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No. 27 • Volumen 9
MENSAJE
EDITORIAL
La práctica médica requiere, sin duda, la continua
actualización de los conocimientos. Como lo dijera
Einstein: “Nunca consideres el estudio como una obligación, sino como una oportunidad para penetrar en
el bello y maravilloso mundo del saber”. En Avances,
nuestros autores comparten desinteresadamente sus experiencias y conocimientos, y nos introducen a ese infinito mundo del saber para que podamos dar siempre lo
mejor de nosotros mismos a todos nuestros pacientes.
En esta ocasión, en nuestra sección de Ciencias Clínicas, presentamos un estudio realizado en el Hospital
Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” para evaluar
el grado de conocimiento que tiene el personal de salud de la institución sobre el código de robo de infante.
La radiocirugía intracraneal es cada vez más empleada
para atender patologías que de otra forma sería riesgoso y complicado tratar. Aquí presentamos una revisión de las características técnicas de los tratamientos
de radiocirugía intracraneal, asimismo, se describe el
protocolo y políticas de calidad y seguridad de estos
procedimientos en el Hospital San José.
En la sección de Educación Médica, se muestran los
beneficios de las rotaciones nacionales e internacionales en la educación médica, las cuales apoyan al
estudiante de medicina a desarrollar experiencias enriquecedoras fuera de su institución sede.
Y para finalizar, en la sección de Calidad en la Atención se describe una completa revisión de los aspectos a considerar en la realización de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos para garantizar la seguridad
del paciente que es atendido en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios.
Esperamos que esta publicación sea de su completo
interés y que los artículos compartidos por nuestros autores los ayuden a ejercer una mejor práctica médica.
Comité Editorial Revista Avances.
Sobre el mismo tema de radiocirugía, pero esta vez empleada para el tratamiento de neurinomas del acústico,
se da a conocer un interesante reporte sobre el caso de
un paciente que fue tratado por microcirugía y, posteriormente, con radiocirugía; además, fue el primero en
ser sometido a esta técnica en el Hospital San José.
Por último, en esta sección uno de nuestros autores nos
describe el método de Grant, útil para el análisis del
electrocardiograma normal y en la interpretación de
diversas alteraciones electrocardiográficas.
Mensaje Editorial
No. 26 • Volumen 9
CONSEJO EDITORIAL
No. 27 • Volumen 9
Tec Salud del Sistema
Tecnológico de Monterrey
Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud
Rector
Dr. Guillermo Torre Amione
Director
Dr. Jorge E. Valdez García
Vicerrector de Administración
y Centros Médicos
Ing. Ernesto Dieck Assad
Director Área de Pregrado
Dr. Manuel Pérez Jiménez
Vicerrector de Investigación e
Innovación Académica
Dr. Martín Hernández Torre
Director de Institutos de Salud
y Programas Sociales
Dr. Juan Homar Páez Garza
Director Médico
Dr. Javier Valero Gómez
Director Área de Posgrado
Dr. Antonio Dávila Rivas
Director Área de Investigación
Dr. Daniel Humberto
Méndez Lozano
Directora de Extensión
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Fundación Santos
y De la Garza Evia
Directora
Lic. Martha Blancas Álvarez
Cuerpo Médico
del Hospital San José
Presidente
Dr. Carlos Zertuche Zuani
Vicepresidente
Dra. Estrella González Camid
Revista auspiciada por
Fundación Santos y De la Garza Evia
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Editor en Jefe
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Editor Ejecutivo
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Editor Asistente
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Dr. Jorge M. Fernández De la Torre
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Dr. Román González Ruvalcaba
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Dr. Pedro Méndez Carrillo
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Consejo Editorial
No. 27 • Volumen 9
CONTENIDO
4
Grado de conocimiento del código de robo de infante
en hospital público de segundo nivel
Dr. Jorge Luis de la Fuente Mercado, Dr. Jesús Santos Guzmán,
Dr. Manuel Ramírez Sánchez, Lic. Guadalupe Reyna Rodríguez
9
Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolo
de tratamiento del Hospital San José
Fis. María del Carmen Franco Cabrera, Dr. Enrique Caro Osorio,
Dr. Francisco Alaniz Camino, Fis. David Espejo Villalobos,
Fis. Christian Estrada Hernández, Dr. Rafael de la Garza Ramos,
Dr. Luis Carlos de León Gracia, Fis. María del Sol Quintero Castelán
14
Radiocirugía en neurinomas del acústico
Dr. Enrique Caro Osorio, Dra. Eva Arvizo Bencomo,
Dr. Rafael De la Garza Ramos, Dr. Luis Carlos de León Gracia,
Fis. David Espejo Villalobos, Fis. María del Carmen Franco Cabrera,
Dr. Francisco Alaniz Camino, Fis. María del Sol Quintero Castelán,
Fis. Christian Estrada Hernández, Dra. Margarita Ramírez de Aguilar Aquino
18
23
El método de Grant
Dr. Gerardo Pozas Garza, Dr. Raúl Valdés Galván,
Dr. Sergio Ibarra Cortez
La expansión de los horizontes en los campos clínicos:
los beneficios de las rotaciones nacionales e internacionales
en la educación médica
Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Dr. Manuel Pérez Jiménez,
Dr. Guillermo Domínguez Cherit, Dr. Enrique Saldívar Ornelas
26
Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros
Quirúrgicos Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos
diagnósticos y terapéuticos
Mtro. Dr. Roberto Cruz González
Contenido
No. 27 • Volumen 9
CIENCIAS
CLÍNICAS
Grado de conocimiento del código
de robo de infante en hospital público
de segundo nivel
• Dr. Jorge Luis de la Fuente Mercado1
• Dr. Jesús Santos Guzmán2
• Dr. Manuel Ramírez Sánchez3
• Lic. Guadalupe Reyna Rodríguez4
de la institución, por lo que se hace una propuesta de
capacitación.
Resumen
• Palabras clave
Secuestro, vulnerabilidad, políticas, salud pública.
En el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”
se comenzó con la elaboración de un código de respuesta ante el secuestro de un paciente con base en el
código Adam.1 Además, no se cuenta con información
sobre el grado de dominio de este código entre el personal de la institución.
El objetivo principal de este trabajo es evaluar el grado de conocimiento que tiene el personal de salud
de la institución sobre el código de robo de infante.
El estudio se realizó en el Hospital Metropolitano “Dr.
Bernardo Sepúlveda” durante los meses de octubre y
noviembre del año 2011.
Se pretende definir el porcentaje de conocimiento que
tiene el personal de salud en relación al código de robo
de infante, además, como objetivo secundario, el determinar si este grado de conocimiento tiene relación
con las diferentes variables que abarca la encuesta de
medición para generar propuestas de capacitación sobre el código.
Los resultados muestran que solo el 14.5 % del personal obtuvo una calificación mayor a 80 por ciento de
aciertos totales, además no se encontró alguna variable
que tuviera influencia sobre el resultado de la encuesta.
Debido a situaciones previas de secuestro de menores
en la institución, es de vital importancia que el personal
de salud sepa actuar como lo dictamina este código,
en caso de un probable secuestro entre los pacientes
Introducción
El código de robo de infante nace en Estados Unidos
en 1994, después de que Bill Burns, socio de las tiendas Wal-Mart, leyera una noticia sobre el intento de
secuestro de un menor en una de sus tiendas. La idea
de Bill fue crear un código especial para ser usado en
sus tiendas en caso de secuestro o intento de secuestro.
Posteriormente, Dawn Lane, socio de Wal-Mart, propuso la idea de llamarlo “Código Adam”, en memoria
de Adam Walsh, un menor que fue secuestrado en un
centro comercial en Florida, Estados Unidos, y posteriormente asesinado.2
Durante el año de 1999, en Estados Unidos, el “National Incidence Studies of Missing, Abducted, Runaway, and Throwaway Children” (NISMART) reportó
que se obtuvo un estimado de 1.300,000 menores de
edad perdidos (IC95 % 1.1-1.5 millones), de los cuales 45,000 fueron secuestrados por alguna persona no
perteneciente a la familia del menor, lo que equivale a
una tasa de 0.64 secuestros por cada 1,000 menores de
edad en Estados Unidos.3
1 Residente de Calidad en la Atención Clínica del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas de la Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey-SSNL.
2 Investigador del Centro de Innovación y Transferencia en Salud del Tecnológico de Monterrey.
3 Profesor de la especialidad de Calidad en la Atención Clínica del Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey-SSNL.
4 Licenciada en Enfermería, Área de Calidad del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”.
4
Ciencias Clínicas
Grado de conocimiento del código de robo de infante
en hospital público de segundo nivel
No. 27 • Volumen 9
El secuestro de menores en instituciones hospitalarias
tiene un impacto significativo en la familia y el personal de salud. Para enfermeras que trabajan en unidades
neonatales y centros de atención materno-infantil, que
están conscientes que un secuestro a un menor “puede
pasar fácilmente”, el potencial de secuestro existe en la
mayor parte de las áreas de los hospitales. En colaboración con el personal de seguridad y apoyados por la
ley, el personal de salud puede actuar para contrarrestar el riesgo de secuestro de menores en su institución.4
Debido a ello, el Congreso norteamericano aprobó la
Adam Walsh Child Protection and Safety Act (Ley de
Protección y Seguridad de niños, Adam Walsh) el 25
de julio de 2006, y fue firmada por el presidente G.
W. Bush el 27 de julio de 2006. La ceremonia de firma
de la ley tuvo lugar en el Jardín Sur de la Casa Blanca, donde los líderes de todos los espectros políticos se
unieron a John y Revé Walsh, padres del menor Adam
Walsh. La ley instituye una base de datos nacional de
pedófilos condenados, aumenta las sanciones para los
delitos sexuales y violentos contra los niños, y crea
canales de acción para los abusadores de niños y de
aquéllos que atentan contra ellos.5 De acuerdo a la ley
de Estados Unidos, el código Adam debe aplicarse en
cualquier edificio público (centros comerciales, hospitales, oficinas de gobierno, entre otros).6
En México, recientemente se presentó un evento de esta
naturaleza en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo
Sepúlveda” en Monterrey, Nuevo León, en octubre del
2009. En ese momento la institución no contaba con
algún código de respuesta ante el secuestro de pacientes del hospital, por lo que el menor fue sustraído con
facilidad. A partir de esta fecha, el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” estableció el código de
respuesta de emergencia “Código Rosa”, basado en el
código Adam, que detalla los pasos a seguir por el personal de salud en caso de una presunta desaparición de
algún usuario del hospital.7,8
Objetivo principal
Identificar el grado de conocimiento del personal de
salud sobre el código de robo de infante del Hospital
Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”.
Objetivo secundario
Identificar si existe relación significativa entre el porcentaje de conocimiento del personal de salud sobre
el código de robo de infante y el conjunto de variables
analizadas en este protocolo.
Se obtendrá un marco de información que será útil para
guiar la forma en que se deberá dar capacitación al personal sobre el código de robo de infante.
Material y métodos
El plantel cuenta con 964 empleados que cumplen con
los criterios de inclusión, a quienes se les invitó a participar de forma voluntaria. El personal elegible fue: 214
médicos, 481 enfermeras, 68 residentes, 42 médicos
internos, 26 camilleros, 108 personas de diversas áreas
(Citología, Laboratorio, Técnico Radiólogo, Trabajo Social, Nutrición) y 25 vigilantes.
Para tener un nivel de confianza de 95 % y un error alfa
de 5 %, se seleccionó una muestra de 275 individuos.
La muestra estuvo compuesta por 61 médicos; 138
enfermeras; 20 residentes; 12 médicos internos de
pregrado; 7 camilleros; 5 técnicos radiólogos; 7 trabajadoras sociales; 4 empleados de citología; 10, de laboratorio; 4, de nutrición; y 7 vigilantes.
Se comenzó con la revisión del documento “Código
Rosa” del Hospital Metropolitano, el cual describe los
pasos a seguir en caso de secuestro de un paciente de
la institución.
