace ofrecerles a usted o a su hijo/a todos los beneficios ofrecidos por el
programa de seguro médico infantil del estado de Texas, Children’s Health Insurance Program (o "CHIP") además de
beneficios más amplios y de valor agregado. En este Manual del Miembro se incluye información sobre elegibilidad y
beneficios. Usted escogió a su doctor o clínica o los de su hijo/a cuando se inscribió a Aetna Better Health. Este doctor o
clínica que usted escogió es su proveedor de cuidado primario o el de su hijo/a y actuará como la puerta hacia la atención
de todas sus necesidades para el cuidado de su salud o las de su hijo/a.
Aquí hay algunas cosas importantes que necesita hacer para ayudarnos a darles a usted o a sus hijos la mejor atención:
 Revise la tarjeta de identificación para asegurar que la información sea correcta. El nombre de su Proveedor de
Cuidado Primario o el de su hijo/a aparecerá en la tarjeta de Aetna Better Health.
 Haga cualquier cita necesaria y familiarícese con su Proveedor de Cuidado Primario o con el de su hijo/a.
 Llame para hacer una cita con su Proveedor de Cuidado Primario o con el de sus hijos y dígales que usted o su
hijo/a es miembro de Aetna Better Health.
 Llame al Proveedor de Cuidado Primario cuando usted o su hijo/a necesiten atención.
 Siga los consejos del Proveedor de Cuidado Primario.
 Lleve consigo en todo momento su tarjeta de identificación de Aetna Better Health o la de su hijo/a.
 Use la Sala de Emergencias del Hospital (ER por sus siglas en inglés) sólo en caso de emergencia.
Cómo Funciona Su Plan o el de Su Hijo/a
Cosas Básicas





Usted elije a un Proveedor de Cuidado Primario de nuestra larga lista de doctores para usted o para su hijo/a.
Usted puede escoger a un Proveedor de Cuidado Primario distinto para cada niño/a en su familia.
Usted irá o llevará a su hijo/a a ver a su Proveedor de Cuidado Primario para la atención de rutina y preventiva o
cuando se necesite otro tipo de atención, como para una enfermedad o lesión.
Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a le enviará a ver a un especialista o coordinará su atención
médica cuando sea necesario.
Usted paga copagos por ciertos servicios médicos en el momento de su visita a su doctor o al de su hijo/a.
Usted/su hijo/a tienen cobertura en caso de emergencia.
Sobre el Plan de su Hijo/a Como miembro de Aetna Better Health, usted puede solicitar y recibir la siguiente
información para su hijo/a:
 Nombres, domicilios, números de teléfono e idiomas que hablen (además de inglés) nuestros doctores de la red y
una identificación de aquellos doctores que no estén aceptando a pacientes nuevos. La información se proveerá
para doctores de cuidado primario, especialistas y hospitales en su área de servicio.
 Cualquier limitación en su libertad de elección entre los doctores de su red o la de su hijo/a.
 Los derechos y las responsabilidades del miembro.
 Información sobre los procedimientos de quejas, apelaciones y revisiones independientes.
 La cantidad, la duración y el enfoque de los beneficios disponibles bajo el contrato asegurarán que usted sepa
cuáles son los beneficios de su hijo/a.
 Cómo obtener beneficios, incluyendo los requisitos de autorización para su hijo/a.
 Cómo puede usted obtener beneficios, incluyendo de doctores fuera de la red y/o límites a dichos beneficios.
 Cómo se proveen las coberturas después de horas laborales y de emergencia, y los límites a dichos beneficios,
TXA-15-04-18
5


incluyendo:
 Lo que constituyen los servicios de emergencia para una condición médica de emergencia y servicios posteriores
a la estabilización.
 El hecho de que no necesita una autorización previa para los servicios de atención de emergencia.
 Cómo obtener servicios de emergencia, incluyendo el uso del número de teléfono 911.
 Las ubicaciones de cualquier entorno de emergencia y otros lugares en los que los doctores y hospitales proveen
servicios de emergencia cubiertos bajo el contrato.
 Su derecho a usar a cualquier hospital u otro entorno para la atención de emergencia para su hijo/a.
 Reglas para después de la estabilización.
Norma sobre referencias para atención especializada y para otros beneficios no provistos por el Proveedor de
Cuidado Primario de su hijo/a.
Directrices de la práctica de Aetna Better Health.
Certificado de Cobertura Acreditable
Si usted necesita un comprobante de la cobertura de CHIP de su hijo/a para ayudar a inscribir a su hijo/a en otro plan de
seguro, por favor llámenos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). También puede escribir a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, Texas 75356-9150
Con gusto le proveeremos un certificado de cobertura acreditable si lo solicita.
Números Importantes
Su número de identificación de CHIP o el de su hijo/a
Nombre de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a
Domicilio de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a
Teléfono de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a
En caso de emergencia, llame al 911 ó a la línea local de emergencias.
Visite el siti o w eb: www.aetnabetterhealth.com/texas
Llámenos: Servicios al Miembro de Aetna Better Health
Larga distancia gratuita: Área de Servicio de Tarrant: 1-800-245-5380
Área de Servicio de Bexar: 1-866-818-0959
Hay servicios de intérprete de inglés/español disponibles
Horario de Servicios al Miembro: Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
Después del horario laboral: Deje un mensaje en el buzón de correo de voz
Escríbanos: Aetna Better Health
Attention: Aetna Better Health Member Services
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
TTY: Para personas sordas o con problemas auditivos, por favor llame a través de la línea de relevo TTY Relay of Texas al
1-800-735-2989 y pídales que llamen a la línea de Servicios al Miembro de Aetna Better Health.
TXA-15-04-18
6
Números de Teléfono Importantes
CHIP / CHIP Perinate Newborn / CHIP Perinate
Línea de Salud® Informada (información de salud de una enfermera
registrada) 24 horas al día, 7 días de la semana
1-800-556-1555
Línea de Ayuda de CHIP/ CHIP Perinate Newborn / CHIP Perinate
1-800-647-6558
Los siguientes beneficios aplican sólo a CHIP/ CHIP Perinate Newborn
Servicios para la Vista Block Vision Services
1-800-879-6901
Servicios para la Salud del Comportamiento (incluye salud mental y
abuso de substancias)* 24 horas al día, 7 días de la semana
Organizaciones de Atención Dental Administrada de CHIP
DentaQuest
MCNA Dental
1-800-245-5380 (Tarrant)
1-866-818-0959 (Bexar)
1-800-508-6775
1-800-494-6262
*Para la atención para la salud del comportamiento, llámenos al número en su tarjeta de identificación. Si su hijo/a tiene un a
emergencia de la salud del comportamiento, llévele a la Sala de Emergencias más cercana. Usted o alguien a nombre de su
hijo/a deberá llamarnos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar) para informarnos que su hijo/a tuvo una
emergencia. (Hay personal disponible que habla tanto inglés como español.)
Aviso de Privacidad de Aetna Better Health
Este aviso de privacidad le informa cómo se puede usar y compartir la información de su salud. También indica lo que
usted debe hacer para verla. Por favor lea cuidadosamente esta carta. Por favor llámenos si tiene alguna pregunta sobre
este aviso.
¿Qué hacemos con su información de salud?
En ocasiones necesitamos ver su información de salud para contestar a sus preguntas.
Para ayudar a hacernos cargo de usted: Nosotros podemos usar la información de su salud para ayudar con el
cuidado de su salud. También la usamos para decidir qué servicios cubren sus beneficios. Nosotros podemos
informarle sobre los servicios que usted puede obtener. Esto podría ser vacunas, revisiones, o exámenes médicos.
También le podemos recordar sobre sus citas.
Nosotros podemos compartir la información de su salud con otras personas que le provean atención. Esto podría ser
doctores, hospitales, farmacias, y otros. Nosotros podemos tener un sitio web en el cual los doctores y otros que le
proveen atención, pueden ver la información de su salud a través de la Internet. Si usted ya no está con nuestro plan,
con su autorización, nosotros le daremos la información sobre su salud a su nuevo doctor.
Familia y amigos: Nosotros podemos proveerles la información de su salud a su familia o a un/a amigo/a que esté
ayudando con su atención o ayudando a pagar por su atención. Por ejemplo: Si usted tiene un accidente, es posible que
nosotros necesitemos hablar con una de estas personas. Por favor díganos si usted no desea que les proveamos la
información de su salud a su familia o a un/a amigo/a. Nuestro domicilio y número de teléfono están al final de esta carta.
Para pagos: Nosotros podemos dar la información de su salud a otros que pague por su atención. Su doctor debe darnos
una forma de reclamaciones que contenga la información de su salud. Nosotros también podemos utilizar la información de
su salud para revisar la atención que su doctor le provee. También podemos revisar su uso de los servicios de salud.
Operaciones para el cuidado de la salud: Nosotros podemos usar la información de su salud para ayudarnos a hacer
nuestro trabajo. Nosotros podemos usar la información de su salud para:
 Promoción de salud y enfermedades
 Administración de casos
 Asuntos legales
 Mejoramiento de la calidad
TXA-15-04-18
 Contabilidad y auditoria
7
 Prevención de fraude
 Administración del seguro
 Administración y planeación del
negocio
Un/a administrador/a de casos puede trabajar con su doctor o con otros que le provean atención. El administrador de
casos puede decirle sobre programas o sitios que puedan ayudarle con su problema de salud.
Propósitos Públicos: Nosotros podemos usar o dar la información de su salud por algunas razones públicas. Tales como:
 Requerido por la Ley: En ocasiones, las leyes federales, estatales o locales necesitan que nosotros les demos la
información de su salud a otros.
 Para la compensación a los trabajadores, si usted se lesiona en el trabajo
 Seguridad Pública: Nosotros podemos dar la información de su salud para propósitos de seguridad pública y
policiacos.
 Si nos dan una orden de registro o una solicitud de testimonio del gran jurado
 Para ayudarlos a nombrar o encontrar a alguien
 Para detener el daño a alguien
 Por otras razones
 Investigación: Nosotros podemos usar la información de su salud para investigación. Le pediremos su
autorización antes de hacer esto. Nos aseguraremos de que nadie sabrá que es la información de su salud.
 Supervisión: A nosotros nos pueden revisar agencias estatales y federales para asegurar que sus doctores
estén haciendo un buen trabajo y que nosotros estemos haciendo un buen trabajo. Cuando estas agencias
realizan sus verificaciones, pueden pedir información sobre nuestros miembros y nosotros debemos permitirles
ver la información de nuestros miembros.
 Disputas: Nosotros podemos dar la información de su salud si es requerido en una demanda o en un asunto
legal.
Información Sobre Drogas o Alcohol: Nosotros podemos tener información sobre su tratamiento para la adicción a
drogas o alcohol. Nosotros no compartiremos esta información con otros excepto con su consentimiento, si es
necesario en una emergencia médica o si es requerido por ley o por una corte.
Usos de su información: Al inscribirse al plan, usted nos permite usar la información de su salud para las razones que
hemos descrito en esta carta.
¿Cuáles son sus derechos?
Derecho de ver la información de su salud:
 Usted tiene el derecho de ver la información de su salud y obtener una copia de la misma. Para obtener
una copia de la información de su salud, escríbanos al domicilio que se encuentra al final de esta carta.
 Usted puede pedir sus registros médicos. Llame al consultorio de su doctor o a la instalación para el
cuidado de la salud donde le trataron para obtener una copia de dichos registros.
Derecho de solicitar un cambio en su información:
 Si usted ve su información y nota que algo no está bien, puede pedirnos que lo cambiemos.
 Para pedirnos que cambiemos su información, por favor escríbanos al domicilio que se encuentra al final de esta
carta. Usted debe decirnos claramente lo que desea cambiar.
Derecho de obtener una lista de personas o de grupos que tengan una copia de la información de su salud:
 Usted tiene el derecho de obtener una lista de las personas y grupos a los cuales les hayamos provisto
información sobre su salud.
 Si usted desea obtener dicha lista, por favor escríbanos al domicilio al final de esta carta.
Derecho de solicitar una manera segura de estar en contacto con usted:
 Si usted cree que la manera en la que nos mantenemos en contacto con usted no es segura, por favor háganoslo
saber. Nosotros haremos lo que podamos para estar en contacto con usted de una manera que sea más privada.
Derecho de pedir atención especial para la información de su salud:
 Nosotros podemos usar la información de su salud en las formas que estipulamos en esta carta.
 Usted puede pedirnos que no usemos su información en estas maneras.
 No estamos obligados a acceder a ello, pero lo pensaremos cuidadosamente.
 Si accedemos con respecto a cómo desea que usemos la información de su salud, se lo diremos.
TXA-15-04-18
8

Si desea pedir este cambio, por favor escríbanos al domicilio al final de esta carta.
Derecho de recibir una copia física en papel de esta carta:
 Usted tiene el derecho a una copia física en papel de esta carta.
 Para obtener una copia de esta carta, visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas.
 También puede pedir una copia. Escríbanos al domicilio al final de esta carta. Nosotros le enviaremos una copia por
correo.
¿Nosotros cambiaremos esta carta?
Por ley, nosotros debemos mantener privada la información de su salud. Debemos hacer lo que decimos en esta carta.
También tenemos el derecho de cambiar esta carta. Si cambiamos esta carta, los cambios se aplicarán a toda su
información que esté en nuestro poder actualmente o en el futuro. Usted puede obtener una copia de la carta más reciente
en nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas
¿Qué tal si usted tiene preguntas?
Si usted tiene alguna pregunta sobre este aviso o sobre cómo usamos o compartimos información, por favor póngase en
contacto con Servicios al Miembro de Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
Nuestra oficina abre de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Usted también puede escribirnos a:
Aetna Better Health
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
Si usted siente que sus derechos de privacidad han sido violados – como se explica en este Aviso –puede quejarse
con Aetna Better Health o con la Secretaría de Servicios Humanos y para la Salud a través de la Oficina de Derechos
Civiles (OCR por sus siglas en inglés). Para registrar una queja, por favor comuníquese con Servicios al Miembro, o
usted puede comunicarse con el Oficial de Privacidad de Aetna Better Health.
Por favor recuerde que nosotros no tomaremos cualquier acción contra usted por registrar una queja. Éste es uno de sus
derechos. Si nuestra investigación de su queja confirma que ha habido una violación a su privacidad a través de las
acciones de uno de nuestros empleados o contratistas, nosotros tomaremos una acción disciplinaria contra el empleado
del contratista que haya causado dicha infracción.
Tarjetas de Identificación (ID) del Miembro
Cuando usted o su hijo/a se inscriben con nosotros, usted o su hijo/a obtendrán una tarjeta de identificación de nosotros.
Usted o su hijo/a no recibirán una tarjeta de identificación nueva cada mes. Si usted nos llama para cambiar a su Proveedor
de Cuidado Primario o al de su hijo/a, o si cambia el copago de usted o el de su hijo/a, usted o su hijo/a recibirán una tarj eta
de identificación nueva.
Cómo leer su tarjeta: La tarjeta de identificación lista el nombre y el/los número/s telefónico/s de su Proveedor de Cuidado
Primario o del de su hijo/a. Mostrará información de copagos, si usted tiene qué pagar por los servicios. El reverso de la
tarjeta de identificación tiene números telefónicos importantes para que usted llame si necesita ayuda. Por favor asegúrese
de que su información o la de su hijo/a en su tarjeta de identificación sea la correcta.
Cómo usar su tarjeta: Siempre lleve consigo su tarjeta o la de su hijo/a cuando vaya a ver al doctor. Usted la necesitará para
recibir atención para la salud tanto para usted como para su hijo/a. Usted debe mostrarla cada vez que usted o su hijo/a
reciban servicios.
Cómo reemplazar su tarjeta o la de su hijo/a si se pierde o se la roban: Por favor llame de inmediato a nuestro
Departamento de Servicios al Miembro para que le podamos enviar otra tarjeta de identificación.
TXA-15-04-18
9
Ejemplo de Una Tarjeta de Identificación de Aetna Better Health CHIP
THE FOLLOWING WAS NOT TRANSLATED BECAUSE IT’S A COPY OF AN EXISTING DOCUMENT
XAetna
Chtklren's HeaHh lnsur<n:e Progr.m TDI
rc
Better Health
Rs1<¥ l!ll(!i$ TTY'1-*18-1
MEMBER NAME
MEMBERID·
EFF DATE:
PCP.
PCP EFFECTIVE DATE
Alarataty Colefl1ge
RldliN S10591
RxPC» ADV
RxGRP Rx$301
PI>Mi»«i!t Us.> ()lly
1.8718143311
9
MEMBER NOMBRE:
MEMBERID.
EFFECTlVO
PC'P TEL
PCP
PCP TEl£·
FECHA. DEEFECTIVID.AO CONEL PCP
Doclo r's Office V1s:
Emergency Room:
HospaI lnp atient:
Prescnplion Genenc Drugs:
Hosp al Outp atient:
Prescnpllo n Brand Drugs:
No copoyments apply fot well chl7d or well baby immunj;zation visl)s.
Vis11a OficJna del Doctor:
Sala de emergencia:
Pac1ente intenrado:
Med1camentos 9 enericosde receta:
Pac1ente af uera delnospita!:
Medicamer4os de receta de ma1ca:
Co-p111JUifO ltlfPp/klllt pant •x8m•m•• bi@n o d• trino visitas paravacuRas.
DirectlmstorV<Alatto DolnAn Emergency
nshucclme5 eo caso de emergencia.
111case 01emergency call 911 cr go1o1he closest
emergency 'com .Aller teatment, cayour child's
PCPwl1hln 241'10Uisoras soonas poSSible.
En caso ell eme1gencla,ilama al911o vaya a Ia sala de
emergencia ms cerca-a.Despu6s derecibr tatarniento,uame at
PCP de su hijo dellii'O de 24 hcras o tan p-onlo como seaposible.
Fa addAfonat inlormation rega-dingemerg;ncy senrices,
Para mas lnlormact6n1llbre wvicios de erorrgencia,
avo·Cllreler'irseal Mault paa lvllentros.
please refer 1o )00 member hardbocA<
Envie redamaciones a es1e lireccilin.
ClaiMs ilg Certer
P.O.8ox&o93:
l'l'ilenix, IU.Z5r.2
MadaliWS10lllis unss:
ClaWS l'l'oi:HSilg Ceree<
P.o. eoxum
Phoeohr, IU. lliiU
Payor tD:lBit2
Payor10: JJ69?
TXA-15-04-18
Wentlel'SEmces I SEM:los para Wientros:1 5-SIU
Bell<Mcral HealliSalld lolerlal:1 s.5l:lll
24 oo.rs/7 ClaySpa- weet 1
24 hCras del cw.ietee1as re ta semana
FCirmed Lttei!Sea
re sakidrtlrmada1: 51i-1555
Block01 Texas,
Savi:es lne lllleade SEM:ios pa-a
IAlerNlros de lliOo:k \1sion 01 Texas, he.:1 00.37!1-1111
10
Ejemplo de Una Tarjeta de Identificación de Aetna Better Health CHIP Perinate Newborn
THE FOLLOWING WAS NOT TRANSLATED BECAUSE IT’S A COPY OF AN EXISTING
DOCUMENT
ember Sa'vk:es I Sa'vk:IO& para IAierrO'os:1.m8-24 30
Eietr<NUall-llai\ISal\«lMerilal.1.-4DW5-6300
24 tn.rs 17 daySpe- wee!. /
24 haasdel <Wilete <las Ill ta senana
tbmed H?alfl tlle/lna Ill ri:rlmada:1 51i -fScSS
Iliad< \1sion d lela$, he 8ENtes In!? /I.Jl93de Sa'vk:IOspwa
WienO'os Ill Iliad< lo1Siond r-. rrc ·1.:111l
t7s..&!lt1
Rslaf T!!Xas TTY 1.-e.?ls.a:t
MEMBERNM'E
MEMBERID
MEMBER NOr-.t3RE:
MEMBERIO,
EFF DATE:
EFFECllVO.
Los copagos no son aplicables.
Co-pays do not apply.
slrucciones en casodeemellJencla.
Diredmsfor\"'latto DolnAn EmellJency
In case ot emeryency call 911 r:r g> to lhe closest
emerg91cy rmm.
En caso da emergencla,nama ar 911o11aya a Ia sara de
emerg!tlcia m& cerc<f'\a.
Fr:r acttonalinformation rega-dlngemerg.Jncy services,
pleasererer to you rnember han:tbook.
Para mas irt1Drmacl6n oobre servlclos de
etTIEI'gencia, avr:r da rererirse alManualpara
Mlemt:ros.
Maildafmsto 1llilDJress:
Envie redamacionl!6 a este drea:iln.
Claims Processilg Certer
P.o. Box li093
c illl$ A'or:e &ilg Cmer
Phoenix, Al 35032
Pay !I'ID:ll692
P. O.Box6893
Photflbc, Al :51131
Paya I D: ll692
TXA-15-04-18
11
Phanna:y Couerage
RldltN
610691
RxPOI ADV
RxGRP Rx3rol
IMO>Iy
1.117174.33fl
Ejemplo de Una Tarjeta de Identificación de Aetna Better Health CHIP Perinate (<185% FPL)
THE FOLLOWING WAS NOT TRANSLATED BECAUSE IT’S A COPY OF AN EXISTING DOCUMENT
Ejemplo de Una Tarjeta de Identificación de Aetna Better Health CHIP Perinate (186% - 200%
FPL)
THE FOLLOWING WAS NOT TRANSLATED BECAUSE IT’S A COPY OF AN EXISTING DOCUMENT
TXA-15-04-18
12
Información del Proveedor de Cuidado Primario para Miembros de
CHIP/CHIP Perinate
Las referencias de “usted”, “mi”, o “yo” aplican si usted es miembro de CHIP. Las referencias de “mi hijo/a”
aplican si su hijo/a es miembro de CHIP o miembro de CHIP Perinate.
Papel del Proveedor de Cuidado Primario
¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario (PCP)?
Un Proveedor de Cuidado Primario es el proveedor primario de atención para la salud de su hijo/a. Su Proveedor de
Cuidado Primario o el de su hijo/a le proveerá o hará los arreglos para toda la atención médica que usted o su hijo/a
necesiten. Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a puede hacerse cargo de los problemas médicos de rutina.
En ocasiones, usted o su hijo/a pueden tener un problema que deba ser manejado por un especialista. El Proveedor de
Cuidado Primario puede hacer arreglos para que usted o su hijo/a vea al especialista adecuado. El Proveedor de Cuidado
Primario aprobará el que usted o su hijo/a vean al especialista con una referencia y le dirá cómo hacer una cita. Si usted o
su hijo/a necesitan ser admitidos al hospital, su Proveedor de Cuidado Primario puede hacer los arreglos para usted o su
hijo/a.
Nuestra meta es su buena salud o la de su hijo/a. Le instamos para que usted o su hijo/a vean a su Proveedor de Cuidado
Primario para recibir servicios de cuidado preventivo dentro de los siguientes sesenta (60) días ó tan pronto como sea
posible. Esto ayudará a su doctor a conocerle a usted o a su hijo/a para poder ayudarle a planear para sus futuras
necesidades de atención médica o las de su hijo/a. Comenzar con su doctor también puede ayudar a prevenir retrasos en
la atención cuando usted o su hijo/a se enfermen.
Recuerde que usted y el Proveedor de Cuidado Primario son los miembros más importantes de su equipo de cuidado
para la salud o el de su hijo/a.
Eligiendo a Su Proveedor de Cuidado Primario o el de Su Hijo/a
¿Una Clínica Puede Ser Mi Proveedor de Cuidado Primario (PCP) o el de Mi Hijo/a?
Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a puede ser una clínica. Algunos de los doctores que usted también
puede escoger como su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a son: doctores familiares; pediatras (para
niños/as); obstetras/ginecólogos (OB/GYNs por sus siglas en inglés) (doctor de la mujer); doctores generales (GPs por sus
siglas en inglés); enfermeras practicantes médicas avanzadas (ANPs por sus siglas en inglés); Clínicas de Salud
Federalmente Calificadas (FQHCs por sus siglas en inglés); y Clínicas Rurales de Salud (RHCs por sus siglas en inglés).
Para obtener más información sobre Proveedores de Cuidado Primario, por favor lea nuestro Directorio de
Proveedores. Usted debe elegir para usted o para su hijo/a, a un Proveedor de Cuidado Primario que esté en nuestra
red. Usted puede obtener una copia del directorio en www.aetnabetterhealth.com/texas o llamando al número de
larga distancia gratuita listado en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Un especialista puede alguna vez ser considerado como un PCP? Usted/su hijo/a pueden continuar viendo a su
Proveedor de Cuidado Primario actual si dicho Proveedor de Cuidado Primario aparece en nuestro Directorio de
Proveedores. Hay ocasiones en las que nosotros podríamos permitir que un especialista sea su Proveedor de Cuidado
Primario o el de su hijo/a.
Visitando a Su Proveedor de Cuidado Primario o el de Su Hijo/a
¿Qué Necesito Llevar Conmigo a la Cita con Mi Doctor o con el de Mi Hijo/a?
Usted debe llevar los siguientes artículos con usted cuando vaya a la cita con su doctor o con el de su hijo/a:
 Tarjeta de identificación
 Los registros de las inmunizaciones (vacunas), y
 Papel para tomar notas sobre la información que obtenga del doctor.
¿Qué Tal Si Decido Llevar a Mi Hijo/a a Otro Doctor que No Sea Mi Proveedor de Cuidado Primario o el de Mi
Hijo/a?
Usted tendrá qué acudir a su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a para la mayoría de los servicios para la
salud o es posible que usted tenga qué pagar por los servicios.
TXA-15-04-18
13
¿Qué Tipo de Atención No Requiere que Yo o Mi Hijo/a Vayamos Primero a Ver a Un Proveedor de Cuidado
Primario?
 Para los siguientes tipos de atención, usted no tiene qué acudir primero a su Proveedor de Cuidado Primario o al
de su hijo/a:
 Emergencias
 Obstetra/Ginecólogo “OB/GYN”
 Salud del Comportamiento
 Cuidado de los Ojos de Rutina
 Revisiones Médicas y Dentales de Texas Health Steps
Para más información, por favor visite nuestra página web www.aetnabetterhealth.com/texas o llámenos al número de
larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o la de su hijo/a.
Cambiando a Su Proveedor de Cuidado Primario o el de Su Hijo/a
¿Cómo Puedo Cambiar a Mi Proveedor de Cuidado Primario o el de Mi Hijo/a?
Usted puede cambiar a su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a llamándonos al número de larga distancia
gratuita en su tarjeta de identificación o la de su hijo/a. Para una lista de doctores y clínicas, por favor consulte nuestro
Directorio de Proveedores. Usted puede ver esto en línea en www.aetnabetterhealth.com/texas.
¿Cuántas Veces Puedo Cambiar a Mi Proveedor de Cuidado Primario o al de Mi Hijo/a?
No hay límite a la cantidad de veces que usted puede cambiar a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a.
Usted puede cambiar a los Proveedores de Cuidado Primario llamándonos al número de larga distancia gratuita 1-800245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar), ó escribiendo a:
Aetna Better Health
Attention: Aetna Better Health Member Services
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
¿Cuándo Entrará en Vigor Un Cambio de Proveedor de Cuidado Primario?
Si usted cambia a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a, usted o su hijo/a recibirán una tarjeta de
identificación nueva. La nueva tarjeta de identificación tendrá el nombre, domicilio y número de teléfono del nuevo
Proveedor de Cuidado Primario, así como la fecha de vigencia de su nuevo Proveedor de Cuidado Primario o el de su
hijo/a. El cambio de Proveedor de Cuidado Primario entrará en vigor el mismo día en el que usted nos llame para
cambiar a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a.
¿Hay Alguna Razón por la Cual Se Pueda Denegar Una Solicitud de Cambio de Proveedor de Cuidado Primario?
En algunos casos, su solicitud de cambiar a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a puede ser denegada.
Su petición puede ser denegada si:
 El Proveedor de Cuidado Primario que usted eligió para usted o su hijo/a no está aceptando a pacientes
nuevos.
 El Proveedor de Cuidado Primario que usted eligió para usted o su hijo/a ya no es parte de nuestro Plan de
Salud.
¿Un Proveedor de Cuidado Primario Me Puede Cambiar a Mí o a Mi Hijo/a a Otro Proveedor de Cuidado Primario
por Incumplimiento?
Un Proveedor de Cuidado Primario puede solicitar que usted o su hijo/a elijan a un nuevo Proveedor de Cuidado
Primario por las siguientes razones:
 Usted o su hijo/a frecuentemente faltan a las citas y no llaman al Proveedor de Cuidado Primario para
informárselo.
 Usted no sigue los consejos de su Proveedor de Cuidado Primario o del de su hijo/a.
¿Qué Tal Si Mi Proveedor de Cuidado Primario o el de Mi Hijo/a Deja la Red de Aetna Better Health?
Si su doctor o el doctor de su hijo/a dejan nuestra red, nosotros le enviaremos una carta informándole a qué
Proveedor de Cuidado Primario nuevo hemos elegido para usted o su hijo/a. Si usted no está contenta con el nuevo
Proveedor de Cuidado Primario, llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o la de
su hijo/a y díganos a qué Proveedor de Cuidado Primario desea. Si usted o su hijo/a están recibiendo tratamientos
médicamente necesarios, usted o su hijo/a podrán quedarse con dicho doctor si él o ella está dispuesto/a a continuar
viéndole a usted o a su hijo/a. Cuando nosotros encontremos a un nuevo Proveedor de Cuidado Primario en nuestra
lista, quien le pueda proporcionar a usted o a su hijo/a el mismo tipo de atención, nosotros cambiaremos a su
TXA-15-04-18
14
Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a.
Atención Después de Horas Laborales
¿Cómo Obtengo Atención Médica Después de que Cierre el Consultorio de Mi Proveedor de Cuidado Primario o
el de Mi Hijo/a?
Si usted o su hijo/a se enferman durante la noche o en un fin de semana y no pueden esperar para recibir atención
médica, llame a su Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal o al de su hijo/a para pedirle consejo. Su
Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal o el de su hijo/a u otro doctor están listos para ayudar por
teléfono 24 horas al día, 7 días de la semana. Usted también puede llamar a la Línea de Salud Informada de 24
horas® al 1-800-556-1555 para hablar con una enfermera registrada, para que le ayude a decidir qué hacer.
Información del Proveedor para Miembros de CHIP Perinate
Visitando a Su Proveedor Perinatal
¿Qué Necesito Llevar Conmigo a la Cita con Un Proveedor Perinatal?
Usted debe llevar los siguientes artículos consigo cuando vaya a la cita con su doctor:
 Tarjeta de identificación de Aetna Better Health.
 Una lista de todos los medicamentos de prescripción y sin prescripción que usted tome.
 Papel para tomar notas sobre la información que usted reciba del doctor.
Eligiendo a Su Proveedor Perinatal
¿Una Clínica Puede Ser Un Proveedor Perinatal?
Si usted ha estado recibiendo servicios de cuidado para la salud en una clínica y desea continuar yendo ahí, por favor elija
a uno de los doctores en la clínica como su Proveedor Perinatal. El Proveedor Perinatal que usted elija necesita estar
listado en nuestro Directorio de Proveedores.
Algunos de los proveedores entre los que usted también puede escoger para que sean su Proveedor Perinatal son:
obstetras/ginecólogos (doctores de la mujer); Clínicas Locales de Salud Pública, Clínicas de Salud Federalmente
Calificadas (FQHCs por sus siglas en inglés); y Clínicas Rurales de Salud (RHCs por sus siglas en inglés).
¿Cómo Elijo a Un Proveedor Perinatal?
Por favor consulte nuestro Directorio de Proveedores para obtener más información sobre Proveedores Perinatales.
Usted debe elegir a un Proveedor Perinatal que sea parte de nuestra red Aetna Better Health CHIP Perinate. Usted
puede obtener una copia del Directorio de Proveedores en www.aetnabetterhealth.com/texas o llamándonos al número
de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación.
¿Qué Tan Pronto Me Pueden Ver Después de Contactar a Un Proveedor Perinatal para Hacer Una Cita?
A usted le debe ver un Proveedor Perinatal dentro de 2 semanas de haber pedido una cita. Si usted tiene problemas
obteniendo una cita, por favor llámenos al 1-800-359-5613.
¿Puedo Permanecer con Un Proveedor Perinatal Si No Está con la Red Aetna Better Health CHIP Perinate?
Si cuando usted se inscriba ya ha pasado la 24ª semana del embarazo, podrá permanecer bajo el cuidado de su
Proveedor Perinatal actual. Si usted lo prefiere, puede elegir a un Proveedor Perinatal que esté en nuestra red, siempre
y cuando el doctor acceda a tratarle. Nosotros estamos disponibles para ayudarle con los cambios de doctores.
Atención Después de Horas Laborales
¿Cómo Obtengo Atención Después de las Horas Laborales?
Si usted se enferma durante la noche o en un fin de semana y no puede esperar para recibir atención médica, llame
a su Proveedor Perinatal. Su Proveedor Perinatal o de su hijo/a u otro doctor están listos pa ra ayudar por teléfono 24
horas al día, 7 días de la semana. Usted también puede llamar a la Línea de Salud Informada de 24 horas ® al 1-800556-1555 para hablar con una enfermera registrada, para que le ayude a decidir qué hacer. Recuerde llevar consigo
su tarjeta de identificación de CHIP Perinate en todo momento.
TXA-15-04-18
15
Planes de Incentivos para Médicos
Un plan de incentivos para médicos, recompensa a los doctores por aquellos tratamientos que reduzcan o limiten
los servicios para las personas cubiertas por CHIP. Por el momento, Aetna Better Health no tiene un plan de
incentivos para médicos.
Información del Plan de Salud
Cambiando Su Plan de Salud o el de Su Hijo/a
PARA MIEMBROS DE CHIP
¿Qué Tal Si Quiero Cambiar de Planes de Salud?
Se permite que usted cambie de plan de salud:
 Por cualquier motivo dentro de 90 días de la inscripción en CHIP y una vez después de eso;
 Por causa en cualquier momento;
 Si usted se muda a un área de prestación de servicios distinta durante el período de reinscripción anual de
CHIP.
¿A Quién Debo Llamar?
Para más información, llame a CHIP al número de larga distancia gratuita 1-800-647-6558.
¿Cuántas Veces Puedo Cambiar de Planes de Salud?
No hay límite con respecto a cuántas veces usted se puede cambiar de planes de salud.
¿Cuándo Entrará en Vigor el Cambio a Mi Plan de Salud?
Si usted llama para cambiar su plan de salud en ó antes del día 15 del mes, el cambio se llevará a cabo el primer día
del siguiente mes. Si llama después del día 15 del mes, el cambio se llevará a cabo el primer día del segundo mes
después de eso. Por ejemplo:
 Si usted llama antes del 15 de abril, su cambio se llevará a cabo el 1º de mayo.
 Si usted llama después del 15 de abril, su cambio se llevará a cabo el 1º de junio.
¿Puede Pedir Aetna Better Health que Se Me Dé de Baja de Su Plan de Salud por Incumplimiento, etc.?
Usted o su hijo/a pueden ser desafiliados de nuestro plan si:
 Usted o su hijo/a cumplen 19 años de edad.
 Usted no vuelve a inscribirse a sí mismo/a o a su hijo/a al final del período de elegibilidad de 12 meses.
 Usted o su hijo/a se mudan permanentemente fuera del área de servicio.
 Usted o su hijo/a se inscriben en otro plan de salud o hay un cambio en el estatus del seguro médico (por
ejemplo: cobertura por el seguro del empleador).
 Usted continúa yendo o llevando a su hijo/a a la sala de emergencias cuando usted o su hijo/a no tienen una
emergencia.
 Usted continúa yendo o llevando a su hijo/a a otro doctor o clínica sin obtener primero la aprobación de su
Proveedor de Cuidado Primario o del de su hijo/a.
 Usted o sus hijos/as muestran un patrón de comportamiento perturbador o abusivo que no esté relacionado con
una condición médica.
 Usted o su hijo/a se pierden muchas visitas sin avisarle a su doctor o al de su hijo/a de antemano.
 Usted permite que alguien más use su tarjeta de identificación o la de su hijo/a.
 Usted frecuentemente no sigue el consejo de su doctor o el de su hijo/a.
PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATE


