Download July 2011 SPANISH BC Dental gen consent

Centro de Recursos Saludables
Autorización para Exámen y Tratamiento
por Children’s Dental Services
**Nota: Por favor, llene la historia médica y permiso para su hijo/a al revés de la forma. Si no la llena de completo, puede tardar el
encargo de los servicios. Darse la forma completadas al centro Head Start o la escuela que su hijo/a asiste. Si tiene preguntas de
la forma, por favor llámenos al (612) 746-1530.
Estimado Padre/Madre:
Children’s Dental Services (CDS) va a provenir cuido dental de niños en su escuela. Se puede hacer la mayoría del tratamiento rutino en la escuela,
incluso a los exámenes, radiografías, limpiezas, tratamiento de flúor, sellantes, tapas, coronas, extracciones y otro tratamiento que sea necesario. Si los
pacientes deben tener más tratamiento restaurativo, podemos darles una referencia a un dentista local, otra clínica que se escoge la familia u otro sitio
móvil de Children’s Dental Services. Los pacientes a los que damos una referencia a una clínica local, vamos a compartir su información de contacto y
los resultados del exámen para asegurar que se cumpla el/la otro/a dentista el tratamiento del niño. Si su niño/a requiere tratamiento urgente, nos podría
llamar al (612) 746-1530 para hacerle una cita (para todas las citas programadas, los padres deben estar presentes).Si su niño/a tiene aseguranza por el
medio del estado de Minnesota (Minnesota HealthCare Programs, Medical Assistance or Minnesota Care) o otra aseguranza, y les gustaría que él/ella
recibe cuido dental en una clínica de nosotros, por favor llénenos la información en esta forma.
Si su niño/a no tiene aseguranza médica o dental, usted podría llamar al Steams County Department of Human Services Gateway Division al (320) 6566290 para obtener una forma de aplicación para Minnesota HealthCare Programs. Los empleados de CDS son especialmente entrenados en asistir con
las aplicaciones de todos los programas de aseguranza. Si no tiene aseguranza, un empleado de CDS le podría llamar para contestarle sus preguntas y
asistirle con el proceso de la aplicación.
CDS ofrece atención al costo reducido y gratis a los que cumplen los requisitos de impuestos. Por favor que nos contacte si tiene preguntas o necesita
asistencia al (612) 746-1530.
Nombre del estudiante (letras de imprento)
Fecha de nacimiento
Número del seguro social
Género: Masculino
Femenino
Nombre(s) del/los padre(s) (letras de imprento)
Dirección del correo electrónico del padre
Dirección
Ciudad
Código Postal
Nombre de la escuela
Teléfono (
Grado
)
Salón
Seguro:
1) ¿Tiene aseguranza dental por parte del estado? (encírcule uno) SI o NO. En caso de que sí, cuál es el número del miembro # o PMI#
2) ¿Tiene aseguranza dental por parte del empleo del padre u otro programa de descuento? (encírcule uno)
SI o NO
Nombre del Seguro Dental/Plan de Descuento
Nombre del dueño de la póliza/nombre del empleador
Número de identificación o número del Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Teléfono
*Por favor, incluya una copia de la tarjeta del seguro o plan de descuento.
*Children’s Dental Services se acepta todas las formas del seguro privado y público (ej. Asistencia Médica).
Fecha de la última visita dental del/la niño/a
Teléfono del/la dentista.
Yo le doy permiso para que Children’s Dental Services mande a mi seguro una cuenta para todos los servicios dentales provenidos a mi hijo/a o mi
misma, y yo entiendo que estoy responsable por cualquier costo no cubierto por el seguro.
Historia Médica
Nombre del paciente: ____________________________
1. ¿Ha visto un medico en los últimos dos años?
SI NO
Fecha de nacimiento: __________________________________
En caso de que si, ¿para cual problema? _______________________________________________________
2. Por favor, dale el nombre, la dirección y el teléfono de su médico principal: _________________________________________________________________________________________
3. ¿Ha sido paciente en el hospital en los últimos dos años? SI
Para cardíaco
Ataque o enfermedad
del corazón
Angina de pecho
Hipertensión alta
Soplos cardiacos
Fiebre reumática
Transfusión de sangre
fecha ___________
Cardiopatía congénita
Corazón artificial
Enfermedad de tiroides
Cirugía de corazón
En caso de que si, ¿para cual problema? _______________________________________________________
Enfisema
Tos crónica
Inhabilidad de desarrollo
Empalme artificial
Asma
Fiebre de heno
Apuro del sino
Alergias o colmenas
Diabetes
Válvula de corazón
Cortisona medicina
Tratamiento de laradiografía/cobalto
Movimiento
Yes No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
NO
No
No
No
No
No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Apuro del riñón
Yes No
Anemia
Yes No
Glaucoma
Yes No
Marcapasos de corazón
Yes No
Ulceras
Yes No
Asma
Yes No
Tuberculosis (TB)
Yes No
Artritis
Yes No
Remiendos blancos/azules
en la boca
Yes No
VIH
Yes No
Yes No
SIDA
Quimioterapia (cáncer, leucemia) Yes No
5. ¿Tiene una enfermedad, condición o problema no mencionado encima?