Era necesario elaborar una encuesta adaptada a la
situación local de la institución, y las preguntas comprendieron los pasos a seguir dictaminados por el
código antes mencionado. Esta encuesta se aplicó al
personal de los diferentes turnos laborales, quienes
están en contacto directo o indirecto con pacientes de
la institución.
Posteriormente, los resultados de las encuestas fueron
transcritos a una base de datos electrónica, a la cual se
le aplicaron las técnicas estadísticas correspondientes
para la obtención de resultados. Se utilizó el software
SPSS y STATA para el análisis estadístico de la base de
datos y se empleó ANOVA y x2.
Resultados
Se aplicó el cuestionario de “Código Rosa” del Hospital
Metropolitano a 275 empleados del hospital, cuya distribución porcentual se describe en la Tabla 1. Del total de los encuestados, 269 (98 %) refirieron no haber
recibido capacitación respecto al “Código Rosa”.
Ciencias Clínicas
5
Grado de conocimiento del código de robo de infante
en hospital público de segundo nivel
No. 27 • Volumen 9
El cuestionario constó de 7 preguntas, las cuales fueron
ponderadas como “correcta” e “incorrecta o no contestada”,
asignándoles un valor de 1 y 0, respectivamente. Con base
en ello, se obtuvo que el promedio de calificaciones en un
rango posible de 0 a 100 % fue de 54.9%, donde el 14.5 %
(40) de las personas obtuvieron una calificación mayor del
80 % de aciertos (>5), de los cuales 4 fueron médicos; 33,
enfermeras; 1, médico interno; y 2, técnicos radiólogos.
De ellos, uno había recibido capacitación previa sobre el
“Código Rosa”. Ver Tablas 2 y 3.
Gráfica 1. Aciertos en la pregunta 4 de acuerdo
al tiempo de pertenecer a la institución
Tabla 1. Personal que participó en la medición
Médico
Trabajo social
Nutrición
Vigilancia
Enfermeras
Residente
Médico interno
Camillero
Citología
Laboratorio
Técnico Radiólogo
Total
Cantidad
Porcentaje
62
6
4
7
138
22
12
4
4
11
5
275
22.5 %
2.2 %
1.5 %
2.5 %
50.2 %
8.0 %
4.4 %
1.5 %
1.5 %
4.0 %
1.8 %
100 %
Se muestra el total del personal participante. El número de participantes por categoría es representativo del personal del hospital.
Turno matutino 48.7 % (134), turno vespertino 40 % (110), turno
nocturno 10.9 % (30), turno piloto 0.4 %.
Se exploró la probabilidad de asociación entre el
número de aciertos en la encuesta y diferentes posibles
predictores, como: capacitación previa, categoría laboral, turno laboral, área de trabajo, edad, y género; ninguna de ellas tuvo asociación significativa.
Sobre la variable “tiempo de pertenecer a la institución”
se establecieron 3 grupos:
1. <10 años
2. > o = 10 años y <20
3. > o = 20 años
Estos grupos muestran una asociación con la pregunta
4 “Si con la búsqueda local no se localiza al paciente,
usted:” con una probabilidad de p=0.048, en la que
el porcentaje de aciertos aumenta en el personal que
presenta más antigüedad. Ver Gráfica 1.
El personal con menos de 10 años en la institución respondia que
había que dedicar más tiempo del establecido por el código, al buscar al paciente extraviado, p=0.048.
Discusión
Con los resultados encontrados respecto a la calificación obtenida, se obtiene que solo un 14.5 % del
personal obtuvo una calificación mayor a 80 % de
aciertos totales.
De la misma forma, examinamos otras variables que
podrían influir de algún modo en el conocimiento del
código, y solo pudimos encontrar una asociación significativa respecto al tiempo de pertenecer a la Institución. A nuestro saber, este tema ha sido muy poco
explorado.
Conclusiones
Salvo el “tiempo de pertenecer a la Institución”, no se
encontró alguna variable que pudiera influenciar de
manera positiva el grado de conocimiento de código
de robo de infante en el personal del hospital, esto
pudiera ser resultado de no contar con un programa
de capacitación formalmente establecido. Consideramos que teniendo este estudio como un diagnóstico
situacional, se debe elaborar un programa de capacitación, calendarizado, al que se le dé seguimiento, y
poder evaluar el grado de conocimiento del código
de robo de infante en el futuro.
Referencias bibliográficas
1. Reglamento protocolo de seguridad “Código Adam”, Departamento de Estado, Puerto Rico, 2003.
2. Code Adam, Wal-Mart History Timeline. Publicado en:
http://walmartstores.com/aboutus/209.aspx
6
Ciencias Clínicas
Grado de conocimiento del código de robo de infante
en hospital público de segundo nivel
No. 27 • Volumen 9
Tabla 2. Distribución de calificaciones entre el personal participante
CALIFICACIÓN
14.3
0
28.6
42.9
57.1
71.4
85.7
100.0
N total
Médico
N
0
6
7
14
21
10
3
1
62
Trabajo social
N
0
0
1
3
2
0
0
0
6
Nutrición
N
0
1
0
2
0
1
0
0
4
Vigilancia
N
0
0
1
4
2
0
0
0
7
Enfermera
N
1
4
13
22
34
31
29
4
138
Residente
N
0
1
7
6
6
2
0
0
22
Médico interno
N
0
1
2
4
2
2
1
0
12
Camillero
N
0
1
1
1
0
1
0
0
4
Citología
N
0
0
0
3
1
0
0
0
4
Laboratorio
N
0
1
0
3
4
3
0
0
11
Técnico radiólogo
N
0
1
0
0
2
0
2
0
5
N
1
16
32
62
74
50
35
5
275
%
0.4%
5.8 %
11.6 %
22.5 %
26.9 %
18.2 %
12.7 %
1.8 %
100.0 %
TOTAL
En la fila superior se muestran los rangos de calificaciones posibles en una escala de 0 a 100. En las filas subsiguientes se muestra la cantidad de
personal de acuerdo a su categoría (médico, trabajo social, etc.) que obtuvo cierta calificación en la columna correspondiente. En la columna de la
derecha se muestra el total de participantes de acuerdo a su categoría. En la fila inferior se muestra el porcentaje total del personal que obtuvo cierta
calificación en la columna correspondiente. En las columnas oscurecidas de la derecha se observa la cantidad de personal que obtuvo calificaciones
>80, y que fue de un total de 14.5%.
Tabla 3. Distribución de calificaciones entre personal con capacitación y sin capacitación previa
0
14.3
28.6
42.9
57.1
71.4
85.7
100
N
0
0
1
3
1
0
1
0
Total
6
No
N
1
16
31
59
73
50
34
5
269
Total
N
%
1
0.4 %
16
5.8 %
32
11.6 %
62
22.5 %
74
26.9 %
50
18.2 %
35
112.7 %
5
1.8 %
275
100.0 %
Capacitación
Sí
En la fila superior se muestran los rangos de calificaciones posibles en una escala de 0 a 100. En las filas subsiguientes se muestra las calificaciones
que obtuvo el personal, en su columna correspondiente y dividido en dos filas, la primera para el personal que sí recibió capacitación y la segunda
para el personal que no recibió capacitación. En la fila inferior se muestra el porcentaje total del personal que obtuvo cierta calificación en la columna
correspondiente.
3. Andrea J. Sedlak, David Finkelhor, Heather Hammer, and
Dana J. Schultz.National Estimates of Missing Children: An
Overview. National Incidence Studies of Missing, Abducted,
Runaway, and Throwaway Children (NISMART). October 2002.
4. Carroll, V. (1999), Infant Abduction. AWHONN Lifelines,
3: 25–27. doi: 10.1111/j.1552-6356.1999.tb01145.x
5. Public Law 109-248 July 27, 2006 120 STAT. 587.
6. United States Code, 42 USCS § 5792 [Title 42. The Public
Health and Welfare; Chapter 72. Juvenile Justice and Delinquency Prevention; Public Outreach; Missing Children Procedures in Public Buildings].
7. Plagian a una bebé en el Metropolitano, Viernes 16 de octubre del 2009, Periódico Milenio.com. Publicado en:
http://www.milenio.com/node/304275
8. Código Rosa, Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”, octubre 2009.
Correspondencia:
Dr. Jorge Luis de la Fuente Mercado
Email: jorgedelafuentee@gmail.com
Ciencias Clínicas
7
No. 27 • Volumen 9
Aspectos básicos de radiocirugía
intracraneal y protocolo de tratamiento
del Hospital San José
• Fis. María del Carmen Franco Cabrera1
• Dr. Enrique Caro Osorio2
• Dr. Francisco Alaniz Camino3
• Fis. David Espejo Villalobos4
• Fis. Christian Estrada Hernández5
• Dr. Rafael de la Garza Ramos6
• Dr. Luis Carlos de León Gracia7
• Fis. María del Sol Quintero Castelán8
Resumen
• Palabras clave
Radiocirugía, radioterapia, acelerador lineal, calidad,
seguridad del paciente.
La radiocirugía se refiere a la administración, en una
sola sesión, de una alta dosis de radiación sobre un
blanco específico, mediante un conjunto de dispositivos para la formación y control del haz de radiación
que permiten minimizar el daño a tejidos adyacentes.
Esta técnica tiene aproximadamente 50 años de haber
sido desarrollada, y ha venido ganando cada vez más
aceptación e incluyendo más indicaciones para su uso.
Luego de un cuidadoso proceso de especificación y
control de calidad, el Hospital San José inició en julio
de 2011 los tratamientos con esta tecnología para beneficio de pacientes con patologías que de otra forma
sería riesgoso y complicado tratar. En este trabajo se
presenta una revisión de las características técnicas de
los tratamientos de radiocirugía intracraneal y se describe el protocolo y políticas de calidad y seguridad de
estos procedimientos en el Hospital San José.
lizando un tubo de rayos-X de 280kV montado sobre
un arco de metal que se convirtió en el prototipo del
“marco estereotáctico de Leksell”; con este sistema se
trataron por primera vez con radiación casos de neuralgia del trigémino. Luego de experimentar con haces
de partículas y aceleradores lineales, Leksell y sus colaboradores construyeron en 1967 el primer Gamma
Knife (Gamma Unit 1) en Suecia, y comenzaron a radiar casos de dolor intratable y malformaciones arteriovenosas.2 Dos años más tarde se trató a un paciente con
neurinoma del acústico en el Instituto Karolinska con
el Gamma Knife.3 Los tratamientos se limitaban a esos
padecimientos porque, sin existir aún la tomografía
computarizada, la ubicación del blanco podía realizarse solo mediante imágenes de angiografía y politomografía. Paralelamente al Gamma Knife, a partir de
1950 se desarrollaron ciclotrones y otros aceleradores
de partículas (de protones y iones de helio) capaces de
enfocar un haz para el tratamiento de malformaciones
arteriovenosas y tumores de la pituitaria.4,5
Antecedentes históricos
La radiocirugía se transformó en una prometedora área
de desarrollo con el advenimiento de la tomografía
computarizada a mediados de la década de los setenta,
que abrió la posibilidad de localizar con exactitud tumores y otras lesiones de tejidos blandos.6 Buscando
reducir las dificultades que planteaban la instalación y
mantenimiento de un Gamma Knife y de aceleradores
de partículas, surgió la idea de adaptar aceleradores lineales, que eran ya los equipos más utilizados para tratamientos de radioterapia externa. Entre 1984 y 1985
se reportaron trabajos independientes de tratamientos
intracraneales de radiocirugía con aceleradores lineales modificados.7,8
El término “radiocirugía” fue concebido en 1951 por
el neurocirujano sueco Lars Leksell para describir cualquier método de enfoque de radiación en un blanco
intracraneal definido. Su meta era “la destrucción noinvasiva de lesiones intracraneales inaccesibles o inapropiadas para cirugía abierta”.1 Leksell comenzó uti-
Hoy en día, la radiocirugía intracraneal va más allá de
la idea original de tratar el dolor, y se aplica al tratamiento de malformaciones arteriovenosas, neoplasias,
algunos trastornos funcionales, como temblor esencial
e incluso algunos trastornos de comportamiento.9 Las
modalidades más representativas en cuanto a equi-
1, 3, 4, 5, 8 Departamento de Radioterapia, Hospital San José.
