Download terapia del dolor con aines y anticonvulsivantes

TERAPIA DEL DOLOR
CON AINES Y
ANTICONVULSIVANTES
Dr. Luis Mauricio Saavedra
Aguirre
ASESOR MEDICO LAFAR
Tarija Junio 2010
INFLAMACIÓN Y DOLOR
• Inflammatio: Encender o prender
DEFINICIÓN
La inflamación es una respuesta
inespecífica la cual se presenta a
nivel
del
tejido
conectivo
vascularizado frente a una lesión
tisular.
INFLAMACIÓN Y DOLOR
•
•
•
•
•
•
FINALIDAD
Reparación del tejido dañado.
CAUSANTES DE INFLAMCIÓN.
Biológico.
Físicos
Químicos
Mecánicos
Isquemia
Hipersensibilidad
INFLAMACIÓN Y DOLOR
Qué se produce el momento en el
cual se activa la inflamación?
• Cambios hemodinámicos
• Alteración de la membrana
Capilar
• Modificaciones leucocitarias
INFLAMACIÓN Y DOLOR
Cambios Hemodinámicos
1. Vasoconstricción
2. Aumento flujo
sanguíneo.
3. Congestión
venosa.
4. Aumen. Perm.
capilar
5. Estasis
sanguínea.
INFLAMACIÓN Y DOLOR
Cambios permeabilidad capilar
• Contracción del endotelio capilar.
• Apertura de los espacios celulares
• Facilita la trasmigración y
extravasación de líquido.
• Histamina, Bradiquinina y
leucotrienos
• Alteración del citoesqueleto.
• Il-1,TNF, INFγ.
INFLAMACIÓN Y DOLOR
Modificaciones leucocitarias
1. Marginación
2. Rodamiento
3. Adherencia o
pavimentación
4. Trasmigración
o quimiotaxis
INFLAMACIÓN Y DOLOR
Sustancias químicas
• HISTAMINA: Vasodilatador y aumenta
la permeabilidad capilar.
• SEROTONINA: Mismas Funciones que
Histamina y aumenta la conducción del
dolor.
• Proteasas plasmática: Favorece la
liberación de histamina, leucotrienos,
además de la adhesión y la
quimiotaxis, fagocitosis y apoptosis
INFLAMACIÓN Y DOLOR
Sustancias químicas
• QUININAS: Aumentan la
vasoconstricción, permeabilidad
capilar, la coagulación y la conducción
del dolor.
• METABOLITOS DEL ÁCIDO
ARÁQUIDONICO.
• CITOCINAS: IL-1, FNTα y β, IL-8
aumentan la adhesión, síntesis de PG,
quimiotaxis.
• RADICALES LIBRES: Toxicas y
predisponen a los procesos
inflamatorios
METÁBOLITOS ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
FOSFOLIPIDOS DE LA MEMBRANA CELULAR
FOSFOLIPASA A2
ACIDO ARAQUIDONICO
CICLOXIGENASA
COX1
COX2
LIPOXIGENASA
PROSTACICLINAS TXA2
LEUCOTRIENOS
TXA2 PROSTAGLANDINAS
INFLAMACIÓN Y DOLOR
Sustancias químicas
• PROSTAGLANDINAS: Vasodilatadores,
pirógenos endógenos, aumentan la
conductibilidad el dolor
• TxA2: Vasoconstricción y agregación
plaquetaria.
• Leucotrienos: Vasoconstricción,
aumenta permeabilidad vascular,
broncoespasmo.
• Prostaciclinas: sustancias
procoagulantes y vasodilatadores.
INFLAMACIÓN Y DOLOR
Síntomas y signos
TUMOR
RUBOR
CALOR
DOLOR
Tétrada Celsius
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TUMOR
RUBOR
CALOR
DOLOR
Perdida de la
función
Pentada de
Virchow
DOLOR
DEFINICIÓN
“Experiencia sensorial o
emocional displacentera asociada
a daño real o potencial o descrita
en términos de ese daño”
(IASP). Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor.
DOLOR
Vías de conducción del dolor
•
•
•
•
•
•
Vía paleoespinotalámica
O dolor visceral
Receptor.
