Download Terapia Médica Nutricional de la Diabetes Mellitus

Terapia Médica Nutricional
de la Diabetes Mellitus
Angélica Lucía Veloza Naranjo ND. MSc.
Nutricionista Dietista UNAL
Magister en Ciencias Biológicas PUJ
Educadora en Diabetes
Jefe de Nutrición - Clínica La Colina
C.E.O-NUDO
TERAPIA MEDICA
NUTRICIONAL
Conjunto de
actividades realizadas
por un grupo
interdisciplinario
especialista en
diabetes enfocadas a
la prevención,
tratamiento y control
de la diabetes.
Prevención
Primaria
Prevención
Terciaria
Prevención
Secundaria
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL
El tratamiento nutricional
del paciente diabético
esta íntimamente ligado
al tratamiento médico.
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL
No se debe sacrificar el
aporte de calorías y
nutrientes para
obtener mejor control
glucométrico.
TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
DM 2 No insulino requiriente
Plan de alimentación según estado nutricional con
manejo de intercambios.
DM 2 con insulinización basal
Plan de alimentación según estado nutricional con
manejo de intercambios. Titulación de insulina
basal.
DM 1 o 2 con terapia
convencional
Conteo de Carbohidratos 5 a 6 tiempos de comida.
DM 1 o 2 con terapia intensiva
Conteo de Carbohidratos 3 a 5 tiempos de comida
DM Gestacional
Plan de alimentación según estado nutricional con
manejo de intercambios. Restricción de alimentos
de alto índice glicemico, aporte de CHO del 40% al
45% del VCT
DM 1 Gestante
Conteo de CHO Restricción de alimentos de alto
índice glicémico, aporte de CHO del 40% al 45% del
VCT
Alimentación Saludable, control del peso, incremento de la actividad física y educación en diabetes.
Monoterapia
Eficacia
Riesgo de hipo
Peso
Efectos secundarios
Costos
Metformina
Alto
Bajo riesgo
Neutral/pérdida
GI/Acidosis láctica
Bajo
Si luego de 3 meses de monoterapia el paciente no alcanza la meta de HgbA1c, adicionar un segundo hipoglucemiante.
Metformina +
Terapia Dual
Eficacia
Riesgo de hipo
Peso
Efectos secundarios
Costos
Sulfonilurea
Tiazolidine- diona
Inhibidor DPP4
Inhibidor SGLT2
Agonista del
GLP1
Insulina basal
Alto
Moderado
Ganancia
Hipoglucemia
Bajo
Alto
Bajo riesgo
Ganancia
Edema/fx
Bajo
Intermedio
Bajo riesgo
Neutral
Raro
Alto
Intermedio
Bajo riesgo
Pérdida
Deshidratación
Alto
Alto
Bajo riesgo
Pérdida
GI
Alto
Altísimo
Alto riesgo
Ganancia
Hipoglucemia
Variable
Si luego de 3 meses de terapia dual el paciente no alcanza la meta de HgbA1c, adicionar un tercer hipoglucemiante.
Metformina +
Sulfonilurea +
TZD
Triple Terapia
I-DPP4
I-SGLT2
GLP1
Insulina
Tiazolidine- diona
+
Inhibidor DPP4 +
SU
I-DPP4
I-SGLT2
GLP1
Insulina
Inhibidor SGLT2 +
SU
SU
TZD
TZD
I-SGLT2
Insulina
Agonista del
GLP1
SU
TZD
I-DPP4
Insulina
Insulina
Insulina basal
TZD
I-DPP4
I-SGLT2
GLP1
Si luego de 3 meses de terapia triple el paciente no alcanza la meta de HgbA1c. 1) mover a terapia inyectable; 2) a los de GLP1 adicionar insulina basal o ;
3) optimizar insulina basal o adicionar GLP1 o insulina en las comidas. En pacientes refractarios considerar TZD o I-SGLT2
Combinación con
inyectable
Metformina
+
Insulina basal + insulina con las comidas o
GLP1
Inzucchi et al., (2015). Update to a Position Statementof the ADA and the EASD. Diabetologia ; 58:429-442.
Hábitos Saludables
?
Alimentación
saludable
Control del
Peso
Incrementar
Actividad
Física
Educación en
Diabetes
1. Individualizar el tratamiento: metas
Edad
Nivel Educativo
Estado
Nutricional
Preferencias
alimentarias
Nivel
socioeconómico
Creencias
religiosas
Trastornos de
Alimentación
Vegetarianismo
Tipo de Diabetes
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015
2. No existe una distribución ideal de
Macronutrientes – No restringir proteína
Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015. Position Statement ADA.
Diabetes care, Vol 36, Nov 2013. Nutrition Therapy Recommendations for the management of adults with Diabetes.
13
14
15
16
Clasificación según gramos de CHO/d
Cantidad de CHO
Muy baja en CHO-Dieta Cetogénica
20 a 50g/día 0 <10%VCT en una dieta de
2000kcal.
Baja en CHO
<130g/d o <26% VCT
Moderada en CHO
26-45% VCT
Alta en CHO
>45%VCT
Punto 1. La hiperglucemia es la característica más sobresaliente de la
diabetes. La restricción de CHO tiene el mayor efecto en la disminución
de los niveles de glucosa.
Hussain TA, Mathew TC, Dashti AA, Asfar S, Al-Zaid N, Dashti HM. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate
ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition 2012;28:1016–21.
Punto 2. Durante la epidemia de la obesidad y la DM2, el aumento del
aporte calórico se debe al aumento de los CHO en la dieta.