2, 6, 7 Servicio de Neurocirugía, Hospital San José.
8
Ciencias Clínicas
Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolo
de tratamiento del Hospital San José
No. 27 • Volumen 9
pamiento son el Gamma Knife (que emplea radiación
gamma), aceleradores de partículas (que emplean partículas cargadas, más comúnmente protones) y aceleradores lineales (que producen haces de rayos-x). Estos
últimos pueden ser de propósito general con accesorios
que los adaptan para radiocirugía o diseñados específicamente para esta modalidad de tratamiento. En esta
última categoría están los aceleradores lineales robotizados para radiocirugía.10
¿Qué es la radiocirugía y cómo funciona?
La radiocirugía se refiere a la administración, en una
sola sesión, de altas dosis de radiación sobre un blanco específico, evitando al máximo lesionar los tejidos
adyacentes y las estructuras de riesgo. Esto se logra dirigiendo múltiples haces de radiación que penetran en
diferentes partes del cráneo y el encéfalo, y que finalmente se concentran en un blanco tridimensional. Leksell diseñó este término bajo dos premisas: 1) el paciente debe ser tratado en una sola sesión, como cuando se
hace en el quirófano, y 2) la precisión de la delineación
del blanco (tumor o lesión) y las estructuras de riesgo
requieren un profundo conocimiento anatómico, como
en la disección quirúrgica que se hace en cirugía.
A nivel celular, la radiocirugía tiene varios efectos, entre ellos la detención de la división celular por daño
al DNA, daño de las células endoteliales de los vasos
sanguíneos y consecuente oclusión de los mismos, o
la detención de la activación aberrante de neuronas
con actividad eléctrica anormal.11,1 Contrario a la radioterapia fraccionada, tradicionalmente utilizada en
oncología, la radiocirugía no depende de un índice
terapéutico, por lo que la destrucción de un blanco
definido depende más de la dosis utilizada que de la
radiosensibilidad del mismo.2
El médico radioterapeuta prescribe la dosis de radiación que debe recibir el volumen blanco para conseguir
el control tumoral, así como límites de dosis para los
órganos de riesgo comprometidos en el plan de tratamiento. Estos límites se establecen a partir de los datos
conocidos de tolerancia de dosis para órganos específicos. Por ejemplo, el tejido cerebral sano tolera dosis de
hasta 8Gy; el nervio óptico, de 8Gy a 10Gy; y el tallo
cerebral, hasta 12.5Gy.12 La interacción del médico radioterapeuta con el neurocirujano y el físico médico
en la planificación del tratamiento es fundamental en
el proceso de conseguir una distribución óptima de la
dosis.
Descripción técnica del sistema de radiocirugía
intracraneal en el Hospital San José
En cualquier modalidad tecnológica, los conceptos
fundamentales para la radioterapia intracraneal estereotáxica son los siguientes: 1) La localización de la
lesión o blanco mediante un sistema de coordenadas
tridimensional de alta precisión; 2) la entrega de una
dosis alta de radiación en sesión única (radiocirugía) o
en un régimen hipofraccionado (llamado también radioterapia estereotáxica fraccionada), y 3) una distribución de dosis concentrada en el blanco y con mínima
irradiación a tejidos adyacentes.
El sistema de radiocirugía del Hospital San José se basa
en un acelerador lineal de 6MV para radioterapia externa general, que cuenta con accesorios y sistemas de
control que se usan específicamente para dar los tratamientos de radiocirugía y radioterapia estereotáxica
fraccionada. El accesorio principal es un microcolimador de 40 pares de láminas cuyo espesor en el isocentro
es de 2.5 mm. Cada lámina tiene un movimiento independiente con una precisión de 0.5 mm, que modifica
la forma del haz de tratamiento para hacerlo concordar
con la forma de la lesión. Mediante una combinación
de haces no-coplanares a diferentes ángulos alrededor
de un solo isocentro (ubicado en el blanco de tratamiento) se logra conseguir distribuciones de dosis uniformes y bien conformadas a la lesión acorde con las
exigencias de la radiocirugía.10
Para la localización estereotáxica se requiere una referencia completamente fija que ubica con precisión la
lesión a tratar y los órganos de riesgo a proteger. Para
ello, el neurocirujano fija con tornillos un marco de
aluminio al cráneo del paciente y se realiza un estudio
de tomografía que se envía al sistema computacional
de planificación (o planificador) del tratamiento. Este
sistema identifica el marco y otros marcadores fiduciales y genera un sistema de coordenadas tridimensional
que permite reconocer la posición exacta de las estructuras (órganos y blanco de tratamiento) con respecto al
marco estereotáctico, tanto en la simulación computacional 3D del tratamiento, como en la entrega de los
haces de radiación.
La simulación del tratamiento en el planificador requiere: 1) un modelo virtual del haz de radiación, y 2) un
modelo virtual del paciente a tratar. El modelo computacional del haz y de las funciones mecánicas del
acelerador lineal se construyen a partir de un conjunto
de mediciones que realizan los físicos una sola vez, antes de la instalación del sistema, en las que se recopila
Ciencias Clínicas
9
Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolo
de tratamiento del Hospital San José
No. 27 • Volumen 9
la información necesaria para caracterizar de manera
detallada y precisa el comportamiento del haz cuando
interacciona con un medio de agua. El planificador utiliza esos datos para generar las funciones matemáticas
y herramientas de visualización que permiten calcular
y visualizar la administración de los haces de radiación al paciente virtual, y la distribución de la dosis
de radiación en este. El físico médico realiza pruebas
exhaustivas durante la instalación del sistema hasta que
el modelo del haz coincide satisfactoriamente con su
comportamiento físico a la salida del acelerador lineal.
Una vez creado, el modelo del haz es puesto a prueba
periódicamente para verificar su constancia como parte de los procedimientos de garantía de calidad.
mentación y reporte, revisión periódica de los procesos
y procedimientos, actualización de las guías clínicas,
evaluación de las necesidades y mejora continua de la
calidad”. En respuesta a esta bien reconocida necesidad
se integró el Comité de Radiocirugía del Hospital San
José para establecer, vigilar y retroalimentar políticas y
procesos que coadyuven a la seguridad y calidad de los
tratamientos de radiocirugía. El Comité está integrado
por médicos radioterapeutas, neurocirujanos y radiólogos, físicos médicos, técnicos y enfermeras del Departamento de Radioterapia, todos con entrenamiento y
conocimiento de la técnica y sus indicaciones.
Para crear el modelo computacional del paciente que
se va a tratar, el equipo de neurocirujanos, radiólogos
y radioterapeutas delinean los órganos de riesgo y el
blanco de tratamiento en cada corte de la tomografía
computarizada del paciente fusionada con los estudios
de imagen en los que mejor se visualicen la lesión y
las estructuras anatómicas a proteger (resonancia magnética, PET, angiografía, según el caso). A partir de esa
información, el planificador reconstruye los volúmenes
tridimensionales de las estructuras del “paciente virtual” y sobre estos, los físicos simulan la administración
de los haces de radiación hasta conseguir la distribución de dosis y la cantidad total indicada por el médico
radioterapeuta para el tratamiento.
La primera tarea del Comité fue el establecimiento de
guías clínicas y las pruebas de aceptación al sistema de
tratamientos de radiocirugía (desde el planificador hasta
el acelerador lineal). Estas pruebas culminaron con la
aprobación de una auditoría de calidad realizada por
el MD Anderson Dosimetry Laboratory (MD Anderson
Cancer Center, Houston, TX), que consistió en la irradiación de un maniquí antropomórfico que contiene un
“blanco de tratamiento” con dosímetros. El maniquí se
sometió al proceso completo de tratamiento y el Laboratorio de Dosimetría del MD Anderson evaluó la exactitud de la localización del blanco, la exactitud de la
dosis entregada, la coincidencia de la distribución de
dosis planificada con la entregada y la coincidencia del
volumen irradiado con el de la planificación computacional. Todos los criterios fueron aprobados.
Calidad y seguridad en los tratamientos
de radiocirugía
Protocolo de tratamientos de radiocirugía
en el Hospital San José
El margen de error para la entrega de un tratamiento de
radiocirugía es mucho más estrecho que en la radioterapia fraccionada convencional porque la dosis de radiación es muy alta y se administra en una sola sesión.
Un pequeño error en la localización del blanco puede
resultar en una subdosificación que compromete seriamente el control tumoral o en la sobredosis a órganos
adyacentes sanos que pueden incrementar significativamente el riesgo de complicaciones.13 Esta situación
obliga a la implementación de procesos sistemáticos y
prospectivos que incluyan:14 “un ambiente de trabajo
multidisciplinario con una cultura que fomente la comunicación clara; planificación cuidadosa y análisis de
los riesgos con una visión integral cuando se introducen
nuevas técnicas y tecnologías; un análisis exhaustivo
del recurso humano, entrenamiento completo a todo
el personal involucrado que incluya capacitación en
administración de la calidad y seguridad, desarrollo de
procesos de garantía de calidad que abarquen desde
los aspectos administrativos hasta los de la tecnología;
desarrollo de listas de verificación, procesos de docu-
Los pacientes candidatos son presentados en la sesión
clínica del Comité de Radiocirugía para analizar la pertinencia, riesgos, beneficios y aprobar o recomendar un
procedimiento diferente. Cuando el Comité aprueba la
radiocirugía se pone en marcha el protocolo pre-tratamiento que consta de los siguientes pasos:
10
Ciencias Clínicas
1. En la sesión del Comité se definen los estudios de
imagen más apropiados para la determinación del
volumen blanco y órganos de riesgo. Los estudios de
imagen se programan cuando menos cuatro días antes
de la fecha de tratamiento. Después de sus estudios, el
paciente recibe las indicaciones generales para el día de
su tratamiento.
2. El médico radiólogo, el neurocirujano y el radioterapeuta delinean las “estructuras” (órganos de riesgo y
volumen blanco) en la estación de trabajo del sistema
de planificación de radiocirugía (iPlan Image – BrainLAB) y se genera así el “paciente virtual”.
Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolo
de tratamiento del Hospital San José
No. 27 • Volumen 9
3. El médico radioterapeuta le indica al físico la prescripción de la dosis al blanco y los límites de dosis para
los órganos de riesgo.
4. Los físicos realizan pruebas de control de calidad al
acelerador lineal y sistemas complementarios para la
radiocirugía, así como ensayos del plan de tratamiento.
En el día de tratamiento se siguen los siguientes pasos
para la atención al paciente:
1. El neurocirujano coloca el marco estereotáxico con
anestesia local en los sitios de penetración de los tornillos fijadores.
2. Se realiza la “tomografía de localización” que sirve
para establecer el sistema de coordenadas de referencia para el plan de tratamiento. Esta tomografía se fusiona con los estudios de imagen previos, incluyendo
las estructuras que los médicos definieron. Al término
del estudio el paciente se traslada a su habitación para
descansar y tomar alimentos.
3. Los físicos realizan las pruebas de control de calidad
para verificar el correcto funcionamiento del acelerador y la localización exacta del isocentro de rotación
del sistema que integran el acelerador, la mesa de tratamiento y el microcolimador.
4. Los físicos simulan el plan de tratamiento en el sistema computacional iPlan Dose, combinando haces fijos
y/o arcos hasta conseguir una distribución de dosis óptima en el volumen blanco que satisface la prescripción
y los límites de dosis a los órganos de riesgo. El plan
de tratamiento es revisado y aprobado por el médico
radioterapeuta y el neurocirujano.
5. El paciente es trasladado al cuarto de tratamiento y
colocado sobre la mesa del acelerador lineal fijando
el marco estereotáctico a su soporte. Ver Figura 1. A
continuación, mediante un cuidadoso proceso en el
que intervienen técnicos y físicos, se realizan los desplazamientos de la mesa y del soporte del marco que
colocarán el blanco de tratamiento en el isocentro del
sistema.