Atención: Si usted cumple con ciertos requisitos de ingresos, su bebé se cambiará a Medicaid y obtendrá 12
meses de cobertura continua de Medicaid desde la fecha del nacimiento de su bebé.
Su bebé seguirá recibiendo servicios a través del Programa CHIP si usted cumple con los requisitos de CHIP
Perinate. Su bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinate a través de su plan de salud, a partir
del mes de la inscripción como un/a niño/a por nacer.
TXA-15-04-18
16
¿Qué Tal Si Quiero Cambiar de Plan de Salud?
 Una vez que usted escoja un plan de salud para su hijo/a por nacer, su hijo/a debe permanecer en este plan de
salud hasta que termine la cobertura de CHIP Perinate de su hijo/a. La cobertura de 12 meses de CHIP Perinate
comienza cuando su hijo/a por nacer se inscriba a CHIP Perinate y continúa después del nacimiento de su hijo/a.
 Si usted vive en un área con más de un plan de seguro médico CHIP, y usted no escoge un plan dentro de 15
días de haber recibido el paquete de inscripción, HHSC escogerá un plan de salud para su hijo/a por nacer y le
enviará información sobre dicho plan de salud. Si HHSC elige un plan de salud para su hijo/a por nacer, usted
tendrá 90 días para elegir otro plan de salud si no está conforme con el plan que elija HHSC.
 Si usted tiene hijos/as cubiertos/as por CHIP, podrían cambiar sus planes de salud una vez que se le apruebe a
usted para la cobertura de CHIP Perinate. Cuando un miembro de la familia es aprobado para la cobertura de
CHIP Perinate y escoge un plan de salud perinatal, todos los niños/as de la familia que estén inscritos en CHIP
deberán inscribirse al plan de salud proporcionando los servicios de CHIP Perinate. Los niños/as deben
permanecer con el mismo plan de salud hasta el final del período de inscripciones de los miembros de CHIP
Perinate, o al final del período de inscripción de los otros niños/as, lo que ocurra al último. En ese momento, usted
puede escoger un plan de salud distinto para los niños/as.
 Usted puede pedir cambiar de plan de salud:
 por cualquier motivo dentro de 90 días de la inscripción en CHIP Perinate;
 si usted se muda a un área distinta de prestación de servicios;
 y por causa en cualquier momento.
¿A Quién Debo Llamar?
Para más información, llame al número de larga distancia gratuita 1-800-647-6558.
¿Cuántas Veces Puedo Cambiar de Planes de Salud?
No hay límite con respecto a cuántas veces se puede usted cambiar de planes de salud.
¿Cuándo Entrará en Vigor el Cambio a Mi Plan de Salud?
Si usted llama para cambiar su plan de salud en ó antes del día 15 del mes, el cambio se llevará a cabo el primer día
del siguiente mes. Si llama después del día 15 del mes, el cambio se llevará a cabo el primer día del segundo mes
después de eso. Por ejemplo:
 Si usted llama antes del 15 de abril, su cambio se llevará a cabo el 1º de mayo.
 Si usted llama después del 15 de abril, su cambio se llevará a cabo el 1º de junio.
¿Puede Pedir Aetna Better Health que Se Me Dé de Baja de Su Plan de Salud por Incumplimiento, etc.?
Usted o su hijo/a pueden ser desafiliados de nuestro plan si:
 Usted o su hijo/a cumplen 19 años de edad.
 Usted no vuelve a inscribirse a sí mismo/a o a su hijo/a al final del período de elegibilidad de 12 meses.
 Usted o su hijo/a se mudan permanentemente fuera del área de servicio.
 Usted o su hijo/a se inscriben en otro plan de salud o hay un cambio en el estatus del seguro médico (por
ejemplo: cobertura por el seguro del empleador).
 Usted continúa yendo o llevando a su hijo/a a la sala de emergencias cuando usted o su hijo/a no tienen una
emergencia.
 Usted continúa yendo o llevando a su hijo/a a otro doctor o clínica sin obtener primero la aprobación de su
Proveedor de Cuidado Primario o del de su hijo/a.
 Usted o sus hijos/as muestran un patrón de comportamiento perturbador o abusivo que no esté relacionado con
una condición médica.
 Usted o su hijo/a se pierden muchas visitas sin avisarle a su doctor o al de su hijo/a de antemano.
 Usted permite que alguien más use su tarjeta de identificación o la de su hijo/a.
 Usted frecuentemente no sigue el consejo de su doctor o el de su hijo/a.
Inscripción Simultánea de Miembros de la Familia en CHIP y CHIP
Perinate y la Cobertura de Medicaid para Ciertos Recién Nacidos



Si usted tiene hijo/as inscritos/as en el Programa CHIP, permanecerán en el Programa CHIP, pero se les pasará a
Aetna Better Health.
Los copagos, el costo compartido y las cuotas de inscripción aún son aplicables a dichos niños/as inscritos/as en
el Programa CHIP.
Un/a niño/a inscrito/a en CHIP Perinate se cambiará a Medicaid para recibir 12 meses de cobertura continua de
Medicaid, a partir de la fecha de nacimiento, si el/la niño/a es parte de y vive con una familia con un ingreso en o
TXA-15-04-18
17