Ganglio espinal
Asta dorsal de la médula espinal.
Asenso del impulso a través del
cordón posterior de la médula espinal.
protuberancia.
tálamo óptico
DOLOR
Vías de conducción del dolor
•
•
•
•
•
•
•
Vía neoespinotalámica
o dolor rápido
Receptor.
Ganglio espinal
hasta dorsal de la médula espinal.
Asenso del impulso a través del cordón
posterior de la médula espinal.
protuberancia.
tálamo óptico
Corteza cerebral
DOLOR
Vías de conducción del dolor
DOLOR
Clasificación
POR EL TIPO
•
•
•
•
•
•
•
Lancinante
Pungitivo
Terebrante
Cólico y retortijón
Urente
Referido
Irradiado
DOLOR
Clasificación
Por la intensidad.
•
•
•
•
•
Leve
Moderado
Severo
Escala de puntuación del 1 al 10
Muy subjetivos
DOLOR
Clasificación
Por la intensidad
• Escala de rostros del dolor
DOLOR
Clasificación
Por el tiempo duración
AGUDO
• Dolor agudo: < a 1 mes de
duración.
DOLOR
Clasificación
Por el tiempo duración
Crónico
• Dolor crónico: > a 1 mes de
duración.
DOLOR
Inhibición natural
• Beta endorfinas
DOLOR
Inhibición natural
• GABA
DOLOR
Inhibición natural
• Arco reflejo
DOLOR E INFLAMACIÓN.
TRATAMIENTO
Dolor
insoportable
Dolor
leve
AINES
Dolor
moderado
AINES+
Opiodes
débiles
Dolor severo
Opiodes
mayores
Medidas
invasivas
con:
AINES+opio
des+anesté
sicos+gaba
minergicos
AINES o IPS o
DAINES
AINES o IPS o DAINES
• Analgésicos
antiinflamatorios
no
esteroideos.
• Inhibidores de Prostaciclina Sintetasa.
• Drogas Analgésicas antiinflamatorias
no esteroideos.
• Grupo de fármacos utilizados para el
control de la inflamación, dolor, fiebre
y antiagregación plaquetaria.
DAINES: Mecanismo de acción.
FOSFOLIPIDOS DE LA MEMBRANA CELULAR
FOSFOLIPASA A2
ACIDO ARAQUIDONICO
CICLOXIGENASA
COX1
COX2
TXA2 PROSTAGLANDINAS
DAINES
INHIBIDORES
SELECTIVOS
COX2
DAINES-IPS
• Acciones terapéuticas.
Antiinflamatorios, Analgésicos,
antipiréticos y antiagregante
plaquetarios.
• Otras Acciones:
Antagonizan los receptores NMDA
Farmacocinética
• Administración:
•
•
•
•
Vía
oral,
endovenosa,
intramuscular, rectal, conjuntival y tópica.
Absorción: Según la vía de administración
Distribución: Los Aines se unen ampliamente
a las proteínas plasmáticas, gracias a sus
alta liposolubilidad van a llegar a todos los
tejidos
Metabolismo: Hepático
Excreción: Los Aines en su totalidad se
eliminan por vía renal
Efectos adversos comunes
Vía gastrointestinal:
Dolor
abdominal,
náuseas,
vómitos, anorexia, ulceraciones o
erosiones
gástricas,
anemia,
Hemorragias,
perforación
y
diarrea
DAINES: Efectos adversos.
1. Integridad de la
mucosa
2. Buena producción
de moco
3. Buena regulación
del PH.
4. Buena Irrigación
sanguínea.
Efectos adversos comunes
Riñones:
Retención de sodio y agua, edema,
insuficiencia renal, disminuye la
eficacia de los antihipertensivos,
disminución de efecto de los
diuréticos,
disminución
de
la
excreción de ácido úrico.
Efectos adversos comunes
Sistema nerviosos central:
Cefalea o cefalalgia, vértigo, mareos,
confusión, depresión, disminución del
umbral de las convulsiones.
Plaquetarios:
Inhibición de la agregación
plaquetaria
Efectos adversos comunes
Útero:
Prolongación del embarazo, inhibición
del parto.
