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TEMA 55: TRASPLANTE CARDÍACO
Dr. Vásquez
En el HCG se han realizado 17 trasplantes en donde la mitad aún están con vida. Ha pasado por
varias fases: quirúrgica, inmunológica, determinación de la muerte del donador (muerte Neurológica) y
la era moderna del trasplante cardiaco.
Corresponde a uno de los logros más sobresalientes de la Medicina del Siglo XX. Evolucionó
desde experimentación preliminar en animales a principios de Siglo hasta Tx. Ortodoxo aceptado para
una amplia variedad de enfermos con cardiopatía en estadios terminales en el decenio de 1980. Hasta la
segunda mitad del siglo el trasplante ortotópico fue considerado imposible desde el punto de vista
quirúrgico y fisiológico. Luego vino la ruptura barrera inmunitaria.
En una revisión de los problemas especiales que plantea el T.C. efectuado en 1964 Shumway y
Lower subrayaron la necesidad de solucionar las objeciones inmunológicas antes que llegara el
“Momento de oro en el Trasplante cardiaco”, ya que se había logrado lo suficiente en las áreas de
técnica quirúrgica-preservación del injerto y fisiología del trasplante.
Posteriormente los problemas que se presentaron fueron sociales más que médico-quirúrgicos o
biológicos:
 Acceso equitativo al trasplante.
 Donación y obtención de los órganos.
 Difusión de la tecnología del trasplante.
 Cantidad de Hospitales para realizar el T.C.
 Selección de receptores apropiados.
 Pago del procedimiento.
Inicialmente se utilizaron modelos animales para la experimentación de este tipo de tratamiento. En
los 80 se logra practicar en humanos de forma terapeutica a pesar de que desde 1969 se había realizado
el primer trasplante cardiaco en humanos
Tipos de trasplante:
 Ortotópico: quitar el corazón dañado y colocar el nuevo
 Heterotópico: se coloca el corazón nuevo en paralelo con el del paciente, el cual queda con los
dos corazones en su organismo.
Carrel y Guthrie (1905): Universidad de Chicago. Primer trasplante de la literatura. Un Corazón
cachorro lo trasplantaron en el cuello perro adulto (Heterotópico). Se utilizó anastomosis con la carótida
y la yugular. Esta experiencia indicó que el corazón podía latir con un ritmo controlado en otro animal a
pesar de la interrupción transitoria de su aporte sanguíneo y del cese de los latidos cardiacos. En 1912
recibió el Premio Nobel de la Medicina.
Dr. Frank C. Mann y col. (1933 Clínica Mayo): Establecieron una técnica de trasplante Heterotópico
cervical en perros. La insuficiencia del injerto no siempre se debía a técnica quirúrgica fallida, sino que
era atribuible a algún factor biológico (respuesta inmune) quizá idéntico al que impide la supervivencia
de otros tejidos y órganos Homotrasplantados.
Marcus y col. (1951-Chicago): Modificó la técnica de Mann. Alotrasplante (de un humano a otro
humano) humano era una especulación fantástica para el futuro.
Downie (1953): Aseveró que el homotrasplante era un melancólico registro de fracasos quirúrgicos.
Declaró la necesidad de cierta comprensión de lo que hoy se conoce como el campo de la inmunología.
En la Unión Soviética Demikhow en experimentos efectuados 1940-1956 logró supervivencia de
hasta 32 días con Trasplante Cardiaco intratorácico Heterotópico en perros. Supervivencia de 15 horas
en un animal al que se le excluyó el corazón receptor de la circulación de modo que el corazón
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trasplantado asumió la carga circulatoria del receptor. Otros investigadores en los E.E.U.U. lograron
supervivencia de 1-4 horas.
Neptune (1953): Trasplante corazón pulmón-supervivencia de hasta 6 horas-enfriamiento
superficial-paro circulatorio del receptor.
Webb y Howard (1957): Modelo T.C. Heterotópico intratorácico con paro cardiopléjico y
enfriamiento tópico del corazón. Conservó la viabilidad miocárdica hasta 8 horas con funcionamiento
cardiaco subsecuente satisfactorio. Se anticipa el advenimiento de obtención de órganos a distancia. (En
la actualidad el encargado de la operación debe transportar el corazón desde el sitio donador hasta el
quirófano).
Trasplante Cardiaco Ortotópico con derivación cardiopulmonar realizado por Golberger (1958)-Cass
y Brock en Londres-Webb y col. (1959).
Norman Shumway-Lower (1960)-Stanford: Cinco de ocho trasplantes sobrevivieron de 6 a 21 días.
Se utilizó hipotermia tópica. Él indico: “Si se evitara que los mecanismos inmunitarios del huésped
destruyeran el injerto sería muy probable que este último siguiera funcionando de modo adecuado
durante el lapso de vida normal del animal”
En 1964 el grupo de Stanford informó sobre la fisiología del corazón autotrasplantado y por ende
denervado en perros. Ellos demostraron funcionamiento casi normal del corazón tanto en reposo como
con ejercicio a través de estudios no invasivos y hemodinámicos. Pese a que a mediados del decenio de
1960 se habían satisfecho casi todos los requerimientos quirúrgicos, muchos consideraron que el Tx.
inmunosupresor disponible no era lo bastante avanzado para la aplicación clínica del T.C. con buenos
resultados.
Schwarts y Dameshek (1959): Se analizan los efectos inmunosupresores de la 6- mercaptopurina.
