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Nudos críticos del
diagnóstico y manejo
de pacientes Bipolares
Dr. Sergio Barroilhet
Escuela de Psicología, Universidad de los Andes
Mood Disorders Program, Tufts Univesity
Sociedad Chilena de Trastornos Bipolares (SOCHITAB)
Enf. Maníaco-Depresiva
vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Melancolía
Nosología
Kraepeliniana
TAB I
Depresión Neurótica
TAB II
Trastorno Bipolar
DSM-III-IV
TDM
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
Enf. Maníaco-Depresiva
vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Melancolía
Nosología
Kraepeliniana
Depresión
recurrente
Formas
Mixtas
DSM-IV
TAB I
Depresión Neurótica
TAB II
Trastorno Bipolar
Formas
Mixtas
No-DSM
Neurosis
depresiva
Depresión UP
No-melancólica
Depresión
atípica
Depresión
reactiva
DSM-III-IV
TDM
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
Enf. Maníaco-Depresiva
vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Melancolía
Nosología
Kraepeliniana
Depresión
recurrente
Formas
Mixtas
DSM-IV
TAB I
Depresión Neurótica
TAB II
Trastorno Bipolar
Formas
Mixtas
No-DSM
Neurosis
depresiva
Depresión UP
No-melancólica
Depresión
atípica
Depresión
reactiva
DSM-III-IV
TDM
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
Enf. Maníaco-Depresiva
vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Melancolía
Nosología
Kraepeliniana
Depresión
recurrente
Formas
Mixtas
DSM-IV
TAB I
Depresión Neurótica
TAB II
Trastorno Bipolar
Formas
Mixtas
No-DSM
Neurosis
depresiva
Depresión UP
No-melancólica
Depresión
atípica
Depresión
reactiva
DSM-III-IV
TDM
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
Nudos críticos en el
diagnóstico del T.
Bipolar
 4041 pacientes ambulatorios de ambos sexos de 18 a 75 años,
 Diagnóstico DSM-IV de TDM (no psicótico)
 HAM-D-17 inicial >14 puntos
 Médico tratante determinó que el tratamiento ambulatorio con
antidepresivos estaba indicado
 Los criterios de exclusión:




Historia de EDM psicóticos
EQZ
T. Esquizoafectivo
TAB I, II o NOS
 38% con al menos un síntoma
maníaco en últimos 6 meses
 30% al menos un síntoma
psicótico en la semana previa
 16,2% > 1 ST maníaco + 1 ST
psicótico
 9% HF de TAB
 Edad media de inicio de la
depresión: 25.5 años
 52% > 3 EDM
 48%  2 o menos episodios
R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60.
STAR*D – “Bipolaridad Lantente”
 Bipolaridad latente (BL):
 >3 episodios,
 HF TAB,
 Sxs maníacos,
 Alta irritabilidad,
 Edad de inicio temprara,
 Sxs psicomotores,
 Características atípicas
 Con ATD: BL no predijo depresión resistente, pero los síntomas
maníacos predijeron un aumento de las hospitalizaciones (OR
1.27 IC95%:1.00-1.61)
R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60.
Estudio “Bipolar Disorders: Improving
Diagnosis, Guidance and Education”
(BRIDGE)
 N = 5635 >18 años de ambos sexos,
cursando EDM clínico
 Criterios de Exclusión: emergencias
psiquiátricas o médicas,
enfermedades médicas importantes
 Criterios DSM-IV para TAB = 16.0%
 Especificador de Bipolaridad = 31%
 3 o más sxs maníacos
 Sin criterio de duración
 Alteración marcada de la funcionalidad
o cambio inequívoco del
comportamiento
TAB DSM-IV + TAB Especificador = 47%
J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.
BRIDGE study
 El Especificador de Bipolaridad
 Manía inducida por ATD OR=9.5
 HF de TAB  OR=3.8
 > que con TAB según DSM
(OR=2.2)
 Sxs maníacos inducido por ATD
 Muestra total  23.2%
 Grupo con Especificador  59.5%
(RR = 2.62, IC: 2.47-2.79)
 90.5% de la muestra recibieron
ATD
 Recibieron EA
 69% de los TAB DSM y
 62% de los TAB Especificador
J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.