Hipersensibilidad.
Vasos sanguíneos:
Cierre prematuro del conducto
arterioso, accidente cardio y cerebro
vascular
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
DERIVADOS DE SALICILATOS.
Ácido acetilsalicílico
1. Mayor representante es el ASA
2. Antiinflamatorio, Antipirético
3. Dosis
<
100mg
Antiagregante
plaquetario
4. Aumentan el consumo de oxigeno
5. Dosis altas producen hiperglicemia
6. Síndrome de Reye
7. Orina alcalina para excretarse
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
•
•
•
•
•
DERIVADOS PARAAMINOFENOL
Paracetamol o acetaminofeno
Analgésico y antipirético
1gr, inhibe el 50% de la COX1 y 2
Es altamente hepatotóxico
Los niños lo metabolizan más lento
Llega a todos los líquidos corporales.
PRODUCTOS
CETOFAR: Jarabe cada 5 mL
contiene Acetaminofeno 120 mg
CETOFAR: cada comprimido
contiene Acetaminofeno 500 mg
CETOFAR FORTE: cada
comprimido contiene
Acetaminofeno 1000 mg
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO
• Indometacina:
– Analgésico antinflamatorio + potente ASA
– Aumenta la actividad de los
polimorfonucleares.
– Disminuyen los mucopolisacáridos
– Alcanza líquido sinuvial
– Se elimina por vía renal y fecal.
– Agente tocolítico.
– Cierre del conducto arterioso persistente
– Tratamiento corto
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
DERIVADOS DEL ÁCIDO
HETEROARILACÉTICO
• Ketorolaco o cetorolac:
–
–
–
–
–
–
Analgésico potente
Antiinflamtorio nulo
Oftálmico antiinflamatorio
Dolor intensidad moderado a severo
Sustituto de opioides
Somnolencia y mareos.
PRODUCTOS
ZINDOL: Cada
comprimido
contiene 20 mg
ketorolaco
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
DERIVADOS DEL ÁCIDO HETEROARILACÉTICO
• Diclofenaco
– Analgésico, anipirético y antiinflamatorio
– Mayor efecto indometacina y naproxeno
– Reduce el ácido araquidónico en los
leucocitos
– Sufre el primer paso
– Líquido sinovial
– Maxima dosis diarias 100 a 200mg
– Eventos cardio y cerebrovasculares
– Se deposita en líquido sinovial
PRODUCTOS
DICLOFAR PLUS: Cada
cmprimido contiene
Diclofenaco sódico 50
mg+ acetaminofeno
500mg
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO
• Ibuprofeno:
– Aprobado para el control de:
• Artritis reumatoidea
• Osteoartritis
• Espondilitis anquilosante
• Gotas aguda
• Tendinitis, bursitis
• Antipiresis
• Dismenorrea
– Cuadros crónicos 800 mg cada 8 a 6 horas
– Cuadros agudos 400 mg cada 8 a 6 horas
– Pediátrica 5 a 10 mg/kg´/dosis
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO
• Ketoprofeno
– Estabilizan las membranas lisosomales
– Antagonizan las acciones de la
bradicinina
– Los alimentos reducen su absorción
– Producen retención de líquidos
– Aumentan la creatinina plasmática
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
ÁCIDOS ENÓLICOS U OXICAMS
• Piroxicam:
– Potente antiinflamatorio
– Inhibe la función de os neutrófilos
– Sufre recirculación enterohepática
– Alimentos reducen su absorción
• Meloxicam
FLIA. DE LOS INHIBIDORES
SELECTIVOS DEL COX2
• A partir de 1991 se inician las
investigaciones sobre la
actividad de la COX2.
• En 1999 Fu Wong postula la
actividad de la COX1 o
constitutiva y la COX2 o
inducida.
FLIA. DE LOS INHIBIDORES
SELECTIVOS DEL COX2
– Celecoxib 7 veces más.
– Rofecoxib < celecoxib.
– Precoxib 2800 ms
– Eterocoxib = celecoxib.
FLIA. DE LOS INHIBIDORES
SELECTIVOS DEL COX2
• No muestran mucha diferencia
con respecto a los IPS en cuanto
a los daños gastroduodenales.