Hitchings y Elion: Se utilizó la Azatioprina.
Zukoski: Glucocorticoides prolongan la duración de injertos de riñón en perros.
Goodwin: utilizó por primera vez los glucocorticoides en trasplante renal en humanos. Además aplico
uso combinado azatioprina-prednisona.
Reemtsma y Blumenstock: comprueban la eficacia de azatioprina-prednisona en T.C. en perros.
En 1965 en Stanford se logró supervivencia a largo plazo en perros utilizando ambas drogas.
Posteriormente se describirá la elucidación de la Anatomía Patológica del rechazo cardiaco.
En 1972 el Dr. Philip Caves realizó la primera biopsia endomiocárdica del V.D. para la detección
del rechazo. Biopsia endomiocárdica se realiza por la yugular para acceder al ventrículo derecho y tomar
tejido. Es el UNICO medio para conocer el nivel de rechazo que presenta el paciente con trasplante
cardiaco.
A mediados del decenio de 1960 Shumway creyó que “nada más quedaba la barrera
inmunológica entre el cirujano y el T.C. clínico.” Solo fue cuestión de tiempo antes que las técnicas de
inmunosupresión utilizadas con buenos resultados para injerto de riñón pudieran aplicarse al del
corazón humano. Con todo aún quedan aspectos legales-logísticos y éticos.
Ausencia de definición de muerte cerebral y de cuando podía extirparse el corazón de un
donador humano para T.C. fue uno de los mayores problemas a resolver. El fallecimiento se definía
como el cese de latidos cardiacos-respiración por lo tanto post mortem se debía realizar reanimación del
corazón para trasplante.
Hardy (1964): Primer T.C. en humano en la Universidad de Mississippi. Trasplante de corazón de
chimpancé en un humano-muerte una hora después de suspender la derivación Cardio-Pulmonar
Lower (1966): Medical College of Virginia: Logró reanimar un corazón humano y trasplantarlo en un
Mandril en forma satisfactoria. Esto demostró que el corazón humano podía reanimarse y sostener
después la circulación.
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Christiaan Barnard (Dic. 1967)-Capetown-Sudáfrica: Primer T.C. en un ser humano a otro. Utilizó dosis
elevada de Prednisona-Hidrocortisona-Azatioprina-Actinomicina “C” y radiación local. El paciente
falleció por una neumonitis por pseudomonas 18 días después. 12 meses posteriores: 64 equipos
quirúrgicos practicaron 101 T.C. en 24 países.
A finales de 1969 en Stanford-Medical College Virginia-Cape Town-La Pitie Hospital Paris aún se
hacían esfuerzos clínicos por llevar a cabo el T.C. En el decenio de 1970 fue el grupo de Stanford el que
transformó esta experiencia clínica preliminar funesta, temprana, mediante avances sostenidos basados
en investigación de laboratorio firme: Pinzas para biopsia-uso globulina antitimocito (ATG). La
supervivencia a un año aumentó de 22% (10 T.C. en 1968) a un 70% en 21 T.C. en 1976.
Shumway (1969): La muerte del donador es un Dx. que debe emitir el equipo neurológico y
microquirúrgico.
El T.C. se convirtió en un catalizador para el reconocimiento expreso de fallecimiento como la
muerte irreversible del cerebro y para formular los criterios para dicho diagnóstico. Se debía declarar la
muerte si un médico determina que se ha producido cese total e irreversible del funcionamiento
cerebral con el uso del E.E.G. Permitió con claridad extirpar el corazón latiente en un enfermo ventilado.
Conforme trascurría el decenio de 1970 se observaron más refinamientos en el trasplante
cardiaco clínico generados principalmente a partir del programa de Stanford. Durante este periodo
mejoró el Tx. del donador con comprensión más clara de las anormalidades fisiológicas vinculadas al
daño cerebral grave. Se demostró que el fracaso de tratar con sumo cuidado al donador cardiaco
provocaba deterioro del funcionamiento del injerto luego del trasplante.
De 1968-1977 los donadores potenciales se trasladaron al Servicio de N.C. del Stanford
University Medical Center. Transporte aéreo del donador y la obtención de corazones a distancia desde
el Hospital del donador. Cardioplejía con potasio frío seguida de enfriamiento tópico con solución salina
fría (4°C).
Inicio del decenio de 1980: T.C. niños menores de 10 años.
Leonard Bailey (1985): T.C. neonatal con lo que se describe el Sx. hemicardio hipoplásico. Además se dio
la liberalización límite superior edad para seleccionar receptores.
Actualmente se utilizan sistemas de apoyo circulatorio mecánicos alternativos, como el Novacor que se
convierte en el “Puente” hacia el T.C.
La aterosclerosis acelerada del trasplante es una mezcla de ateroma que aparece con placas asimétricas
pequeñas y focales en la íntima (vasos epicárdicos grandes-ramas distales e intramiocárdicos)
produciendo una obstrucción difusa-concéntrica, de aparición rápida, en toda la longitud del vaso y
siendo uno de los mayores problemas a considerar.
Además se debe considerar el daño inmunitario, toxicidad inmunosupresores, dislipidemia, HTA, daño
de células endoteliales previo al T.C. importante destacar que los Xenoinjertos con resultados
satisfactorios con tan solo controlar la aterosclerosis del T.C.
Imágenes del Novacor
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Colocación del Novacor
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