?

Nusslock R, Frank E. Subthreshold bipolarity:
diagnostic issues and challenges.
Bipolar Disord. 2011 Nov-Dec;13(7-8):587603.
Cambios en los Criterios de
Trastorno Bipolar en el DSM-5
 Criterios para episodio maníaco,
 Al criterio A: “un periodo distinto de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable”
 Se ha agregado “incremento anormal y persistente de la actividad o energía”, que
previamente incluía.
 Episodios maníaco/hipomaníaco asociado a tratamiento ATD
 Puede calificar como un episodio maníaco/hipomaníaco de trastorno bipolar,
 Pero sxs deben persistir más allá del efecto fisiológico del tratamiento.
 Trastorno bipolar no especificado (NOS)
 Se cambia a “condiciones bipolar no especificado en otro lugar (NEC)”.
 Tipos nuevos
 TAB inducido por sustancias
 TAB asociado con una condición médica general.
Cambios en los Criterios de
Trastorno Bipolar en el DSM-5
 Episodio mixto
 Se elimina categoría de Episodio Mixto del DSM-IV
 Se agrega especificador de “características mixtas”
 Se agrega especificador de “malestar ansioso” (anxious distress)
 Especificadores puede ser utilizado en episodios maníacos,
hipomaníacos y depresivos.
Cambios en los Criterios de
Trastorno Bipolar en el DSM-5
 “…con características mixtas”
 + 3 sxs de polaridad opuesta al episodio en curso
 EDM+ 3/7 sxs M/h
 Incluyen ánimo elevado o expansivo
 Excluyen distractibilidad
 M/h+ 3/6 sxs depresivos
 Desánimo,
 Anhedonia,
 Retardo psicomotor (observado por otros)
 Anergia,
 Inutilidad o culpa,
 Ideas de muerte o ideación, planificación o intento suicida
Cambios en los Criterios de
Trastorno Bipolar en el DSM-5
 “…con malestar ansioso”
 + 2/5 sxs durante último episodio maníaco, hipomaníaco o
depresivo
1. Sentirse excitado o tenso
2. Sentirse inusualmente inquieto
3. Dificultades para concentrarse debido a las preocupaciones
4. Temor a que algo terrible pueda pasar
5. Sentir que podría perder el control
Enf. Maníaco-Depresiva
vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Melancolía
Nosología
Kraepeliniana
TDM
+
Especificador
TAB II
Depresión Depresión UP
recurrente No-melancólica
Depresión
atípica
Formas
Mixtas+3
TAB I
Depresión Neurótica
Depresión
reactiva
TAB
NEC
Trastorno Bipolar
Neurosis
depresiva
DSM-5
???
TDM
APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL
Enf. Maníaco-Depresiva
vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Melancolía
Nosología
Kraepeliniana
TDM
+
Especificador
TAB II
Depresión Depresión UP
recurrente No-melancólica
Depresión
atípica
Formas
Mixtas+3
TAB I
Depresión Neurótica
Depresión
reactiva
TAB
NEC
Trastorno Bipolar
Neurosis
depresiva
DSM-5
???
TDM
APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL
 Con características
mixtas….
 Con malestar
ansioso?
Enf. Maníaco-Depresiva
vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Melancolía
Nosología
Kraepeliniana
Depresión
recurrente
Formas
Mixtas
DSM-IV
TAB I
Depresión Neurótica
TAB II
Trastorno Bipolar
Formas
Mixtas
No-DSM
Neurosis
depresiva
Depresión UP
No-melancólica
Depresión
atípica
Depresión
reactiva
DSM-III-IV
TDM
Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico
Enf. Maníaco-Depresiva
vs. Tr. Bipolar/TDM
Enf. Maníaco-Depresiva
Melancolía
Nosología
Kraepeliniana
TDM
+
Especificador
TAB II
Depresión Depresión UP
recurrente No-melancólica
Depresión
atípica
Formas
Mixtas+3
TAB I
Depresión Neurótica
Depresión
reactiva
TAB
NEC
Trastorno Bipolar
Neurosis
depresiva
DSM-5
???