por debajo del 185% del Nivel Federal de Pobreza (FPL por sus siglas en inglés).
Un/a niño/a por nacer continuará recibiendo cobertura a través del Programa CHIP como recién nacido/a, CHIP
Perinate Newborn después del nacimiento, si el/la niño/a es parte de y vive con una familia con un ingreso superior
del 185% al 200% del Nivel Federal de Pobreza “FPL”.
Beneficios para Miembros de CHIP/CHIP Perinate Newborn
Las referencias de “usted”, “mi”, o “yo” aplican si usted es miembro de CHIP. Las referencias de “mi hijo/a”
aplican si su hijo/a es miembro de CHIP o miembro de CHIP Perinate Newborn.
¿Cuáles son mis beneficios de CHIP?
No hay un máximo de por vida en los beneficios; sin embargo, un período de 12 meses ó limitaciones de por vida
aplican a ciertos servicios, como se especifica en la siguiente tabla. Los copagos son aplicables hasta que una familia
alcance el máximo específico de costo compartido.
¿Cómo obtengo estos servicios / Cómo obtengo estos servicios para mi hijo/a?
Usted debe ver a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a para preguntar sobre los servicios médicos. Para aprender
más sobre cómo obtener éstos u otros servicios, por favor use el sitio web (www.aetnabetterhealth.com/texas) o llámenos al
número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o la de su hijo/a.
¿Hay límites a cualquier servicio cubierto?
No hay un máximo de por vida en los beneficios; sin embargo; el período de 12 meses ó las limitaciones de por vida
aplican a ciertos servicios, como se especifica en la siguiente tabla.
Programa de Beneficios
Aetna Better Health provee los servicios de CHIP detallados a continuación. No hay un máximo de por vida en los
beneficios; sin embargo; el período de inscripción de 12 meses ó las limitaciones de por vida aplican a ciertos servicios,
como se especifica en la siguiente tabla.
TXA-15-04-18
18
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Copagos*
Servicios Agudos Generales para
Paciente Interno y de
Rehabilitación en el Hospital para
Paciente Interno
Requiere autorización para
la atención que no sea de
emergencia y la atención
después de la estabilización
de una condición de
emergencia.
$15 de copago por
admisión para paciente
interno.
Los servicios incluyen:
Servicios proporcionado por el Médico del
Hospital o el Proveedor de Servicios.
Alojamiento y comida en cuarto semiprivado (o privado si es médicamente
necesario según lo certifique la persona
atendiéndole).
Atención general de enfermería.
Servicio especial de enfermería cuando sea
médicamente necesario.
Cuidado Intensivo (ICU por sus siglas en
inglés) y servicios.
Comidas y dietas especiales para pacientes.
Salas de operaciones, recuperación y otras
de tratamiento.
Anestesia y administración (componente
técnico de la instalación).
Vendajes quirúrgicos, bandejas, enyesados,
férulas.
Drogas, medicamentos y productos
biológicos.
Productos de sangre o sangre que no se
provean de forma gratuita al paciente y su
administración.
Rayos x, imágenes y otros exámenes
radiológicos (componente técnico de la
instalación).
Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico de la instalación)
Pruebas de diagnóstico con máquinas
(EEGs, EKGs, etc.).
Servicios de oxígeno y de terapia de
inhalación.
Radiación y quimioterapia.
Acceso a centros perinatales del Nivel III
designados por DSHS u hospitales que
cuenten con niveles equivalentes de
atención.
Instalación dentro de la red o fuera de la
red y servicios médicos para una madre y
su/s recién nacido/s durante un mínimo de
48 horas después de un parto vaginal sin
complicaciones y 96 horas después de un
parto sin complicaciones por cesárea.
Hospital, médico y servicios médicos
relacionados, tales como anestesia,
asociados con el cuidado dental.
TXA-15-04-18
Requiere autorización para
una instalación dentro de la
red o fuera de la red y
servicios médicos para una
madre y su/s recién nacido/s
después de 48 horas
posteriores a un parto
vaginal sin complicaciones y
96 horas posteriores a un
parto sin complicaciones por
cesárea.
19
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Servicios como paciente interno asociados
con (a) un aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico, o un feto que haya
fallecido en el útero). Los servicios como
paciente interno asociados con un aborto
espontáneo o un embarazo no viable
incluyen, pero no están limitados a:
procedimientos de dilación y raspado
(D&C por sus siglas en inglés);
medicamentos administrados por el
proveedor apropiado;
ultrasonidos; y
examen histológico de las muestras
de tejido.
Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o
post-quirúrgicos para tratamiento
médicamente necesario de anomalías
cráneo-faciales que requieran intervención
quirúrgica y que sean realizadas como
parte de un plan de tratamiento propuesto
y claramente delineado para tratar:
fisuras de los labios y/o del paladar; o
- graves desviaciones traumáticas
esqueléticas y/o cráneo-faciales
congénitas; o
asimetría facial severa secundaria a
defectos esqueléticos, condiciones
congénitas de síndromes y/o
crecimiento de un tumor o su
tratamiento.
Implantes quirúrgicos.
Otros artículos artificiales de ayuda,
incluyendo implantes quirúrgicos.
Los servicios como paciente interno para
una mastectomía y reconstrucción de los
senos incluyen:
todas las etapas de reconstrucción del
seno afectado;
cirugía y reconstrucción del otro seno
para producir un aspecto simétrico; y
tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Los dispositivos implantables están
cubiertos bajo los servicios como paciente
interno y paciente externo y no cuentan
hacia el límite de equipo DME en el periodo
de 12 meses.
TXA-15-04-18
20
Copagos*
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Instalaciones de Enfermería
Especializada (Incluye Hospitales de
Rehabilitación)
Requiere autorización y una
prescripción del médico.
60 días por cada período
con un límite de 12 meses.
Los servicios incluyen, pero no están limitados
a lo siguiente:
Alojamiento y comida en cuarto semiprivado.
Servicios regulares de enfermería.
Servicios de rehabilitación.
equipo proporcionado por la instalación.
TXA-15-04-18
21
Copagos*
Ninguno
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Hospital para Pacientes Externos,
Hospital de Rehabilitación Integral
para Pacientes Externos, Clínica
(incluyendo Centro de Salud) y
Centro Ambulatorio para el
Cuidado de la Salud
Puede requerir autorización
previa y prescripción del
médico.
$0 de copago por
medicamentos genéricos.
$3 de copago por
medicamentos de marca.
Los servicios incluyen, pero no están
limitados a, los siguientes servicios provistos
en una clínica o sala de emergencias de un
hospital, en una clínica o centro de salud, en
un departamento de emergencias basado en
un hospital o en un entorno de atención para
la salud ambulatorio:
Exámenes radiológicos, imágenes, rayos x,
(componente técnico).
Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico).
Exámenes de máquinas de diagnóstico.
Servicios en instalaciones quirúrgicas
ambulatorias.
Drogas, medicamentos y productos
biológicos.
Enyesados, férulas, vendajes.
Servicios preventivos para la salud.
Terapia física, ocupacional y del habla.
Diálisis renal.
Servicios respiratorios.
Radiación y quimioterapia.
Productos de sangre o sangre que no se
proveen gratuitamente al paciente y la
administración de dichos productos.
Instalaciones y servicios médicos
relacionados, tales como anestesia,
asociados con la atención dental, cuando
se proveen en una instalación quirúrgica
ambulatoria con licencia.
Servicios como paciente externo
asociados con (a) un aborto espontáneo o
(b) un embarazo no viable (embarazo
molar, embarazo ectópico, o un feto que
haya fallecido en el útero). Los servicios
como paciente externo asociados con un
aborto espontáneo o un embarazo no
viable incluyen, pero no están limitados a:
procedimientos de dilación y raspado
(D&C por sus siglas en inglés);
medicamentos administrados por el
proveedor apropiado;
ultrasonidos; y
- examen histológico de las muestras
de tejido.
TXA-15-04-18
Copagos*
22
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o
post-quirúrgicos para tratamiento
médicamente necesario de anomalías
cráneo-faciales que requieran intervención
quirúrgica y que sean realizadas como
parte de un plan de tratamiento propuesto y
claramente delineado para tratar:
fisuras de los labios y/o del paladar; o
- graves desviaciones traumáticas
esqueléticas y/o cráneo-faciales
congénitas; o
asimetría facial severa secundaria a
defectos esqueléticos, condiciones
congénitas de síndromes y/o
crecimiento de un tumor o su
tratamiento.
Implantes quirúrgicos.
Otros artículos artificiales de ayuda,
incluyendo implantes quirúrgicos.
Los servicios como paciente externo
provistos en un hospital para pacientes
externos y centros ambulatorios para el
cuidado de la salud para una mastectomía y
reconstrucción de los senos, como sea
clínicamente apropiado, incluyen:
todas las etapas de reconstrucción del
seno afectado;
cirugía y reconstrucción del otro seno
para producir un aspecto simétrico; y
tratamiento de complicaciones físicas de
la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Los dispositivos implantables están
cubiertos bajo los servicios como paciente
interno y paciente externo y no cuentan
hacia el límite de equipo DME en el periodo
de 12 meses.
TXA-15-04-18
23
Copagos*
Beneficio Cubierto por CHIP
Servicios de Médico/Profesional
Extensor de Médico
Los servicios incluyen pero no están limitados
a los siguientes:
Exámenes de bienestar infantil y servicios
preventivos para la salud (incluyendo
pero no limitado a revisiones de la vista y
del oído, así como vacunas)
recomendados por la Academia
Americana de Pediatría.
Visitas al consultorio médico, servicios
para paciente interno y externo.
Laboratorio, rayos x, servicios de imágenes
y de patología, incluyendo al componente
técnico y/o la interpretación profesional.
Medicamentos, productos biológicos y
materiales administrados en el consultorio
médico.
Prueba de alergias, suero e inyecciones.
Componente profesional (para paciente
interno y externo) de servicios
quirúrgicos, incluyendo:
Cirujanos y asistentes de cirujanos para
procedimientos quirúrgicos, incluyendo
la atención de seguimiento apropiada
Administración de la anestesia por un
médico (que no sea el cirujano) o
CRNA
segunda opinión sobre la cirugía
cirugía el mismo día realizada en un
hospital sin pasar ahí la noche
procedimientos invasivos de
diagnóstico tales como revisiones
endoscópicas
Los servicios de médico basados en el
hospital (incluyendo a los componentes
técnicos y de interpretación realizados por
el médico).
Los servicios médicos y profesionales para
una mastectomía y reconstrucción de los
senos incluyen:
todas las etapas de reconstrucción del
seno afectado;
cirugía y reconstrucción del otro seno
para producir un aspecto simétrico; y
tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Servicios médicos dentro o fuera de la red
para una madre y su/s recién nacido/s
durante un mínimo de 48 horas después
de un parto vaginal sin complicaciones y
96 horas después de un parto sin
complicaciones por cesárea.
TXA-15-04-18
Limitaciones
Puede requerir autorización para
la referencia de especialidad de
un PCP a un especialista dentro
de la red.
Requiere autorización para todas
las referencias de especialidad
fuera de la red.
24
Copagos*
$3 de copago por visita
al consultorio.
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Copagos*
Servicios médicos que sean médicamente
necesarios para apoyar a un dentista
proporcionando servicios dentales a un/a
miembro de CHIP, tales como anestesia, o
sedación intravenosa (IV).
Servicios médicos asociados con (a) un
aborto espontáneo o (b) un embarazo no
viable (embarazo molar, embarazo
ectópico, o un feto que haya fallecido en el
útero). Los servicios médicos asociados
con un aborto espontáneo o embarazo no
viable incluyen, pero no están limitados a:
procedimientos de dilación y raspado
(D&C por sus siglas en inglés);
medicamentos administrados por el
proveedor apropiado;
ultrasonidos; y
examen histológico de las muestras
de tejido.
Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o
post-quirúrgicos para tratamiento
médicamente necesario de anomalías
cráneo-faciales que requieran intervención
quirúrgica y que sean realizadas como
parte de un plan de tratamiento propuesto
y claramente delineado para tratar:
fisuras de los labios y/o del paladar; o
- graves desviaciones traumáticas
esqueléticas y/o cráneo-faciales
congénitas; o
asimetría facial severa secundaria a
defectos esqueléticos, condiciones
congénitas de síndromes y/o
crecimiento de un tumor o su
tratamiento.
Servicios de Centros de Parto
Cubre servicios de parto
provistos por un centro de partos
con licencia. Limitado a los
servicios de la instalación (por
ejemplo, la labor de parto y el
parto).
Ninguno
Servicios Provistos por Una
Enfermera Partera Certificada o
por Un Médico en Un Centro de
Partos con Licencia.
Cubre servicios prenatales, de
parto y posparto en un centro de
partos con licencia.
Ninguno.
TXA-15-04-18
25
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Puede requerir autorización
previa y prescripción del
médico.
Equipo Médico Duradero (DME por
sus siglas en inglés), Dispositivos
de Prótesis y Suministros Médicos
Desechables
$20,000 por cada periodo
con un límite de 12 meses
para Equipo Médico
Duradero, prótesis,
dispositivos y suministros
médicos desechables
(dispositivos implantables,
suministros para diabéticos y
equipo que no cuente contra
este máximo).
Los servicios cubiertos incluyen Equipo Médico
Duradero (DME por sus siglas en inglés)
(equipo que puede soportar el uso repetitivo y
es principal y habitualmente utilizado para
servir un propósito médico, generalmente no
es útil para una persona en ausencia de una
enfermedad, lesión o discapacidad, y es
apropiado para su uso en el hogar), incluyendo
dispositivos y suministros que sean
médicamente necesarios, y necesarios para
una o más actividades de la vida cotidiana, y
apropiados para ayudar con el tratamiento de
una condición médica, incluyendo pero no
limitado a:
Aparatos ortopédicos y órtesis.
Dispositivos dentales.
Dispositivos prostéticos tales como ojos
artificiales, extremidades, aparatos
ortopédicos, y prótesis externas del seno.
Anteojos de prótesis y lentes de contacto
para el tratamiento de enfermedades
oftalmológicas severas.
Otros artículos artificiales de ayuda,
incluyendo implantes quirúrgicos.
Los dispositivos implantables están
cubiertos bajo los servicios como paciente
interno y paciente externo y no cuentan
hacia el límite de equipo DME en el periodo
de 12 meses.
Suministros médicos desechables
específicos de diagnóstico, incluyendo
fórmulas especiales y suplementos
dietéticos de prescripción específicos de
diagnóstico.
TXA-15-04-18
26
Copagos*
Ninguno.
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Requiere autorización previa
y prescripción del médico.
Servicios de la Salud en el Hogar y
en la Comunidad
Servicios que se proporcionan en el hogar y en
la comunidad, incluyendo pero no limitado a:
Infusión en el hogar.
Terapia respiratoria.
Visitas de enfermería privada (R.N.,
L.V.N.).
Visitas de enfermería especializada tal
como se define para fines de la salud en
el hogar (puede incluir a una R.N. o
L.V.N.).
Ayudante para la salud en el hogar cuando
se incluye como parte de un plan de
atención durante un período de visitas de
expertos que hayan sido aprobadas.
Terapia del habla, física y ocupacional.
Ninguno.
Los servicios no tienen el
propósito de reemplazar a la
persona a cargo del/la niño/a
ni de proveer alivio para la
persona cuidándole.
Las visitas de enfermería
especializada son
proporcionadas a nivel
intermitente y no tienen la
intención de proveer
servicios de enfermería
especializada las 24 horas.
Los servicios no tienen la
intención de sustituir la
hospitalización, reemplazar
los servicios de instalaciones
de enfermería especializada
o para paciente interno las
24 horas.
Servicios de Salud Mental para
Pacientes Internos
Requiere autorización previa
para los servicios que no
sean de emergencia.
Los servicios para la salud mental, incluyendo
enfermedades mentales serias,
proporcionadas en un hospital psiquiátrico
independiente, unidades psiquiátricas de
hospitales generales de atención aguda, e
instalaciones operadas por el estado,
incluyendo pero no limitado a:
No requiere una referencia
del PCP.
Cuando los servicios
psiquiátricos como paciente
interno son ordenados por
una corte con jurisdicción
competente bajo las
disposiciones de los
Capítulos 573 y 574 del
Código de Salud y Seguridad
de Texas, relacionadas con
el internamiento en
instalaciones psiquiátricas
ordenado por la corte, la
orden de la corte sirve como
una determinación vinculante
de la necesidad médica.
Cualquier modificación o
terminación de los servicios
debe ser presentada a la
corte con jurisdicción sobre
el asunto para la
determinación.
Pruebas neuropsicológicas y
psicológicas.
TXA-15-04-18
Copagos*
27
$15 de copago para paciente
interno.
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Copagos*
Servicios para la Salud Mental para
Paciente Externo
Puede requerir autorización
previa.
$3 de copago por visita
al consultorio.
Los servicios para la salud mental, incluyendo
enfermedades mentales graves, provistos
como paciente externo, incluyendo pero no
limitados a:
No requiere una referencia del
PCP.
Cuando los servicios
psiquiátricos como paciente
externo son ordenados por
una corte con jurisdicción
competente bajo las
disposiciones de los
Capítulos 573 y 574 del
Código de Salud y Seguridad
de Texas, relacionadas con
el internamiento a
instalaciones psiquiátricas
ordenado por la corte, la
orden de la corte sirve como
una determinación vinculante
de la necesidad médica.
Cualquier modificación o
terminación de los servicios
debe ser presentada a la
corte con jurisdicción sobre
el asunto para la
determinación.
Las visitas pueden ser proporcionadas en
una variedad de entornos basados en la
comunidad (incluyendo basados en la
escuela y el hogar) o en una instalación
operada por el estado.
Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
TXA-15-04-18
28
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Un Proveedor Calificado para
la Salud Mental – Servicios
Comunitarios (QMHP-CS por
sus siglas en inglés), es
definido por el
Departamento de Servicios
de Salud del Estado de
Texas (DSHS por sus siglas
en inglés) en el Título 25
T.A.C., Parte I, Capítulo 412,
Subcapítulo G, División 1),
§412.303(48). L o s QMHPCSs deberán ser
proveedores trabajando a
través de una Autoridad
Local de Salud Mental bajo
contrato con DSHS o una
entidad por separado bajo
contrato con DSHS. Los
QMHP-CSs deberán ser
supervisados por un
profesional de la salud
mental con licencia o por un
médico, y deberán proveer
servicios en conformidad con
los estándares de DSHS.
Dichos servicios incluyen
habilidades de capacitación
individual y en grupo (que
pueden ser componentes de
intervenciones, como
tratamiento diurno y servicios
en el hogar, educación del
paciente y de la familia, y
servicios para crisis.
Administración de Medicamentos.
Tratamientos de rehabilitación diurnos.
Servicios de tratamiento residencial.
Servicios sub-agudos para pacientes
externos (hospitalización parcial o
tratamiento de rehabilitación diurno).
Capacitación de habilidades (desarrollo de
habilidades psico-educativas).
Requiere autorización previa
para los servicios que no
sean de emergencia.
Servicios de Tratamiento para el
Abuso de Substancias como
Paciente Interno
No requiere una referencia
del PCP.
Los servicios de tratamiento para el abuso de
substancias como paciente interno incluyen,
pero no están limitados a:
Servicios de tratamiento para el abuso de
substancias como paciente interno y
residencial, incluyendo desintoxicación y
estabilización de la crisis, así como los
programas de rehabilitación residencial de
24 horas.
TXA-15-04-18
Copagos*
29
$15 de copago para paciente
interno.
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Copagos*
Servicios de Tratamiento para el
Abuso de Substancias como
Paciente Externo
Puede requerir autorización
previa.
$3 de copago por visita
al consultorio.
No requiere una referencia
del PCP.
Los servicios de tratamiento para el abuso de
substancias como paciente externo incluyen,
pero no están limitados a lo siguiente:
Servicios de prevención e intervención que
sean proporcionados por proveedores
médicos y no médicos, como revisión para
la detección, evaluación y referencia para
los trastornos de dependencia de
sustancias químicas.
Servicios intensivos para paciente externo.
Hospitalización parcial.
Servicios intensivos para paciente externo
se definen como un servicio organizado
que no es residencial proveyendo terapia
estructurada individual y en grupo,
servicios educativos, y habilidades para la
vida que consista de por lo menos 10
horas por semana durante cuatro a 12
semanas, pero menos de 24 horas al día.
El servicio de tratamiento para paciente
externo se define como consistiendo de
por lo menos una a dos horas por
semana proporcionando terapia
estructurada individual y en grupo,
servicios educativos y capacitación para
la vida.
Servicios de Rehabilitación
Requiere autorización previa
y prescripción del médico.
Ninguno.
Requiere autorización previa
y prescripción del médico.
Ninguno.
Los servicios de rehabilitación y habilitación
(el proceso de proveer a un/a niño/a con los
medios para alcanzar los hitos del desarrollo
apropiados para su edad a través de terapia o
tratamiento) incluyen, pero no están limitados
a los siguientes:
Terapia física, ocupacional y del habla.
Evaluación del desarrollo.
Servicios de Atención de Hospicio
Los servicios incluyen, pero no se limitan a:
Servicios de cuidado paliativo, incluyendo
servicios médicos y apoyo, para aquellos
niños que tienen seis meses o menos de
vida, a fin de mantener cómodos a los
pacientes durante las últimas semanas y
meses previos a su muerte.
Los servicios de tratamiento, incluyendo
al tratamiento de la enfermedad mortal,
no se ven afectados por elegir los
servicios de cuidado de hospicio.
TXA-15-04-18
Los servicios aplican al
diagnóstico de hospicio.
Hasta un máximo de 120 días
con una expectativa de vida
de 6 meses.
Los pacientes eligiendo los
servicios de hospicio pueden
cancelar esta elección en
cualquier momento.
30
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
Servicios de Emergencia,
incluyendo Hospitales de
Emergencia, Médicos, y Servicios de
Ambulancia
Copagos*
No requiere autorización para
los servicios posteriores a la
estabilización.
$3 de copago por la Sala de
Emergencias en un caso que
no sea de emergencia.
Requiere autorización.
Ninguno.
El Plan de Salud puede limitar
razonablemente el costo de
los armazones/lentes.
$3 de copago por visita
al consultorio.
El Plan de Salud no puede requerir una
autorización como condición de pago para
condiciones de emergencia o de labor de parto
o de parto. Los servicios cubiertos incluyen:
Los servicios de emergencia basados en la
definición que una persona prudente dé a la
condición de salud de emergencia.
Habitación en el departamento de
emergencia de un hospital y servicios
auxiliares y servicios de hospital 24 horas
al día, 7 días de la semana, tanto por
proveedores dentro de la red como fuera
de la red.
Revisiones médicas de detección.
Servicios de estabilización.
Acceso a centros de trauma del Nivel I y del
Nivel II designados por DSHS u hospitales
que reúnan niveles equivalentes de
atención para servicios de emergencia.
Transporte de emergencia terrestre, aéreo y
acuático.
Servicios dentales de emergencia,
limitados a una mandíbula fracturada o
dislocada, daño traumático a los dientes, y
la remoción de quistes.
Trasplantes
Los servicios cubiertos incluyen:
Usando las directrices actualizadas de la
Administración de Alimentos y
Medicamentos, todos los trasplantes de
órganos y tejido humano no
experimentales, y todas las formas no
experimentales de trasplantes de córnea,
médula ósea y célula madre periférica,
incluyendo los gastos médicos del
donante.
Beneficio para la Vista
Los servicios cubiertos incluyen:
Un examen de los ojos para determinar la
necesidad y la prescripción de lentes
correctivos por cada periodo de 12 meses,
sin autorización.
Un par de anteojos que no sean prótesis por
cada periodo de 12 meses.
TXA-15-04-18
No requiere autorización para
lentes protectores y de
policarbonato cuando sean
médicamente necesarios
como parte de un plan de
tratamiento para
enfermedades cubiertas del
ojo.
31
Beneficio Cubierto por CHIP
Limitaciones
No requiere autorización para
12 visitas durante un periodo
límite de 12 meses (sin
importar la cantidad de
servicios o modalidades que
se hayan provisto en una
visita).
Servicios Quiroprácticos
Los servicios cubiertos no requieren
prescripción de un médico y se limitan a la
subluxación de la columna vertebral.
Programa para Dejar el Tabaco
No requiere autorización para
visitas adicionales.
No requiere autorización.
Cubre hasta $100 por un programa aprobado
por el plan durante un período límite de 12
meses.
El Plan de Salud define un
programa aprobado por el
plan.
Copagos*
$3 de copago por visita
al consultorio.
Ninguno.
Puede estar sujeto a
requisitos del formulario.
Servicios de Valor Agregado
Ninguno
Línea de Enfermeras
Los miembros de Aetna CHIP tienen acceso a
la Línea de Enfermeras de Aetna (Línea de
Salud Informada), 24 horas al día, 7 días de
la semana. Los servicios provistos son:
- Respuestas a las preguntas del cuidado de la
salud
- Información general de la salud
- Evaluación de los síntomas actuales
- Consejo para el cuidado en el hogar, si es
apropiado
- Dirección al sitio más apropiado de atención
Para los miembros que no hablen inglés, se
proveen servicios de traducción de idiomas.
Exámenes físicos deportivos.
Programa para dejar de fumar que incluye
evaluación, asesoría, y terapia
farmacológica (productos de reemplazo a
la nicotina).
TXA-15-04-18
Programa para Dejar de Fumar
• Debe ser un/a miembro de 12
años de edad ó mayor para la
evaluación y asesoría; de 18
años de edad ó mayor para
los productos de reemplazo
a la nicotina, a menos que
éstos sean prescritos por un
médico.
• $200 por un periodo de 12
meses (además del beneficio
estándar de CHIP de $100/12
meses).
32
Beneficio Cubierto por CHIP
Programa de control de peso que incluye
asesoría familiar con un
nutricionista/dietista.
Beneficio de lentes de contacto que
incluye un examen de ajuste con
beneficios adicionales a ser aplicados
hacia la compra de lentes de contacto para
corregir la vista. Hay un descuento del
20% disponible para lentes no
desechables.
•
Se proveerán pañales gratis ($50) a las
miembros embarazadas de CHIP quienes
completen 10 visitas prenatales y 1 visita de
postparto.
Limitaciones
Programa de Control de Peso
• Debe ser un/a miembro de 12
a 19 años de edad.
• Con un Índice de Masa
Corporal (BMI por sus siglas
en inglés) mayor del 85º
percentil.
• Se requiere la precertificación.
Copagos*
.
Lentes de Contacto
• Debe ser un/a miembro de 12
a 18 años de edad.
• $100 por cada periodo de 12
meses.
• Deben ser médicamente
necesarios.
Programa “Promises”
• Las miembros deben estar
embarazadas, completar todas
las visitas requeridas para
recibir el premio de incentivo.
• Límite 1 premio de incentivo
por parto.
* Los copagos no son aplicables a los servicios preventivos ni a la asistencia relacionada con el embarazo.
TXA-15-04-18
33
¿Qué Servicios No Están Cubiertos?
Los servicios que no están cubiertos por CHIP se llaman “Exclusiones”. A continuación se listan las exclusiones.
































Tratamientos para pacientes internos o externos para la infertilidad o servicios reproductivos que no sean atención
prenatal, trabajo de parto y parto, y atención relacionada con dolencias, enfermedades, o anormalidades relacionadas
con el sistema reproductivo.
Medicamentos anticonceptivos prescritos sólo con el fin de la atención de la salud reproductiva primaria y preventiva
(Ejemplo: No pueden prescribirse para la planificación familiar).
Artículos de comodidad personal, incluyendo pero no limitado a juegos de atención personal provistos en la admisión
al hospital, teléfono, televisión, fotografías de bebés recién nacidos, comidas para los invitados del paciente y otros
artículos que no sean requeridos para el tratamiento específico de la enfermedad o lesión.
Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgicos u otros para el cuidado de la
salud que generalmente no sean empleados o reconocidos dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una
determinación adversa y es elegible para ser revisada por una Organización Independiente de Revisión.
Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo pero no limitado a, aquellas de escuelas, del empleo,
para poder volar, campamentos, seguros o la corte.
Dispositivos dentales exclusivamente para propósitos cosméticos.
Servicios privados de enfermería cuando se realizan sobre una base de paciente interno o en un centro de enfermería
especializada.
Dispositivos de reemplazo de un órgano mecánico, incluyendo, pero no limitado a un corazón artificial.
Servicios y suministros de hospital cuando el confinamiento es únicamente para propósitos de pruebas de
diagnóstico, a menos que de otra forma estén pre-autorizados por el plan de salud.
Revisión de detección de la próstata y mamografías.
Cirugía electiva para corregir la vista.
Procedimientos gástricos para bajar de peso.
Cirugía cosmética y servicios únicamente con fines cosméticos.
Servicios fuera de la red que no hayan sido autorizados por el plan de salud excepto para atención de emergencia y
servicios médicos para una madre y su/s recién nacido/s por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin
complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea.
Servicios, suministros, reemplazos de alimentos o suplementos provistos para el control de peso o el tratamiento de
la obesidad, a excepción de los servicios asociados con el tratamiento para la obesidad mórbida como parte de un
plan de tratamiento aprobado por el plan de salud.
Medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso.
Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
Vacunas únicamente para viajes al extranjero.
Cuidado de los pies de rutina, como el cuidado higiénico.
Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, con esguinces, o planos y el corte o la remoción de callos, callosidades y
uñas de los pies (esto no se aplica a la extracción de raíces de uñas o tratamiento quirúrgico de condiciones
subyacentes de los callos, las callosidades o uñas encarnadas).
El reemplazo o la reparación de dispositivos de prótesis y equipo médico duradero debido a mal uso, abuso o pérdida
cuando se confirme por el/la miembro o el proveedor.
Zapatos ortopédicos correctivos.
Artículos de conveniencia.
Medicamentos sin prescripción.
Aparatos ortopédicos utilizados principalmente para fines deportivos o recreativos.
Cuidado de custodia (atención que ayuda a un/a niño/a con las actividades de la vida cotidiana, como ayuda
caminando, acostándose y levantándose de la cama, bañándose, vistiéndose, alimentándose, yendo al baño,
con la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que generalmente son auto administrados o provistos por los padres de familia. Esta atención no requiere la atención permanente de
personal médico o paramédico entrenado.) Esta exclusión no se aplica a hospicio.
Servicio de limpieza.
Servicios de instalaciones públicas y atención a las condiciones que la ley federal, estatal o local requieran que sean
proporcionados en una instalación pública o atención provista mientras se encuentre bajo la custodia de las
autoridades judiciales.
Servicios o suministros recibidos de un/a enfermero/a, que no requieran la habilidad y capacitación de un/a
enfermero/a.
Entrenamiento de la vista y terapia para la vista.
No se cubre el reembolso por los servicios de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla basados en la
escuela, excepto cuando sea ordenado por un Médico/Proveedor de Cuidado Primario.
Gastos no médicos de donantes.
TXA-15-04-18
34


