Download final check list - JPS Health Network

Welcome to JPS Health Network. We look forward to providing affordable health care to you and your family. The purpose of the JPS
Connection program is to create a healthier community by providing discount health services to Tarrant County residents. Connection
cardholders have the benefit of a medical home – meaning you have a physician or nurse practitioner assigned to you and your family.
You get access to preventative care – such as physicals and screenings that will help keep you healthy and out of the emergency room.
Inside this packet you will find the application and the documentation requirements for our JPS Connection program. All items on the
application must be completed. If not applicable, place either a 0 or N/A in each box. Bring the completed application and required
documentation per the below final checklist with you to any of the financial screening locations throughout Tarrant County between
the hours of 8:00 a.m. and
4:00 p.m. You may call our Eligibility Center at (817) 702-1001 should you need assistance. Our staff members are happy to answer
any questions you may have.
Thank you for choosing JPS and we look forward to providing quality healthcare to you and your family.
Regards,
Doris Hunt
Vice President of Finance
FINAL CHECK LIST
o Completed application, signed and dated by applicant and spouse if married.
o Identification for all household members such as state issued driver’s license/ID, birth
certificates for children under 18 and immigration cards.
o If homeless, copy of residency letter from shelter or approved agency and scan card.
o Food stamps, housing assistance award letters and CHIP/Medicaid ID card.
o List all household income and assets.
o Completed 4506T, signed and dated by applicant and spouse if married.
o JPS Membership Responsibilities initialed down side, signed and dated by applicant and
spouse.
o Bank statement if self-employed.
Revised: 4/16/13
JPS Health Network
4/16/2013
Solicitud para el Programa de JPS Connection
Nombre:
Nombre de soltera: _______________
(Apellido)
 Vive con alguien
 Alquila  Casa #: __________________
 Propietario/a  Celular #:
(Inicial)
(Nombre)
Domicilio:
(Calle)
(No. Apt.)
(Ciudad)
(Estado)
(Código
(Condado)
Por favor marque el número de teléfono principal donde le podamos contactar
Correo electrónico:
 Indigente/ Tarjeta de identificación
Idioma primario:  Inglés  Español  Vietnamita  Otro
Estado civil:  Soltero/a  Separado/a Divorciado/a Viudo/a Casado/a (si está casado/a se requiere la firma del esposo/a)
Raza: Blanca  Afro-Americana  Hispana  Asiática  Nativo Americana  Otra
Enumeré los nombres de cada una de las personas que viven en el hogar (de ser necesario adjunte hojas adicionales)
Debe proveer copias de documentos tales como identificación/ licencia de conducir emitida por el estado o acta de nacimiento (para niños menores de 18 años) y tarjetas de
inmigración.
Nombre completo de los
miembros del hogar:
Parentesco con el aplicante:
Sexo:
Aplicante
 Masculino
 Femenino
Esposo(a)
 Masculino
 Femenino
Hijo(a)
 Masculino
 Femenino
Hijo(a)
 Masculino
 Femenino
Hijo(a)
 Masculino
 Femenino
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Marque uno:
Ciudadano
 Residente Permanente
de EEUU
Ciudadano
 Residente Permanente
de EEUU
Ciudadano
Residente Permanente
de EEUU
Ciudadano
Residente Permanente
de EEUU
Ciudadano
Residente Permanente
de EEUU
Refugiado/Asilado
Refugiado/Asilado
Refugiado/Asilado
Refugiado/Asilado
Refugiado/Asilado
¿Está persona está aplicando
para recibir cobertura?
(Encierre su respuesta en un
círculo)
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
¿Es la primera vez que aplica?
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
¿Está embarazada?: (Encierre
su respuesta en un círculo)
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Medicaid
Medicare
CHIP
Administración de
Veteranos
Compensación del
Trabajador
Otro:
Medicaid
Medicare
CHIP
Administración de
Veteranos
Compensación del
Trabajador
Otro:
Medicaid
Medicare
CHIP
Administración de
Veteranos
Compensación del
Trabajador
Otro:
Medicaid
Medicare
CHIP
Administración de
Veteranos
Compensación del
Trabajador
Otro:
Medicaid
Medicare
CHIP
Administración de
Veteranos
Compensación del
Trabajador
Otro:
Tiene está persona acceso a
alguno de estos seguros
médicos? (Aetna, Cigna,
BCBS, United Health)
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
¿Está persona es un
veterano/a? (Encierre su
respuesta en un círculo)
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Número de seguro social:
¿Tiene está persona
actualmente seguro
médico? (Encierre su
respuesta en un círculo)
¿Recibe está persona
Estampillas Para Comida,
TANF (Asistencia Temporal
Para Familias Necesitadas o
Ayuda Para Vivienda**?