TDM
APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL
Nudo Nro 1
Sensibilidad y Especificidad
de los Criterios
 Validez del diagnóstico!!
La critica al DSMIV-TR:
El subdiagnóstico
El temor del DSM5:
El
Sobrediagnóstico
El “fantasma” del DSM-5: el
sobrediagnóstico
Sensibilidad
Especificidad
Falsos
positivos
Falsos
Negativos
El “fantasma” del DSM-5: el
sobrediagnóstico
Sobrediagnóstico
Subdiagnóstico
(Falsos positivos)
(Falsos negativos)
“La definición del TDM con
características mixtas es probable
que sea controvertida, ya que
incluye síntomas maníacos típicos
(por ejemplo, ánimo elevado y
grandiosidad) que han sido
encontrados con poca frecuencia
entre los pacientes con depresión
mixta, mientras se ha excluido
síntomas (tales como irritabilidad,
agitación psicomotora y
distractibilidad) que se reportan con
frecuencia en la depresión mixta”
(Maj, 2012)
Maj M. Mixed states and rapid cycling: conceptual issues and options for ICD-11. World Psychiatry 2012;11 (Suppl. 1):65–68
Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr
Scand 2013: 1-13
Nudo Nro 2
Desconocimiento de
la fenomenología de
los EM
Revisión de la literatura (2003-2013)
La gran mayoría de los pacientes con
depresión mixta muestran:
 Agitación
 Irritabilidad
 Pensamiento acelerado/tumultoso
 Insomnio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sato T, Bottlender R, Schroter A, Moller HJ. Frequency of manic symptoms during a depressive episode and unipolar ‘depressive mixed state’ as bipolar spectrum. Acta Psychiatr Scand 2003;107:268-274.
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Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr
Scand 2013: 1-13
Depresión Mixta = Depresión Agitada
Estado mixto
la simple combinación
de síntomas maníacos y depresivos
El concepto de agitación y excitación
psicomotora es
no definido en
el DSM
Pensar en
a nivel de
afectividad, pensamiento, conducta
Depresión Mixta: criterios de
Koukopoulos

MDE +3 de los siguientes síntomas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tensión interna/agitación
Pensamiento acelerado o tumultuoso
Irritabilidad marcada o rabia sin provocación.
Ausencia de retardo
Hablador
Clara expresión de sufrimiento y/o descripción de episodios
frecuentes de llanto.
Labilidad anímica y reactividad marcada
Insomnio de conciliación
7.
8.
Depresión Ansiosa vs. Depresión Mixta
 Rumiaciones ansiosas versus Fuga de ideas
 Direccionalidad: centrípeto versus centrífugo
 Cualidad de la Angustia
 Paralizante versus movilizante o desesperante
 Funciones cognitivas
“…con malestar ansioso”

+ 2/5 sxs durante último episodio maníaco,
hipomaníaco o depresivo
1.
Sentirse excitado o tenso
2.
Sentirse inusualmente inquieto
3.
Dificultades para concentrarse debido
a las preocupaciones
4.
Temor a que algo terrible pueda pasar
5.
Sentir que podría perder el control
 Distractibilidad versus alteración en la concentración depresiva
 No se enfoca, versus se enfoca pero no entiende
 Síntomas somáticos
 Complejo lucha o huida (sxs puntuales), versus malestar generalizado inespecífico e
incomunicable
 Períodos breves de excitación - aumento de la energía, aumento
de la actividad (errática), hipersexualidad, de pocas horas a 1 día
Chi-Un Pae et al, J Affective Disorders, 136:1059-1061, 2012
Koukopoulos, A., 1999.. Psychiatr Clin North Am 22, 547-564.