Gastos incurridos como un donante de un órgano cuando el destinatario no esté cubierto bajo este plan de salud.
Cobertura mientras viaje fuera de los Estados Unidos y de los Territorios de los Estados Unidos (incluyendo Puerto
Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa
Americana).
Sus Costos de Desembolso
¿Cuánto Tengo Qué Pagar por Mi Atención a la Salud o la de Mi Hijo/a?
Usted podría tener que pagar un copago cuando usted o su hijo/a reciban ciertos servicios cubiertos. Consulte la tabla de
copago a continuación para una lista completa de las cantidades a pagar. Su tarjeta de identificación o la de su hijo/a le
mostrará la cantidad de su copago.
¿Qué Son Copagos? ¿A Cuánto Ascienden y Cuándo los Tengo Qué Pagar?
La tabla a continuación lista el copago de CHIP de acuerdo a la cantidad de ingresos de su familia. Los copagos se pagan
al doctor o a la farmacia en el momento del servicio. No se pagan copagos por las visitas de bienestar infantil o por
vacunas. Los copagos no se aplican a los miembros de CHIP Perinate Newborn.
Su tarjeta de identificación o la de su hijo/a muestran los copagos que debe pagar. Muestre su tarjeta de identificación o la
de su hijo/a cuando tenga una visita en el consultorio, cuando vaya a la sala de emergencias, o cuando le surtan una
prescripción.
Tabla de Copagos para los Miembros de CHIP
Niveles
Federales de
Pobreza (FPLs)
Nativo
Americanos y
Nativos de
Alaska
Visitas al
Consultorio
Visitas a la
Sala de
Emergencias
Estancias en Medicamentos Medicamentos
el Hospital
de
de
como
Prescripción Prescripción
Paciente
(Genéricos)
(de Marca)
Interno
$0
$0
$0
$0
$0
En ó Bajo el
100%
$3
$3
$15
$0
$3
101%-150%
$5
$5
$35
$0
$5
151%-185%
$20
$75
$75
$10
$35
186%-200%
$25
$75
$125
$10
$35
Tope del Costo
Compartido
$0
5% de los
ingresos
familiares netos
5% de los
ingresos
familiares netos
familiares
netos
5% de los
ingresos
familiares netos
5% de los
ingresos
familiares netos
Límite del Costo Compartido
¿Qué Son los Topes del Costo Compartido?
La Guía del Miembro que usted recibió de nosotros cuando se inscribió al Programa CHIP tiene una forma para ayudarle a
darle seguimiento a sus gastos de CHIP. Para asegurar que usted no sobrepasará su límite de costos compartidos, por favor
liste sus gastos de CHIP en dicha forma. La carta de bienvenida en el paquete de inscripción le informa cuándo puede usted
enviar la forma a CHIP. Si usted pierde su carta de bienvenida, por favor llame a la Línea de Ayuda de CHIP al 1-800-6476558. Ellos le informarán cuál es su límite de costos compartidos. No se requieren copagos para los miembros de CHIP
Perinate Newborn.
Cuando usted llegue a su tope anual por el término de la cobertura, por favor envíe la forma al agente de inscripciones
“CHIP Enrollment Broker” y ellos nos lo informarán. Nosotros le enviaremos una tarjeta de miembro nueva. Esta nueva
TXA-15-04-18
35
tarjeta mostrará que no hay copagos pagaderos cuando su hijo/a reciba los servicios. Si usted necesita ayuda
entendiendo los copagos, por favor visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas, o llámenos al número de
larga distancia gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Cuáles Son los Beneficios de CHIP Perinate Newborn?
Aetna Better Health provee los beneficios de CHIP Perinate Newborn detallados a continuación. No hay un máximo de por vida
en los beneficios; sin embargo, las limitaciones del periodo de inscripción de 12 meses ó de por vida aplican a ciertos servicios,
como se especifica en la siguiente tabla. Los copagos no se aplican a los miembros de Aetna Better Health CHIP
Perinate Newborn.
¿Cómo Obtengo Estos Servicios para Mi Hijo/a?
Usted debe ver al proveedor de cuidado primario de su hijo/a para preguntar sobre los servicios médicos. Para aprender
más sobre cómo obtener éstos u otros servicios, por favor use el sitio web (www.aetnabetterhealth.com/texas) o llámenos
al número de larga distancia gratuita en la tarjeta de identificación de su hijo/a.
¿Qué Beneficios Recibe Mi Bebé al Nacer?
Su bebé recibirá los mismos beneficios que el resto los miembros de CHIP, a excepción de que no habrá copagos
mientras esté en CHIP Perinate.
TXA-15-04-18
36
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Servicios Agudos Generales para
Paciente Interno y de
Rehabilitación en el Hospital para
Paciente Interno
Requiere autorización para la
atención que no sea de
emergencia y la atención después
de la estabilización de una
condición de emergencia.
Los servicios incluyen:
Servicios proporcionado por el Médico del
Hospital o el Proveedor de Servicios.
Alojamiento y comida en cuarto semiprivado (o privado si es médicamente
necesario según lo certifique la persona
atendiéndole).
Atención general de enfermería.
Servicio especial de enfermería cuando sea
médicamente necesario.
Cuidado Intensivo (ICU por sus siglas en
inglés) y servicios.
Comidas y dietas especiales para pacientes.
Salas de operación, recuperación y otras de
tratamiento.
Anestesia y administración (componente
técnico de la instalación).
Vendajes quirúrgicos, bandejas, enyesados,
férulas.
Drogas, medicamentos y productos
biológicos.
Productos de sangre o sangre que no se
provean de forma gratuita al paciente y su
administración.
Rayos x, imágenes y otros exámenes
radiológicos (componente técnico de la
instalación).
Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico de la instalación).
Pruebas de diagnóstico con máquinas
(EEGs, EKGs, etc.).
Servicios de oxígeno y de terapia de
inhalación.
Radiación y quimioterapia.
Acceso a centros perinatales del Nivel III
designados por DSHS u hospitales que
cuenten con niveles equivalentes de
atención.
Instalación dentro de la red o fuera de la
red y servicios médicos para una madre y
su/s recién nacido/s durante un mínimo de
48 horas después de un parto vaginal sin
complicaciones y 96 horas después de un
parto sin complicaciones por cesárea.
Hospital, médico y servicios médicos
relacionados, tales como anestesia,
asociados con el cuidado dental.
Requiere autorización para una
instalación dentro de la red o fuera
de la red y servicios médicos para
una madre y su/s recién nacido/s
después de 48 horas posteriores a
un parto vaginal sin
complicaciones y 96 horas
posteriores a un parto sin
complicaciones por cesárea.
TXA-15-04-18
37
Copagos
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Copagos
Implantes quirúrgicos.
Otros artículos artificiales de ayuda,
incluyendo implantes quirúrgicos.
Los servicios como paciente interno para
una mastectomía y reconstrucción de los
senos incluyen:
todas las etapas otro seno para
producir un aspecto simétrico; y
tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Los dispositivos implantables están
cubiertos bajo los servicios como paciente
interno y paciente externo y no cuentan
hacia el límite de equipo DME en el periodo
de 12 meses.
Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o
post-quirúrgicos para tratamiento
médicamente necesario de anomalías
cráneo-faciales que requieran intervención
quirúrgica y que sean realizadas como
parte de un plan de tratamiento propuesto
y claramente delineado para tratar:
fisuras de los labios y/o del paladar; o
graves desviaciones traumáticas
esqueléticas y/o cráneo-faciales
congénitas; o
asimetría facial severa secundaria a
defectos esqueléticos, condiciones
congénitas de síndromes y/o
crecimiento de un tumor o su
tratamiento.
Requiere autorización y una
prescripción del médico.
Instalaciones de Enfermería
Especializada (Incluye Hospitales de
Rehabilitación)
60 días por cada período con un
límite de 12 meses.
Los servicios incluyen, pero no están limitados
a lo siguiente:
Alojamiento y comida en cuarto semiprivado.
Servicios regulares de enfermería.
Servicios de rehabilitación.
Suministros médicos y uso de aparatos y
equipo proporcionado por la instalación.
TXA-15-04-18
38
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Hospital para Pacientes Externos,
Hospital de Rehabilitación Integral
para Pacientes Externos, Clínica
(incluyendo Centro de Salud) y
Centro Ambulatorio de Cuidado de
la Salud
Puede requerir autorización previa
y prescripción del médico.
Los servicios incluyen, pero no están
limitados a, los siguientes servicios provistos
una clínica o sala de emergencias de un
hospital, en una clínica o centro de salud, en
un departamento de emergencias basado en
un hospital o en un entorno de atención para
la salud ambulatorio:
Exámenes radiológicos, imágenes, rayos x,
(componente técnico).
Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico).
Exámenes de máquinas de diagnóstico.
Servicios en instalaciones quirúrgicas
ambulatorias.
Drogas, medicamentos y productos
biológicos.
Enyesados, férulas, vendajes.
Servicios preventivos para la salud.
Terapia física, ocupacional y del habla.
Diálisis renal.
Servicios respiratorios.
Radiación y quimioterapia.
Productos de sangre o sangre que no se
proveen gratuitamente al paciente y la
administración de dichos productos.
Instalaciones y servicios médicos
relacionados, tales como anestesia,
asociados con la atención dental, cuando
se proveen en una instalación quirúrgica
ambulatoria con licencia.
Implantes quirúrgicos.
Otros artículos artificiales de ayuda,
incluyendo implantes quirúrgicos.
Los servicios como paciente externo
provistos en un hospital para pacientes
externos y centros ambulatorios para el
cuidado de la salud para una mastectomía
y reconstrucción de los senos, como sea
clínicamente apropiado, incluyen:
todas las etapas de reconstrucción del
seno afectado;
cirugía y reconstrucción del otro seno
para producir un aspecto simétrico; y
tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
TXA-15-04-18
39
Copagos
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Copagos
Los dispositivos implantables están
cubiertos bajo los servicios como paciente
interno y paciente externo y no cuentan
hacia el límite de equipo DME en el periodo
de 12 meses.
Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o
post-quirúrgicos para tratamiento
médicamente necesario de anomalías
cráneo-faciales que requieran intervención
quirúrgica y que sean realizadas como
parte de un plan de tratamiento propuesto
y claramente delineado para tratar:
fisuras de los labios y/o del paladar; o
- graves desviaciones traumáticas
esqueléticas y/o cráneo-faciales
congénitas; o
- asimetría facial severa secundaria a
defectos esqueléticos, condiciones
congénitas de síndromes y/o
crecimiento de un tumor o su
tratamiento.
Servicios de Médico/Profesional
Extensor de Médico
Los servicios incluyen pero no están limitados
a los siguientes:
Exámenes de bienestar infantil y servicios
preventivos para la salud (incluyendo pero
no limitado a revisiones de la vista y del
oído, así como vacunas) recomendados
por la Academia Americana de Pediatría.
Visitas al consultorio médico, servicios para
paciente interno y externo.
Laboratorio, rayos x, servicios de imágenes
y de patología, incluyendo al componente
técnico y/o la interpretación profesional.
Medicamentos, productos biológicos y
materiales administrados en el consultorio
médico.
Prueba de alergias, suero e inyecciones.
Componente profesional (para paciente
interno y externo) de servicios quirúrgicos,
incluyendo:
Cirujanos y asistentes de cirujanos para
procedimientos quirúrgicos, incluyendo
la atención de seguimiento apropiada
Administración de la anestesia por un
médico (que no sea el cirujano) o
CRNA
segunda opinión sobre la cirugía
cirugía el mismo día realizada en un
hospital sin pasar ahí la noche
procedimientos invasivos de diagnóstico
tales como revisiones endoscópicas
TXA-15-04-18
Puede requerir autorización para la
referencia de especialidad de un PCP
a un especialista dentro de la red.
Requiere autorización para todas las
referencias de especialidad fuera de la
red.
40
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Copagos
Los servicios de médico basados en el hospital
(incluyendo a los componentes técnicos y de
interpretación realizados por el médico).
Los servicios médicos y profesionales para
una mastectomía y reconstrucción de los
senos incluyen:
todas las etapas de reconstrucción del
seno afectado;
cirugía y reconstrucción del otro seno
para producir un aspecto simétrico; y
tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Servicios médicos dentro o fuera de la red
para una madre y su/s recién nacido/s
durante un mínimo de 48 horas después
de un parto vaginal sin complicaciones y
96 horas después de un parto sin
complicaciones por cesárea.
Servicios médicos que sean médicamente
necesarios para apoyar a un dentista
proporcionando servicios dentales a un/a
miembro de CHIP, tales como anestesia, o
sedación intravenosa (IV).
Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o
post-quirúrgicos para tratamiento
médicamente necesario de anomalías
cráneo-faciales que requieran intervención
quirúrgica y que sean realizadas como
parte de un plan de tratamiento propuesto
y claramente delineado para tratar:
fisuras de los labios y/o del paladar; o
- graves desviaciones traumáticas
esqueléticas y/o cráneo-faciales
congénitas; o
asimetría facial severa secundaria a
defectos esqueléticos, condiciones
congénitas de síndromes y/o
crecimiento de un tumor o su
tratamiento.
Servicios Provistos por Una
Enfermera Partera Certificada o por
Un Médico en Un Centro de Partos
con Licencia
TXA-15-04-18
Cubre los servicios proporcionados a
un/a recién nacido/a inmediatamente
después del parto.
41
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Equipo Médico Duradero (DME por
sus siglas en inglés), Dispositivos
de Prótesis y Suministros Médicos
Desechables
Limitaciones
Puede requerir autorización previa y
prescripción del médico.
Ninguno.
$20,000 por cada periodo con un
límite de 12 meses para Equipo
Médico Duradero, prótesis,
dispositivos y suministros médicos
desechables (suministros para
diabéticos y equipo que no cuente
contra este máximo).
Los servicios cubiertos incluyen Equipo Médico
Duradero (DME por sus siglas en inglés)
(equipo que puede soportar el uso repetitivo y
es principal y habitualmente utilizado para
servir un propósito médico, generalmente no
es útil para una persona en ausencia de una
enfermedad, lesión o discapacidad, y es
apropiado para su uso en el hogar), incluyendo
dispositivos y suministros que sean
médicamente necesarios, y necesarios para
una o más actividades de la vida cotidiana, y
apropiados para ayudar con el tratamiento de
una condición médica, incluyendo pero no
limitado a:
Aparatos ortopédicos y órtesis.
Dispositivos dentales.
Dispositivos prostéticos tales como ojos
artificiales, extremidades, aparatos
ortopédicos, y prótesis externas del seno.
Anteojos de prótesis y lentes de contacto
para controlar una enfermedad oftálmica
severa.
Aparatos auditivos.
Suministros médicos desechables
específicos de diagnóstico, incluyendo
fórmulas especiales y suplementos
dietéticos de prescripción específicos de
diagnóstico. (Vea el adjunto A)
Requiere autorización previa y
prescripción del médico.
Servicios de la Salud en el Hogar y
en la Comunidad
Los servicios no tienen el propósito
de reemplazar a la persona a
cargo del/la niño/a ni de proveer
alivio para la persona cuidándole.
Servicios que se proporcionan en el hogar y en
la comunidad, incluyendo pero no limitado a:
Infusión en el hogar.
Terapia respiratoria.
Visitas de enfermería privada (R.N.,
L.V.N.).
Visitas de enfermería especializada tal
como se define para fines de la salud en
el hogar (puede incluir a una R.N. o
L.V.N.).
Ayudante para la salud en el hogar cuando
se incluye como parte de un plan de
atención durante un período de visitas de
expertos que hayan sido aprobadas.
Terapia del habla, física y ocupacional.
TXA-15-04-18
Copagos
Las visitas de enfermería
especializada son proporcionadas
a nivel intermitente y no tienen la
intención de proveer servicios de
enfermería especializada las 24
horas.
Los servicios no tienen la intención
de sustituir la hospitalización,
reemplazar los servicios de
instalaciones de enfermería
especializada o para paciente
interno las 24 horas.
42
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Requiere autorización previa para
los servicios que no sean de
emergencia.
Servicios de Salud Mental para
Pacientes Internos
No requiere una referencia del
PCP.
Los servicios para la salud mental, incluyendo
enfermedades mentales serias,
proporcionadas en un hospital psiquiátrico
independiente, unidades psiquiátricas de
hospitales generales de atención aguda, e
instalaciones operadas por el estado,
incluyendo pero no limitado a:
Cuando los servicios psiquiátricos
como paciente interno son
ordenados por una corte con
jurisdicción competente bajo las
disposiciones de los Capítulos 573
y 574 del Código de Salud y
Seguridad de Texas, relacionadas
con el internamiento en
instalaciones psiquiátricas
ordenado por la corte, la orden de
la corte sirve como una
determinación vinculante de la
necesidad médica. Cualquier
modificación o terminación de los
servicios debe ser presentada a la
corte con jurisdicción sobre el
asunto para la determinación.
Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
TXA-15-04-18
43
Copagos
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Servicios para la Salud Mental para
Paciente Externo
Los servicios para la salud mental, incluyendo
enfermedades mentales graves, provistos
como paciente externo, incluyendo pero no
limitados a:
Limitaciones
Puede requerir autorización previa.
No requiere una referencia del
PCP.
Cuando los servicios psiquiátricos
como paciente externo son
ordenados por una corte con
jurisdicción competente bajo las
disposiciones de los Capítulos 573
y 574 del Código de Salud y
Seguridad de Texas, relacionadas
con el internamiento a
instalaciones psiquiátricas
ordenado por la corte, la orden de
la corte sirve como una
determinación vinculante de la
necesidad médica. Cualquier
modificación o terminación de los
servicios debe ser presentada a la
corte con jurisdicción sobre el
asunto para la determinación.
Las visitas pueden ser proporcionadas en
una variedad de entornos basados en la
comunidad (incluyendo basados en la
escuela y el hogar) o en una instalación
operada por el estado.
Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
Administración de medicamentos.
Tratamientos de rehabilitación diurnos.
Servicios de tratamiento residencial
(hospitalización parcial o tratamiento de
rehabilitación diurno).
Un Proveedor Calificado para la
Salud Mental – Servicios
Comunitarios (QMHP-CS por sus
siglas en inglés), es definido por
el Departamento de Servicios de
Salud del Estado de Texas (DSHS
por sus siglas en inglés) en el
Título 25 T.A.C., Parte I, Capítulo
412, Subcapítulo G, División 1),
§412.303(48). Los QMHP-CSs
deberán ser proveedores
trabajando a través de una
Autoridad Local de Salud Mental
bajo contrato con DSHS o una
entidad por separado bajo
contrato con DSHS. Los QMHPCSs deberán ser supervisados
por un profesional de la salud
mental con licencia o por un
médico, y deberán proveer
servicios en conformidad con los
estándares de DSHS. Dichos
servicios incluyen habilidades de
capacitación individual y en grupo
(que pueden ser componentes de
intervenciones, como tratamiento
diurno y servicios en el hogar,
educación del paciente y de la
familia, y servicios para crisis.
Capacitación de habilidades (desarrollo de
habilidades psico-educativas.
TXA-15-04-18
44
Copagos
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Servicios de Tratamiento para el
Abuso de Substancias como
Paciente Interno
Requiere autorización previa para
los servicios que no sean de
emergencia.
Ninguno.
No requiere una referencia del
PCP.
Los servicios incluyen, pero no están limitados
a:
Servicios de tratamiento para el abuso de
substancias como paciente interno y
residencial, incluyendo desintoxicación y
estabilización de la crisis, así como los
programas de rehabilitación residencial de
24 horas.
Servicios de Tratamiento para el
Abuso de Substancias como
Paciente Externo
Copagos
Puede requerir autorización previa.
Ninguno.
No requiere una referencia del
PCP.
Los servicios incluyen, pero no están limitados
a:
Servicios de prevención e intervención que
sean proporcionados por proveedores
médicos y no médicos, como revisión para
la detección, evaluación y referencia para
los trastornos de dependencia de
sustancias químicas.
Servicios intensivos para paciente externo.
Hospitalización parcial.
Servicios intensivos para paciente externo
se definen como un servicio organizado
que no es residencial proveyendo terapia
estructurada individual y en grupo,
servicios educativos, y habilidades para la
vida que consista de por lo menos 10
horas por semana durante cuatro a 12
semanas, pero menos de 24 horas al día.
El servicio de tratamiento para paciente
externo se define como consistiendo de
por lo menos una a dos horas por semana
proporcionando terapia estructurada
individual y en grupo, servicios educativos
y capacitación para la vida.
Servicios de Rehabilitación
Requiere autorización previa y
prescripción del médico.
Habilitación (el proceso de proveer a un/a
niño/a con los medios para alcanzar los hitos
del desarrollo apropiados para su edad a
través de terapia o tratamiento) incluyen, pero
no están limitados a los siguientes:
Terapia física, ocupacional y del habla.
Evaluación del desarrollo.
TXA-15-04-18
45
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Servicios de Atención de Hospicio
Requiere autorización previa y
prescripción del médico.
Los servicios incluyen, pero no se limitan a:
Servicios de cuidado paliativo, incluyendo
servicios médicos y apoyo, para aquellos
niños que tienen seis meses o menos de
vida, a fin de mantener cómodos a los
pacientes durante las últimas semanas y
meses previos a su muerte.
Los servicios de tratamiento, incluyendo
al tratamiento de la enfermedad mortal,
no se ven afectados por elegir los
servicios de cuidado de hospicio.
Ninguno.
Los servicios aplican al diagnóstico
de hospicio.
Hasta un máximo de 120 días con
una expectativa de vida de 6
meses.
Los pacientes eligiendo los servicios
de hospicio pueden cancelar esta
elección en cualquier momento.
Servicios de Emergencia,
incluyendo Hospitales de
Emergencia, Médicos, y Servicios de
Ambulancia
No requiere autorización para los
servicios posteriores a la
estabilización.
El Plan de Salud no puede requerir una
autorización como condición de pago para
condiciones de emergencia o de labor de parto
o de parto.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se
limitan a:
Los servicios de emergencia basados en la
definición que una persona prudente dé a la
condición de salud de emergencia.
Habitación en el departamento de
emergencia de un hospital y servicios
auxiliares y servicios de hospital 24 horas
al día, 7 días de la semana, tanto por
proveedores dentro de la red como fuera
de la red.
Revisiones médicas de detección.
Servicios de estabilización.
Acceso a centros de trauma del Nivel I y del
Nivel II designados por DSHS u hospitales
que reúnan niveles equivalentes de
atención para servicios de emergencia.
Transporte de emergencia terrestre, aéreo y
acuático.
Servicios dentales de emergencia,
limitados a una mandíbula fracturada o
dislocada, daño traumático a los dientes, y
la remoción de quistes.
TXA-15-04-18
Copagos
46
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Trasplantes
Copagos
Requiere autorización.
Ninguno.
El Plan de Salud puede limitar
razonablemente el costo de los
armazones/lentes.
Ninguno.
Los servicios cubiertos incluyen pero no se
limitan a lo siguiente:
Usando las directrices actualizadas de la
Administración de Alimentos y
Medicamentos, todos los trasplantes de
órganos y tejido humano no
experimentales, y todas las formas no
experimentales de trasplantes de córnea,
médula ósea y célula madre periférica,
incluyendo los gastos médicos del
donante.
Beneficio para la Vista
Los servicios incluyen:
Un examen de los ojos para determinar la
necesidad y la prescripción de lentes
correctivos por cada periodo de 12 meses,
sin autorización.
Un par de anteojos que no sean prótesis por
cada periodo de 12 meses.
Servicios Quiroprácticos
Los servicios cubiertos no requieren
prescripción de un médico y se limitan a la
subluxación de la columna vertebral.
No requiere autorización para lentes
protectores y de policarbonato
cuando sean médicamente
necesarios como parte de un plan
de tratamiento para enfermedades
cubiertas del ojo.
No requiere autorización para 12
visitas durante un periodo límite de
12 meses (sin importar la cantidad
de servicios o modalidades que se
hayan provisto en una visita).
Ninguno.
No requiere autorización para
visitas adicionales.
Programa para Dejar el Tabaco
No requiere autorización.
Cubre hasta $100 por un programa aprobado
por el plan durante un período límite de 12
meses.
El Plan de Salud define un
programa aprobado por el plan.
Servicios de Administración de
Casos y de Atención
Estos servicios incluyen alcance,
información, administración de
casos, coordinación de la atención y
referencias comunitarias.
TXA-15-04-18
Ninguno.
Puede estar sujeto a requisitos del
formulario.
47
Ninguno.
Beneficio Cubierto para
CHIP Perinate Newborn
Limitaciones
Servicios de Valor Agregado
Ninguno.
Línea de Enfermeras
Los miembros de Aetna CHIP tienen acceso a
la Línea de Enfermeras de Aetna (Línea de
Salud Informada), 24 horas al día, 7 días de
la semana. Los servicios provistos son:
- Respuestas a las preguntas del cuidado de
la salud
- Información general de la salud
- Evaluación de los síntomas actuales
- Consejo para el cuidado en el hogar, si es
apropiado
- Dirección al sitio más apropiado de atención
Para los miembros que no hablen inglés, se
proveen servicios de traducción de idiomas.
TXA-15-04-18
Copagos
48
¿Qué Servicios No Están Cubiertos?
Los servicios que no están cubiertos por CHIP Perinate Newborns se llaman “Exclusiones”. A continuación se listan las
exclusiones.






























Experimentales o en investigación médicos, quirúrgicos u otros procedimientos salud o servicios que generalmente no
son empleados o reconocidos dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y es
elegible para la revisión por una organización independiente de revisión
Tratamientos para pacientes internos o externos para la infertilidad o servicios reproductivos que no sean atención
prenatal, trabajo de parto y parto, y atención relacionada con dolencias, enfermedades, o anormalidades relacionadas con
el sistema reproductivo.
Medicamentos anticonceptivos prescritos sólo con el fin de la atención de la salud reproductiva primaria y preventiva
(Ejemplo: No pueden prescribirse para la planificación familiar).
Artículos de comodidad personal, incluyendo pero no limitado a juegos de atención personal provistos en la admisión al
hospital, teléfono, televisión, fotografías de bebés recién nacidos, comidas para los invitados del paciente y otros
artículos que no sean requeridos para el tratamiento específico de la enfermedad o lesión.
Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgicos u otros para el cuidado de la
salud que generalmente no sean empleados o reconocidos dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una
determinación adversa y es elegible para ser revisada por una Organización Independiente de Revisión (como se
describe en: D, “Revisión Externa por una Organización Independiente de Revisión”).
Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo pero no limitado a, aquellas de escuelas, del empleo,
para poder volar, campamentos, seguros o la corte.
Servicios privados de enfermería cuando se realizan sobre una base de paciente interno o en un centro de enfermería
especializada.
Dispositivos de reemplazo de un órgano mecánico, incluyendo, pero no limitado a un corazón artificial.
Servicios y suministros de hospital cuando el confinamiento es únicamente para propósitos de pruebas de diagnóstico, a
menos que de otra forma estén pre-autorizados por el Plan de Salud.
Revisión de detección de la próstata y mamografías.
Cirugía electiva para corregir la vista.
Procedimientos gástricos para bajar de peso.
Cirugía cosmética y servicios únicamente con fines cosméticos.
Dispositivos dentales exclusivamente para propósitos cosméticos.
Servicios fuera de la red que no hayan sido autorizados por el Plan de Salud excepto para atención de emergencia y
servicios médicos para una madre y su/s recién nacido/s por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin
complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea.
Servicios, suministros, reemplazos de alimentos o suplementos provistos para el control de peso o el tratamiento de la
obesidad, a excepción de los servicios asociados con el tratamiento para la obesidad mórbida como parte de un plan de
tratamiento aprobado por el Plan de Salud.
Medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso.
Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
Vacunas únicamente para viajes al extranjero.
Cuidado de los pies de rutina, como el cuidado higiénico (el cuidado de rutina de los pies no incluye el tratamiento de
una lesión o complicaciones de la diabetes).
Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, con esguinces, o planos y el corte o la remoción de callos, callosidades y
uñas de los pies (esto no se aplica a la extracción de raíces de uñas o tratamiento quirúrgico de condiciones
subyacentes de los callos, las callosidades o uñas encarnadas).
El reemplazo o la reparación de dispositivos de prótesis y equipo médico duradero debido a mal uso, abuso o pérdida
cuando se confirme por el/la miembro o el proveedor.
Zapatos ortopédicos correctivos.
Artículos de conveniencia.
Medicamentos sin prescripción.
Aparatos ortopédicos utilizados principalmente para fines deportivos o recreativos.
Órtesis que se utiliza principalmente para fines deportivos o recreativos.
Cuidado de custodia (atención que ayuda a un/a niño/a con las actividades de la vida cotidiana, como ayuda
caminando, acostándose y levantándose de la cama, bañándose, vistiéndose, alimentándose, yendo al baño, con
la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que generalmente son auto -administrados
o provistos por los padres de familia. Esta atención no requiere la atención permanente de personal médico o
paramédico entrenado.) Esta exclusión no se aplica a hospicio.
Servicio de limpieza.
Servicios de instalaciones públicas y atención a las condiciones que la ley federal, estatal o local requieran que sean
proporcionados en una instalación pública o atención provista mientras se encuentre bajo la custodia de las autoridades
TXA-15-04-18
49