6. Se procede a la irradiación de cada campo de tratamiento de acuerdo al plan. Algunos de los campos
(previamente definidos por los físicos) son verificados
mediante su proyección de luz sobre una plantilla generada por el sistema de planificación, lo que permite
corroborar la exactitud de la posición del paciente antes de la irradiación. Ver Figura 2.
7. Al finalizar el tratamiento, el neurocirujano retira el
marco del paciente y este es trasladado a su habitación
para ser dado de alta al día siguiente, dándole indicaciones para su seguimiento clínico y radiológico.
Figura 1. Posición del paciente para un tratamiento de radiocirugía
Ciencias Clínicas
11
Aspectos básicos de radiocirugía intracraneal y protocolo
de tratamiento del Hospital San José
No. 27 • Volumen 9
Figura 2. Proyección de luz sobre una plantilla para comprobar la coincidencia de la forma del campo de tratamiento
del planificador y el campo de tratamiento real
Conclusiones
La radiocirugía intracraneal es una importante opción
de tratamiento mínimamente invasivo, basado en más
de 50 años de experiencia que incluyen los aspectos
clínicos y el desarrollo tecnológico. Para maximizar
sus beneficios y minimizar sus riesgos, es fundamental realizar un esfuerzo multidisciplinario organizado y
sistemático que vigile cada paso del tratamiento, desde
la decisión de realizarlo hasta el seguimiento del resultado terapéutico, y con énfasis en la supervisión y
control humano de la alta tecnología.
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proceso de impresión disponible en línea]
Noviembre de 2011. [Último acceso: 28 de Noviembre 2011].
Available at: http://practicalradonc.org
Correspondencia:
Fis. María del Carmen Franco Cabrera
Email: mfranco@hsj.com.mx
No. 27 • Volumen 9
Radiocirugía en neurinomas del acústico
Reporte preliminar del primer caso tratado
en el Hospital San José
• Dr. Enrique Caro Osorio1
• Dra. Eva Arvizo Bencomo2
• Dr. Rafael De la Garza Ramos3
• Dr. Luis Carlos de León Gracia4
• Fis. David Espejo Villalobos5
• Fis. María del Carmen Franco Cabrera6
• Dr. Francisco Alaniz Camino7
• Fis. María del Sol Quintero Castelán8
• Fis. Christian Estrada Hernández9
• Dra. Margarita Ramírez de Aguilar Aquino10
• Palabras clave
Radiocirugía, neurinoma del acústico, acelerador lineal, microcirugía, neurilenoma.
Introducción
Los neurinomas del acústico, también conocidos como
Schwannomas vestibulares, son tumores benignos del
nervio vestíbulococlear (Par craneal VIII), particularmente de la rama vestibular, y derivan de las células de
Schwann que recubren el nervio y producen mielina.
Los tumores son masas firmes grisáceas que ocasionalmente forman quistes. Histológicamente se describen
dos patrones distintos de crecimiento: Antoni A y
Antoni B.1 En el primero, las células elongadas con
procesos citoplasmáticos se arreglan en forma de
fascículos formando áreas de alta celularidad y poca
matriz estromal. En el Antoni B, el tumor es menos
denso y puede presentar cambios microquísticos y
mixoides. Comúnmente son tumores de crecimiento
lento, promedian una tasa de crecimiento de 1.9 mm
por año.2
Los neurinomas del acústico comúnmente se asocian
a la neurofibromatosis tipo 2 (cuando son bilaterales),
y en términos generales la incidencia es de 1 caso
por cada 100,000 habitantes,3 cuentan para el 5 %
de los tumores intracraneales. Son más frecuentes en
mujeres y aparecen típicamente alrededor de los 50
años de edad. La sintomatología depende mucho de
la localización del tumor, y se estima que 95 % de
los pacientes presentan pérdida de la audición ipsilateral progresiva (años) como síntoma cardinal.4 Otro
porcentaje importante presenta también tinnitus, vértigo, pérdida de equilibrio e incluso neuropatía facial
o trigeminal en casos de tumores más grandes que
ocupan el ángulo pontocerebeloso.
Tradicionalmente, el manejo de los neurinomas del
acústico ha sido quirúrgico, y es el tratamiento de
elección con fines curativos. Otras opciones terapéuticas incluyen manejo conservador (observación), la
radiocirugía estereotáctica5,6 y la radioterapia fraccionada7. La decisión de la estrategia terapéutica depende de la sintomatología del paciente, tamaño del
tumor, tasa de crecimiento, edad y expectativa de
vida.8
La radiocirugía para neurinomas del acústico se ha
ofrecido a pacientes con tumores menores de 35 mm
de diámetro máximo,9 pacientes de edad avanzada,
paciente con co-morbilidades médicas importantes
que dificultarían una cirugía, con tumor recurrente o
recidivante después de cirugía previa y pacientes con
Neurofibromatosis Tipo 2.10,11,12. Su utilización ha ido
en crecimiento y ha demostrado ser una modalidad de
tratamiento costo-efectiva, de bajo riesgo y una alternativa directa a la microcirugía para el tratamiento de los
neurinomas del acústico, por lo que se ha convertido
ahora en una opción primaria de tratamiento en casos
seleccionados y con las indicaciones adecuadas.
En este reporte de caso se presenta un paciente que fue
tratado por microcirugía y posteriormente con radiocirugía, y fue el primero en ser sometido a esta técnica
en el Hospital San José.
1, 4 Servicio de Neurocirugía, Centro Médico Hospital San José. Servicio de Radioterapia y Radiocirugía, Hospital San José.
3 Servicio de Neurocirugía, Hospital San José.
2, 5, 6, 7, 8, 9 Servicio de Radioterapia y Radiocirugía, Hospital San José.
10 Departamento de Radiología, Hospital San José.
Ciencias Clínicas
13
Radiocirugía en neurinomas del acústico
Reporte preliminar del primer caso tratado en el Hospital San José
No. 27 • Volumen 9
Presentación clínica
Figura 1
Se trata de un paciente masculino de 37 años de edad,
con hipertensión arterial en control. Inicia su padecimiento 15 años previos con tinnitus e hipoacusia izquierdos, además de cefaleas ocasionales, sin darle mucha
importancia a su sintomatología. Siete meses previo a
su ingreso actual, presenta oscilaciones oculares al dirigir la mirada hacia fuera, razón por la cual acude finalmente a consultar con un especialista, quien reporta
únicamente nistagmus a la izquierda.
Resonancia magnética contrastada pre-operatoria. Proyecciones Axial
y Coronal.
Fue realizada una resonancia magnética del encéfalo
simple y con contraste endovenoso en secuencias T1
(Ver Figura 1), en donde se observa masa extra axial
que distiende al conducto auditivo interno y llena la
cisterna del ángulo pontocerebeloso izquierdo, causando efecto de masa sobre el tallo cerebral. Se muestra isointensa con centro hipointenso en la fase simple
y presenta intenso reforzamiento tras el contraste endovenoso, permaneciendo su centro hipointenso debido
a necrosis central. Sus dimensiones son de 36 x 30 x 33
mm. Los hallazgos radiológicos son consistentes con
neurinoma del acústico.
Se presenta el caso al Comité de Radiocirugía del Hospital San José, el cual fue aceptado y programado para
ser tratado el día 16 de julio de 2011.
El protocolo completo de Radiocirugía en el Hospital
San José, así como información adicional de esta técnica, es motivo de otra publicación (p. 8-12). Solo cabe
mencionar que en este caso se administró una dosis de
13 Gy a la curva del 90 % con 14 campos estáticos. La
Figura 3 muestra la combinación de haces con la que
se consiguió una distribución de dosis acorde con la
prescripción y las restricciones. La Figura 4 es un corte
representativo de la distribución de dosis obtenida.
El paciente fue sometido a una resección microquirúrgica el 30 de enero de 2011 y el reporte operatorio
refiere que se logró extirpar la mayor parte del tumor,
dejando una parte adherida al tallo cerebral. El estudio
de patología reportó un neurinoma del acústico que en
conjunto pesaba 3.5 g, medía 40 x 35 mm. Posterior a
la cirugía se encuentra como complicación una parálisis facial periférica izquierda Grado V de la escala de
House-Brackmann. Seis meses después del procedimiento quirúrgico, el paciente refiere persistir con hipoacusia, tinnitus, parálisis facial y cefalea ocasional
de intensidad 5/10 generalizada. Se realiza nueva resonancia magnética del encéfalo (Ver Figura 2), y fue encontrado un tumor residual de 26 x 22 x 20 mm.
La Tabla 1 muestra la dosis máxima, promedio y mínima alcanzada en el tratamiento en el “volumen blanco
de planificación” (también llamado “PTV” por sus siglas en inglés) y en el órgano de riesgo más comprometido, el tallo cerebral.
El paciente fue egresado del hospital al día siguiente,
sin referir síntomas relacionados o efectos adversos al
tratamiento. En este reporte preliminar no se incluye
la evolución post-tratamiento ni el resultado, y será
motivo de otra publicación al completar un año, ya
que es el tiempo promedio de respuesta para estas
lesiones.
Figura 2
Resonancia magnética nuclear con y sin contraste previa a tratamiento de radiocurugía.
14
Ciencias Clínicas
Radiocirugía en neurinomas del acústico
Reporte preliminar del primer caso tratado en el Hospital San José
No. 27 • Volumen 9
Figura 3
Combinación de haces estáticos utilizados para obtener la dosis prescrita al volumen blanco y manteniendo la restricción de dosis a los órganos
de riesgo.
Figura 4. Corte axial representativo de la distribución de dosis.
El volumen blanco de planificación (PTV) se muestra a la izquierda, con su isocentro señalado como “Coord 1”. A la derecha del PTV está el tallo cerebral. La curva de isodosis del 90% es la tercera de adentro
hacia afuera, cubriendo satisfactoriamente el PTV.
Ciencias Clínicas
15
Radiocirugía en neurinomas del acústico
Reporte preliminar del primer caso tratado en el Hospital San José
No. 27 • Volumen 9
Tabla 1
Estructura
PTV
Tallo cerebral
Volumen [cm ]
5.157
28.681
3
Límite de dosis25
[Gy]
NA
12.5*
Dosis máxima
[Gy]
15.89
14.73
Dosis promedio
[Gy]
14.96
3.28
Dosis mínima
[Gy]
11.42
0.18
* Tolerancia de hasta 15 Gy dependiendo del pronóstico.
Volumen, límite de dosis, dosis máxima, promedio y mínima obtenida en el plan de tratamiento para el volumen blanco de planificación (PTV) y para
el tallo cerebral, órgano de riesgo más restrictivo en este caso.
Discusión
El tratamiento de elección con fines curativos para
los neurinomas del acústico es la microcirugía. Sin
embargo, la frecuencia de complicaciones, en especial la lesión al nervio auditivo y facial, aun en manos expertas, ha puesto a la radiocirugía como una
alternativa muy promisoria. Un reporte publicado
en 1997 por el neurocirujano Madjid Samii en Hannover, Alemania, incluyó 1,000 pacientes tratados
quirúrgicamente, esta ha sido la mayor serie publicada hasta ahora.13 Mediante un abordaje suboccipital
se resecaron completamente 979 tumores. Se logró
preservar anatómicamente el nervio facial en 93 %
de los casos, con una funcionalidad hasta del 83 %
(considerando la escala de HB 1 a 3) y el nervio coclear, en 68 % con una audición útil en hasta aproximadamente el 80 % de los casos. Las complicaciones quirúrgicas más comunes fueron el desarrollo de
una fístula de líquido cefalorraquídeo en 9.2 % de
los casos; hidrocefalia, en 2.3 %, hematomas, en 2.2
%; meningitis bacteriana, en 2.1 %, y necesidad de
revisar la herida (por absceso subcutáneo o alergia a
la cera de hueso) en 1.1 %. La mortalidad reportada
fue de 1.1 %.