Nudos críticos en el
diagnóstico
 Primacía y pleomorfismo de los Estados
Mixtos
 Depresión pseudounipolar
 Depresiones ansiosas
 Depresiones irritabiles
 Comorbilidad con TUS
Nudos críticos en el
tratamiento
EN FASE AGUDA
•N = 1046
•7-10 semanas
• TAB I y II
Antidepressant use in Bipolar
Disorder: The ISBD Task Force
Consensus Report
Eduard Vieta
ISBD Task-Force Expert Panel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Hagop Akiskal
Lori Altshuler
Jay D. Amsterdam
Jean-Michel Azorin
Ross J. Baldessarini
Michael Bauer
Michael Berk
Boris Birmaher
David J. Bond
Charles L. Bowden
Joseph R. Calabrese
Frederick Cassidy
Francesc Colom
Rif S. El-Mallakh
Robert L. Findling
Kostantinos N. Fountoulakis
Mark A. Frye
S. Nassir Ghaemi
Paolo Girardi
Joseph F. Goldberg
Guy M. Goodwin
Ana Gonzalez-Pinto
Heinz Grunze
Robert M.A. Hirschfeld
Kyooseob Ha
Diego Hidalgo Mazzei
Siegfried Kasper
Shigenobu Kanba
Flávio Kapczinski
Tadafumi Kato
Terence A. Ketter
Giorgio D. Kotzalidis
Athanasios Koukopoulos
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Beny Lafer
Rasmus W. Licht
Carlos Lopez-Jaramillo
Glenda M MacQueen
Gin S. Malhi
Anabel Martinez-Aran
Lorenzo Mazzarini
Susan L. McElroy
Philip B. Mitchell
Andrew A. Nierenberg
Willem A. Nolen
Aysegul Ozerdem
Gordon Parker
Roy H. Perlis
Giulio Perugi
Robert R. Post
Zoltan Rihmer
Janusz Rybakowski
Gary S. Sachs
Alessandro Serretti
Daniel Souery
Michael E. Thase
Mauricio Tohen
Leonardo Tondo
Juan Undurraga
Marc Valentí
Gustavo Vazquez
Aysegul Yildiz
Allan H. Young
Lakshmi N. Yatham
Eric A. Youngstrom
Carlos A. Zarate
Chair: Eduard Vieta
Coordinator: Isabella
Pacchiarotti
Task Force members were
selected by citations on
the topic over the past 3
years and geographical
balance: 76% agreed to
participate
Methods
1.
Search strategy
PubMed search limited to human studies
and strictly to ADs drugs
2.
Systematic review
• Efficacy studies
• Safety studies
3.
Delphi survey
• 1st round: items from literature
search
• 2nd round: items rated
• 3rd round: items re-rated
Average quality (Jadad):
• 0-2 = poor (not included)
• 3-5 = acceptable or good (included)
Levels of evidence (NHRMC):
• A = Excellent
• B = Good
• C = Satisfactory
• D = Poor
• Endorsed items: rated by ≥ 80% as
essential or important
• Re-rated items: rated as essential
or important by 65%–79%
• Rejected items: items with lower
consensus levels
Flow-diagram of study design
and results
Search results: limit to human studies
ADs and bipolar disorder/ mania, depression, mixed state, safety, switch, suicide, side effects: 1,359
Included: 173
Observational: 33
Other open: 7
Not included: 1,187;
110, incongruent with aims;
379, low level of evidence/quality;
299, unfocused;
399, methodological flaws and doubles
- n>100
- relevant outcomes
RCT:97
- n ≥10/group
- Statistically reliable findings
Reviews/Meta-analyses: 6/30
Overlap between typologies
of studies included in the
review: 0%
Results: evidence and quality
Average
quality
Evidence
level
3
D
4
B
3
D
3.5
C
Predictors of long-term responsiveness to adjunctive ADtreatment
3
D
Antidepressant use in mania and mixed states
3
D
Antidepressants and affective switch (mania/hypomania/mixed)
4
C
Are newly emerging, or increasing irritability and agitation
during AD-treatment a form of mood switching?