• No muestran acción a nivel de las
plaquetas.
• Y son aprobadas por las FDA para
el Tx. De la osteoartritis y artritis
reumatoidea.
FLIA. DE LOS INHIBIDORES
SELECTIVOS DEL COX2
• Ampliamente evaluados principalmente
en los estudios:
– CLASS.
– VIGOR: (Vioxx Gasatrointestinal
Outcomes Resach).
– En los cuales se demuestra que la
protección gástrica no es tan
significativa.
– También se relaciona su uso con la
complicación cardiovascular.
CLASIFICACIÓN DE LOS
AINES
COXIBS
• Celecoxib:
– Altamente lipofílicos
– Se depositan a nivel del sistema
nervioso central
– No produce antiagregación
plaquetaria
• Parecoxib
• Eterocoxib
DAINES: Factores de riesgo
FOSFOLIPIDOS DE LA MEMBRANA CELULAR
FOSFOLIPASA A2
ACIDO ARAQUIDONICO
CICLOXIGENASA
COX1
TXA2
COX2
LIPOXIGENASA
PROSTACICLINAS TXA2
PROSTAGLANDINAS
PREVENCIÓN DE EFECTOS
ADVERSOS
ULPRAZOL
• Omeprazol 20mg cada 12 o 24 horas
1. Integridad de la
mucosa
2. Buena producción de
moco
3. Buena regulación del
PH.
4. Buena Irrigación
sanguínea.
DOLOR NEUROPATICO
DOLOR NEUROPATICO
DEFINICIÓN
“Es una variedad de dolor, su
aparición se relaciona con
una lesión o disfunción del
sistema nervioso central o
periférico, en vez de una
estimulación
de
los
receptores para el dolor.”
DOLOR NEUROPATICO
Etiología
• Compresión nerviosa
• Neuropatías metabólicas
• Aumento de los canales de Na en
nervios en regeneración.
CATEGORÍAS
• Dolor por desaferentación
• Dolor mantenido por el simpático
DOLOR NEUROPATICO
Dolor por desaferentación
• Se debe a la interrupción parcial o
total de la actividad nerviosa aferente
central o periférica
• Principales representantes:
– Neuralgia post herpética.
– Dolor central por lesión del SNC
– Dolor del miembro fantasma
• Posibles causas
– Sensibilización neuronas centrales.
– Disminución umbral de acción
– Aumento del campo del receptor.
DOLOR NEUROPATICO
Dolor mantenido por el simpático
• Este depende de una mantención
del estímulo doloroso mediante
una señal simpática eferente.
• Esto por conexiones nerv.
Anormales simpaticosomáticas
(efasis).
• Cambios inflamatorios locales.
• Modificaciones en la médula
espinal.
DOLOR NEUROPATICO
Síntomas y signos
•
•
•
•
•
Disestesias
Hiperestesias
Hiperalgia
Alodinia
Hiperpatía
Todos duraderos, y persistencia
después solucionada la causa primaria
de la lesión.
DOLOR NEUROPATICO
TRATAMIENTO
• AGONISTAS
adrenérgicos α-2
centrales
• ANTICONVULSIVANTES
• Anestésicos orales
locales
• ANTIDEPRESIVOS
– Clonidina
– Tizanida
– Mexiletina
• Antagonistas de los
receptores NMDA
– Amantadina
– Dextrometorfano
– AINES
• CORTICOSTEROIDES
– Dexametasona
– Prednisona
–
–
–
–
Carbamazepina
Gabapentina
Fenitoína
Pregabalina y Valproato
– Amitriptilina
– Desipramina
– Paroxetina
• TÓPICOS
– Capsaicina
– Lidocaína
• OTROS
– Baclofeno
– Pamidronato
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA.
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA
• Aprobada por la FDA en 1994
como anticonvulsivante.
• Misma Institución aprueba su
uso para dolor neuropático el
2002
• Molécula de GABA ligada a un
anillo ciclohexano lipofílico.
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA
H2N
COOH
Gabapentina
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA
MECANISMO DE ACCIÓN
• Favorece la liberación vesicular
del GABA.