El objetivo final de la radiocirugía para neurinoma
del acústico no es la destrucción total del tumor, sino
un control de la tasa de crecimiento. La efectividad
del tratamiento se puede empezar a notar a los tres
meses de su administración, aunque generalmente
toma entre 6 a 24 meses. Existe además el fenómeno
de pseudoprogresión del tumor que se puede ver entre los 6 u 8 meses posteriores a la radiación.5
La utilización de radiación tiene efectos a largo plazo
en los tejidos irradiados, pudiéndose presentar como
complicación daño a pares craneales o al tallo cerebral
años después del tratamiento inicial. La tasa de neuropatía trigeminal es de 3-5 %; de neuropatía facial,
1-4 %; y de hidrocefalia, de 2-4 %.5 Otra posible complicación es la aparición de nuevos tumores posteriores
a la radiación, pero actualmente la evidencia es limitada y son necesarios más estudios a largo plazo.
16
Ciencias Clínicas
Un estudio de la Universidad de Florida siguió a 149
pacientes tratados con acelerador lineal en un periodo
de 32 meses (rango de 18-94 meses).14 El control tumoral reportado fue de 93 % y la incidencia de neuropatía facial fue de solo 5 %.
Spiegelmann y col. estudiaron 44 pacientes tratados en
Israel con un acelerador lineal. 24 pacientes recibieron
una dosis de 15-20 Gy, y 20 pacientes recibieron una
dosis de 11-14 Gy. En promedio fueron seguidos por
32 meses (rango de 12-60), reportándose un control tumoral en 98 % de los casos y una tasa de preservación
de la audición de 71 %. 24 % de los pacientes desarrolló una neuropatía facial transitoria, y 8 % la tuvo de
manera persistente.15
Un estudio más pequeño elaborado por Martens y
col., en Bélgica, reportó 14 pacientes seguidos durante un periodo de 12 meses.16 Se utilizó una dosis
marginal promedio de 19.4 Gy, y a los 12 meses se
reportó un control tumoral del 100 % (29 % regresión
y 71 % estabilización), y una preservación de la audición de 50 %. Se reportaron 3 casos de neuropatía
facial, de los cuales 2 se resolvieron completamente.
El estudio elaborado por Pollock et al.,17 aunque utilizó Gamma Knife, fue un estudio prospectivo que
comparó la microcirugía vs. la radiocirugía estereotáctica para pacientes con neurinomas del acústico.
En él se encontró mejor función del nervio facial a
largo plazo en pacientes tratados con radiocirugía
versus aquellos tratados con microcirugía (98 % vs.
83 %, P = 0.04). Igualmente, la preservación de la audición AAO-HNS Clase A o Clase B a largo plazo fue
mayor en los pacientes que recibieron radiocirugía
(63 % vs. 5 %, P<0.001). La calidad de vida también
fue mayor en pacientes tratados con radiocirugía, y
las complicaciones más frecuentes después de este
tratamiento fueron: neuralgia del trigémino (1 de 46
pacientes), aumento de ataxia que se controló con
una derivación ventrículo-peritoneal (2 casos, 4 %)
y necesidad de cirugía posterior por recidiva tumoral
(2 casos, 4%). Por otro lado, los pacientes sometidos
a cirugía tuvieron como complicaciones: fuga de
Radiocirugía en neurinomas del acústico
Reporte preliminar del primer caso tratado en el Hospital San José
No. 27 • Volumen 9
líquido cefalorraquídeo (5 casos, 14 %), infección de
herida quirúrgica (1 caso), trombosis venosa profunda (1 caso) y necesidad de tarsorrafia (6 casos, 17 %).
El control tumoral fue prácticamente igual en ambos
grupos.
Conclusión
El manejo óptimo de los neurinomas del acústico
es un tema controversial y que aún se encuentra en
debate. Se ha encontrado que la radiocirugía como
terapia primaria o adyuvante es una opción efectiva,
de baja morbilidad y de muy buen pronóstico comparada con la microcirugía.
Sin embargo, es importante recordar que no todos los
pacientes son candidatos a esta modalidad de tratamiento, e igualmente existen barreras socioeconómicas y de recursos hospitalarios. Los pacientes de edad
avanzada con tumores pequeños pueden ser candidatos a observación, y pacientes con tumores mayores a
35 mm deben ser sometidos a resección microquirúrgica, aunque cada caso debe ser evaluado en forma
individual.
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Ciencias Clínicas
17
No. 27 • Volumen 9
El método de Grant
• Dr. Gerardo Pozas Garza1
• Dr. Raúl Valdés Galván2
• Dr. Sergio Ibarra Cortez3
cardiaco esté situado, en términos generales, hacia
abajo, a la izquierda y atrás. Sin embargo, dado que
los vectores pueden presentar un sinfín de direcciones,
el eje eléctrico debe ser analizado tanto en el plano
frontal como en el horizontal, con el fin de obtener el
eje eléctrico espacial (SaP, SaQRS, SaT).2
• Palabras clave
Método de Grant, eje eléctrico de P, eje eléctrico de
QRS, eje eléctrico de T, eje eléctrico espacial.
El Dr. Robert P. Grant (1915-1966), pionero de la vectocardiografía, describió en 1950 un método para representar la dirección frontal y horizontal de un vector en un mismo diagrama.3 El método de Grant es de
suma utilidad en el análisis del electrocardiograma normal (cálculo del eje eléctrico) y en la interpretación de
diversas alteraciones electrocardiográficas.
Generalidades
La interpretación racional de un electrocardiograma
depende del análisis de la dirección y magnitud de los
vectores cardiacos respecto a las derivaciones electrocardiográficas.1 El vector resultante (promedio) de la
despolarización auricular (vector de P), despolarización
ventricular (vector de QRS) y repolarización ventricular
(vector de T) es representado mediante el eje eléctrico
(aP, aQRS, aT).
El método de Grant
Desde el punto de vista conceptual, los vectores de QRS
y T se originan del centro eléctrico del corazón, que
corresponde a la parte media del septum interventricular
en su superficie izquierda. Esto equivale al nivel del
cuarto o quinto espacio intercostal, ligeramente a
la izquierda de la línea media y a la mitad de la distancia en el sentido anteroposterior (ver Figura 1). Su
proyección en la pared torácica, de acuerdo a Grant,
El corazón es un órgano tridimensional situado asimétricamente dentro del tórax. La base del corazón está
orientada hacia la derecha y atrás, mientras que el ápex
se dirige hacia la izquierda y adelante. Además, el ventrículo derecho es anterior respecto al izquierdo. Esta
disposición anatómica determina que el eje eléctrico
Figura 1
Esquemas anatómicos que ejemplifican los planos frontal y transverso con las derivaciones y sus grados correspondientes, así como la situación del
centro eléctrico del corazón.
1 Cardiólogo electrofisiólogo del Hospital San José y del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular de Tec Salud.
2,3 Médico pasante en servicio social de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
18
Ciencias Clínicas
El método de Grant
No. 27 • Volumen 9
corresponde a la línea media, 1 o 2 centímetros debajo
de las derivaciones V1 y V2. Es importante reconocer
que el centro eléctrico del corazón coincide con la
intersección de las derivaciones del plano frontal en el
sistema hexaxial, y que se sitúa a la mitad de la distancia
de las líneas de derivación del plano transverso.
Figura 3
Todo vector tiene un polo positivo y otro negativo,
así como un punto medio o central que tiene un valor
de cero (o nulo). Si un electrodo de registro enfrenta
la carga positiva del vector se inscribirá una deflexión
positiva, y si enfrenta la carga negativa, la deflexión
será negativa. Si el electrodo de registro tiene una
situación perpendicular respecto al vector se registrará
una deflexión isodifásica, cuyo voltaje neto es cero. Si
se extiende una línea perpendicular a partir del punto
medio del vector se obtendrá un plano de valor cero,
nulo o transicional para dicho vector.
Para fines prácticos, el tórax puede ser representado
como un cilindro, de modo que el plano transicional,
partiendo del centro del vector, se extiende hasta las
paredes del mismo dividiendo el campo espacial en dos
mitades: una positiva y otra negativa.4 Las derivaciones
que exploren desde la mitad positiva registrarán una
Figura 2
Esquema de un vector con su plano transicional respecto al tórax,
que se asemeja a un cilindro. El campo eléctrico queda dividido por
el plano transicional en dos mitades: una negativa y otra positiva.
Las derivaciones que enfrentan el plano transicional registran una
deflexión isodifásica.
Implementación del método de Grant para el cálculo del eje eléctrico
espacial del complejo QRS. El plano transicional se hace coincidir
con la derivación precordial isodifásica. En un mismo diagrama se
ejemplifica la dirección frontal y horizontal del vector.
deflexión positiva, y las que analicen desde la mitad
negativa inscribirán una deflexión negativa. Las derivaciones que enfrenten el plano transicional registrarán
una deflexión isodifásica (ver Figura 2).
El esquema de la Figura 3 sirve como referencia para
implementar el método de Grant.5,6 Se dibujan las
paredes laterales del cilindro, así como un par de líneas
perpendiculares al centro eléctrico del corazón. Se
marcan los sitios correspondientes a las derivaciones
precordiales observando que V1 y V2 queden por
arriba del centro eléctrico y que V6 esté situado sobre
la línea izquierda (derecha en el diagrama). A partir del
electrocardiograma de la Figura 4 se determina que el
vector de QRS tiene una dirección en +45° en el plano
frontal. A partir del centro eléctrico se traza el vector
en esa dirección con una magnitud determinada. A
continuación se traza una línea perpendicular al vector
que pase por el centro eléctrico y se extienda hasta las
paredes del cilindro. Esta línea corresponde al punto
de valor cero o nulo (transicional) para dicho vector. Se
marcan los dos puntos en los que la línea perpendicular
al vector tocan las paredes del cilindro (puntos A y B).
Posteriormente se identifica la derivación precordial
transicional, es decir aquélla que muestre un complejo
isodifásico (derivación V3 de la Figura 4), y se marca
Ciencias Clínicas
19
El método de Grant
No. 27 • Volumen 9
Figura 4
Demostración del método de Grant en un electrocardiograma normal. Vector de P: plano frontal (PF) +60°, plano horizontal (PH) +3°. Vector de QRS:
plano frontal +45°, plano horizontal –30°. Vector de T: plano frontal +30°, plano horizontal +5°. Los electrodos que exploren desde la parte sombreada
registrarán deflexiones negativas, y los que exploren desde la parte no sombreada inscribirán deflexiones positivas.
con un punto. A continuación se traza una línea curva
que una los puntos A y B con este último punto. El
borde anterior de este círculo o elipse se traza con una
línea continua gruesa, mientras que el borde posterior
(que se obtiene a imagen en espejo del primero) se
dibuja con una línea continua delgada. De esta forma
se obtiene ahora un plano de potencial nulo o cero que
divide al cilindro (tórax) en una mitad positiva y otra
negativa. El vector y su plano transicional se mueven
al unísono dependiendo del eje eléctrico espacial
obtenido. Entonces, el vector de QRS apunta hacia
+45° (abajo y a la izquierda) en el plano frontal y hacia
–30° (atrás) en el transverso.
La metodología antes descrita se aplica de la misma
forma para obtener el eje eléctrico espacial de las
ondas T y P. De acuerdo al electrocardiograma de la
Figura 4, el eje de la onda P en el plano frontal es de
20
Ciencias Clínicas
+60°. Debido a que la onda P isoeléctrica se registra
en la derivación V2, el vector de la onda P debe ser
perpendicular a la línea de derivación de V2, por lo que
el eje apunta a +3° aproximadamente. El eje de la onda
T en el plano frontal es de +30°. La onda T es negativa
en V1 y positiva, en V2. Por tanto, la transicional se
encuentra entre ellas, por lo que el vector de la onda
T debe ser perpendicular a dicha línea, situando el eje
transverso de la onda T en +5°, aproximadamente.