(Encierre su respuesta en un
círculo)
**Si alguno de los miembros del hogar recibe TANF, por sus siglas en inglés (Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas), Estampillas para Comida,
y/o Ayuda para la Vivienda, deben proveer una copia de las cartas de beneficios.
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Enumeré los nombres de cada una de las personas que viven en el hogar (de ser necesario adjunte hojas adicionales)
Debe llenar todos los espacios de abajo. Si no aplica a su caso llene el espacio con -0- ó N/A . Las aplicaciones que no estén completas serán regresadas.
Nombre completo de los
miembros del hogar:
Aplicante
Parentesco con el aplicante:
Esposo(a)
Hijo(a)
Hijo(a)
Hijo(a)
Si usted y/o alguno de los miembros del hogar trabajan por su cuenta, desempeñan trabajos eventuales o trabajan para alguien más
pero no les retienen impuestos de su salario, entonces usted o ese miembro del hogar trabajan por su cuenta.
¿Está persona trabaja por su
cuenta?
(Encierre su respuesta en un círculo)
Sí / No
Ingresos mensuales
antes de deducciones $
del trabajo por cuenta propia
Sí / No
Sí / No
$
$
Sí / No
$
Sí / No
$
¿Trabaja usted y/o alguno de los miembros del hogar?:
¿Trabaja está persona?
Sí / No
(Encierre su respuesta en un círculo)
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Nombre del empleador:
Domicilio del empleador:
Ciudad, estado y zona postal del
empleador:
Número de teléfono del empleador:
Ingresos mensuales
antes de deducciones
$
del empleo
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Beneficios de la Administración de$
Veteranos
$
$
$
$
Petróleo / Regalías $
Ayuda Financiera Escolar $
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Año
$
Año
$
Año
$
Año
Anoté información adicional de trabajo aquí:
Nombre del segundo empleador:
Domicilio del segundo empleador:
Ciudad, estado y zona postal del
segundo empleador:
Número de teléfono del empleador:
Ingresos mensuales
antes de deducciones $
del empleo:
Otros ingresos mensuales y/o ayuda financiera:
Desempleo $
Compensación del Trabajador $
Manutención de niños / pensión$
alimenticia
Pensiones / Jubilación $
Seguro social (Seguridad de Ingreso
Suplementario, SSI)/(Seguro de
Jubilación, de Sobrevivientes o de
Incapacidad,RSDI)
$
Dinero recibido de familiares y
amigos $
El año de la última declaración
de impuestos
Año
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Anoté todos los bienes que los miembros del hogar poseen (de ser necesario adjunte hojas adicionales).
Bienes y cuentas bancarias:
Nombre del banco
Tipo de cuenta bancaria:
Cheques
Ahorros
Cuenta Empresarial o de negocios
(Encierre todas las respuestas que
apliquen en un círculo)
Estado de todas las
cuentas bancarias $
Nombre del banco
Tipo de cuenta bancaria:
Cheques
(Encierre todas las respuesta sque
apliquen en un círculo)
Ahorros
Cuenta Empresarial o de negocios
Estado de todas las
cuentas bancarias $
Cuentas de jubilación:
Nombre del banco o de la
compañía
Tipo de cuenta:
IRA
(Encierre todas las respuestas que
apliquen en un círculo)
Valor en efectivo actual de
todas las cuentas
401(k)
403(b)
Otro:________________________
$
CD y otras cuentas de inversión:
Nombre del banco o de la
compañía
Tipo de cuenta:
CD
(Encierre todas las respuestas que
apliquen en un círculo)
Valor en efectivo actual de
todas las cuentas
Acciones
Fondos Mutuos
Otro:________________________
$
“Entiendo que si alguien miente o tergiversa la verdad intencionalmente o hace arreglos para que alguien mienta o tergiverse
la verdad intencionalmente al llenar esta solicitud está cometiendo un crimen que puede ser castigado por las leyes federales
y/o leyes estatales. Hasta donde yo sé, toda la información en esta solicitud es verdadera.”