judiciales.
Servicios o suministros recibidos de un/a enfermero/a, que no requieran la habilidad y capacitación de un/a enfermero/a.
Entrenamiento de la vista y terapia para la vista.
No se cubre el reembolso por los servicios de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla basados en la
escuela, excepto cuando sea ordenado por un Médico/PCP.
Gastos no médicos de donantes.
Gastos incurridos como un donante de un órgano cuando el destinatario no esté cubierto bajo este plan de salud.
Cobertura mientras viaje fuera de los Estados Unidos y de los Territorios de los Estados Unidos (incluyendo Puerto
Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa
Americana).
Beneficios de los Miembros de CHIP Perinate
¿Cuáles Son los Beneficios Perinatales de Mi Hijo/a Por Nacer?
Aetna Better Health provee los servicios de CHIP Perinate como se indica a continuación. No hay un máximo de por vida en
los beneficios; sin embargo, aplica un período de 12 meses ó limitaciones de por vida aplican a ciertos servicios, como se
especifica en la siguiente tabla. Los copagos no son aplicables a los miembros de CHIP Perinate.
Beneficio Cubierto de CHIP Perinate
(Niño/a Por Nacer)
Servicios Agudos Generales para Paciente
Interno
Limitaciones
Ninguno.
Los servicios incluyen:
Servicios cubiertos médicamente necesarios
provistos por el hospital.
Salas de operaciones, recuperación y para
otro tratamiento.
Anestesia y administración (componente
técnico de la instalación).
Los servicios quirúrgicos médicamente
necesarios están limitados a los servicios que
estén relacionados directamente con el parto
del/la niño/a nonato/a (por nacer) y los servicios
relacionados con un aborto espontáneo o un
embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico, o un feto que haya
fallecido en el útero).
Servicios como paciente interno asociados
con (a) un aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico, o un feto que haya
fallecido en el útero). Los servicios como
paciente interno asociados con un aborto
espontáneo o un embarazo no viable
incluyen, pero no están limitados a:
procedimientos de dilación y raspado
(D&C por sus siglas en inglés);
medicamentos administrados por el
proveedor apropiado;
ultrasonidos; y
examen histológico de las muestras de
tejido.
TXA-15-04-18
Copagos
50
Para los miembros de CHIP Perinate en
familias con un ingreso en o por debajo del
185% del Nivel Federal de Pobreza, los
cargos de la instalación no son un beneficio
cubierto; sin embargo, los cargos por
servicios profesionales asociados con la
labor de parto con parto, son un beneficio
cubierto.
Para los miembros de CHIP Perinate en
familias con un ingreso más alto del 185%
al, e incluyendo el 200% del Nivel Federal
de Pobreza, los beneficios están limitados a
los cargos por servicios profesionales y los
cargos de la instalación asociados con la
labor de parto con parto hasta el nacimiento.
Beneficio Cubierto de CHIP Perinate
(Niño/a Por Nacer)
Hospital Integral para Pacientes Externos,
Clínica (Incluyendo Centro de Salud) y Centro
Ambulatorio para el Cuidado de la Salud
Limitaciones
Puede requerir autorización previa y
prescripción del médico.
Los servicios incluyen los siguientes servicios
provistos en la clínica o sala de emergencias de
un hospital, en una clínica o centro de salud, en un
departamento de emergencias basado en un
hospital o en un entorno de atención para la salud
ambulatorio:
Exámenes radiológicos, imágenes, rayos x,
(componente técnico).
Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico).
Exámenes de máquinas de diagnóstico.
Drogas, medicamentos y productos biológicos
que sean de prescripción médicamente
necesarios y medicamentos inyectados.
Servicios como paciente externo asociados
con (a) un aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico, o un feto que haya
fallecido en el útero). Los servicios como
paciente externo asociados con un aborto
espontáneo o un embarazo no viable
incluyen, pero no están limitados a:
procedimientos de dilación y raspado
(D&C por sus siglas en inglés);
medicamentos administrados por el
proveedor apropiado;
ultrasonidos; y
examen histológico de las muestras de
tejido.
TXA-15-04-18
51
Los servicios de laboratorio y radiológicos
están limitados a aquellos servicios que
estén directamente relacionados con la
atención previa al parto y/o al parto del/la
miembro de CHIP Perinate cubierto/a
hasta su nacimiento.
El ultrasonido del útero embarazado es
un beneficio cubierto por el programa
CHIP Perinate cuando sea médicamente
indicado. El ultrasonido puede ser
indicado cuando se sospecha que existan
defectos genéticos, embarazos de alto
riesgo, retardo del crecimiento fetal,
conformación de edad gestacional, aborto
espontáneo o embarazo no viable.
La amniocentesis, cordocentesis,
transfusión fetal intrauterina (FIUT por sus
siglas en inglés) y guía ultrasónica para la
amniocentesis, la cordocentesis y la
transfusión FIUT son beneficios cubiertos
del programa CHIP Perinate con un
diagnóstico apropiado.
Copagos
Ninguno.
Beneficio Cubierto de CHIP Perinate
(Niño/a Por Nacer)
Limitaciones
Las pruebas de laboratorio del programa
CHIP Perinate están limitadas a: pruebas
de estrés, pruebas de estrés por
contracciones, hemoglobina o hematocrito
repetidas una vez por trimestre y en las
semanas 32-36 del embarazo; ó conteo
completo de la sangre (CBC por sus siglas
en inglés), análisis de la orina para revisar
la proteína y la glucosa a cada visita;
revisión del tipo de RH y anticuerpos; se
repite la revisión de anticuerpos para el
Rh negativo de la mujer a las 28 semanas,
seguida por la administración de
inmunoglobulina RHO si es indicado; título
de anticuerpos de la rubeola, serología
para sífilis, antígeno superficial de la
hepatitis B, citología cervical, prueba de
embarazo, prueba de gonorrea, cultivo de
orina, prueba de anemia drepanocítica,
prueba de tuberculosis (TB), revisión de
detección de anticuerpos del virus de
inmunodeficiencia humano (VIH), prueba
de clamidia, otras pruebas de laboratorio
no especificadas pero que se consideren
médicamente necesarias, y la revisión de
múltiples marcadores para detectar
defectos tubo neurales (si la cliente inicia
su atención entre las 16-20 semanas del
embarazo); otras pruebas de laboratorio
como sea indicado de acuerdo a la
condición médica de la cliente
Los servicios quirúrgicos asociados con
(a) un aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo molar,
embarazo ectópico, o un feto que haya
fallecido en el útero) son un beneficio
cubierto.
TXA-15-04-18
52
Copagos
Beneficio Cubierto de CHIP Perinate
(Niño/a Por Nacer)
Servicios de Médico/Profesional Extensor de
Médico
Limitaciones
Puede requerir autorización para la
referencia de especialidad de un PCP a un
especialista dentro de la red.
Los servicios incluyen pero no están limitados a
lo siguiente:
Los servicios médicos médicamente
necesarios están limitados a la atención
prenatal y de postparto y/o al parto del/la
niño/a nonato/a cubierto/a hasta su
nacimiento.
Visitas al consultorio médico, servicios para
paciente interno y externo.
Laboratorio, rayos x, servicios de imágenes y
de patología, incluyendo al componente
técnico y/o la interpretación profesional.
Medicamentos, productos biológicos y
materiales administrados en el consultorio
médico que sean médicamente necesarios.
Componente profesional (para paciente
interno y externo) de servicios quirúrgicos,
incluyendo:
Cirujanos y asistentes de cirujanos para
procedimientos quirúrgicos directamente
relacionados con la labor de parto con el
parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a
hasta su nacimiento.
Administración de la anestesia por un
médico (que no sea el cirujano) o CRNA,
Procedimientos invasivos de diagnóstico
relacionados con la labor de parto con el
parto del/la niño/a nonato/a.
Servicios de cirugía asociados con (a) un
aborto espontáneo o (b) un embarazo no
viable (embarazo molar, embarazo
ectópico, o un feto que haya fallecido en
el útero).
Los servicios de médico basados en el hospital
(incluyendo a los componentes técnicos y de
interpretación realizados por el médico).
Componente
Servicios
de Centrosprofesional
de Parto asociado con (a)
un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable
(embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto
que haya fallecido en el útero). Los servicios
profesionales asociados con un aborto espontáneo
o un embarazo no viable incluyen, pero no están
limitados a: procedimientos de dilación y raspado
(D&C por sus siglas en inglés); medicamentos
administrados por el proveedor apropiado;
ultrasonidos; y examen histológico de las
muestras de tejido.
TXA-15-04-18
53
Copagos
Ninguno.
Requiere autorización para todas las
referencias de especialidad fuera de la
red.
Componente profesional de ultrasonido
del útero embarazado cuando sea
médicamente indicado, cuando se
sospecha que existan defectos genéticos,
embarazos de alto riesgo, retardo de
crecimiento fetal, o conformación de la
edad gestacional.
Componente profesional de
amniocentesis, cordocentesis, transfusión
fetal intrauterina (FIUT por sus siglas en
inglés) y guía ultrasónica para la
amniocentesis, la cordocentesis y la
transfusión FIUT.
Cubre servicios de parto provistos por un
centro de partos con licencia. Limitado a
los servicios de la instalación (por ejemplo,
la labor de parto y el parto).
Aplica sólo a los miembros de CHIP
Perinate (niños/as nonatos/as) con
ingresos del 186% al 200% del Límite
Federal de Pobreza.
Ninguno.
Beneficio Cubierto de CHIP Perinate
(Niño/a Por Nacer)
Servicios para la Familia y Suministros para el
Cuidado Prenatal y Pre-embazo
Limitaciones
No requieren autorización previa.
Límite de 20 visitas prenatales y dos (2)
visitas de postparto (máximo dentro de 60
días) sin documentación de una
complicación del embarazo. Las visitas más
frecuentes pueden ser necesarias en
embarazos de alto riesgo. Las visitas
prenatales de alto riesgo no están limitadas a
20 visitas por embarazo. Se debe mantener
documentación apoyando la necesidad
médica en los archivos del médico y ésta
está sujeta a una revisión retrospectiva.
Los servicios cubiertos están limitados a una visita
inicial y a las visitas subsiguientes de atención
prenatal (antes del parto), lo cual incluye:
Una visita cada cuatro semanas para las primeras
28 semanas del embarazo; una visita cada dos a
tres semanas de las semanas 28 a la 36 del
embarazo; y una visita semanal desde la semana
36 hasta el parto. Se permiten visitas más
frecuentes como sea médicamente necesario.
La visitas después de la visita inicial deben
incluir: historial interino (problemas, estatus
maternal, estatus fetal), examen físico
(peso, presión arterial, altura uterina,
posición y tamaño del feto, ritmo cardiaco
del feto, extremidades), y pruebas de
laboratorio (análisis de la orina para revisar
la proteína y la glucosa a cada visita;
hematocrito o hemoglobina repetidas una
vez por trimestre y en las semanas 32-36
del embarazo; se ofrece la revisión de
múltiples marcadores para detectar
anomalías fetales a las 16-20 semanas del
embarazo; se repite la revisión de
anticuerpos para el Rh negativo de la mujer
a las 28 semanas, seguida por la
administración de inmunoglobulina Rho si
es indicado; revisión de detección de la
diabetes gestacional a las 24-28 semanas
del embarazo; y otras pruebas de
laboratorio como sea indicado de acuerdo a
la condición médica de la cliente).
TXA-15-04-18
54
Copagos
Ninguno.
Beneficio Cubierto de CHIP Perinate
(Niño/a Por Nacer)
Servicios de Emergencia, incluyendo Hospitales
de Emergencia, Médicos, y Servicios de
Ambulancia
Limitaciones
Copagos
Ninguno.
El Plan de Salud no puede requerir una
autorización como condición de pago para
condiciones de emergencia o de labor de parto o
de parto.
Los servicios cubiertos están limitados a aquellos
servicios de emergencia directamente
relacionados con el parto del/la niño/a nonato/a
cubierto/a hasta su nacimiento.
Los servicios posteriores al parto o
complicaciones resultantes en la necesidad
de servicios de emergencia para la madre
del/la miembro de CHIP Perinate no son un
beneficio cubierto.
Los servicios de emergencia basados en la
definición que una persona prudente le dé a la
condición de salud de emergencia.
Revisiones médicas de detección para
determinar la emergencia cuando estén
directamente relacionadas con el parto del/la
niño/a nonato/a cubierto/a.
Servicios de estabilización relacionados con la
labor de parto y el parto del/la niño/a nonato/a
cubierto/a.
El transporte de emergencia terrestre, aéreo y
acuático para el parto y un parto amenazado
son beneficios cubiertos.
Servicios de emergencia asociados con (a)
un aborto espontáneo o (b) un embarazo no
viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un
feto que haya fallecido en el útero).
Servicios de Administración de Casos
Estos servicios cubiertos incluyen alcance,
información, administración de casos,
coordinación de la atención y referencias
comunitarias.
Los servicios de administración de casos son un
beneficio cubierto para el/la niño/a nonato/a.
Servicios de Coordinación de Atención
Ninguno.
Ninguno.
Los servicios de coordinación de atención son un
beneficio cubierto para el/la niño/a nonato/a.
Beneficios de Medicamentos
Los servicios deben ser médicamente
necesarios para el/la niño/a nonato/a.
Los servicios incluyen, pero no están limitados a
lo siguiente:
• Medicamentos y productos biológicos para
paciente externo, incluyendo
medicamentos y productos biológicos para
paciente externo dispensados por la
farmacia y administrados por el proveedor;
y
• Medicamentos y productos biológicos
provistos en un entorno para paciente
interno.
TXA-15-04-18
55
Ninguno.
¿Cómo obtengo estos servicios?
Usted debe ver a su Proveedor Perinatal para preguntar sobre los servicios médicos. Para aprender más sobre
cómo obtener éstos u otros servicios, por favor use el sitio web (www.aetnabetterhealth.com/texas) o llámenos al
número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Qué Servicios No Están Cubiertos?
 Para los niños en CHIP Perinate de familias con ingresos en ó por debajo del 185% del Nivel Federal
de Pobreza (FPL por sus siglas en inglés), los cargos de las instalaciones para pacientes internos no
son un beneficio cubierto si está asociado con la admisión inicial de recién nacido/a perinatal. “La
admisión Inicial de Recién Nacido/a Perinatal” significa la hospitalización asociada con el nacimiento.
 Los tratamientos para pacientes internos y externos que no sean de cuidado prenatal, de labor de parto
con parto, y de atención de postparto relacionados con los niños nonatos cubiertos hasta el nacimiento.
Los servicios relacionados con niños prematuros, labor de parto falso u otra labor de parto que no
resulte en el parto son servicios excluidos.
 Servicios para la salud mental de pacientes internos.
 Servicios para la salud mental de pacientes externos.
 Equipo médico duradero u otros dispositivos correctivos médicamente relacionados.
 Suministros médicos desechables.
 Servicios de salud en el hogar y la comunidad.
 Servicios de cuidado de enfermería.
 Servicios dentales.
 Servicios de tratamiento de abuso de substancias para pacientes internos y servicios de tratamiento
residencial para el abuso de substancias.
 Servicios de tratamiento para el abuso de substancias para pacientes externos.
 Terapia física, terapia ocupacional y servicios para personas con trastornos del habla, auditivos y del
lenguaje.
 Cuidado de hospicio.
 Servicios de instalación de enfermería especializada y de rehabilitación de hospital.
 Servicios de emergencia que no sean aquellos directamente relacionados con el parto de un/a niño/a
nonato/a cubierto/a.
 Servicios de trasplante.
 Programas para dejar el tabaco.
 Servicios quiroprácticos.
 Transporte médico que no esté directamente relacionado con la labor de parto o la amenaza de parto
y/o el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a.
 Artículos de comodidad personal, incluyendo pero no limitado a juegos de atención personal provistos en la
admisión al hospital, teléfono, televisión, fotografías de bebés recién nacidos, comidas para los invitados
de la paciente y otros artículos que no sean requeridos para el tratamiento específico relacionado con la
labor de parto y el parto, o la atención de postparto.
 Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgicos u otros para el cuidado
de la salud que generalmente no sean empleados o reconocidos dentro de la comunidad médica. Esta
exclusión es una determinación adversa y es elegible para ser revisada por una Organización
Independiente de Revisión.
 Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo pero no limitado a, aquellas de escuelas,
del empleo, para poder volar, campamentos, seguros o la corte.
 Servicios privados de enfermería cuando se realizan sobre una base de paciente interno o en un centro de
enfermería especializada.
 Dispositivos de reemplazo de un órgano mecánico, incluyendo, pero no limitado a un corazón artificial.
 Servicios y suministros de hospital cuando el confinamiento es únicamente para propósitos de pruebas
de diagnóstico y no como parte de la labor de parto y el parto.
 Revisión de detección de la próstata y mamografías.
 Cirugía electiva para corregir la vista.
 Procedimientos gástricos para bajar de peso.
 Cirugía cosmética y servicios únicamente con fines cosméticos.
TXA-15-04-18
56




















Servicios fuera de la red que no hayan sido autorizados por el Plan de Salud excepto para la atención
de emergencia relacionados con la labor de parto o la amenaza de parto y/o el parto del/la niño/a
nonato/a cubierto/a.
Servicios, suministros, reemplazos de alimentos o suplementos provistos para el control de peso o el
tratamiento de la obesidad.
Medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso.
Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
Vacunas únicamente para viajes al extranjero.
Cuidado de los pies de rutina, como el cuidado higiénico.
Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, con esguinces, o planos y el corte o la remoción de callos,
callosidades y uñas de los pies (esto no se aplica a la extracción de raíces de uñas o tratamiento quirúrgico
de condiciones subyacentes de los callos, las callosidades o las uñas encarnadas).
Zapatos ortopédicos correctivos.
Artículos de conveniencia.
Medicamentos sin prescripción.
Aparatos ortopédicos utilizados principalmente para fines deportivos o recreativos.
Cuidado de custodia (atención que ayuda a un/a niño/a con las actividades de la vida cotidiana, como
ayuda caminando, acostándose y levantándose de la cama, bañándose, vistiéndose, alimentándose,
yendo al baño, con la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que
generalmente sean auto-administrados o provistos por una persona cuidándole. Esta atención no
requiere la atención permanente de personal médico o paramédico capacitado.)
Servicio de limpieza.
Servicios de instalaciones públicas y atención a las condiciones que la ley federal, estatal o local
requieran que sean proporcionados en una instalación pública o atención provista mientras se
encuentre bajo la custodia de las autoridades judiciales.
Servicios o suministros recibidos de un/a enfermero/a, que no requieran la habilidad y capacitación de
un/a enfermero/a.
Entrenamiento de la vista y terapia para la vista.
No se cubre el reembolso por los servicios de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla
basados en la escuela.
Gastos no médicos de donantes.
Gastos incurridos como donante de un órgano.
Cobertura mientras viaje fuera de los Estados Unidos y de los Territorios de los Estados Unidos
(incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Mancomunidad de las Islas Marianas
del Norte, Guam y Samoa Americana).
Sus Costos de Desembolso
¿Cuánto Tengo Qué Pagar por el Cuidado de la Salud de Mi Hijo/a Nonato/a bajo CHIP Perinate?
No se requieren copagos ni costo compartido para los servicios listados en la sección de beneficios de
este manual. Si tiene preguntas por favor llame al número de larga distancia gratuita de Servicios al
Miembro que está en su tarjeta de identificación.
¿Yo Tendré Qué Pagar Por los Servicios que No Sean Un Beneficio Cubierto?
Si el servicio no es un beneficio cubierto listado en la sección de beneficios de este manual, usted tendrá
qué pagar por el servicio. Si usted tiene cualquier pregunta, por favor llame al número de larga distancia
gratuita de Servicios al Miembro en su tarjeta de identificación.
Facturación del Proveedor
¿Qué Tal Si Recibo Una Factura de Mi Proveedor Perinatal? ¿A Quién Llamo? ¿Qué Información
Necesitarán?
Nosotros sólo pagaremos por los servicios cubiertos listados previamente en este manual del miembro. Si
usted recibe un servicio del proveedor perinatal que no esté cubierto, usted puede tener qué pagar. Si usted
TXA-15-04-18
57
siente que no debería haber recibido la factura o si necesita ayuda para entender la factura, por favor llame
al número de larga distancia gratuita de Servicios al Miembro que está en su tarjeta de identificación.
Nosotros ayudaremos explicándole la factura. Nosotros podemos hablar con el consultorio del doctor a su
nombre para explicarles sus beneficios. También podemos ayudarle a hacer arreglos de pago para la
factura. Cuando usted nos llame, por favor tenga su tarjeta de identificación y la factura del doctor consigo.
Nosotros necesitamos esta información para poder ayudarle rápidamente.
Medicamentos del/la Miembro de CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Cuáles Son Mis Beneficios de Medicamentos de Prescripción? ¿Cómo Obtengo Mis
Medicamentos/los Medicamentos de Mi Hijo/a?
CHIP cubre la mayoría de sus medicamentos o los de su hijo/a que su doctor dice que necesitan. Su doctor o el
de su hijo/a emitirán una prescripción para que usted la lleve a la farmacia, o puede enviar la prescripción por
usted.
Las exclusiones incluyen: medicamentos anticonceptivos prescritos solamente para el propósito de prevenir
el embarazo y medicamentos para bajar o subir de peso.
Es posible que usted tenga qué pagar un copago por cada prescripción surtida, dependiendo de sus
ingresos.
¿Cómo Puedo Encontrar Una Farmacia de la Red?
Usted puede encontrar una farmacia de la red en una de dos maneras.
 Visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas y entonces busque una farmacia en su
área.
 Llame a Servicios al Miembro al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al
1-866-818-0959 (Bexar). Pídale al representante que le ayude a encontrar una farmacia de la red
en su área.
¿Qué Tal Si Voy a Una Farmacia que No Sea Parte de la Red?
Las prescripciones surtidas en otras farmacias que no sean parte de la red de Aetna Better Health no se
cubrirán. Todas las prescripciones se deben llenar en una farmacia de la red.
¿Qué Debo Llevar a la Farmacia?
Usted necesitará llevar la prescripción que su doctor o el de su hijo/a le haya emitido. También deberá
mostrar su tarjeta de identificación de Aetna Better Health Plan o la de su hijo/a.
¿Algunos Medicamentos Deben Ser Pre-aprobados – Autorización Previa?
Aetna Better Health debe aprobar algunos medicamentos en nuestra lista de medicamentos antes de que
nosotros los cubramos. Hacemos esto a través de la autorización previa o de la Terapia a Pasos. La
autorización previa es una aprobación que Aetna Better Health - TX requiere para ciertos servicios y
medicamentos.
¿Qué Es la Terapia a Pasos?
Algunos medicamentos no son aprobados a menos que se haya probado antes otro medicamento. La cobertura
de Terapia a Pasos (ST por sus siglas en inglés) requiere que se pruebe otro medicamento antes de que se
cubra un medicamento solicitado.
Cuando usted reciba una prescripción nueva, pregúntele a su proveedor si nosotros necesitamos aprobar la
medicina antes de que usted pueda obtenerla. Si lo hacemos, pregunte si hay otro medicamento que usted
pueda usar, el cual no necesite aprobación. Cuando nosotros tenemos qué aprobar su medicamento, su
proveedor debe llamar a Aetna Better Health – TX por usted. Nosotros revisaremos la petición de aprobar su
medicamento. Si el farmacéutico no puede comunicarse con Aetna Better Health – TX para asegurarse de que
TXA-15-04-18
58
está aprobada, su farmacéutico le puede dar un suministro temporal de tres (3) días de la nueva prescripción.
Nosotros le comunicaremos a usted por escrito si no aprobamos la solicitud. También le diremos cómo iniciar el
proceso de apelación/quejas.
¿Qué Tal Si No Puedo Obtener el Medicamento que la Orden de Mi Doctor o el de Mi Hijo/a Haya
Aprobado?
Si no puede contactar a su doctor o al de su hijo/a para que apruebe una prescripción, es posible que usted
o su hijo/a puedan obtener un suministro de emergencia para tres días del medicamento.
Para pedir ayuda con sus medicamentos y para volver a surtirlos, llame a Aetna Better Health al 1-800-2455380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si No Puedo Obtener el Medicamento que Prescribió Mi Doctor o el de Mi Hijo/a?
Si el medicamento que su doctor siente que usted necesita no está en nuestro formulario y usted no puede
tomar cualquier otro medicamento excepto por el prescrito, su doctor puede solicitar una excepción. Su
doctor tendrá qué llenar una forma de solicitud y enviarnos los registros médicos para apoyar la solicitud
para una excepción.
¿A Quién Debo Llamar Si Tengo Problemas Obteniendo Mis Medicamentos o los de Mi Hijo/a?
Si usted tiene problemas obteniendo sus medicamentos, llámenos al número de larga distancia gratuita en
su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Qué Tal Si Pierdo Mis Medicamentos o los de Mi Hijo/a?
Si usted ha perdido sus medicamentos, llámenos al número de larga distancia gratuita de su tarjeta de
identificación o de la de su hijo/a.
¿Qué Tal Si Necesito que Se Me Entreguen Mis Medicamentos o los de Mi Hijo/a?
Si usted o su hijo/a toman medicamentos para una condición de salud continua, usted/su hijo/a pueden
hacer que sus medicamentos se les envíen por correo a su hogar. CVS Health es su farmacia de servicio por
correo.
Si usted elige esta opción, su medicamento llegará justo a su puerta. Usted puede programar las veces
que se vuelvan a surtir sus medicamentos y comunicarse con farmacéuticos si tiene preguntas. Aquí están
algunas otras características de la entrega a domicilio.



Los farmacéuticos revisan cada orden por seguridad.
Usted puede pedir que se le vuelvan a surtir los medicamentos por correo, por teléfono, en línea, o
puede inscribirse para surtidos automáticos.
Usted puede hablar con los farmacéuticos por teléfono.
Es fácil comenzar a usar el servicio por correo
Elija UNA de las siguientes tres formas de usar el servicio por correo para un medicamento que usted/su
hijo/a tomen de manera continua:

Llame al número de larga distancia gratuita de FastStart ® al 1-800-875-0867, de lunes a viernes de
7:00 a.m. a 7:00 p.m. (tiempo central). Un representante le hará saber cuáles de sus prescripciones
o de las de su hijo/a pueden surtirse a través de la farmacia de servicios por correo CVS Caremark
Mail Service Pharmacy. CVS Health entonces contactará a su doctor o al de su hijo/a para pedirle
una prescripción y para enviarle el medicamento a usted.

Cuando usted llame, asegúrese de tener:
- Su tarjeta de miembro de Aetna Better Health o la de su hijo/a
- El nombre y apellido y el número de teléfono de su doctor
- Su información de pago y el domicilio postal o la de su hijo/a
TXA-15-04-18
59

Visite www2.caremark.com/faststart/cda/index.html. Empezar a usar el servicio por correo en línea
es una forma rápida y sencilla de comenzar a usar el servicio por correo. Una vez que provea la
información solicitada, CVS Caremark se comunicará con su doctor o el de su hijo/a para una
prescripción nueva. Si usted aún no se ha inscrito en www.caremark.com/wps/portal, asegúrese
de tener su tarjeta de identificación de miembro o la de su hijo/a a la mano cuando se registre por
primera vez.

Llene y envíe una forma de servicio de pedidos por correo. Si usted ya tiene una prescripción,
puede enviarla a CVS Caremark con una forma llena de pedidos de servicio por correo. Si usted
no tiene una forma de pedidos, puede imprimir una en línea o puede solicitar una llamando
gratuitamente al 1-855-271-6603.