Centers for Disease Control and Prevention. Trends in intake of energy and macronutrientsd United States, 1971 to 2000.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:80–2.
Punto 3. Una dieta con restricción de CHO trae
beneficios aunque no se acompañe de pérdida de peso.
Punto 4. Aunque no se requiere perder peso para mejorar A1c.
Ninguna intervención dietaria es mejor que la restricción de
CHO para perder peso.
El Efecto Metabólico de Diferentes Proporciones de Proteína / Carbohidratos
en DM Tipo 2
Proteína a carbohidrato a grasa: 30:40:30 Versus 15:55:30
-40% de Reducción
24H de respuesta de la glucosa en el plasma de
sujetos sometidos a las dietas de control (15% de
proteína) y alta proteína (30% de proteína)
24H de respuesta del triacilglicerol de sujetos
sometidos a las dietas de control (15% proteína) y
alta proteína (30% proteína).
*Significativamente diferente de la dieta de control, P
< 0.05
*Significativamente diferente del valor de control de
ayuno, P < 0.03
Adapted from Gannon MC et al. Amer J Clin Nutr 2003;78:734-741
El Efecto Metabólico de Diferentes Proporciones de Proteína
/ Carbohidratos en DM Tipo 2
Proteína a carbohidrato a grasa: 30:40:30 Versus 15:55:30
-0.3%
-0.8%
*Significativamente diferente de la dieta de control, P < 0.05
El índice de declive también fue significativamente mayor después de la dieta alta en proteína, P < 0.001
Adapted from Gannon MC et al. Amer J Clin Nutr 2003;78:734-741
Cambios en el Indice de Filtración Glomerular (GFR; mL · min−1 · 1.73 m−2) en pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 1 (DMT1) o tipo 2 (DMT2) siguiendo la dieta baja en proteínas
(Tratamiento) en comparación con los cambios en los que siguieron una dieta normal en
proteínas (Controles).
Todos los estudios tienen una duración de > 6 meses
Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666
3. Fuentes de Carbohidrato recomendadas:
fructosa máx 12%
4. Consumo de fibra 14g/1000kcal. Preferir Bajo índice
glucémico
• Alimentos integrales
• Frutas
• Verduras
• leguminosas
Alimentos Fuente de
CHO Recomendados
Índice Glucémico
• Indicador
numérico
que
describe con que rapidez y en
que proporción la cantidad de
carbohidratos de un alimento o
comida incrementa la glucemia.
Esta presente en referencia a
una comida de control de pan
blanco o de glucosa.
La Disminución del Índice Glicémico (IG) de Carbohidratos
Mejora la Respuesta de la Glucosa en el Plasma PP y el %A1C
14 estudios (356 sujetos)
Enlace aleatorio o paralelo
12 días-12 meses (promedio
10 semanas)
Diferencia promedio s −7.4%
(de −8.8 a −6.0)
A1c reducido en ~0.4% con la
dieta LGI
Brand-Miller J et al. Dia Care 2003;26:2261-2267
Importancia clínica de la Glicemia
Posprandial(GPP)
• Excursiones glicémicas
• La variabilidad de la glicemia aumenta riesgo de complicaciones
macrovasculares.¹
• La GPP se correlaciona mas fuertemente con todas las causas de mortalidad que
la glicemia en ayunas.²
• Variabilidad glucémica es más perjudicial sobre la célula endotelial que la
hiperglucemia crónica produciendo mayor estrés oxidativo.3
1.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 352 (9131), 837-853.1998
2.
DECODE Study group.Arch. Intern Med.161,397-405.2001
3.
Monnier L, Mas E, Ginet C, y col. Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with
type 2 diabetes. JAMA 295:1681-1687, 2006.
INDICE GLUCEMICO ALTO
Elevan rápida y severamente la glucemia.
Puntuación de 70 a 100.
Cereales del desayuno (hojuelas de maíz, chococrispis, froot
loops,etc), pan blanco, puré de papa, zanahoria cocida, miel,
productos de panadería refinados, bebidas hidratantes con azúcar,
arroz
blanco,
jugos
naturales
e
industrializados
(especialmente el de naranja), malta, gaseosas y dulces.
no
light
INDICE GLUCEMICO MEDIO
Elevan la glucemia moderadamente.
Puntuación de 55 a 69
Musli, arroz integral, remolacha, plátano, mazorca, papas cocidas o
fritas, espaguetis, uvas, pan integral, naranja, manzana, tomate,
helado, garbanzos, frijoles, lentejas, yogurth, leche kumis, zanahoria
cruda, palomitas de maíz
INDICE GLUCEMICO BAJO
No afectan significativamente la glucemia.
Puntuación menor de 55
Queso, huevo, carne, pollo, pescado, salchichas, jamón,
mortadela, pera, Melocotón, Ciruelas, Cerezas, Soja.
5. La calidad de la grasa es mas importante
que la cantidad
• Dieta Mediterranea
• Aumentar consumo de omega-3
(EPA y DHA).
• Consumir pescado 2 veces a la
semana.
• No hay cantidad total ideal de
grasa, es más importante la
calidad que la cantidad. (B)
Consumir <7%VCT de grasa
saturada+trans(C).
Características de la Dieta DM
1. Personalización de la dieta.
2. No existe una distribución ideal de Macronutrientes – No
restringir proteína.
3. Fuentes de Carbohidrato recomendadas: fructosa máx 12%
4. Consumo de fibra 14g/1000kcal. Preferir Bajo índice
glucémico.
5. La calidad de la grasa es mas importante que la cantidad.
GRACIAS