Derivaciones electrocardiográficas
Plano frontal (Figura 1)
Por convención, la situación del polo positivo de la
derivación DI se toma como valor de 0°. La numeración
se aplica siguiendo las manecillas del reloj hasta un
valor de 180° en el sitio diametralmente opuesto. A
partir del mismo, la numeración regresa al valor de
El método de Grant
No. 27 • Volumen 9
0°, de modo que la circunferencia queda dividida en
una mitad inferior positiva y otra superior negativa. Así,
los electrodos positivos para las derivaciones DI, DII,
DIII, aVR, aVL y AVF corresponden a 0°, +60°, +120°,
-150°, - 30° y +90°, respectivamente. A diferencia de lo
que ocurre en la geometría que considera los 360° del
círculo, en la electrocardiografía es conceptualmente
más útil la nomenclatura antes referida, haciendo notar
que algunos electrocardiógrafos emplean esta última.
Figura 5
Plano horizontal o transverso (Figura 1)
Por convención, la situación del polo positivo de
la derivación V6 se toma como valor de 0°. A partir
del mismo, de acuerdo a las manecillas del reloj, a la
mitad anterior del tórax se le asigna un valor positivo
y a la mitad posterior, un negativo. De este modo, los
electrodos positivos para las derivaciones V1 a V6 se
corresponden, en forma respectiva, con los valores de
+100°, +80°, +60°, +45°, +30° y 0°, aproximadamente.
Otras derivaciones
El razonamiento para el uso de derivaciones adicionales
para explorar la actividad eléctrica del corazón (derivaciones derechas, derivaciones posteriores) radica
en el sinfín de posibilidades para la situación del eje
eléctrico espacial en condiciones normales y anormales.7
Eje eléctrico espacial en condiciones normales
Onda P: El vector resultante de la despolarización
auricular se sitúa en +50° en el plano frontal con
rango de 0° a +90°. Los valores normales para el plano
transverso son de 0° a +45°.
Complejo QRS: Los valores normales para el eje
eléctrico del complejo QRS en el plano frontal son de
-30° a +90°, y en el transverso, de 0° a –60°.
Onda T: Los valores normales para el eje eléctrico de la
onda T en el plano frontal son de 0° a + 70°, y de -15°
a 45°, para el plano transverso.
Segmento ST: El segmento ST también puede ser
representado por un vector. En condiciones normales su magnitud es pequeña y su dirección será relativamente paralela a los vectores de QRS y T. Algunos
electrocardiógrafos reportan este valor en forma automática.
El electrocardiograma de la Figura 4 corresponde a una
paciente del género femenino, adulta, sana. Se puede
comprobar que el eje eléctrico espacial de las ondas
P, QRS y T está dentro de los rangos normales y que
el eje de la onda T es anterior al de QRS. En la Figura
5 se representa el ángulo de separación entre los ejes
de QRS y T en el plano frontal en cien personas sanas
referidas a la práctica de un electrocardiograma como
parte de un chequeo médico.
Separación en grados de los ejes de QRS y T en el plano frontal en
cien personas sanas. En el eje vertical se muestran los grados y en el
transverso, el número de observaciones. Nótese que la mayor parte
de la muestra presenta un ángulo menor de 45°.
Síntesis del método de Grant
1. El eje del complejo QRS es hacia la izquierda, abajo
y atrás; en jóvenes es más vertical; y en adultos y
ancianos, más horizontal.
Ciencias Clínicas
21
El método de Grant
No. 27 • Volumen 9
2. La separación de los ejes de QRS y T generalmente
es menor de 45° con rango máximo normal de 90°
en el plano frontal y de 60° en el transverso.
3. El vector de la onda T es anterior al de QRS.
4. El vector de la onda T varía con la edad: en niños
y jóvenes, en quienes predomina el ventrículo derecho, el vector es posterior; en adultos y ancianos,
en quienes predomina en ventrículo izquierdo, el
vector es anterior.
5. Algunas condiciones fisiológicas, como el sueño o el
ejercicio modifican la magnitud del vector de T sin
inducir un cambio en su dirección.
Conclusiones
Las anormalidades en los procesos de despolarización
y repolarización ventricular modifican la dirección de
los vectores promedio de QRS y T, mientras que el
origen ectópico del impulso auricular o las sobrecargas
auriculares afectan la dirección del vector promedio
de P. El método de Grant es particularmente útil en
el cálculo del eje eléctrico espacial y en el análisis
de la isquemia, las sobrecargas y los trastornos de
conducción intraventricular.
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Correspondencia:
Dr. Gerardo Pozas Garza
Email: gpozas@itesm.mx
22
Ciencias Clínicas
No. 27 • Volumen 9
EDUCACIÓN
MÉDICA
La expansión de los horizontes en los
campos clínicos: los beneficios de las
rotaciones nacionales e internacionales
en la educación médica
• Dr. Juan Carlos Serna Ojeda1
• Dr. Manuel Pérez Jiménez2
• Dr. Guillermo Domínguez Cherit3
• Dr. Enrique Saldívar Ornelas4
• Palabras clave
Rotaciones clínicas, rotaciones nacionales, rotaciones
internacionales.
Introducción
Actualmente se vive una época en la que la competitividad es determinante para lograr un nivel acorde
a las necesidades y exigencias de la sociedad moderna. La adquisición de conocimientos, habilidades y
actitudes durante la educación universitaria es fundamental para la formación del futuro profesional.
No se excluye de esto a los estudiantes de medicina, en
donde el desarrollo de aptitudes es esencial para una
completa formación académica. La competencia es
una característica presente entre los futuros médicos,
sobre todo en aquellos que se encuentran involucrados
en áreas clínicas.1 En los últimos años se ha puesto
especial atención no sólo al currículo médico, sino a
todos los aspectos que engloba la educación médica
como un proceso de aprendizaje completo y que se
desarrolla de manera particular en cada institución.2
Una estrategia que han implementado múltiples escuelas
de medicina a nivel mundial, es el incluir rotaciones
nacionales e internacionales como parte del programa
de las actividades clínicas. Éstas consisten en apoyar
al estudiante de medicina en desarrollar experiencias
fuera de su institución sede, ya sea dentro del mismo país o a nivel internacional. Para ello se han
desarrollado guías estructuradas que permiten sacar
provecho de los distintos beneficios que se obtienen
con estas actividades.3
Son estos beneficios en la educación médica los
que deben resaltarse al incluir esta posibilidad en la
formación de los estudiantes de medicina. Existen
aspectos positivos, tanto académicos como de desarrollo personal, que surgen de participar en campos
clínicos externos a los pertenecientes a la escuela de
origen; pero de la misma manera, existen situaciones
que deben considerarse en vías de asegurar que se
mantiene la calidad de la enseñanza.
Aspectos académicos
Los participantes en rotaciones médicas tienen exposición a una gama más amplia de situaciones clínicas,
sobre todo cuando se incluye la posibilidad de rotación
a centros de referencia, de alta especialidad o a zonas
en las que ciertas enfermedades tienen una mayor
prevalencia, con ello el estudiante se ve envuelto
en la atención de enfermedades comunes y de alta
cotidianidad, pero también con distintos enfoques de
tratamiento, así como en el diagnóstico de casos que
en otras situaciones difícilmente se verían debido a que
no son endémicas, o bien tienen una baja prevalencia.
Esto ha demostrado tener beneficios, ya que se refuerza el conocimiento de las patologías, así como la
solución de problemas, se desarrollan destrezas en la
exploración física y se aumentan las capacidades para
realizar diagnósticos diferenciales.3-6
1 Médico pasante en servicio social, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
2 Director del Área de Pregrado y Director de la Carrera de Medicina, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
3 Director de Ciencias Clínicas, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey, en México, D. F.
Subdirector de Medicina Crítica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
4 Director de Programas Internacionales, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey.
Educación Médica
23
La expansión de los horizontes en los campos clínicos: los beneficios
de las rotaciones nacionales e internacionales en la educación médica
No. 27 • Volumen 9
Además, al participar en distintas instituciones, cada
una de ellas con una estructura particular, el estudiante
tiene la capacidad de ampliar su conocimiento sobre
otras formas de organización médica.4,7 Los sistemas
de salud varían de país a país, y dentro de la misma
nación cada institución cuenta con procedimientos
propios respecto a su forma de desempeñarse. El conocimiento de estas estructuras organizacionales y
financieras permite a la vez identificar las necesidades
de salud que prevalecen en otras regiones.8,9
Si se realiza un enfoque de las rotaciones internacionales
solamente, se pueden mencionar beneficios extras: se
obtiene conocimiento sobre los factores culturales,
epidemiológicos, políticos y socioeconómicos de
la región que se visita.4,5 Además, se mejoran las habilidades de lenguaje y comunicación, adaptándose
a términos médicos utilizados en otros países.5,6 Lo
anterior incrementa lo que algunos autores llaman
“competencia cultural”, con la cual el estudiante es
capaz de tener un mejor entendimiento de la práctica
de la medicina mediante la experiencia comparativa de
la situación que se encuentra viviendo en el extranjero
con la situación de su país de origen.3,4
Aspectos personales
La experiencia de tener una rotación nacional o internacional fomenta, en los que forman parte de ella,
el desarrollo de ciertas actitudes a nivel individual.
Los estudiantes se introducen en un acercamiento interdisciplinario en campos clínicos que no son a los que
están acostumbrados y obtienen una apreciación de los
distintos roles de los miembros del equipo de salud en
otra comunidad. Muchos estudiantes mencionan que
una de las partes favoritas de la rotación es trabajar y
aprender junto con profesionales y estudiantes en las
instituciones que visitan.10
Otros de los valores que se fomentan son: se otorga
un mayor valor al aprendizaje mediante experiencias;
se obtiene una mayor sensación de independencia y
confianza; hay un crecimiento personal en general;
se incrementa la habilidad para establecer metas realistas; existe una mayor sensación de autoconfianza
en las relaciones con otros, y aumenta el criterio del
estudiante para la toma de decisiones.6,7
Sin duda, uno de los aspectos más importantes en este
rubro es que se adquiere una perspectiva más amplia
de la medicina; al involucrarse completamente en otros
hospitales e instituciones, la visión sobre el país y el
mundo aumenta y se enriquece.7
24
Educación Médica
En el contexto internacional, los estudiantes al integrarse
a una diferente cultura, ambiente y sistema de salud
incrementan sus conocimientos sobre los determinantes
sociales y los asuntos de salud global.4,10 Con ello, los
médicos en formación incrementan su potencial de
convertirse en profesionales conscientes con su cultura
y volverse competentes internacionalmente.7
Los retos a superar
Debe considerarse que el tiempo que se invierte en
los campos clínicos externos puede impedir ciertas
oportunidades de aprendizaje en el centro académico
al que se pertenece. Para evitar esto, la realización de
estas rotaciones debe ser supervisada y controlada de
manera estrecha y organizada para poder alcanzar los
beneficios planteados.4
Deben considerarse distintas medidas en su organización, y debe tenerse claro que los objetivos que
se buscan satisfacen los objetivos iniciales del plan
de estudios de la escuela sede y son competentes
de manera curricular.4,6 Las rotaciones nacionales e
internacionales necesitan ser estructuradas con metas
claras y que los estudiantes autorizados cumplan con
los requisitos acorde a cada institución.4
La evaluación de estos programas muchas veces está
limitada a los propios reportes de los estudiantes sobre
los beneficios obtenidos.9 Por ello se sugiere establecer
y difundir las competencias esperadas para el final de
la rotación y crear guías de entrenamiento.5
Un elemento clave es la creación de relaciones de
colaboración efectivas con las instituciones médicas
en otros estados y países. Los estudiantes visitantes requerirán supervisión por parte de los residentes, médicos
adscritos y directivos en el lugar de aprendizaje, así
como una estrecha relación con su escuela de origen
y la involucración del profesorado en la planeación y
revisión de los objetivos del programa.5,11
La experiencia de la Escuela de Medicina
y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey
La Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del
Tecnológico de Monterrey desde sus inicios ha fomentado la participación de sus estudiantes en campos
clínicos en diversos estados de la República Mexicana,
así como en distintos países.