SI
NO
En caso de que si, ¿para cual problema?
6. ¿Ha tenido unas cuales cirugías u operaciones?
SI
NO
En caso de que si, ¿cuál fue el problema?
¿Habían complicaciones? SI
NO (describe)
____
7. ¿Ha tenido sangrando excesiva a lo que se requiere tratamiento especial? SI
8. ¿Está tomando drogas, medicinas, suplementos herbales o vitaminas? SI
9. ¿Tiene alergias a comida, las drogas o a las medicinas? SI
NO
¿En caso de que si, de cuál tipo?
¿En caso de que si, a cuál y como se reacciona?
10. ¿Cuándo fue su última visita dental?
Fecha de los últimos rayos-x:
11. ¿Ha tenido una reacción anormal a la anestesia dental? SI
12. Mujeres: ¿Está embarazada? SI
NO
NO
NO
NO
Fecha de parto
¿Se piensa que puede estar embarazada? SI NO
13. ¿Cuál es la raza/etnicidad del/la paciente?
Yo entiendo que todas mis respuestas en las preguntas anteriores son verdaderas y correctas. En caso de que tenga un cambio en la salud, o un cambio de medicina,
yo me informo al/la dentistaen la próxima cita sin fallar.
Fecha
Firma del padre
Children’s Dental Services Autorización para Exámen y Tratamiento Dental: Yo le doy permiso a Children’s Dental Services que haga un exámen, servicios preventivo y servicios
restorativos requeridos. Específicamente yo doy permiso a los tratamientos rutinos administratados a mi hijo/a, incluso a los exámenes, radiografías, limpieza, flúor, sellantes plásticos, tapas,
coronas, extracciones y otro tratamiento que sea necesario. Yo entiendo que, con cualquier tratamiento, hay riesgos; sin embargo, que estos riesgos son menos que los beneficios de tal
tratamiento. Los riesgos de no hacer el tratamiento pueden incluir a los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dolor del diente, infección o absceso dental que puede causar dolor, fiebre, inflamación y/o el avance de infección a otros partes del cuerpo que puede causar complicaciones.
Dificultades en masticar y/o mantener buena alimentación.
Inflamación de las encillas.
Desarrollo de un cisto/quiste en el tejido de las encillas.
Inflamación de la cara.
Sensibilidad del diente al calor o frio.
Dolor constante, mal aliento, problemas del huelo en la boca y dificultad en abrir la boca.
Pérdida de los dientes.
Además, yo entiendo que, mientras raras veces se pasa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sangre esporádica de las encillas que se puede durar por lo mínimo de doce horas.
Inflamación de la cara, dolor o problemas con la mandíbula.
Herida a los dientes adyacentes, el tejido o las tapas.
Fractura de la mandíbula y la necesidad tratar en cirugía la mandíbula.
Herida al nervio debajo de los dientes, resulta que puede tener una pérdida de sentido, entumecimiento, dolor u otros problemas al labio, la mejilla, la barba, las encillas, los dientes y la lengua.
Una reacción no normal a la anestesia.
Infección en la órbita del diente que puede ser doloroso, sencillo e inflamado si se extrae un diente permanente.
Masticando al labio mientras todavía se siente entumecimiento.
Si yo tengo más preguntas sobre los riesgos y los beneficios del tratamiento dental, o opciones dentales alternativas, yo he hecho contacto un/a dentista de Children’s Dental
Services para proponer tales preguntas y me han contestado adecuadamente. Además, he tenido suficiente tiempo tomar la decisión a dar mi permiso sin restricciones.
Esta forma de permiso se vale un año hasta que se la revoque en escrito al Children’s Dental Services.
Firma del/la padre/madre
Fecha ______________
Testigo ____________________________________________________________________
Fecha _____________
*Nota: Si se le revisa a su hijo/a uno/a de los/las higienistas de Children’s Dental Services, no se remplaza un exámen; recomendamos que su hijo/a tenga un chequeo dental
dentro de los seis meses si no lo ha tenido ya.
CDS Consent Form - Spanish