Por favor tenga la siguiente información con usted cuando llene la forma:
- Su tarjeta de miembro de Aetna Better Health o la de su hijo/a
- Su domicilio postal o el de su hijo/a, incluyendo el código postal
- El nombre y apellido y número de teléfono de su doctor o del de su hijo/a
- Una lista de sus alergias y de otras condiciones de salud o las de su hijo/a
- El número de su tarjeta de crédito o de débito. Usted también puede pagar por medio de
cheque, de cheque electrónico, cobrándole después por medio de Bill Me Later®, o por
medio de giro.
- Para más información sobre copagos, llámenos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-8180959 (Bexar).
- La prescripción original de su doctor o el de su hijo/a.
Si usted/su hijo/a necesitan volver a surtir su medicamento de prescripción de inmediato, pídale a su doctor
que emita dos prescripciones para su medicamento a largo plazo o el de su hijo/a:


Uno para un suministro a corto plazo (30 días ó menos) que pueda llenarse en una farmacia
participante de la red, Y
Uno para el suministro de días máximos permitidos por su plan, con tantos surtidos como sea
necesario. Adjunte esta prescripción junto con la forma de pedidos de servicio por correo.
¿Qué Tal Si Necesito o Si Mi Hijo/a Necesita un Medicamento Sin Prescripción?
La farmacia no puede darle a usted un medicamento sin prescripción como parte de sus beneficios de CHIP
o los de su hijo/a. Si usted o su hijo/a necesitan un medicamento sin prescripción, usted tendrá qué pagar
por el mismo.
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hijo/a Necesitamos Más de 34 Días de Un Medicamento de Prescripción?
La farmacia sólo puede darle a usted tanto medicamento como usted ó su hijo/a necesiten para 34 días.
Para cualquier otra pregunta por favor llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hija Necesitamos Píldoras Anticonceptivas?
La farmacia no puede darles a usted o a su hija píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo.
Usted/su hija sólo pueden obtener píldoras anticonceptivas si son necesarias para tratar una condición
médica.
¿Cómo obtengo o reviso una lista de farmacéuticos?
Aetna Better Health cubre los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos de los
Proveedores de Medicamentos. Ésta es la lista de medicamentos que nosotros cubrimos cuando son
médicamente necesarios. Esta lista fue incluida en su Paquete de Bienvenida. Aetna Better Health no paga por
los medicamentos que no hayan sido aprobados por la Administración Federal de Medicamentos (FDA por sus
siglas en inglés).
TXA-15-04-18
60
Usted puede encontrar una lista de sus medicamentos visitando cualquiera de los siguientes sitios web
www.aetnabetterhealth.com/texas o www.txvendordrug.com. Ahí usted encontrará los medicamentos en la Lista
de Medicamentos Preferidos y aquellos que no son preferenciales con las razones por las cuales no puede
obtener los agentes no preferenciales.
Medicamentos de CHIP Perinate
¿Cuáles Son los Beneficios de los Medicamentos de Prescripción de Mi Hijo/a por Nacer?
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que necesita su hijo/a nonato/a. Si usted tiene preguntas
sobre qué medicamentos están cubiertos para su hijo/a por nacer, llámenos al número de larga distancia
gratuita en su tarjeta de identificación.
¿Cómo Puedo Obtener Mis Medicamentos?
CHIP Perinate cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor de su hijo/a nonato/a dice que necesita.
Su doctor emitirá una prescripción para que usted la lleve a la farmacia, o puede enviar la prescripción por
usted. No se requieren copagos para los miembros de CHIP Perinate.
¿Cómo Puedo Encontrar Una Farmacia de la Red?
Usted puede encontrar una farmacia de la red en una de dos maneras.
 Visite nuestro sitio web www.aetnamedicaid.com y entonces busque una farmacia en su área.
 Llame a Servicios al Miembro al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al
1-866-818-0959 (Bexar). Pídale al representante que le ayude a encontrar una farmacia de la red
en su área.
¿Qué Tal Si Voy a Una Farmacia que No Sea Parte de la Red?
Las prescripciones surtidas en otras farmacias que no sean parte de la red de Aetna Better Health no se
cubrirán. Todas las prescripciones se deben llenar en una farmacia de la red.
¿Qué Debo Llevar a la Farmacia?
Usted necesitará llevar la prescripción que su doctor o el de su hijo/a le haya emitido. También deberá
mostrar la tarjeta de identificación de Aetna Better Health Plan de su hijo/a.
¿Algunos Medicamentos Deben Ser Pre-aprobados – Tener Autorización Previa?
Aetna Better Health debe aprobar algunos medicamentos en nuestra lista de medicamentos antes de que
nosotros los cubramos. Hacemos esto a través de la autorización previa o de la Terapia a Pasos. La
autorización previa es una aprobación que Aetna Better Health - TX requiere para ciertos servicios y
medicamentos.
¿Qué Es la Terapia a Pasos?
Algunos medicamentos no son aprobados a menos que se haya probado antes otro medicamento. La cobertura
de Terapia a Pasos (ST por sus siglas en inglés) requiere que se pruebe otro medicamento antes de que se
cubra un medicamento solicitado.
Cuando usted reciba una prescripción nueva, pregúntele a su proveedor si nosotros necesitamos aprobar la
medicina antes de que usted pueda obtenerla. Si lo hacemos, pregunte si hay otro medicamento que usted
pueda usar, el cual no necesite aprobación. Cuando nosotros tenemos qué aprobar su medicamento, su
proveedor debe llamar a Aetna Better Health – TX por usted. Nosotros revisaremos la petición de aprobar su
medicamento. Si el farmacéutico no puede comunicarse con Aetna Better Health – TX para asegurarse de que
está aprobada, su farmacéutico le puede dar un suministro temporal de tres (3) días de la nueva prescripción.
Nosotros le comunicaremos a usted por escrito si no aprobamos la solicitud. También le diremos cómo iniciar el
proceso de apelación/quejas.
TXA-15-04-18
61
¿Qué Tal Si No Puedo Obtener el Medicamento que la Orden del Doctor de Mi Hijo/a Ha Aprobado?
Si no se puede contactar a su doctor o al de su hijo/a para que apruebe una prescripción, es posible que su
hijo/a pueda obtener un suministro de emergencia del medicamento.
Para pedir ayuda con sus medicamentos y para volver a surtirlos, llame a Aetna Better Health al 1-800-2455380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si No Puedo Obtener el Medicamento que Prescribió el Doctor de Mi Hijo/a?
Si el medicamento que su doctor siente que usted necesita no está en nuestro formulario y usted no puede
tomar cualquier otro medicamento excepto por el prescrito, su doctor puede solicitar una excepción. Su
doctor tendrá qué llenar una forma de solicitud y enviarnos los registros médicos para apoyar la solicitud
para una excepción.
¿Qué Tal Si Necesito que Se Me Entreguen Mis Medicamentos?
Si usted toma medicamentos para una condición de salud continua, puede hacer que sus medicamentos se
le envíen por correo a su hogar. CVS Health es su farmacia de servicio por correo.
Si usted elige esta opción, su medicamento llegará justo a su puerta. Usted puede programar las veces
que vuelva a surtir sus medicamentos y comunicarse con farmacéuticos si tiene preguntas. Aquí están
algunas otras características de la entrega a domicilio.
 Los farmacéuticos revisan cada orden por seguridad.
 Usted puede pedir que se le vuelvan a surtir los medicamentos por correo, por teléfono, en línea, o
puede inscribirse para surtidos automáticos.
 Usted puede hablar con los farmacéuticos por teléfono.
Es fácil comenzar a usar el servicio por correo
Elija UNA de las siguientes tres formas de usar el servicio por correo para un medicamento que usted tome
de manera continua:
 Llame al número de larga distancia gratuita de FastStart ® al 1-800-875-0867, de lunes a viernes de
7:00 a.m. a 7:00 p.m. (Tiempo Central). Un representante le hará saber cuáles de sus
prescripciones o las de su hijo/a pueden surtirse a través de la farmacia de serv icios por correo
CVS Caremark Mail Service Pharmacy. CVS Caremark entonces contactará a su doctor para
pedirle una prescripción y para enviarle el medicamento a usted.
 Cuando usted llame, asegúrese de tener:
- Su tarjeta de miembro de Aetna Better Health
- El nombre, apellido, y el número de teléfono de su doctor
- Su información de pago y el domicilio postal

Visite www.caremark.com/faststart. Empezar a usar el servicio de correo en línea es una forma
rápida y sencilla de comenzar a usar el servicio por correo. Una vez que provea la información
solicitada, CVS Caremark se comunicará con su doctor para una prescripción nueva. Si usted aún
no se ha inscrito en www.caremark.com, asegúrese de tener su tarjeta de identificación de
miembro a la mano cuando se registre por primera vez.

Llene y envíe una forma de servicio de pedidos por correo. Si usted ya tiene una prescripción,
puede enviarla a CVS Caremark con una forma llena de pedidos de servicio por correo. Si usted
no tiene una forma de pedidos, puede imprimir una en línea o puede solicitar una llamando
gratuitamente al 1-855-271-6603.
 Por favor tenga la siguiente información con usted cuando llene la forma:
- Su tarjeta de miembro de Aetna Better Health
- Su domicilio postal, incluyendo el código postal
- El nombre, apellido, y número de teléfono de su doctor
- Una lista de sus alergias y de otras condiciones de salud
TXA-15-04-18
62
-
Su prescripción original del doctor
Si usted necesita volver a surtir su medicamento de prescripción de inmediato, pídale a su doctor que emita
dos prescripciones para su medicamento a largo plazo:
 Uno para un suministro a corto plazo (30 días ó menos) que pueda llenarse en una farmacia
participante de la red, Y
 Uno para el suministro de días máximos permitidos por su plan, con tantos surtidos como sea
necesario. Adjunte esta prescripción junto con la forma de pedido de servicio por correo.
¿A Quién Debo Llamar Si Tengo Problemas Obteniendo Mis Medicamentos?
Si usted tiene problemas obteniendo sus medicamentos, llame al número de larga distancia gratuita en su
tarjeta de identificación.
¿Qué Tal Si Pierdo Mis Medicamentos?
Si usted ha perdido sus medicamentos, llámenos al número de larga distancia gratuita de su tarjeta de
identificación.
¿Qué Tal Si Necesito o Si Mi Hijo/a Necesita Un Medicamento Sin Prescripción?
La farmacia no puede darle a usted un medicamento sin prescripción como parte de sus beneficios de CHIP
o los de su hijo/a. Si usted necesita un medicamento sin prescripción, usted tendrá qué pagar por el mismo.
¿Qué Tal Si Mi Hijo/a Necesita Más de 34 Días de Un Medicamento de Prescripción?
La farmacia sólo puede darle a usted tanto medicamento como lo necesite su hijo/a para 34 días. Para
cualquier otra pregunta por favor llame a Aetna Better Health al 1 -800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-8180959 (Bexar).
Servicios para la Vista – Sólo para CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Cómo Obtengo Servicios de Cuidado para los Ojos para Mí o para Mi Hijo/a?
Superior Vision proveerá servicios para la vista, exámenes y anteojos. Superior Vision le ayudará para que
usted o su hijo/a reciban la atención que necesitan mientras se coordinan con nosotros.
Si usted o su hijo/a necesitan servicios para la vista, por favor llame a Superior Vision al 1-800-879-6901.
Servicios Dentales – Sólo para CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Cómo Obtengo Servicios Dentales para Mi Hijo/a?
El plan dental CHIP de su hijo/a provee servicios dentales incluyendo servicios que ayudan a prevenir la
caries dental y servicios que solucionan problemas dentales. Llame al plan dental CHIP de su hijo/a para
aprender más sobre los servicios que ofrecen.
Aetna Better Health ofrece servicios emergencias dentales que su hijo/a recibirá en un hospital. Esto incluye los
servicios proporcionados por el doctor y otros servicios puedan necesitarse, como anestesia.
¿Qué Beneficios Extra Obtiene Un/a Miembro de Aetna Better Health?
¿Qué Beneficios Extra Ofrece Aetna Better Health?
Los miembros de Aetna Better Health obtienen los siguientes servicios de valor agregado y beneficios
adicionales:
Servicios de Valor Agregado
 Línea de Salud Informada “Informed Health Line™” – 1-800-556-1555 – Usted puede hablar con una
TXA-15-04-18
63





enfermera 24 horas al día, 7 días de la semana. La enfermera puede ayudarle con sus preguntas o a
decidir qué hacer con respecto a sus necesidades de salud. Sólo su doctor puede dar consejos
médicos o medicamentos. Las enfermeras de la Línea de Salud Informada pueden dar información
sobre más de 5,000 temas de salud. Llame primero a su doctor con cualquier pregunta o inquietud
sobre sus necesidades del cuidado de la salud.
Exámenes Físicos Deportivos – Los miembros de Aetna Better Health pueden hacerse un examen físico
deportivo al año.
Programa para Dejar de Fumar – Aetna Better Health ofrecerá beneficios para dejar de fumar,
incluyendo evaluación y asesoría para los miembros de CHIP de 12 años de edad y mayores.
Productos de reemplazo de nicotina a los miembros de CHIP de 18 años de edad y mayores, a
menos que sean prescritos por un doctor.
Programa de Control de Peso (sólo para miembros CHIP) Aetna Better Health ofrecerá programas de
control de peso, incluyendo asesoría familiar con un nutricionista/dietista para aquellos/as miembros
que no estén embarazadas de 12 a 19 años de edad.
Programa de Lentes de Contacto – Aetna Better Health ofrecerá un beneficio para lentes de contacto,
incluyendo un examen para ajustárselos, con beneficios adicionales a ser aplicados hacia la compra
de lentes de contacto para corregir la vista de los miembros de 12 a 18 años de edad.
Programa Promise (SM) – (sólo para miembros de CHIP y CHIP Perinate) Aetna Better Health
ofrecerá un programa de recompensas para las mujeres embarazadas que completen por lo menos 10
visitas prenatales y 1 visita de postparto. Los pañales se le enviarán después de que complete sus
visitas. Usted necesitará llamarnos al número de larga distancia gratuita que está en su tarjeta de
identificación para reclamar su regalo.
Beneficios Extra
 Boletín Informativo Gratuito – Usted recibirá un boletín informativo por correo con información sobre
temas de salud para ayudar a su hijo/a.
 Administración de Casos (todos los planes de CHIP) y Administración de Enfermedades (sólo
CHIP/CHIP Perinate Neonatal) – Enfermeras le proveen información sobre la inquietudes de la salud
de su hijo/a y ayudan a coordinar los servicios para aquellos miembros que tengan enfermedades
crónicas o complejas.
¿Cómo Puedo Obtener Estos Beneficios para Mí, para Mi Hijo/a, o para Mi Hijo/a que No Ha Nacido?
Usted no tiene qué ir a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a a obtener estos servicios. Si
usted tiene preguntas o necesita ayuda con estos servicios, visite el sitio web
(www.aetnabetterhealth.com/texas) o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de
identificación o la de su hijo/a.
¿Qué Clases de Educación de la Salud Ofrece Aetna Better Health?
Nosotros trabajamos con nuestros socios comunitarios para poner a la disposición clases gratuitas o a
bajo costo para padres, madres y niños/as. Algunos temas de salud incluyen:
Asientos de Seguridad en el Auto
Seguridad Contra el Envenenamiento
Concienciación Sobre las Drogas y el Alcohol
Cuidado Prenatal
Inmunizaciones/Vacunas
Enfermedades Transmitidas Sexualmente
Mortandad de Bebés
Para Dejar de Fumar
Nutrición
Prevención de Embarazos de Adolescentes
Salud Oral
Concienciación Sobre la Vista
Condición Física
Control de Peso
TXA-15-04-18
64
Por favor llámenos para más información. Por favor consulte con su doctor antes de comenzar
cualquier programa de bienestar o de salud nuevo.
¿Qué Otros Servicios o Programas Están Disponibles para Mí o para Mi Hijo/a?
Hay otros servicios que no son parte de Aetna Better Health. Es posible que usted o su hijo/a también
puedan obtener algunos de estos servicios o programas:
 Programa de Intervención de la Infancia Temprana (ECI por sus siglas en inglés) – El programa ECI
provee servicio a niños de 0 a 3 años cuyo desarrollo está retrasado. Algunos de los servicios para
los niños son: pruebas de revisión, terapia física, ocupacional, del habla y del lenguaje, así como
actividades para ayudar a los niños a aprender mejor.
 Administración de Casos de Enfermedad Mental o de Retraso Mental (MHMR por sus siglas en
inglés) – Se provee coordinación de atención para ayudar a las personas a accesar otros servicios
necesarios.
 Programa de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) – WIC puede ayudar a las
mujeres embarazadas y a niños menores de 5 años a obtener alimentos nutritivos, educación
nutricional, y asesoría.
 Red de Información y Referencias de Texas (TIRN por sus siglas en inglés) – El número de teléfono
es 211. Ésta es una llamada telefónica gratuita que puede ayudarle a encontrar a Servicios
Humanos y de Salud en su área local.
Cuidado de la Salud y Otros Servicios
Las referencias de “usted”, “mi”, o “yo” aplican si usted es miembro de CHIP. Las referencias de “mi
hijo/a” aplican si su hijo/a es miembro de CHIP o miembro de CHIP Perinate Newborn.
¿Qué Significa Médicamente Necesario?
Los servicios cubiertos para los miembros de CHIP, los miembros de CHIP Perinate Newborn, y los miembros
de CHIP Perinate, deben cumplir con la definición de “Médicamente Necesario” de CHIP. Un/a miembro de
CHIP Perinate es un/a niño/a que aún no ha nacido (nonato/a).
Medicamente necesario significa:
(1) Servicios del Cuidado de la Salud que:
a) sean razonables y necesarios para prevenir enfermedades o condiciones médicas, o para proveer
revisiones de detección temprana, intervenciones y/o tratamientos para condiciones que causen
sufrimiento o dolor, que causen deformidad física o limitaciones en el funcionamiento, que
amenacen con causar o que empeoren una discapacidad, que causen enfermedad o dolencia a un/a
miembro o que pongan la vida en peligro;
b) sean proporcionados en las instalaciones apropiadas y a los niveles apropiados de atención para el
tratamiento de las condiciones de salud de un/a miembro;
c) sean consistentes con las directrices y los estándares de la práctica del cuidado de la salud que
sean respaldadas por organizaciones de atención médica profesionalmente reconocidas o por
agencias gubernamentales;
d) sean consistentes con el diagnóstico del/la miembro;
e) no sean más intrusivos o restrictivos de lo necesario para proveer un equilibrio apropiado de
seguridad, eficacia y eficiencia;
f) no sean experimentales ni investigativos; y
g) no sean principalmente para la conveniencia del/la miembro o del proveedor; y
(2) Servicios para la Salud del Comportamiento que:
a) sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno de la salud mental o
de dependencia de substancias químicas, o para mejorar, mantener, o prevenir el deterioro del
TXA-15-04-18
65
funcionamiento que resulte de dicho trastorno;
b) estén en conformidad con las directrices y los estándares clínicos de la práctica del cuidado de la
salud del comportamiento que sean aceptados profesionalmente;
c) sean proporcionados en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el cual los servicios se
puedan proporcionar con seguridad;
d) sean el nivel de servicio o de suministro más apropiados que se puedan proporcionar con seguridad;
e) no se puedan omitir sin afectar adversamente la salud mental y/o física del/la miembro o la calidad
de la atención otorgada.
f) no sean experimentales ni investigativos; y
g) no sean principalmente para la conveniencia del/la miembro o del proveedor.
Atención Médica de Rutina
¿Qué es la Atención Médica de Rutina?
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?
Atención Médica de Rutina es la atención que no sea de emergencia ni de urgencia que usted o su hijo/a
reciben de su Proveedor de Cuidado Primario, Proveedor Perinatal u otro profesional del cuidado de la
salud.
CHIP/CHIP Perinate Newborn
El Proveedor de Cuidado Primario que usted eligió para usted o su hijo/a se llama su “hogar médico” y le
ayudará con toda su atención médica o la de su hijo/a. Su Proveedor de Cuidado Primario le proveerá a
usted o a su hijo/a revisiones regulares y tratamiento cuando sea necesario. Su Proveedor de Cuidado
Primario ordenará medicamentos de prescripción y suministros médicos. Su Proveedor de Cuidado Primario
también le enviará a usted o a su hijo/a a un especialista si es necesario. Un especialista puede ser su
Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a si así es decidido por su Proveedor de Cuidado Primario o
el de su hijo/a y nosotros. Es importante que usted siga los consejos de su Proveedor de Cuidado Primario o
del de su hijo/a y que tome parte en las decisiones sobre su cuidado de la salud o el de su hijo/a.
Cuando usted o su hijo/a necesiten atención, llame al número de teléfono del Proveedor de Cuidado
Primario en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a. El consultorio del doctor o la clínica harán una
cita para usted o su hijo/a. Es muy importante que usted acuda a sus citas o a las de su hijo/a. Si usted no
puede acudir a la cita, por favor llame a su doctor o al de su hijo/a para informárselos. Su Proveedor de
Cuidado Primario o el de su hijo/a deben poder verle a usted o su hijo/a dentro de dos (2) semanas después
de que usted pida una cita de atención de rutina ó dentro de ocho (8) semanas después de que usted pida
una cita para un examen físico o para una revisión de bienestar.
CHIP Perinate
El Proveedor Perinatal que usted elija le ayudará con toda su atención médica prenatal. Si Proveedor
Perinatal llegará a conocerle y realizará revisiones regulares tanto de usted como de su hijo/a que aún no ha
nacido. Este tipo de atención se conoce como atención médica de rutina. Su Proveedor Perinatal le proveerá
prescripciones para medicamentos y suministros médicos, y la enviará a un especialista si es necesario
durante su embarazo. Es importante que usted siga los consejos de su Proveedor Perinatal y que participe
en la toma de decisiones relacionadas con su embarazo.
Cuando usted necesite ayuda, llame a su Proveedor Perinatal. Alguien en el consultorio del doctor o la
clínica le dará una cita. Es muy importante que usted acuda a sus citas. Su Proveedor Perinatal debe poder
verla dentro de dos (2) semanas después de que usted pida la cita de atención de rutina. Llame temprano
para hacer sus citas. Si usted no puede acudir a su cita, llame al Proveedor Perinatal para informárselo.
Atención Médica de Urgencia
TXA-15-04-18
66
¿Qué Es la Atención Médica de Urgencia?
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?
La Atención de Urgencia es cuando usted o su hijo/a tienen un problema médico que no sea una
emergencia, como un resfriado, tos, cortadas pequeñas, quemaduras menores o moretones.
Usted primero debe llamar a su Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal de su hijo/a al número
de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a. Si desea hablar con una
enfermera, usted puede llamar a la Línea de Salud Informada al 1-800-556-1555. La enfermera puede
ayudarle a decidir si usted o su hijo/a tienen qué ir a la sala de emergencias. Muchas enfermedades no
necesitan tratarse en la sala de emergencias. Un resfriado, tos, urticaria, cortadas pequeñas, quemaduras
menores o moretones no son buenas razones para ir a la sala de emergencias. Si usted o su hijo/a
necesitan atención de urgencia, el Proveedor de Cuidado Primario o el Proveedor Perinatal le verán a usted
ó a su hijo/a dentro de 24 horas después de que usted pida la atención.
Atención de Emergencia
¿Qué Es la Atención Médica de Emergencia?
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?
CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Qué Es Una Emergencia, Una Condición Médica de Emergencia y Una Condición de Emergencia de
la Salud del Comportamiento?
La atención de emergencia es un servicio cubierto por CHIP. La atención de emergencia se provee para
condiciones médicas de emergencia y condiciones de emergencia de la salud del comportamiento.
“Condición Médica de Emergencia” significa una condición médica severa que ha comenzado
recientemente, incluyendo pero no limitada a dolor severo que una persona prudente, que posea un
conocimiento promedio de medicina y salud, crea que la condición, enfermedad o lesión del/la niño/a, sea de
tal naturaleza que no obtener atención de inmediato podría resultar en:





poner en grave peligro la salud del/la niño/a;
grave discapacidad de sus funciones corporales;
seria disfunción de cualquier órgano corporal o parte;
seria desfiguración; o
en el caso de una miembro embarazada de CHIP, grave peligro a la salud de la miembro de CHIP o de
su hijo/a nonato/a.
Una “Condición de Emergencia de la Salud del Comportamiento” significa cualquier condición, sin importar la
naturaleza o causa de dicha condición, que en la opinión de un individuo que posea un conocimiento
promedio de salud y medicina:


requiera intervención inmediata y/o atención médica sin la cual el/la miembro presentaría un peligro
inmediato a sí mismo/a o a otras personas; o
que haga que el/la miembro sea incapaz de controlarse, sabiendo o entendiendo las consecuencias
de sus acciones.
¿Qué Son los Servicios de Emergencia y/o la Atención de Emergencia?
“Servicios de Emergencia” y/o “Atención de Emergencia” significan aquellos servicios para el cuidado
de la salud proporcionados en el departamento de emergencias de un hospital de la red o fuera de la red, en
una instalación independiente para emergencias médicas, o en otra instalación comparable por médicos,
TXA-15-04-18
67
proveedores, o el personal de la instalación dentro de la red o fuera de la red, para evaluar y estabilizar
Condiciones Médicas de Emergencia o Condiciones de Emergencia de la Salud del Comportamiento. Los
servicios de emergencia también incluyen cualquier examen de evaluación médica u otra evaluación
requeridas por la ley estatal o federal que sean necesarios para determinar si existe una Condición Médica
de Emergencia o una Condición de Emergencia de la Salud del Comportamiento.
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?
Independientemente del plan CHIP en el que usted/es esté/n inscrito/s. A usted se le debe ver de inmediato
si usted o su hijo/a necesitan atención de emergencia. Si usted se encuentra dentro o fuera de una de
nuestras áreas de servicio, le pedimos que siga las directrices de abajo cuando usted crea que usted o su
hijo/a necesiten atención de emergencia.