• Se une a las proteínas de memb.
En unidades similares a los
canales de
calcio sensible a
voltaje.
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA
•
•
•
•
GABA
Ácido Gamma Amino Butírico
Neurotransmisor inhibitorio.
Actúa sobre receptores GABA
Producida
en
las
Células
gabaérgicas
Interneuronas
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA
Botón presináptico
Botón potsináptico
Espacio sináptico
Na+
K+
Vesículas
POTENCIAL
ACCION
Na+ K+
Neurotrasmisores
TRANSMISIÓN
POTENCIAL
ACCION
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA
Botón presináptico
N. Inhibitoria
Botón presináptico
GABA
Na+
K+
Na+ K+
Vesículas
Neurotrasmisores
CL-
POTENCIAL
ACCION
TRANSMISIÓN
POTENCIAL
ACCION
Espacio sináptico
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA
•
•
•
•
ACCIÓN TERAPEÚTICA
ANTICONVULSIVANTE
ANTINEUROPÁTICO
ANTINEURALGICO
OTRAS.
– Prevención de migrañas
– Trastorno bipolare.
DOLOR NEUROPATICO
GABAPENTINA
•
•
•
•
•
•
FARMACOCINETICA
Se administra por vía oral
Se absorbe por vía gastrointestinal.
No
se
une
a
proteínas
plasmáticas
No se metaboliza
Se excreta por vía renal.
Altamente lipofílico.
DOLOR NEUROPATICO
Estudios clínicos
•
•
•
•
•
Gabapentina en el tratamiento de la
neuralgia postherpética
Revisión bibliográfica
Rowbotan cols y Rice-Cols
NPH 40% > 50 años y 75% >70 años
Complejo sintomático que permite
realizar mediciones
Falta de respuesta a AINES y opioides
González-Escalada JR. Gabapentine for the management of
postherpetic neuralgia. Rev Soc Esp Dolor
2002; 9: 9-15.
DOLOR NEUROPATICO
Estudios clínicos
• En ambos estudios se comparan
la Gabapentina con placebo.
• SE utilizan dosis Mínimas , medias
y altas de GB
• Se incluyen 700 pacientes con el
diagnóstico de NPH.
• Se excluye a los pacientes que
consumen otros fármacos
González-Escalada JR. Gabapentine for the management of
postherpetic neuralgia. Rev Soc Esp Dolor
2002; 9: 9-15.
DOLOR NEUROPATICO
Estudios clínicos
•
•
•
RESULTADOS
Se evidencia disminución del dolor
mediante escala EVA a la primera
semana
Se potencia la analgesia cuando la
dosis es aumentada.
Buena tolerancia (pocos efectos
adversos). Buen perfil de eficacia y
seguridad en >60 años.
González-Escalada JR. Gabapentine for the management of
postherpetic neuralgia. Rev Soc Esp Dolor
2002; 9: 9-15.
DOLOR NEUROPATICO
Estudios clínicos
•
•
•
•
•
Gabapentina en el tratamiento del
dolor neuropático del diabético.
Revisión
Backonja y cols.-Gorson KC y colsTames y cols.
Gabapentina Vs Placebo.
Reduce significativamente el dolor y su
interferencia con el sueño.
Pocos efectos adversos.
Mª A. Vidal and L. M. Torres. Gabapentine for the management of
neuropathic pain in the diabetic. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 16-28.
DOLOR NEUROPATICO
Estudios clínicos
Gabapentina en el tratamiento del dolor
neuropático del diabético.
• Dalocchio y cols-Morello CM y cols.
• Gapentina Vs amitriptilina.
• Acción superior a amitriptilina de la
gabapentina.
• Menos efectos adversos con
gabapentina.
• Menos interacciones con gabapentina
Mª A. Vidal and L. M. Torres. Gabapentine for the management of
neuropathic pain in the diabetic. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 16-28.
DOLOR E INFLAMACIÓN.
TRATAMIENTO
Dolor severo
Dolor
leve
AINES
Dolor
moderado
AINES+
Opiodes
débiles
Medidas
invasivas
con:
AINES+op
iodes+an
estésicos
+gabamin
ergicos