Si en cualquier momento se descubre información falsa, las sanciones incluyen pero no se limitan a pérdida de los
beneficios de todos en el hogar e inhabilidad para volver a aplicar para el Programa JPS Connection por un período de no
menos de noventa (90) días. Autorizo a JPS Health Network para que obtenga registros electrónicos con el propósito de
determinar si cumplo o no con los requisitos de elegibilidad para el programa JPS Connection. También comprendo que
cualquier aprobación será condicional basada en la información que se encuentre en mi (registró o expediente).
Firma del solicitante: ________________________________________________ Fecha: _____________________
Firma del esposo/a o co-solicitante: _____________________________________ Fecha: _________________________
Se requiere la firma del esposo/a para completar la evaluación, aunque el esposo/a no esté solicitando asistencia por el momento.
Esta solicitud es válida por 30 días a partir de la fecha arriba indicada.
For Office Use Only:
If someone helped you to complete this form, please give his or her name.
Name (please print): ____________________________________________ Telephone number: ___________________
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Lista de verificación final:
 He incluido copias de las identificaciones de todos los miembros del hogar.
 He incluido copias de las frente y reverso de las tarjetas de inmigración de los miembros del
hogar que son residentes permanentes, refugiados o asilados.
 He incluido una copia de la carta del albergue o de la agencia aprobada y de la tarjeta de
identificación (“scan card”) si es indigente.
 He incluido copias de las cartas de otorgamiento de beneficios vigentes para estampillas de
comida, asistencia de vivienda o de la carta de beneficios/tarjeta de identificación de CHIP,
Medicaid.
 He firmado y fechado la solicitud como solicitante.
 Mi esposo/a ha firmado y fechado la solicitud aun si no está solicitando cobertura.
 Contesté todas las casillas bajo la sección de ingresos de los miembros del hogar.
 Anoté el valor en efectivo de todos los bienes.
 Ambos mi esposo(a) y yo completamos, firmamos y fechamos la forma 4506T.
 He leído la sección de las Responsabilidades de la Membresía de JPS, he puesto mis iniciales
al lado y he firmado y fechado en la parte inferior del documento.
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JPS Health Network
Membership Responsibilities for
JPS Connection Indigent Healthcare Program
______ I understand that the JPS Connection does not cover all of the services provided at JPS Health
Network including, but not limited to, dental, podiatry, cosmetic procedures, assisted
reproductive technology and transplants.
______ JPS Connection is a tax-supported medical program offered to eligible Tarrant County residents.
JPS Connection offers low cost medical care available only through JPS Health Network
facilities. I understand that JPS Connection is not an insurance company or an insurance plan.
______ At this time, I am not covered under any third party commercial insurance, Medicaid and/or parts
A&B of Medicare. I understand that if I am deemed eligible for state, federal or pharmaceutical
assistance programs, I must comply with seeking that assistance. Failure to do so will make me
ineligible for JPS Connection. Documentation provided to JPS Health Network will be used to
apply for any coverage for which I may be potentially eligible.
______ I am aware that when JPS Connection is used secondary to another payor, I am responsible for all
physician/professional fees, co-payments and any deductibles related to professional services
rendered. This includes, but not limited to, JPSPG, UNT, Sheridan, RadCare, EmCare or any
other professional group you may receive bills from.
______ As a JPS Connection member, I understand that I have an obligation to notify the Financial
Screening department of JPS Health Network of any changes. I agree to inform the Financial
Screening department of the JPS Health Network immediately of any changes in my Tarrant
County residence, household income, family size and insurance coverage.
______ I understand that the JPS Connection membership privileges are on a limited time basis. In order
to continue receiving a discount on medical services, through the JPS Connection program, it will
be necessary to complete another financial screening at the end of my enrollment period. You
will be expected to pay all charges incurred after eligibility has expired.
______ I acknowledge that should the JPS Health Network receive returned mail, from the mailing
address I provided, that my JPS Connection membership privileges will be suspended pending
further review.
______ I understand that I am responsible for providing true and accurate documentation. If at any time
false information is discovered penalties will include, but not limited to, loss of my membership
benefits and the inability to reapply for the JPS Connection Indigent Healthcare Program for no
less than a period of ninety (90) days.
"I understand that anyone who knowingly lies or misrepresents the truth or arranges for someone to
knowingly lie or misrepresent the truth in the completion of this application is committing a crime
which can be punished under Federal law, State law, or both. Everything on this application is the
truth as best I know it."
Signature of Applicant: _______________________________________ Date: _______________
Signature of Co-Applicant: ____________________________________ Date: _______________
1/25/08