La posibilidad de las rotaciones clínicas nacionales e
internacionales se presenta en esta escuela en el último
La expansión de los horizontes en los campos clínicos: los beneficios
de las rotaciones nacionales e internacionales en la educación médica
No. 27 • Volumen 9
año de la carrera de Médico Cirujano, posterior a un
ciclo de actividad clínica para garantizar la preparación
del estudiante y para emparejar los requisitos de diversas
escuelas de medicina, sobre todo a nivel internacional,
en donde se exige a los visitantes se encuentren a no
más de un año de terminar sus estudios.
2015, de formar personas competitivas internacionalmente en su campo profesional y que al mismo tiempo
sean ciudadanos comprometidos con el desarrollo económico, político, social y cultural de su comunidad.
El plan de estudios maneja la modalidad de rotaciones
trimestrales, cumpliendo con un grupo de materias establecidas y en constante revisión. Además, se ofrece
durante tres meses la opción de realizar una optativa
profesional también a nivel nacional o en el extranjero
con la supervisión de un tutor en cargo.
El entrenamiento de los futuros médicos en campos
clínicos nacionales e internacionales presenta extensos
beneficios en el desarrollo académico y personal. La
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey fomenta en sus alumnos el conocimiento y la vivencia de la visión de la medicina en el
país y en el resto del mundo, en donde las exigencias
de salud actuales no pueden restringirse a un límite
geográfico.
Actualmente, algunos de los hospitales e instituciones
con los que tiene convenio la Escuela son los siguientes:
• Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán” (México, D. F.).
• Instituto Nacional de Rehabilitación (México, D. F.).
• Hospital Civil de Guadalajara (Jalisco, México).
• Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba
Rubio” (Jalisco, México).
• Hospital CIMA (Chihuahua, México).
• Baylor College of Medicine (EUA).
• Johns Hopkins (EUA).
• Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul
(Brasil).
• Instituto Universitario CEMIC (Argentina).
• Universidad Autónoma de Madrid (España).
• Universidad Autónoma de Barcelona (España).
La Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud cuenta
con un Departamento de Internacional, el cual coordina las rotaciones en el extranjero y se encarga de
mantener el vínculo continuo con las instituciones con
las que se tiene convenio. A nivel nacional, se cuenta
con el apoyo de médicos y personal administrativo altamente comprometidos con el desarrollo académico
de los estudiantes visitantes.
Los beneficios obtenidos van más allá de los mencionados anteriormente. Los alumnos participantes en rotaciones académicas fuera de la Escuela aumentan su
entusiasmo e idealismo, e incrementan la perspectiva
que tienen sobre la medicina de México y el mundo.
Además, obtienen mayores oportunidades para el desarrollo del Servicio Social en Medicina y amplían sus
expectativas para la realización de estudios de especialización.
Esto va de la mano con el compromiso que tiene el
Tecnológico de Monterrey, expresado en su Misión
Conclusión
Referencias bibliográficas
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Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:191-196.
Correspondencia:
Dr. Juan Carlos Serna Ojeda
Email: juanc.sernao@gmail.com
Educación Médica 25
No. 27 • Volumen 9
CALIDAD EN
LA ATENCIÓN
Lineamientos generales para la seguridad
del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para
procedimientos diagnósticos y terapéuticos
• Mtro. Dr. Roberto Cruz González1
Introducción
Resumen
Las unidades quirúrgicas ambulatorias de atención oftalmológica son sistemas1 que en ocasiones llegan a
ser complejos por la interacción entre el paciente con
el personal de salud, ya sea en el área de diagnóstico
de estudios oftalmológicos o en áreas de tratamiento
quirúrgico, según lo requiera la enfermedad, en donde
se efectúan procedimientos diagnósticos y terapéuticos incluso el mismo día, y en los que frecuentemente
participa el personal administrativo de centro. Todos
estos protagonistas proceden de forma autónoma, pero
interactúan entre ellos para atender al paciente y su seguridad.2
El principio fundamental de la atención en salud es la
seguridad en el cuidado del paciente, especialmente en
aquellos centros de cirugía ambulatoria, en los cuales
tanto los pacientes como sus familiares desean sentirse
seguros y confiados de los servicios de salud recibidos.
Por definición, la cirugía ambulatoria se entiende como
un modelo organizativo de la actividad quirúrgica de
carácter multidisciplinario, que conlleva importantes
beneficios para el paciente, ya que permite realizar intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas. Con
este método, el paciente se recupera de forma más rápida y requiere menos cuidados postquirúrgicos que en
la cirugía convencional. Los resultados obtenidos con
este procedimiento son un menor sufrimiento para el
enfermo y la incorporación más rápida a su vida habitual. Este sistema permite atender mucho más pacientes, lo que reduce los tiempos y las listas de espera.
Se sabe que la práctica de la medicina puede llevar
consigo el riesgo de provocar daños en los pacientes.
Una de las razones es la creciente complejidad en el
manejo de los pacientes, ya que la atención a su salud
representa una combinación de procesos, tecnología,
elementos, factores e interacciones humanas, y la responsabilidad no puede ser de una sola persona. Este
proceso de atención requiere una integración de todos
los profesionales involucrados directamente con el paciente.
Los pacientes son atendidos mediante una gama de
acciones, desde estudios diagnósticos oftalmológicos
rápidos y no invasivos hasta procedimientos quirúrgicos, como ocurre en muchas ocasiones con la cirugía
refractiva3 o en la atención de urgencias oftalmológicas por heridas penetrantes de ojo. En otros casos, la
condición de salud general del paciente puede estar
comprometida por la presencia de enfermedad crónico degenerativa, como ocurre frecuentemente en los
diabéticos con su retinopatía diabética proliferativa, ya
que muchos de estos pacientes están mal controlados,
son hipertensos, cardiópatas, o tienen insuficiencia renal crónica, y requieren de una cirugía ocular (vitrectomía) para controlar su enfermedad e intentar conservar
la pobre visión que tienen.
1 Director de Evaluación de la Calidad. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.
26
Educación Médica
Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos
No. 27 • Volumen 9
Estas situaciones pueden ocasionar confusiones: practicarse estudios oculares no adecuados e innecesarios,
con equipo mal calibrado, hechos por personal no capacitado en el manejo de equipo oftálmico; realizar cirugía incorrecta en el ojo incorrecto, o al paciente que
no la requiere; o se puede producir la caída accidental
durante el traslado de los pacientes de pre-operatorio a
cirugía o a recuperación.
Los daños provocados a los pacientes por fallas en los
procesos o errores de los profesionales que brindan los
servicios son llamados “eventos adversos”, también definidos como accidentes imprevistos e inesperados que
causan lesión, incapacidad, muerte, y/o aumento de la
estancia hospitalaria, que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad propia del paciente.4
Es responsabilidad de los servidores de la salud identificar, reducir y corregir los efectos de los eventos adversos para aumentar la seguridad a los pacientes y la
calidad de la atención.2
El principal reto es no culpar ni castigar, sino evitar que
ocurran estos errores o eventos adversos.
En la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) a través del trabajo “Análisis Crítico de la Queja”5-7 fueron identificadas como causas de las quejas
a las siguientes: falta de seguridad en el traslado de
pacientes, omisión del lavado de manos, olvido de la
identificación correcta del paciente, integración deficiente o negligencia en la composición del expediente
clínico, información insuficiente a pacientes y familiares, desconocimiento por el paciente y familiares de la
identidad del médico tratante, falta de información al
médico de las alergias o reacciones adversas por medicamentos.
En junio de 2008, la World Alliance for Pacient Safety,8 de la Organización Mundial para la Salud (OMS),
recibió de la CONAMED el apoyo para el lanzamiento,
en junio de 2008, de una campaña denominada “Las
prácticas quirúrgicas seguras salvan vidas“. En el área
de cirugía oftalmológica se realizaron adecuaciones a
esta campaña para llamarla “La práctica quirúrgica en
los ojos salva la visión”.
Los objetivos de esta campaña de la OMS son los mismos para la cirugía ocular:
a.- Mejorar la atención quirúrgica es esencial para la
salud pública.
b.- Elaborar una lista de verificación de las prácticas
quirúrgicas seguras (modificadas y adaptadas) para
uso en todos los quirófanos,9 con el fin de que los
pacientes sean sometidos a la intervención correcta, en el sitio correcto, usando anestesia segura, medidas eficaces de prevención de las infecciones y
un trabajo en equipo eficiente.
c.- Definir una serie de medidas básicas, denominadas
“estadísticas vitales quirúrgicas”, que permitan realizar un mejor seguimiento del volumen de intervenciones quirúrgicas y la morbilidad o mortalidad
conexa.
La OMS editó y difundió el documento “Surgical Safety
Checklist”, first edition,10 en el que se indican los puntos que deben ser verificados antes de la inducción de
la anestesia (10 puntos), antes de iniciar la cirugía (nueve puntos), y antes de que el paciente salga de la sala
de operaciones a recuperación (cinco puntos).
Se han identificado como causa de eventos adversos,11 relevantes tanto por su gravedad como por su
frecuencia, a los siguientes: infecciones asociadas al
incumplimiento de lavado de manos, antes y después
de atender un paciente; las caídas accidentales; administración incorrecta de medicamentos, especialmente
aquéllos que tienen nombre parecido, o medicamentos caducos almacenados y/o contaminados; eventos
asociados a incompetencia; falta de recursos; normatividad o incumplimiento de las normas vigentes; y supervisión deficiente.
Estos lineamientos tienen como propósito informar al
personal de salud y administrativo que interviene en la
atención oftalmológica y ambulatoria de pacientes, así
como a los responsables de la aplicación de las medidas de seguridad, sobre las actividades que debe observar en este tipo de atención.
Objetivo general
Mejorar la calidad y seguridad de la atención diagnóstica y quirúrgica en los centros de cirugía oftalmológica
ambulatoria.
Objetivo específicos
1) Asegurar la identificación correcta del paciente, antes de la práctica de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
2) Prevenir los eventos adversos a través de la aplicación de medidas de seguridad al paciente.
3) Contribuir a disminuir las quejas y demandas por
mala práctica del personal de salud.
Hablaremos de las modificaciones en las funciones que
requieren de la aplicación de medidas de seguridad
Calidad en la Atención
27
Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos
No. 27 • Volumen 9
para el paciente en las diferentes actividades del proceso de atención médica, tanto en el área del diagnóstico
como de la terapéutica, en los Centros Oftalmológicos
Ambulatorios Quirúrgicos.9
Las dividiremos en seis áreas de atención necesarias
para mantener los niveles de seguridad y calidad en la
atención del paciente, haciendo énfasis en la función
o funciones a desempeñar, la actividad a realizar y la
persona o personas responsables de llevarlas a cabo.
Esas áreas se mostrarán en cuadros esquemáticos para
facilitar su comprensión y son las siguientes:
I. Atención en la función de recepción en el Centro
de Cirugía Ambulatoria Oftalmológica
II. Atención inicial de enfermería
III. Atención en cirugía o recepción en quirófano
IV. Procedimiento quirúrgico/ cirujano
y anestesiólogo12
V. Recuperación
VI. Auxiliares de diagnóstico en oftalmología
Tabla 1. Atención en la función de recepción en el Centro de Cirugía Ambulatoria Oftalmológica
Tabla 2. Atención inicial de enfermería
28
Calidad en la Atención
Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos
No. 27 • Volumen 9
Tabla 3. Atención en cirugía o recepción en quirófano
Calidad en la Atención
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Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos
No. 27 • Volumen 9
Tabla 4. Procedimiento quirúrgico/cirujano y anestesiólogo
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Calidad en la Atención
Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos
No. 27 • Volumen 9
Tabla 5. Recuperación
Conclusiones
La existencia de centros de cirugía ambulatoria9 en los
sistemas de salud a nivel mundial permite la práctica
de cirugías en un gran número de patologías sin la necesidad de hospitalización, por lo que dichos sistemas
tienen mayor capacidad resolutiva para atender problemas de salud que requieren del acto quirúrgico. Los
avances tecnológicos y la evolución de las técnicas
anestésicas12 y quirúrgicas permiten que hoy los centros de atención ambulatoria sean considerados como
una instancia de atención quirúrgica segura, eficiente
y de rápida recuperación para el paciente, aunado al
reducido índice –en ocasiones nula presencia– de infecciones postoperatorias, así como a menores costos
económicos de operación que en un hospital de segundo o tercer nivel.
