Download PHI Research Authorization - General - Form 1

University of Oklahoma Health Sciences Center
Research Privacy Form 2
PHI Research Authorization
IRB No.: [
]
AUTORIZACIÓN DE USO o DIVULGACIÓN DE LA
NOTAS DE PSICOTERIAPIA PARA LA INVESTIGACIÓN
Puede que se requiera un documento de Consentimiento Informado/ Fundado para participar en
alguna investigación
Esta autorización debe usarse para investigaciones en las que se utilicen notas de psicoterapia.
Puede que no vaya acompañada de ningún otro formulario.
Título del proyecto de investigación: [list exact title as it appears on the IRB protocol application]
Líder del equipo de investigación: [list full name of principal investigator]
Dirección: [list full address of principal investigator]
Número de teléfono: [list at least one phone number for the principal investigator]
Si usted decide participar en este proyecto de investigación, es posible que para dicha investigación
los investigadores del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma/ University of
Oklahoma Health Sciences Center (OUHSC) usen o compartan (divulguen) información sobre usted
obtenida de las notas tomadas por los médicos en sus sesiones de psicoterapia la cual es considerada
información privada sobre su salud. Las notas de psicoterapia son notas tomadas por el proveedor de
salud mental que documentan o analizan las conversaciones durante las sesiones de asesoramiento,
ya sean individuales o en grupo, si las notas están separadas del resto del historial clínico. Estas no
incluyen información sobre el comienzo ni el termino de las sesiones; ni el tipo de medicamentos; ni
el tipo ni la frecuencia del tratamiento; ni los resultados de los exámenes clínicos; ni resúmenes del
diagnostico, ni del estado funcional, ni del plan de tratamiento, ni de los síntomas, ni del progreso ni
del pronóstico. La información protegida sobre su salud se llamará PHI en esta Autorización.
PHI que se usará o compartirá. Las leyes gubernamentales exigen que los investigadores
obtengan permiso (autorización) para usar o compartir su PHI. Si usted da su permiso, los
investigadores pueden usar o compartir con las personas identificadas en esta Autorización cualquier
PHI tomada de sus notas de psicoterapia para llevar a cabo su investigación. Esta incluye: [list all
such information and data elements in a specific and meaningful manner (e.g., individual
psychotherapy session notes, group psychotherapy session notes, etc.)] La información que será
usada o compartida puede ser o será información personal tal como, su nombre, dirección, número
de teléfono, fecha de nacimiento, raza, números de identificación emitidos por el gobierno o
información proveniente de sus sesiones de asesoramiento tal y como está indicado en el formulario
de consentimiento informado/ fundado.
Finalidad del uso de la PHI. Si usted da su permiso, los investigadores pueden usar su PHI para
[describe each research purpose fully]
Para uso exclusivo de la oficina del IRB, versión 031512
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Otras formas de usar y compartir su PHI. Si usted da su permiso, los investigadores también
pueden usar su PHI para desarrollar nuevos procedimientos o productos comerciales. Es posible que
los investigadores compartan su PHI con otros investigadores, el patrocinador de la investigación y
sus agentes, el Comité de Revisión Institucional del OUHSC, los inspectores que controlan la
investigación y las agencias del gobierno, tales como la Administración de Alimentos y
Medicamentos/ Food and Drug Administration (FDA) y el Departamento de Salud y Servicios
Humanos/ Department of Health and Human Services (HHS). Los investigadores también pueden
compartir su PHI con [list all such persons or groups, including collaborating researchers or teams at
other institutions as well as family members or other groups of individuals]
Confidencialidad. Si bien los investigadores pueden informar sobre sus descubrimientos en reuniones
o revistas científicas, no le identificarán a usted en sus informes. Los investigadores tratarán de
mantener su información de forma confidencial, aunque esto no se puede garantizar. La ley no exige
que quien que pueda ver su información la mantenga confidencial, por lo tanto quien la viera podría
divulgarla a otros, y entonces ya la ley federal dejaría protegerla.
SEPA QUE LA INFORMACIÓN PROTEGIDA SOBRE SU SALUD PUEDE INCLUIR
INFORMACIÓN CONCERNIENTE A CUALQUIER ENFERMEDAD TRANSMISIBLE O NO
TRANSMISIBLE.
Elección voluntaria. La opción de dar permiso a los investigadores del OUHSC para usar o compartir
su PHI para la investigación es voluntaria. Es totalmente su decisión. Nadie puede forzarle a dar su
permiso. Sin embargo, si usted desea participar en la investigación, deberá dar permiso para que los
investigadores del OUHSC usen o compartan su PHI.
Negarse a dar permiso no afectará a su capacidad para recibir un tratamiento de rutina o atención
sanitaria por parte del OUHSC.
Anulación del permiso. Si usted da su permiso a los investigadores del OUHSC para usar o
compartir su PHI, tiene derecho a anular su permiso en cualquier momento que lo desee. No
obstante, la anulación de su permiso no se aplicará a la información que los investigadores ya hayan
usado o compartido.
Fin del permiso. A menos que usted lo cancele, el permiso para que los investigadores del OUHSC
usen o compartan su PHI para su investigación [“finalizará el__” ["end on_"--specify end date in the
blank] / “finalizará cuando__” ["end when"--specify an end event in the blank] / “no finalizará
nunca.” ["never end."].
Contacte con OUHSC. Usted puede saber si su PHI ha sido divulgado o anular su permiso para
hacerlo en cualquier momento, escribiendo a:
Privacy Official
or
University of Oklahoma Health Sciences Center
PO Box 26901, Oklahoma City, OK 73190
Para uso exclusivo de la oficina del IRB, versión 031512
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Privacy Board
University of Oklahoma Health
Sciences Center
PO Box 26901, Oklahoma City,
OK 73190
University of Oklahoma Health Sciences Center
Si tiene preguntas, llame al: (405) 271-2511
o
Research Privacy Form 2
PHI Research Authorization
(405) 271-2045
Otorgamiento del permiso. Al firmar este formulario, usted da su permiso (autorización) al Centro
de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma (OUHSC) y a los investigadores del
OUHSC dirigidos por [insert name of principal investigator] para divulgar (compartir) su PHI
(Información privada sobre su salud) obtenida de las notas tomadas por los médicos en sus sesiones
de psicoterapia para el proyecto de investigación llamado [insert title of research project as listed at
the top of this form].
Acceso a la Información. Usted tiene derecho a acceder a la información médica que haya sido
recogida sobre usted como parte de este estudio de investigación. Sin embargo, puede que no tenga
acceso a dicha información médica hasta que el estudio de investigación haya finalizado por
completo. Usted acepta esta restricción temporal.
Nombre del paciente/participante:
_______________________
__________________________________________
Firma del paciente- participante
o de sus padres si el participante es un menor
_______________
Fecha
O
__________________________________________
Firma del representante legal**
_______________
Fecha
**Si la Autorización está firmada por un representante legal del paciente-participante, proporcione
una descripción de la relación con el paciente- participante y la autoridad para actuar como
representante legal:
_______________________________________________________________________
Es posible que el OUHSC le pida que presente pruebas de su relación.
Se debe entregar una copia firmada de este formulario al paciente -participante o al
representante legal.
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