Llame al 911 ó a la línea de emergencia local o vaya a la instalación de emergencia más cercana. Si un
retraso no sería perjudicial para su salud o la de su hijo/a, llame a su Proveedor de Cuidado Primario o
al de su hijo/a. Infórmele a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a tan pronto como sea
posible después de que reciba tratamiento.
Tan pronto como se estabilice su condición de salud o la de su hijo/a, la instalación de emergencias
debería llamar a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a para obtener información sobre
su historial médico o el de su hijo/a.
Si usted o su hijo/a son admitidos a una instalación como paciente interno, usted, un/a pariente o una
amistad debería informárselo a su nombre, a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a tan
pronto como sea posible.
Algunas buenas razones por las cuales acudir a la sala de emergencias son:
 peligro de perder la vida o una extremidad
 fuertes dolores de pecho
 envenenamiento o sobredosis de medicamentos
 asfixia o problemas respiratorios
 posibles huesos rotos
 diarrea incontrolada o vómito
 sangrado profuso
 heridas o quemaduras serias
 desmayo
 no poder moverse repentinamente (parálisis)
 víctima de ataque violento (violación sexual, atraco, una herida de puñal o de bala)
 usted o su hijo/a tienen pensamientos sobre causarse daño a sí mismos o a otros
 está a punto de dar a luz a su bebé
PARA LOS MIEMBROS DE CHIP PERINATE
¿Qué Es Una Emergencia y Una Condición Médica de Emergencia?
Un/a miembro de CHIP Perinate se define como un/a niño/a por nacer. La atención de emergencia es un
servicio cubierto si está directamente relacionada con el parto del/la niño/a nonato/a hasta su
nacimiento. Se proporciona atención de emergencia para las siguientes Condiciones Médicas de
Emergencia:




Examen de evaluación médica para determinar la emergencia cuando esté directamente
relacionada con el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a;
Servicios de estabilización relacionados con la labor de parto con parto del/la niño/a nonato/a
cubierto/a;
Transporte de emergencia terrestre, aéreo y acuático para la labor de parto y la labor de parto
amenazada es un beneficio cubierto;
Transporte de emergencia terrestre, aéreo y acuático para una emergencia asociada con (a) un
TXA-15-04-18
68
aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto
que haya fallecido en el útero) es un beneficio cubierto;
Límites al beneficio: Los servicios posteriores al parto o complicaciones resultando en la necesidad de
servicios de emergencia para la madre del/la miembro de CHIP Perinate no son un beneficio cubierto.
¿Qué Son los Servicios de Emergencia y/o la Atención de Emergencia?
“Servicios de Emergencia” y/o “Atención de Emergencia” son servicios cubiertos para paciente
interno y externo provistos por un proveedor que esté calificado para proveer tales servicios y que sean
necesarios para evaluar o estabilizar una Condición Médica de Emergencia, incluyendo los servicios de
atención posteriores a la estabilización relacionados con la labor de parto y parto del/la niño/a nonato/a.
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?
Independientemente del plan CHIP en el que usted/es esté/n inscrito/s. A usted se le debe ver de inmediato
si usted o su hijo/a necesitan atención de emergencia. Si usted se encuentra dentro o fuera de una de
nuestras áreas de servicio, le pedimos que siga las directrices de abajo cuando usted crea que usted o su
hijo/a necesiten atención de emergencia.



Llame al 911 ó a la línea de emergencia local o vaya a la instalación de emergencia más cercana. Si un
retraso no sería perjudicial para su salud o la de su hijo/a, llame a su Proveedor de Cuidado Primario o
al de su hijo/a. Infórmele a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a tan pronto como sea
posible después de que reciba tratamiento.
Tan pronto como se estabilice su condición de salud o la de su hijo/a, la instalación de emergencias
debería llamar a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a para obtener información sobre
su historial médico o el de su hijo/a.
Si usted o su hijo/a son admitidos a una instalación como paciente interno, usted, un/a pariente o una
amistad debería informárselo a su nombre, a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a tan
pronto como sea posible.
Algunas buenas razones por las cuales acudir a la sala de emergencias son:
 peligro de perder la vida o una extremidad
 fuertes dolores de pecho
 envenenamiento o sobredosis de medicamentos
 asfixia o problemas respiratorios
 posibles huesos rotos
 diarrea incontrolada o vómito
 sangrado profuso
 heridas o quemaduras serias
 desmayo
 no poder moverse repentinamente (parálisis)
 víctima de ataque violento (violación sexual, atraco, una herida de puñal o de bala)
 usted o su hijo/a tienen pensamientos sobre causarse daño a sí mismos o a otros
 está a punto de dar a luz a su bebé
Atención Dental de Emergencia
Para miembros de CHIP y de CHIP Perinate Newborn
¿Los Servicios para Emergencias Dentales Están Cubiertos?
Aetna Better Health pagará por algunos servicios de emergencias dentales proporcionados en un hospital,
en un centro de atención urgente, o en un entorno quirúrgico ambulatorio, como el servicio para:
 Tratamiento de una mandíbula dislocada.
 Tratamiento a una lesión traumática en los dientes y las estructuras de apoyo.
TXA-15-04-18
69




Remoción de quistes.
Tratamiento de abscesos orales de origen dental o en las encías.
Tratamiento para anomalías craneo-faciales.
Medicamentos para cualquiera de las condiciones anteriores.
Aetna Better Health también cubre servicios dentales que su hijo/a reciba en un hospital, un centro de
atención de urgencia, o en un entorno de un centro de cirugía ambulatoria. Esto incluye servicios del doctor
y otros servicios que su hijo/a podría necesitar, como anestesia.
¿Qué Hago Si Yo Necesito o Mi Hijo/a Necesita Atención Dental de Emergencia?
Durante el horario normal de oficina, llame al Dentista Principal de su hijo/a para averiguar cómo obtener
servicios de emergencia. Si su hijo/a necesita servicios dentales de emergencia después de que hayan cerrado
el consultorio de su Dentista Principal, llámenos al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant)
ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Son los Servicios Posteriores a la Estabilización?
“Los Servicios de Atención Posteriores a la Estabilización” son servicios cubiertos por CHIP que
mantienen su condición estable después de haber recibido atención médica de emergencia.
Atención de Seguimiento Después de Una Emergencia
Usted o su hijo/a pueden necesitar atención de seguimiento después de acudir a la sala de emergencias. Si
es así, haga una cita con su Proveedor de Cuidado Primario o con el de su hijo/a. No regrese a la sala de
emergencias (a menos que sea una emergencia). No regrese a ver al doctor que le haya tratado a usted o a
su hijo/a en el hospital a menos que su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a se lo indiquen.
Atención Después de Horas Laborales
¿A Quién Llamo para Obtener Atención Médica Después de que Cierre el Consultorio de Mi Proveedor
de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal de Mi Hijo/a?
Si el consultorio de su Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal de su hijo/a está cerrado y
usted o su hijo/a se enferman durante la noche o en un fin de semana y no pueden esperar para recibir
atención médica, llame a su Proveedor de Cuidado Primario o al Proveedor Perinatal de su hijo/a para
pedirle consejo. Su Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal de su hijo/a u otro doctor están
listos para ayudar por teléfono 24 horas al día, 7 días de la semana. Usted también puede llamar a la
Línea de Salud Informada de 24 horas ® al 1-800-556-1555 para que le ayuden a decidir qué hacer.
Obteniendo Atención Cuando Viaje
¿Qué Tal Si Yo Me Enfermo o Mi Hijo/a Se Enferma Cuando Estemos Fuera de la Ciudad o Viajando?
Si usted o su hijo/a necesitan atención médica cuando estén viajando, llámenos al número de larga distancia
gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al -866-818-0959 (Bexar) y nosotros le ayudaremos a encontrar un doctor.
Si usted o su hijo/a necesitan servicios de emergencia cuando estén viajando, vaya a un hospital cercano,
entonces llámenos al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hijo/a Estamos Fuera del Estado?
Si usted o su hijo/a necesitan atención médica cuando estén viajando, llámenos al número de larga distancia
gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al -866-818-0959 (Bexar) y nosotros le ayudaremos a encontrar un doctor.
Si usted o su hijo/a necesitan servicios de emergencia cuando estén viajando, vaya a un hospital cercano,
entonces llámenos al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hijo/a Estamos Fuera del País?
Los servicios médicos provistos fuera del país no están cubiertos por CHIP.
TXA-15-04-18
70
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hijo/a Necesitamos Ver a Un Doctor Especial (Especialista)?
Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a puede enviarle a otro doctor si usted o su hijo/a
necesitan un tipo especial de cuidado que no pueda proveerle su Proveedor de Cuidado Primario. Su
Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a le dirán si usted o su hijo/a necesitan ver a un especialista.
Usted no debe acudir a otro doctor para recibir servicios si su Proveedor de Cuidado Primario o el de su
hijo/a no acuerda hacer una referencia. Si usted o su hijo/a ven a un especialista sin una referencia, es
posible que usted tenga qué pagar por los servicios.
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vea o que Vea a Mi Hijo/a Un Especialista?
Después de obtener una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario o del de su hijo/a, usted debe
poder acudir o llevar a su hijo/a a ver a un especialista dentro de tres (3) semanas para una cita de rutina;
dentro de 24 horas para citas de atención urgente.
¿Qué Tal Si Mi PCP Quiere Ver a Un Proveedor que No Esté en la Red de Aetna Better Health?
Si su PCP quiere que usted vea a un proveedor que no esté en la red de Aetna Better Health, él o ella deben
solicitar autorización previa de Aetna Better Health. Usted podrá acudir a un proveedor no participante sólo si:
 La atención es necesaria, Y
 No hay proveedores de Aetna Better Health que puedan proveer la atención, Y
 Aetna Better Health ha aprobado la atención.
Aetna Better Health tiene el derecho de decidir dónde puede usted obtener servicios cuando no haya un
proveedor de Aetna Better Health disponible para proveer la atención. El proveedor no participante que planee
proveerle atención debe asegurarse de que su PCP obtenga la autorización previa para proveer los servicios.
Llámenos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar) con cualquier pregunta.
Usted puede ver a cualquier proveedor en cualquier momento en caso de una emergencia o para los servicios
de planificación familiar.
¿Qué Tal Sobre la Cobertura de Nueva Tecnología?
Nosotros siempre estamos viendo nuevos procedimientos y servicios médicos para asegurar que usted reciba
atención médica segura, actualizada y de alta calidad. Un equipo de doctores revisa los nuevos métodos de
cuidado de la salud y decide si deben convertirse en servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos de
investigación y de estudios de investigación no son servicios cubiertos.
Para decidir si la nueva tecnología será un beneficio o un servicio cubiertos, Nosotros:
 Estudiaremos el propósito de cada tecnología.
 Revisaremos la literatura médica.
 Determinaremos el impacto de una nueva tecnología.
 Desarrollaremos directrices sobre cómo y cuándo usar la tecnología.
Explicación de Pre-certificación, de Referencias, y de Médicamente Necesario
¿Qué Es la Pre-certificación?
Algunos servicios necesitan ser aprobados antes de que sean proporcionados. Su doctor o el de su hijo/a
deben conseguir esta aprobación de nosotros antes de que usted o su hijo/a sean tratados. Usted o su
doctor o el de su hijo/a pueden preguntarnos si un servicio o tratamiento requiere una aprobación.
¿Qué Es Una Referencia?
Una referencia es una aprobación de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a para que usted o su
hijo/a reciban atención cubierta de especialidad y tratamiento de seguimiento.
Puntos Importantes Sobre las Referencias:
TXA-15-04-18
71



Usted debe hablar con su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a con respecto a la
referencia para saber qué servicios de especialista pueden recibir usted o su hijo/a y por qué.
Sólo algunos de los beneficios pueden ser accesados directamente. Si el especialista sugiere más
tratamientos o pruebas, es posible que usted necesite otra referencia de su Proveedor de Cuidado
Primario o del de su hijo/a. Si usted o su hijo/a necesitan otra referencia y no la obtienen, es posible
que usted tenga qué pagar.
Usted no puede pedir referencias para los servicios de un especialista después de que usted o su
hijo/a vayan a ver a un especialista. Usted debe recibir la referencia de su Proveedor de Cuidado
Primario o del de su hijo/a primero, antes de buscar la atención especializada (excepto en caso de
emergencia).
¿Qué Servicios No Necesitan Una Referencia?
Los siguientes servicios no requieren una referencia y pueden accesarse directamente:



Atención de emergencia.
Atención de obstetricia/ginecología (OB/GYN por sus siglas en inglés).
Servicios de salud del comportamiento (salud mental y abuso de alcohol y de drogas). Sólo para los
miembros de CHIP y CHIP Newborn.
¿Qué Tal Si Necesito Servicios que No Estén Cubiertos por CHIP Perinate?
Llame a su Proveedor Perinatal para preguntarle sobre maneras de obtener servicios que no estén cubiertos
por CHIP Perinate.
¿Cómo Puedo Pedir Una Segunda Opinión?
Usted puede obtener una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio para el cuidado de la salud de
un proveedor de la red. Si un proveedor de la red no está disponible, usted puede ver a un proveedor fuera
de la red. No hay costo alguno para que usted obtenga una segunda opinión. Para aprender más sobre
cómo pedir una segunda opinión, por favor llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de
identificación o la de su hijo/a.
Salud del Comportamiento – Sólo CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Cómo Obtengo Ayuda Si Yo Tengo / Mi Hijo/a Tiene Problemas de la Salud del Comportamiento (Salud
Mental), o con Alcohol o Drogas?
Aetna Better Health le ayudará a obtener los servicios para la salud del comportamiento que usted o su
hijo/a necesiten (Ejemplo: tratamiento o atención para un trastorno o enfermedad mental, para el abuso de
alcohol y/o abuso de substancias).
Nosotros ofrecemos muchas clases de ayuda para la salud mental. La vida puede ser muy estresante. Si usted
siente que usted o su hijo/a necesitan ayuda, puede llamar a uno de nuestros proveedores para la salud mental
de la red para programar una visita.
Si usted tiene preguntas, llame al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). Nosotros
podemos ayudarle a encontrar lo que usted necesite.
¿Necesito Una Referencia para Esto?
Usted no necesita una referencia de su doctor (PCP) o del de su hijo/a para obtener ayuda para la salud
mental.
Salud de la Mujer
Atención de Obstetricia y Ginecológica
ATENCIÓN MIEMBROS
TXA-15-04-18
72
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hija Necesitamos Atención de Obstetricia/Ginecología? ¿Tengo el Derecho de
Elegir a Un Obstetra/Ginecólogo (OB/GYN)?
Usted tiene el derecho de escoger a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN por sus siglas en inglés) para usted o
su hija sin una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario o del de su hija. Un obstetra/ginecólogo
puede proveerle:




una revisión de bienestar de la mujer cada año;
atención relacionada con el embarazo;
atención para cualquier condición médica femenina;
una referencia a un doctor especial (especialista) dentro de la red.
Aetna Better Health les permite a usted o a su hija escoger a su propio obstetra/ginecólogo, pero este doctor
debe estar en la misma red que su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hija.
¿Cómo Escojo a Un Proveedor de OB/GYN/Perinatal?
Revise nuestro Directorio de Proveedores para encontrar a un Proveedor OB/GYN/Perinatal para usted o su
hija. Usted puede obtener una copia del Directorio de Proveedores en línea en
www.aetnabetterhealth.com/texas o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de
identificación o en la de su hija para recibir ayuda encontrando a un ginecólogo/obstetra.
Si Yo No Escojo a Un Obstetra/Ginecólogo, ¿Puedo Tener Acceso Directo?
Usted tiene el derecho de escoger a un obstetra/ginecólogo de nuestra red para usted/su hija sin una
referencia de su Proveedor de Cuidado Primario.
¿Necesitaré Una Referencia?
Usted tiene el derecho de escoger a un Proveedor OB/GYN/Perinatal de nuestra red para usted/su hija sin
una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario.
Después de Contactar a Mi Proveedor OB/GYN/Perinatal o el de Mi Hija para Hacer Una Cita, ¿Qué Tan
Pronto Me/la Pueden Ver?
Si usted o su hija están embarazadas, usted/ella debería verse dentro de dos (2) semanas de la
inscripción/solicitud ó para la 12ª semana de su embarazo. Si usted o su hija no están embarazadas, se les
debería de ver dentro de tres (3) semanas de haber pedido una cita .
¿Mi Hija o Yo Podemos Quedarnos Con Un Proveedor OB/GYN/Perinatal que No Esté Con Aetna
Better Health?
Si usted o su hija ya pasaron las 24 semanas de embarazo cuando se inscriban, podrán permanecer bajo el
cuidado de su Proveedor OB/GYN/Perinatal actual. Si usted o ella lo eligen, pueden escoger a un Proveedor
OB/GYN/Perinatal que esté en nuestra red, siempre y cuando el doctor acceda a tratarles. Nosotros
estamos disponibles para ayudar con los cambios de doctores .
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hija Estamos Embarazadas? ¿A Quién Necesito Llamar?
Llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en el de su hija tan pronto
como sepa que usted o su hija estén embarazadas. Usted o su hija deben solicitar de inmediato los servicios
de Medicaid. Su bebé o el de su hija se inscribirán en Medicaid desde el nacimiento hasta el año de edad si
usted o ella se inscriben en Medicaid mientras estén embarazadas. (No es aplicable a las miembros de
CHIP Perinate Newborn).
Si usted o su hija no se inscriben en Medicaid mientras estén embarazadas, usted/ella tendrán qué
solicitar la cobertura para su recién nacido/a después de su nacimiento. Por favor note que podría
haber una brecha en la cobertura de su bebé.
¿Qué Otros Servicios/Actividades/Educación Ofrece Aetna Better Health a las Mujeres Embarazadas?
TXA-15-04-18
73
Administración de Casos
Se provee administración de casos a las miembros que estén embarazadas. Nuestros administradores de
casos ayudan a las miembros a obtener los servicios que ellas puedan necesitar. Nosotros también
podemos ayudarle a obtener referencias cuando sea necesario.
Educación Prenatal
Nosotros les enviaremos por correo un paquete prenatal a todas las mujeres embarazadas. El paquete
contiene información sobre cómo mantenerse saludable durante el embarazo y una lista de las clases de
parto y mucho más.
Otros Servicios a los Miembros
Necesidades de Atención Especial para la Salud
¿A Quién Llamo Si Tengo o Si Mi Hijo/a Tiene Necesidades Especiales para el Cuidado de la Salud y
Necesito que Alguien Me Ayude?
Nuestros administradores de casos están listos para ayudar a coordinadas los servicios para los niños con
necesidades especiales del cuidado de la salud. Usted o su hija también pueden hacer que su atención para
la salud sea provista por un especialista si usted o su hija tienen necesidades especiales para el cuidado de
la salud. Si usted o su hija tienen necesidades especiales para el cuidado de la salud y necesitan que
alguien las ayude, por favor llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o
en la de su hija para aprender más.
Notificación a Servicios al Miembro
¿Qué Tengo Qué Hacer Si Me Mudo o Si Mi Hijo/a Se Muda?
Tan pronto como usted tenga su nuevo domicilio, déselo a la oficina local de beneficios de HHSC y al
Departamento de Servicios al Miembro de Aetna Better Health llamando al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1866-818-0959 (Bexar). Antes de obtener servicios de CHIP en su nueva área, usted debe llamar a Aetna
Better Health, a menos que necesite servicios de emergencia. Usted continuará recibiendo atención a través
de Aetna Better Health hasta que HHSC cambie su domicilio.
Servicios de Intérprete
¿Alguien Puede Interpretar para Mí Cuando Hable Con Mi Doctor o el de Mi Hijo/a? ¿A Quién Debo
Llamar para Un Intérprete?
Nuestro personal de Servicios al Miembro habla tanto inglés como español. Nosotros contamos con una
línea de idiomas si usted no habla inglés ni español. Si usted necesita a un intérprete, llámenos al número
de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a. En el momento de su llamada,
nosotros conseguiremos a un intérprete que hable su idioma quien se pondrá en la línea. Las personas
sordas ó con discapacidades auditivas pueden llamar a la línea de larga distancia gratuita TTY al 1-800-7352989.
¿Cómo Puedo Tener a Un Intérprete en Persona en el Consultorio del Proveedor? ¿Con Cuánta
Anticipación Debo Llamar?
Nosotros podemos ayudarle si usted necesita que un intérprete vaya con usted al consultorio de su doctor o
al de su hijo/a. Tan pronto como usted sepa la fecha de su cita o la de su hijo/a, por favor llámenos al
número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o la de su hijo/a. Le pedimos que nos avise
con 72 horas de anticipación que necesita a un intérprete.
Facturas del Proveedor
¿Qué Tal Si Recibo Una Factura de Mi Doctor? ¿A Quién Llamo? ¿Qué Información Necesitarán?
TXA-15-04-18
74
Como padre, madre o custodio, usted debe pagar por los copagos para el cuidado de su hijo/a. Si usted
siente que no debería haber recibido una factura o si necesita ayuda para entender la factura, llámenos al
número de larga distancia gratuita que aparece en la tarjeta de identificación de su hijo/a. Nosotros le
ayudaremos explicándole la factura. Podemos hablar con la oficina del doctor a su nombre para explicarles
los beneficios de su hijo/a. También podemos ayudarle a hacer arreglos para que se pague la factura.
Cuando usted nos llame, por favor tenga la tarjeta de identificación de su hijo/a y la factura del doctor con
usted. Nosotros necesitaremos la información para poder ayudarle rápidamente.
¿Qué Tal Si Recibo Una Factura de Mi Proveedor Perinatal? ¿A Quién Debo Llamar? ¿Qué Información
Necesitarán?
Nosotros sólo pagaremos por los servicios cubiertos listados previamente en este manual del miembro. Si usted
recibe un servicio de su Proveedor Perinatal que no esté cubierto, es posible que usted tenga qué pagar por él.
Si usted siente que usted no debería haber recibido la factura o si necesita ayuda para entender la factura, por
favor llame al número de larga distancia gratuita de Servicios al Miembro en su tarjeta de identificación.
Nosotros le ayudaremos explicándole la factura. Podemos hablar con la oficina del doctor a su nombre para
explicarles sus beneficios. También podemos ayudarle a hacer arreglos para que se pague la factura.
Cuando usted nos llame, por favor tenga su tarjeta de identificación y la factura del doctor con usted.
Nosotros necesitaremos la información para poder ayudarle rápidamente.
Derechos y Responsabilidades del Miembro
Para los Miembros de CHIP y CHIP Perinate Newborn
Derechos del Miembro
1. Usted tiene el derecho de obtener información precisa y fácil de entender para ayudarle a tomar buenas
decisiones sobre el plan de salud de su hijo/a, los doctores, hospitales y de otros proveedores.
2. Su plan de salud debe informarle si usa a una “red limitada de proveedores”. Éste es un grupo de
doctores y otros proveedores que sólo refieren a los pacientes a otros doctores que están en el mismo
grupo. Una “Red limitada de proveedores” significa que usted no puede ver a todos los doctores que
están en su plan de salud. Si su plan de salud usa a “redes limitadas”, usted debe verificar que el
Proveedor de Cuidado Primario de su hijo/a y cualquier doctor especialista a quien le gustaría ver
formen parte de la misma “red limitada”.
3. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a sus doctores. Algunos reciben un pago fijo sin
importar qué tan frecuentemente le visite usted. Otros reciben pago basándose en los servicios que le
proveen a su hijo/a. Usted tiene el derecho de saber a cuánto ascienden dichos pagos y cómo
funcionan.
4. Usted tiene el derecho de saber cómo el plan de salud decide si un servicio está cubierto y/o es
médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber acerca de las personas en el plan de salud
que deciden esas cosas.
5. Usted tiene el derecho de saber los nombres de los hospitales y de otros proveedores en su plan de salud
así como sus domicilios.
6. Usted tiene el derecho de elegir de una lista de proveedores del cuidado de la salud que sea lo
suficientemente grande para que su hijo/a pueda obtener el tipo correcto de atención cuando su hijo/a la
necesite.
7. Si un doctor dice que su hijo/a tiene necesidades especiales para el cuidado de la salud o una
discapacidad, usted puede usar a un especialista como el Proveedor de Cuidado Primario de su hijo/a.
Pregúntele a su plan de salud sobre esto.
TXA-15-04-18
75
8. Los niños que son diagnosticados con una discapacidad o con necesidades especiales para el cuidado
de la salud tienen el derecho de recibir atención especial.
9. Si su hijo/a tiene problemas médicos especiales, y el doctor que su hijo/a está viendo deja su plan de
salud, su hijo/a podrá continuar viendo a dicho doctor durante tres meses y el plan de salud debe
continuar pagando por dichos servicios. Pregúntele a su plan cómo funciona esto.
10. Su hija tiene el derecho de ver a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN por sus siglas en inglés) participante
sin una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario y sin consultar primero a su plan de salud.
Pregúntele a su plan cómo funciona esto. Algunos planes pueden hacer que usted elija a un
obstetra/ginecólogo antes de ver a dicho doctor sin una referencia.
11. Su hijo/a tiene el derecho de servicios de emergencia si usted cree razonablemente que la vida de su
hijo/a está en peligro, o que su hijo/a sería gravemente lesionado/a sin recibir tratamiento de inmediato.
La cobertura de emergencias está disponible sin tener qué consultar primero a su plan de salud. Usted
tendrá qué pagar un copago dependiendo de sus ingresos. Los copagos no se aplican a los miembros
de CHIP Perinate.
12. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de tomar parte en todas las decisiones sobre el cuidado de la
salud de su hijo/a.
13. Usted tiene el derecho de hablar por su hijo/a con respecto a todas las opciones de tratamiento.
14. Usted tiene el derecho de obtener una segunda opinión de otro doctor en su plan de salud con respecto al
tipo de tratamiento que necesita su hijo/a.
15. Usted tiene el derecho de que se le trate en forma justa por su plan de salud, doctores, hospitales y
otros proveedores.
16. Usted tiene el derecho de hablar con los doctores de su hijo/a y con otros proveedores en privado, y
que los registros médicos de su hijo/a sean mantenidos en privado. Usted tiene el derecho de revisar y
copiar los registros médicos de su hijo/a y pedir que se hagan cambios a dichos registros.
17. Usted tiene el derecho de un proceso justo y rápido para resolver problemas con su plan de salud y
con los doctores, hospitales y otros que provean servicios a su hijo/a que sean parte del plan. Si su
plan de salud dice que no pagará por un servicio cubierto o beneficio que el doctor de su hijo/a cree
que sea médicamente necesario, usted tiene el derecho de que otro grupo, fuera del plan de salud, le
diga si cree que el doctor o el plan de salud estaban en lo correcto.
18. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros que se hagan cargo de su hijo/a le
pueden asesorar sobre el estado de salud de su hijo/a, de la atención médica y el tratamiento. Su plan
de salud no puede impedirles que le provean esta información, incluso si la atención o el tratamiento no
es un servicio cubierto.
19. Usted tiene el derecho de saber que usted es sólo responsable por pagar los copagos permitidos por los
servicios cubiertos. Los doctores, hospitales, y otros no pueden requerir que usted pague cualquier otra
cantidad por los servicios cubiertos.
20. Usted tiene el derecho de recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales y
proveedores, así como los derechos y las responsabilidades de los miembros.
21. Usted tiene el derecho de que se le trate con respeto y reconocimiento a su dignidad y su derecho a
privacidad.
TXA-15-04-18
76
22. Usted tiene el derecho de hacer reclamaciones o apelaciones sobre la organización o la atención que
provee.
23. Usted tiene el derecho de hacer recomendaciones con respecto a la norma de derechos y
responsabilidades de los miembros de la organización.
Responsabilidades del Miembro:
Tanto usted como su plan de salud tienen un interés en ver que la salud de su hijo/a mejore. Usted puede
ayudar asumiendo estas responsabilidades.
1. Usted debe tratar de seguir hábitos saludables. Anime a su hijo/a a mantenerse lejos del tabaco y a
comer una dieta saludable.
2. Usted debe involucrarse en las decisiones del doctor sobre los tratamientos de su hijo/a.
3. Usted debe trabajar junto con los doctores de su plan de salud y otros proveedores para escoger
tratamientos para su hijo/a a los cuales todos hayan accedido.
4. Si usted tiene un desacuerdo con su plan de salud, primero debe tratar de resolverlo usando el
proceso de quejas del plan de salud.
5. Usted debe aprender sobre de lo que su plan de salud cubre y no cubre. Lea su Manual del Miembro
para entender cómo funcionan las reglas.
6. Si usted hace una cita para su hijo/a, debe tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no
puede acudir a la cita, asegúrese de llamar para cancelarla.
7. Si su hijo/a es miembro de CHIP, usted es responsable por pagar lo que le deba a su doctor y otros
copagos de los proveedores. Si su hijo/a está recibiendo servicios de CHIP Perinate, usted no tendrá
copago alguno para dicho/a niño/a.
8. Usted debe reportar el mal uso de los servicios de CHIP o de CHIP Perinate por parte de los
proveedores del cuidado para la salud, de otros miembros, o de los planes de salud.
9. Usted debe hablar con su proveedor con respecto a los medicamentos que sean prescritos.
10. Usted debe proveer aquella información (a la medida que sea posible) que la organización y sus
profesionales y proveedores necesiten para proveerle atención.
11. Usted debe entender sus problemas de salud y participar al mayor grado posible en el desarrollo de
metas para el tratamiento a las que se hayan convenido mutuamente.
Si usted cree que se le ha tratado injustamente o se le ha discriminado, llame el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos al número de larga distancia gratuita 1-800-368-1019. Usted
también puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles de HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.
Para los Miembros de CHIP Perinate
Derechos del Miembro
1. Usted tiene el derecho de obtener información precisa y fácil de entender para ayudarle a tomar buenas
decisiones sobre el plan de salud de su hijo/a por nacer, doctores, hospitales y otros proveedores.
TXA-15-04-18
77
2. Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los Proveedores Perinatales. Algunos pueden recibir
un pago fijo sin importar qué tan frecuentemente los visite usted. Otros reciben pago basándose en los
servicios que le proveen a su hijo/a. Usted tiene el derecho de saber a cuánto ascienden dichos pagos y
cómo funcionan.
3. Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio Perinatal está cubierto y/o es
médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber acerca de las personas en el plan de salud
que deciden esas cosas.
4. Usted tiene el derecho de saber los nombres de los hospitales y de otros proveedores perinatales en el
plan de salud, así como sus domicilios.
5. Usted tiene el derecho de elegir de una lista de proveedores del cuidado de la salud que sea lo
suficientemente grande para que su hijo/a nonato/a (por nacer) pueda obtener el tipo correcto de atención
cuando sea necesario.
6. Usted tienes el derecho de servicios Perinatales de emergencia si usted cree razonablemente que la vida
de su hijo/a por nacer está en peligro, o que su hijo/a nonato/a sería gravemente lesionado/a sin recibir
tratamiento de inmediato. La cobertura de este tipo de emergencias está disponible sin tener qué consultar
primero al plan de salud.
7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de tomar parte en todas las decisiones sobre el cuidado de la
salud de su hijo/a por nacer.
8. Usted tiene el derecho de hablar por su hijo/a por nacer sobre todas las opciones de tratamiento.
9. Usted tiene el derecho de que se le trate en forma justa por el plan de salud, doctores, hospitales y otros
proveedores.
10. Usted tiene el derecho de hablar con su proveedor perinatal en privado, y que sus registros médicos sean
mantenidos en privado. Usted tiene el derecho de revisar y copiar sus registros médicos y de pedir que
se hagan cambios a dichos registros.
11. Usted tiene el derecho de un proceso justo y rápido para resolver problemas con su plan de salud y con los
doctores, hospitales y otros que provean servicios perinatales al/la niño/a por nacer. Si su plan de salud
dice que no pagará por un servicio perinatal cubierto o beneficio que el doctor de su hijo/a crea que es
médicamente necesario, usted tiene el derecho de que otro grupo, fuera del plan de salud, le diga si
cree que el doctor o el plan de salud estaban en lo correcto.
12. Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros proveedores de servicios perinatales
pueden darle información sobre el estado de su salud y el de su hijo/a nonato/a, sobre la atención médica,
o el tratamiento. Su plan de salud no puede impedirles que le provean esta información, incluso si la
atención o el tratamiento no es un servicio cubierto.
Responsabilidades del Miembro
Tanto usted como su plan de salud tienen un interés en que su bebé nazca saludable. Usted puede ayudar
asumiendo estas responsabilidades.
1. Usted debe tratar de seguir hábitos saludables. Manténgase lejos del tabaco y coma una dieta
saludable.
2. Usted debe involucrarse en las decisiones sobre la atención para su hijo/a nonato/a (por nacer).
TXA-15-04-18
78
3. Si usted tiene un desacuerdo con su plan de salud, primero debe tratar de resolverlo usando el
proceso de quejas del plan de salud.
4. Usted debe aprender sobre de lo que su plan de salud cubre y no cubre. Lea su Manual del Miembro
del Programa CHIP Perinate para entender cómo funcionan las reglas.
5. Usted debe tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede acudir a la cita, asegúrese
de llamar para cancelarla.
6. Usted debe reportar el mal uso de los servicios de CHIP Perinate por parte de los proveedores del
cuidado para la salud, de otros miembros, o de los planes de salud.
7. Usted debe hablar con su proveedor con respecto a los medicamentos que sean prescritos.
Si usted cree que se le ha tratado injustamente o que se le ha discriminado, llame el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al número de larga distancia gratuita 1-800-368-1019.
Usted también puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles de HHS en línea en
www.hhs.gov/ocr.
Cobertura del Plan
¿Cómo Funciona la Renovación?
Volviendo a Calificar para CHIP
Es importante renovar su cobertura o la de su hijo/a de CHIP/Children’s Medicaid cada doce (12) meses
para prevenir un lapso en la cobertura.
En su décimo mes de cobertura, HHSC le enviará por correo un paquete de renovación que contiene una
solicitud con parte de su información ya incluida.
 Actualice la información como sea necesario.
 Conteste todas las preguntas que estén en blanco.
 Asegúrese de enviar copias de por lo menos un talón del cheque de nómina u otro documento que
muestre los ingresos y gastos de cada miembro de la familia.
 Firme y feche la solicitud, y envíela usando el sobre con el domicilio de retorno y franqueo pagado.
La falta de información o de documentos puede causar un retraso en el proceso de su solicitud. Llame a 1877-KIDS-NOW (1-877-543-7669) para que le ayuden a renovar su cobertura.
¿Cuándo Termina la Cobertura de CHIP Perinate? ¿El Estado Me Enviará Algo Cuando Termine Mi
Cobertura de CHIP Perinate?
La cobertura de CHIP Perinate termina el último día del mes del nacimiento del bebé. Sí. El Estado le
enviará una carta indicándole cuándo termina su cobertura.
¿Cómo Funciona la Renovación?
Miembros de Aetna Better Health CHIP Perinate Newborn
Usted deberá recibir por correo un paquete de renovación del Estado durante el 10º mes de cobertura de su
hijo/a. Dicho paquete incluirá una solicitud de renovación, una carta pidiéndole información sobre sus
ingresos y deducciones actuales, y un sobre con franqueo pagado. Usted debería de:
 Revisar la información en la solicitud de renovación.
 Actualizar cualquier información como sea necesario.
 Adjuntar sus verificaciones de ingresos y deducciones actuales.
 Firmar y fechar la solicitud.
TXA-15-04-18
79