Dentro de las patologías que pueden ser corregidas
están los problemas oftalmológicos, por ello la proliferación de muchos centros de cirugía ambulatoria de-
dicados exclusivamente a atender y corregir quirúrgicamente problemas oculares.
Por las características propias de estos centros de cirugía ambulatoria,9 enfocados a tratar padecimientos
oculares que no requieren atención las 24 horas del
día, el personal que labora en estos lugares puede ser
mejor capacitado y entrenado para la seguridad y atención de los pacientes, por ello la necesidad obligada
de aplicar la lista de verificación de cirugía segura y
el desarrollo de las funciones que deberá de desempeñar cada integrante del centro quirúrgico para la atención del paciente con seguridad, calidez y eficiencia.
El proceso de atención se inicia con la recepción de
paciente, hasta su egreso en condiciones optimas de
recuperación, las que se manifiestan por signos vitales
estables, ausencia de dolor, buen estado de alerta, adecuado nivel de conciencia, sin náuseas, sin sangrado,
con información de cuidados postoperatorios y/o recomendaciones posquirúrgicas.
Calidad en la Atención
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Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos
No. 27 • Volumen 9
Tabla 6. Auxiliares de diagnóstico en oftalmología
Estas condiciones de egreso del paciente son primordiales en estos centros de cirugía ambulatoria, ya sea
con fines diagnósticos o tratamientos quirúrgicos relacionados con las enfermedades oculares. El verificar la
lista de cirugía segura en cada procedimiento es obli-
32
Calidad en la Atención
gatorio, ya que junto con la carta de consentimiento
informado, es una parte esencial de la atención, y deben estar incorporados al expediente clínico integrado
y de calidad.
Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos
No. 27 • Volumen 9
Tabla7. Lista de verificación de la seguridad quirúrgica. Organización Mundial de la Salud (OMS) Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente. (Modificada y adaptada a Oftalmología).
Calidad en la Atención
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Lineamientos generales para la seguridad del paciente en Centros Quirúrgicos
Oftalmológicos Ambulatorios para procedimientos diagnósticos y terapéuticos
No. 27 • Volumen 9
Referencias bibliográficas
1. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de
hospitales y consultorios de atención médica especializada.
2. Fajardo-Dolci G., Rodríguez-Suárez J., Campos-Castolo M.,
Carrillo-Jaime A., Zavala-Suárez E., Aguirre-Gas H. Lineamientos
generales para el cuidado de la seguridad del paciente. México: 3.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico: 2008, Julio-septiembre,
Vol. 13. pág. 38-56.
3. Norma Oficial Mexicana NOM-209-SSA1-2002, Regulación
de los servicios de salud. Para la práctica de cirugía oftalmológica
con láser excimer.
4. Kohn LT, Corrigan JM, DonaldsonMS. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academic Pres;
2000.
5. Aguirre-Gas H. Campos- Castolo M., Carrillo-Jaime A. Análisis
crítico de las quejas CONAMED, 1996-2007. Rev. CONAMED
2008 Abril- Junio; 13 (2) en prensa; S16.
6. Infante Castañeda C. Quejas Médicas. México Editores de Textos Mexicanos, 2006.
7. Hernández -Torres F., Santacruz-Varela J., Gómez-Bernal E.
Aguilar-Romero T., Fajardo-Dolci G. La queja médica: elemento
para el fortalecimiento de la seguridad de los pacientes. México:
Comisión Nacional de Arbitraje Médico: 2008, Abril- Junio 13:
pres 30-38.
8. World Health Organization. World Alliance for Pacient Safety:
forward programme. Geneva: WHO library; October 2004.
9. NORMA Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, Para la
práctica de la cirugía mayor ambulatoria.
10. World Health Organization. Surgical Safety Checklist (first edition), Washington DC 2008.
11. Lanzamiento de la Campaña Sectorial “Cirugía segura salva
vidas”, Secretaría de Salud, 9 de diciembre de 2009, Gobierno
Federal. Dirección General de Calidad y Educación en Salud.
12. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la práctica de la anestesiología.
Correspondencia:
Dr. Roberto Cruz González
Email: drrobertocruz@gmail.com
34
Calidad en la Atención
No. 27 • Volumen 9
Información para los Autores
La revista AVANCES es el medio de publicación científica de
Tec Salud del Sistema Tecnológico de Monterrey auspiciado
por la Fundación Santos y De la Garza Evia en Monterrey,
Nuevo León, México.
La revista AVANCES se publica tres veces al año y solamente
recibe manuscritos originales de todas las áreas de la Medicina Clínica, la Investigación Básica en Bio-medicina, Educación Médica y Humanidades Médicas.
Todos los trabajos enviados deberán de apegarse a los formatos que se describen abajo, y serán sujetos a revisión por
expertos y por el Comité Editorial para dictaminar su aceptación.
La revista AVANCES considerará las contribuciones en las
siguientes secciones:
• Artículos originales
• Artículos de revisión
• Casos clínicos
• Casos clínico-patológicos
• Cartas al editor
REQUISITOS COMUNES A TODOS LOS MANUSCRITOS
Todos los manuscritos se deberán enviar vía correo electrónico o por triplicado, incluyendo tablas y figuras, y habrán de
estar escritos correctamente en lengua española (castellano).
El texto deberá estar escrito a máquina o en impresora, con
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doble espacio, en hojas de papel blanco bond tamaño carta,
con márgenes de cuando menos 25 mm (1 pulgada), utilizando un sólo lado de la hoja y comenzando cada una de
las secciones en página nueva.
El resumen, el texto, las referencias, tablas, figuras y pies de
figuras deberán estar en hojas por separado.
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revista AVANCES, solicitando la revisión y, en su caso, la
publicación del manuscrito.
PÁGINA FRONTAL
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• Un título corto de no más de 40 caracteres, contando espacios y letras (running title).
• Las palabras clave serán definidas por el Comité Editorial
de acuerdo a los Descriptores en Ciencias de la Salud:
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm con el fin de facilitar
la inclusión en índices internacionales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Todas las referencias bibliográficas se presentarán de acuerdo con las indicaciones de la Reunión de Vancouver (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos
uniformes para preparar los manuscritos que se proporcionan para publicación en revistas biomédicas. Bol Of Sanit
Panam 1989; 107: 422-437).
Se indicarán con números arábigos en forma consecutiva
y en el orden en que aparecen por primera vez dentro del
texto.
• En el caso de los artículos publicados en revistas periódicas aparecerán en la forma siguiente: Somolinos-Palencia
J. El exilio español y su aportación al estudio de la historia
médica mexicana. Gac Méd Méx 1993;129:95-98.
• Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo: Aréchiga H, Somolinos J. Contribuciones mexicanas a la medicina moderna. Fondo de Cultura Económica. México,
1994.
• Las referencias a capítulos en libros aparecerán así: Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En:
Harrison’s Principles of Internal Medicine. Isselbacher KJ,
Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL
(Eds.) McGraw-Hill Inc. 12a. Edición New York, 1994, pp
1066-1077.
• Las referencias de artículo de revista en Internet deberán
aparecer así: Abood S. Quality improvement initiative in
nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J
Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug
12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
TABLAS
Deberán presentarse a doble espacio, numeradas en forma
consecutiva con caracteres arábigos en el orden citado dentro del texto, con los títulos en la parte superior y el significado de las abreviaturas, así como las notas explicativas al pie.
FIGURAS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES
Deberán ser profesionales y fotografiados en papel adecuado de 127 x 173 mm (5 x 7 pulgadas). El tamaño de las letras,
números, símbolos, etc. deberán permitir una reducción sin
que se pierda la nitidez. Cada figura deberá estar marcada al
reverso con lápiz blando para indicar su número, el apellido
del primer autor, y con una flecha que señale la parte superior, para facilitar su correcta orientación.
Las fotografías de medio tono deberán ser de excelente calidad y contrastes adecuados, y se enviarán sin ser montadas.
No se aceptarán copias en blanco y negro de fotos en color.
Sólo podrán aceptarse un máximo de seis fotografías por artículo. Para la publicación de ilustraciones a color, los autores
deberán aceptar el costo que cotice la imprenta.
Políticas editoriales
35
No. 26 • Volumen 9
Los pies de figura aparecerán escritos a doble espacio, en
hoja aparte, con numeración arábiga. Se explicará cualquier
simbología y se mencionarán los métodos de tinción y/o la
escala en las figuras que lo requieran.
REQUISITOS ESPECÍFICOS
Artículos originales
Resumen (en español e inglés)
Se presentará en un máximo de 200 palabras, e indicará el
propósito de la investigación, los procedimientos básicos
(selección de la muestra, de los métodos analíticos y observacionales); principales hallazgos (datos concretos y en lo
posible su significancia estadística), así como las conclusiones relevantes.
Introducción
Deberá incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio en una redacción libre y continua debidamente sustentada en la bibliografía.
Casos clínico-patológicos
Esta sección tiene el propósito de contribuir al proceso de la
educación médica continua. Los manuscritos deberán contener la exposición y discusión de un caso clínico relevante
y su correlación con los hallazgos patológicos, imagenológicos o moleculares que fundamenten el diagnóstico final.
En un máximo de 10 cuartillas se hará la presentación del
caso, la historia clínica y los estudios de laboratorio, imagenología y registros eléctricos; la discusión clínica incluyendo
el diagnóstico diferencial; la presentación de los hallazgos
macroscópicos, microscópicos y en su caso, bacteriológicos
y moleculares que fundamenten el diagnóstico final; la correlación clínico patológica y las referencias bibliográficas
así como las lecturas recomendadas. Se podrán incluir un
máximo de cinco ilustraciones (tablas, gráficas y/o fotografías) (se requieren originales) que se refieran a los datos
clínicos, imagenológicos, de laboratorio y a los resultados
del estudio anatomopatológico.
Casos clínicos
Material y métodos
Se señalarán claramente las características de la muestra,
los métodos o descripción de procesos empleados con las
referencias pertinentes, en tal forma que la lectura de este
capítulo permita a otros investigadores realizar estudios
similares. Los métodos estadísticos empleados, cuando los
hubiere, deberán señalarse claramente con la referencia correspondiente.
Deberán constar de introducción, presentación del caso,
discusión, ilustraciones y/o imágenes y bibliografía, con una
extensión máxima de 10 cuartillas.
Resultados
Deberá incluir los hallazgos importantes del estudio, comparándolos con las figuras o gráficas estrictamente necesarias y que amplíen la información vertida en el texto.
El costo de la publicación de fotografías o cualquier imagen
en color será por cuenta del autor. Una vez que los trabajos
sean aceptados para su publicación, se le notificará al autor
principal. Inmediatamente previo a la impresión, se le harán
llegar al autor principal copias del formato final del trabajo
para su corrección. En caso de no recibir corrección alguna,
se procederá a su publicación.
Discusión
Deberán de contrastarse los resultados con lo informado en
la literatura y con los objetivos e hipótesis planteados en el
trabajo.
Conclusión
Cuando aplique. Deberá formular recomendaciones finales
basadas en los resultados del trabajo de investigación.
Artículos de revisión
En general, los artículos de revisión serán solicitados por el
Comité Editorial, es decir, serán por invitación. Excepcionalmente se aceptarán colaboraciones espontáneas de expertos
en el tema a revisión reconocidos internacionalmente.
Las secciones y subtítulos serán de acuerdo con el criterio
del autor. Su extensión máxima será de 20 cuartillas.
Las figuras y/o ilustraciones deberán ser las estrictamente
necesarias, no siendo más de seis, la bibliografía deberá ser
suficiente y adecuada y en la forma antes mencionada. Se
recomienda que el número no sea menor de 50 citas para
este tipo de artículos.
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Políticas editoriales
Proceso de Publicación
Se notificará a los autores la recepción de su trabajo y se les
comunicará el proceso a seguir para la revisión y/o publicación del manuscrito.
REVISTA AVANCES
OFICINA EDITORIAL
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