3.5
D
Antidepressants and cycle acceleration
3.5
D
3
D
Topic
Antidepressant monotherapy
Adjunctive antidepressants:
depression
short-term
efficacy
in
acute
Predictors of initial response to adjunctive Ads
Adjunctive antidepressants: maintenance studies
Antidepressants and suicidality
1. Tratamiento agudo
1. Se puede usar un ATD adjunto
para tratar un EDM agudo en un TAB I
o II, cuando hay un historial de
respuesta positiva anterior al ATD.
2. Se debe evitar un ATD adyuvante
en el tratamiento de un EDM en un
TAB I o II, con dos o más síntomas
maníacos nucleares concomitantes, o
en presencia de agitación psicomotora
o ciclación rápida.
86.88
13.12
88.53
11.47
Essential/
Important
Other
Essential/
Important
Other
2. Tratamiento de Mantenimiento
*Re-rated
3.
El
tratamiento
de
mantenimiento con ATD adjunto
puede ser considerado si un
paciente recae en un EDM luego
de suspender la terapia ATD
85.00
15.00
Essential/
Important
Other
Items rechazados
1. El uso de ATD adjunto puede ser considerado para un EDM
bipolar agudo solo después que el tratamiento con EA o AA con
evidencia de eficacia en depresión bipolar ha sido intentado sin
beneficios
75.00%
Essential/
Important
*Re-rated
2. Si un paciente responde a un ATD en un EDM agudo, continuar
el ATD en el largo plazo puede ser razonable en sujetos con TAB I y
II, con la excepción de cicladores rápidos y pacientes bipolares
altamente inestables
62.29%
Essential/
Important
3. Si un paciente responde a un ATD para un EDM agudo, debe ser
continuado hasta la remisión completa del episodio índice y luego
removido
60.65%
Essential/
Important
Items rechazados
4. La monoterapia con ATD debe ser evitada durante un primer
EDM en pacientes sin historia de manìa o hipomanía pero con dos
o mas indicadores de “bipolaridad latente”
54.09%
Essential/
Important
5. La monoterapia con ATD debe ser evitada en TAB II
42.62%
Essential/
Important
6. La monoterapia con ATD puede ser considerada en un
subgrupode TAB II que tienen episodios hipomaníacos infrecuentes
pero EDM prolongados
70.00%
Essential/
Important
7. El uso de ATD debe ser evitado durante un EDM actual que ha
sido preedido de una fase maníaca/hipomaníaca (más que
eutimica) de la enfermedad, o en pacientes con polaridad
predominantemente maníaca
44.27%
*Re-rated
Essential/
Important
*Re-rated
Items rechazados
8. Entre los diferentes ATD, los ISRS (especialmente fluoxtina),
bupropion, e IMAOs debieran ser preferidos sobre otros ATD como
tratamiento adjunto a EA y/o AA en la depresión bipolar I
9. En el TAB II, la monoterapia con ISRS puede ser considerada en
un subgrupo de pacientes que tienen episodios hipomaníacos
infrecuentes, pero EDM largos y prolongados.
10. La monoterapia con TCA y ISRN debe evitarse en el TAB I y II
11. Los ATD adjuntos pueden ser usados como una alternativa de
segunda linea de tratamiento luego de la falla de EA y/o AA en
pacientes bipolares con trastornos ansiosos comórbidos
71.66%
Essential/
Important
*Re-rated
60.66%
Essential/
Important
76.67%
Essential/
Important
*Re-rated
62.29%
Essential/
Important
En
Mantenimiento
Tratamiento de Farmacológico en
Fase de Mantenimiento o
Prevención de Recaídas o
Recurrencias
Antipsicóticos como
estabilizadores en mantenimiento
 Un estabilizador del ánimo es un medicamento que previene
nuevos episodios de manía o depresión en monoterapia
 ECR con diseños enriquecidos  Recomendacion es útil para
pacientes que son respondedores en la etapa aguda
Gracias por su atención