Revisar su elección de plan de salud.
Devolver la solicitud y otros documentos antes de la fecha de vencimiento.
La solicitud de renovación se vence el 1er día del 11º mes de cobertura. Es importante que usted pague la
cuota de inscripción de su hijo/a a tiempo, para que no haya cualquier lapso en la cobertura. Para más
información, por favor llame a la Línea de Ayuda de CHIP al 1-800-647-6558.
¿Mi Bebé Recibe Beneficios al Nacer?
Sí, su hijo/a recibirá los mismos beneficios que el resto de los miembros de CHIP, a excepción de que no
habrá copagos mientras esté en CHIP Perinate.
¿Puedo Escoger al PCP de Mi bebé Antes de que Nazca? ¿A Quién Debo Llamar? ¿Qué Información
Necesitan?
Sí. Usted puede seleccionar a un PCP antes de que nazca su bebé. Usted puede hacerlo llamando a
nuestro Departamento de Servicios al Miembro al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar), y
pidiendo un Directorio de Proveedores de Aetna Better Health CHIP Perinate Newborn.
Recuerde: El PCP será aquella persona a la que usted llamará cuando su hijo/a necesite atención. El PCP
de su hijo/a de Aetna Better Health CHIP o Aetna Better Health CHIP Perinate Newborn también es parte de
una “red”. Cuando usted elija a este PCP, también está eligiendo la red de dicho PCP. Esto significa que
usted no deberá llevar a su hijo/a a cualquier otro proveedor que no esté en red de su PCP, incluso si dicho
proveedor esté listado en el Directorio de Proveedores de Aetna Better Health CHIP y Aetna Better Health
CHIP Perinate Newborn.
Busque en su Directorio de Proveedores de Aetna Better Health CHIP y Aetna Better Health CHIP Perinate
Newborn los nombres, domicilios y números de teléfono de los Proveedores de Cuidado Primario de Aetna
Better Health CHIP y de Aetna Better Health CHIP Perinate Newborn ó llame Servicios al Miembro a los
números de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar) para que le provean
ayuda. También puede ver o imprimir una copia del Directorio de Proveedores en
www.aetnabetterhealth.com/texas.
Seguridad de los Miembros
Nosotros estamos dedicados a educar a nuestros miembros con respecto a la seguridad de la salud. La
investigación muestra que La mayoría de los errores médicos pueden prevenirse al participar activamente en su
cuidado de la salud y en el de su hijo/a. Aquí hay algunos consejos importantes:





Participe en todas las decisiones sobre el cuidado de su salud o la de su hijo/a. Es más probable
que usted sepa lo que usted y su proveedor pueden hacer para mejorar y/o mantener su salud o la
de su hijo/a si usted se envuelve con el cuidado de su salud o la de su hijo/a.
Haga preguntas. Usted tiene el derecho de cuestionar a cualquier persona que esté involucrada con
su atención o en la de su hijo/a.
Asegúrese de que su proveedor o el de su hijo/a sepa sobre todos los medicamentos que usted o su
hijo/a estén tomando, incluyendo medicamentos de prescripción y sin prescripción, así como
suplementos dietéticos, como vitaminas y hierbas. Pida que éstos se anoten en su archivo o en el de
su hijo/a.
Asegúrese de que su doctor o el de su hijo/a sepa si usted o su hijo/a tienen alergias o malas
reacciones a los medicamentos. Esto puede ayudar a evitar que usted reciba medicamentos que
podrían perjudicarle a usted o a su hijo/a.
Pida información sobre su tratamiento médico o el de su hijo/a en un idioma que usted entienda.
Asegúrese de saber todo lo básico, como la dosis del medicamento, interacción de medicamentos,
efectos secundarios y por qué se está recomendando un medicamento en particular y/o un
tratamiento.
TXA-15-04-18
80
Proceso de Quejas
Quejas
¿Qué Debo Hacer Si Tengo Una Queja? ¿A Quién Debo Llamar?
Nosotros queremos ayudar. Si usted tiene una queja, por favor llámenos a los números de larga distancia
gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar) para informarnos sobre su problema. Un
Defensor de Servicios al Miembro de Aetna Better Health puede ayudarle a registrar una queja. Sólo llame al
1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). La mayoría del tiempo, podremos ayudarle de
inmediato, o a lo sumo, en unos cuantos días.
¿Alguna Persona de Aetna Better Health Puede Ayudarme a Presentar Una Queja?
El Defensor de los Miembros puede ayudarle a registrar una queja. El Defensor de los Miembros pondrá su
inquietud por escrito. Usted también puede enviar una queja por escrito al Defensora de los Miembros a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
1-800-245-5380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar) ó 214-200-8140
¿Cuánto Tiempo Se Llevará el Procesamiento de Mi Queja? ¿Cuáles Son los Requisitos y Plazos de
Tiempo para Registrar Una Queja?
Cuando nosotros recibamos una queja de usted, le enviaremos una carta dentro de cinco (5) días para
informarle que la recibimos. Nosotros le enviaremos otra carta dentro de treinta (30) días de la fecha en la
que recibimos su queja, la cual le dará los resultados.
¿Si No Estoy Satisfecho/a Con el Resultado, A Quién Más Puedo Contactar?
Si usted no está contento/a con el resultado de su queja, puede llamarnos al número de larga distancia
gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a para solicitar una apelación. Usted también puede
solicitar una apelación a la resolución de una queja escribiendo a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
1-800-245-5380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar)
¿Tengo el Derecho de Reunirme Con Un Panel de Apelaciones de Quejas?
Dentro de cinco (5) días de haber recibido su solicitud para una apelación, el Defensor de los Miembros le
enviará una carta para informarle que su apelación nos llegó. El Panel de Apelaciones revisará la
información presentada y considerará su caso o el de su hijo/a. No es un tribunal de justicia. Usted tiene el
derecho de presentarse ante el Panel de Apelaciones en un lugar determinado para hablar sobre la
apelación que nos envió por escrito. Cuando nosotros tomemos una decisión sobre su apelación, le
enviaremos una respuesta por escrito dentro de treinta (30) días después de que nosotros hayamos recibido
la apelación.
Si usted no está satisfecho/a con la respuesta a su queja, también puede presentar una queja con el
Departamento de Seguros de Texas llamando al número de larga distancia gratuita 1-800-252-3439. Si
usted desea hacer su solicitud por escrito, envíela a:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
PO Box 149091
Austin, TX 78714-9091
TXA-15-04-18
81
Si usted puede ingresar a la Internet, puede enviar su queja por correo electrónico a
http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
Proceso de Apelaciones
Apelación
¿Qué Puedo Hacer Si Mi Doctor Pide Un Servicio o Medicamento para Mí/Mi Hijo/a que Estén Cubiertos
pero Aetna Better Health lo Deniega o lo Limita?
Si nosotros denegamos o limitamos la solicitud de su doctor para un servicio cubierto para usted o su hijo/a,
usted tiene el derecho de hacer una apelación. Usted o su doctor pueden enviarnos más información para
mostrar por qué usted no está de acuerdo con la decisión. Usted puede llamarnos y solicitar una apelación. El
Defensor de los Miembros pondrá la información por escrito y se la enviará a usted para que la revise. Una
apelación por escrito puede enviarse a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
¿Cómo Me Enteraré de que los Servicios Han Sido Denegados?
Si se deniegan los servicios de su hijo/a, usted y el doctor de su hijo/a recibirán una carta que les indica la razón
de la denegación. La carta también le dirá cómo presentar una apelación y cómo solicitar una revisión por una
Organización Independiente de Revisión (IRO por sus siglas en inglés).
¿Cuáles Son los Plazos de Tiempo para el Proceso de Apelaciones?
Usted puede apelar una decisión de denegar servicios en cualquier momento después de que se haya
informado la decisión. El plazo de tiempo para la resolución de la apelación dependerá de los servicios que
fueron denegados. Si usted o su hijo/a están en el hospital o ya están recibiendo servicios que están siendo
limitados o denegados, usted puede llamar y pedir una apelación expedita. El proceso de la apelación
expedita se explica a continuación.
Para una apelación estándar, el Defensor de los Miembros le enviará una carta dentro de cinco (5) días de
haber recibido su solicitud de apelación para informarle que la recibimos. Nosotros le enviaremos toda la
información disponible a un doctor que no haya participado en la primera decisión. Usted recibirá una
respuesta por escrito a su apelación dentro de treinta (30) días después de que hayamos recibido la
apelación.
¿Cuándo Tengo el Derecho de Solicitar Una Apelación?
Si usted no está de acuerdo con la decisión que tomamos nosotros, puede pedirnos una apelación. Usted no
tiene el derecho a una apelación si los servicios que ha pedido no están cubiertos bajo el programa de CHIP o
si se realiza un cambio a la ley estatal o federal que afecte a los miembros de CHIP.
¿Mi Solicitud Tiene Qué Hacerse por Escrito?
Su solicitud no tiene qué ser por escrito. Usted puede solicitar una apelación llamándonos al número de larga
distancia gratuita listado en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a y pedir hablar con el Defensor de los
Miembros. Nosotros escribiremos lo que usted nos diga y se lo enviaremos para que usted lo revise.
¿Alguna Persona de Aetna Better Health Me Puede Ayudar a Registrar Una Apelación?
Usted puede obtener ayuda registrando una apelación llamándonos al número de larga distancia gratuita
que aparece en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a, o enviándola por escrito a:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
TXA-15-04-18
82
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de los Miembros escuchará su apelación y le informará cuáles son las reglas. El Defensor de los
Miembros contestará sus preguntas y verá que se le trate en forma justa.
Proceso de Apelaciones Expeditas
Apelación Expedita
¿Qué Es Una Apelación Expedita?
Una apelación expedita o acelerada es cuando el plan de salud tiene qué tomar una decisión rápida basada en
la condición de su salud, y cuando tomarse el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su
vida o su salud.
¿Cómo Solicito Una Apelación Expedita?
Usted puede pedir una apelación expedita llamándonos a los números de larga distancia gratuita 1-800-2455380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar). Una apelación expedita por escrito puede enviarse a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
¿Mi Solicitud Tiene Qué Hacerse por Escrito?
Su solicitud no tiene qué hacerse por escrito. Usted puede pedir una apelación expedita llamándonos al
número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Cuáles Son los Plazos de Tiempo para Una Apelación Expedita?
El plazo de tiempo para la resolución de su solicitud de una apelación expedita se basará en su condición de
emergencia médica, procedimiento o tratamiento, pero no se tomará más de un (1) día hábil a partir de la fecha
en la que nosotros recibamos toda la información necesaria para revisar su apelación.
¿Qué Pasa Si Aetna Better Health Deniega la Solicitud a Una Apelación Expedita?
Si usted pide una apelación expedita que no envuelva una emergencia, una estancia en el hospital o servicios
que ya se están proveyendo, a usted se le informará que la revisión de la apelación no puede apresurarse.
Nosotros continuaremos trabajando en la apelación y le contestaremos dentro de treinta (30) días a partir del
momento en el que hayamos recibido su apelación.
Si usted no está de acuerdo con esta decisión, puede pedir una revisión externa por una Organización
Independiente de Revisión (IRO por sus siglas en inglés). El procedimiento para solicitar una revisión por
una organización IRO se explica a continuación. Usted también puede registrar una queja con el
Departamento de Seguros de Texas llamando al número de larga distancia gratuita 1-800-252-3439 ó
escribiendo a:
Texas Department of Insurance Consumer Protection
PO Box 49091
Austin, TX 78714-9091
Fax: (512) 475-1771
Sitio web: http://www.tdi.state.tx.us
Domicilio electrónico: ConsumerProtection@tdi.state.tx.us
¿Quién Me Puede Ayudar a Registrar Una Apelación?
Usted puede solicitar una apelación llamándonos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar) y
pidiendo hablar con el Defensor de los Miembros, o escribiendo a:
TXA-15-04-18
83
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de los Miembros escuchará su apelación y le informará cuáles son las reglas. El Defensor de los
Miembros contestará sus preguntas y verá que se le trate en forma justa.
Organización Independiente de Revisión (IRO)
¿Qué Es Una Organización Independiente de Revisión (IRO por sus siglas en inglés)?
Una organización IRO no tiene conexión alguna con nosotros o con los doctores que participaron
previamente en su tratamiento o en las decisiones tomadas por nosotros sobre los servicios que no se
proveyeron.
¿Cómo Solicito Una Revisión por Una Organización Independiente de Revisión?
Usted puede pedir una revisión por una organización IRO rellenando la forma de solicitud de revisión por
una Organización Independiente de Revisión “Request For A Review By An Independent Review
Organization”, la cual se le envió adjunta a la carta con la decisión. Usted tendrá quince (15) días a partir de la
fecha en la que usted reciba la carta con nuestra decisión para regresárnosla. Una vez que nosotros
recibamos la forma llena, le informaremos al Departamento de Seguros de Texas (TDI por sus siglas en
inglés) sobre su solicitud de una revisión por la organización IRO. La revisión independiente no le costará a
usted cantidad alguna.
Si usted necesita ayuda llenando la forma de la organización IRO, por favor llame al número de larga
distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a. Nosotros con gusto le ayudaremos.
¿Cuáles Son los Plazos de Tiempo para Este Proceso?
El tiempo estándar para el proceso de la organización IRO no debería tomar más de veinte (20) días de
calendario de la fecha en la que la organización IRO reciba toda su información.
Si usted tiene una condición de salud de emergencia, el proceso de la organización IRO no debería tomar
más de ocho (8) días de calendario de la fecha en la que la organización IRO reciba toda su información.
Información Sobre Fraude
¿Quiere Reportar Derroche, Abuso o Fraude de CHIP?
Infórmenos si usted cree que un doctor, dentista, farmacéutico de una farmacia, otros proveedores de
cuidado para la salud, o una persona recibiendo beneficios de CHIP están haciendo algo malo. Hacer algo
malo puede ser derroche, abuso o fraude, lo cual es contra la ley. Por ejemplo, díganos si usted cree que
alguien:





Está cobrando por servicios que no fueron provistos o necesarios.
No dice la verdad con respecto a una condición médica para recibir tratamiento médico.
Está permitiendo que otra persona use su tarjeta de identificación de CHIP.
Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona.
No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene a fin de obtener los
beneficios.
TXA-15-04-18
84
Para reportar derroche, abuso o fraude de CHIP, elija uno de lo siguiente:
Llame a la Línea Directa de OIG al 1-800-436-6184;
Visite el sitio web https://oig.hhsc.state.tx.us/ bajo la casilla “I WANT TO” haga clic en
“Report Fraud, Waste, or Abuse” (Reporte Fraude, Desperdicio o Abuso)
para completar la forma en línea; o
Usted puede reportarlo directamente a su plan de salud:
Aetna Better Health
Attention: SIU Coordinator
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
1-888-761-5440
Para reportar derroche, abuso o fraude, reúna tanta información como sea posible.
Cuando reporte a un proveedor (un doctor, dentista, consejero, etc.) incluya:
 Nombre, domicilio y número de teléfono del proveedor.
 Nombre y domicilio de la instalación (hospital, casa de descanso, agencia para la salud en el hogar,
etc.).
 El número de Medicaid del proveedor y de la instalación, si usted lo tiene.
 Tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.).
 Nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación.
 Fecha de los eventos.
 Resumen de lo que sucedió.
Cuando reporte a una persona que recibe beneficios incluya:
 El nombre de la persona.
 Fecha de nacimiento de la persona, número de Seguro Social, o número de caso si usted lo tiene.
 La ciudad en la que vive la persona.
 Detalles específicos sobre el derroche, el abuso o el fraude.
Subrogación
¿Qué Es Una Subrogación?
Nosotros podríamos pedir el pago de gastos médicos para tratar una lesión o enfermedad que haya sido
causada por alguien más. Ésta es una disposición del “derecho de subrogación”. Bajo nuestro derecho de
subrogación, nos reservamos el derecho de recuperar el costo de los beneficios médicos pagados cuando
otra persona sea (o podría ser) responsable por haber causado la enfermedad o lesión de usted. Nosotros
podemos pedir recuperar el costo de los gastos médicos de usted, si usted recibe los gastos de la otra parte.
TXA-15-04-18
85
TXA-15-04-18
86
87
Información Personal
Mi Número de Identificación de Miembro
Mi PCP (Médico de Cuidado Primario) / Proveedor Prenatal
Número de Teléfono de Mi PCP / Proveedor Prenatal
www.aetnabetterhealth.com/texas