Download LineaSAMG 9.qxd

Línea SAMG
SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL
Número 9. Junio. 2007
Enrique de la Figuera: “Debe
hacerse un gran esfuerzo para
que los médicos puedan ejercer
su profesión con dignidad”
El Dr Pedro Cía nombrado
miembro de honor
de la SAMG
Centro de Salud de Muniesa
Patologia traumática
de la rodilla
Abordaje diagnóstico de la
demencia desde AP
Disnea y palpitaciones:
¿crisis de ACxFA?
Entrevista: Enrique de la Figuera
Gastroenteritis en la infancia:
actitud en urgencias
Otras terapias: Acupuntura
LíneaSAMG
Solidaridad
La SEMG Solidaria difundió sus proyectos en
el Día Internacional de las Familias
Las autoridades del Gobierno de Aragón en su visita al stand de la SEMG Solidaria en el Día Internacional de las Familias
La celebración del Día internacional de las Familias,
conmemorado el pasado 12 de mayo, fue aprovechado por la
SEMG Solidaria en Aragón para difundir sus proyectos solidarios
y al mismo tiempo recaudar una buena cantidad de fondos para
dichos proyectos.
El stand de la SEMG Solidaria fue visitado por numerosas personas interesadas en conocer los proyectos de carácter sanitario que se están desarrollando en Centroamérica y en
Suramérica.
El Vicepresidente del Gobierno de Aragón, José Angel
Biel, acompañado del Consejero de Servicios Sociales y Familia,
José Miguel Ferrer, y de la Directora general de Familia, Blanca
Blasco (fotografia superior) visitaron el stand de la SEMG y se
mostraron muy interesados por las actividades solidarias .
LíneaSAMG
Publicación Periódica de la Sociedad
Aragonesa de Medicina General
Dirección periodística
Angel Giner
Comité Editorial
Félix Erdociaín
Soledad López Fañanas
María Victoria Fustero
Marino Franco
Adrián Martínez
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Edita: S.A.M.G
Tfnos. 976.239371 - 629.907.075
50008-ZARAGOZA
Depósito Legal: Z-2376-05
lineasamg@yahoo.es
www.samg.es
Imprime: KRONOS SL
Menéndez Pelayo, 4 Tfno. 976467850
50009-ZARAGOZA
Foto portada: Dr.Pedro Cía
Colaboran en este número
Juan A. Pareja, Carlos Martínez,
Antonio Oto, Enrique Alonso Formento,
Esperanza Castejón, Teresa Pardo
Félix Erdociaín, Juan Vecino,
Javier Martín
LíneaSAMG no se responsabiliza ni
comparte, necesariamente, las
opiniones y afirmaciones realizadas
por los autores de los trabajos
publicados en esta revista
LíneaSAMG Pag. 2
LíneaSAMG
Opinión
Editorial
SUMARIO
2
Opinión:
Editorial
4
Homenaje
Dr Pedro
Cía
8
Evaluación
patología
rodilla
11
Disnea y
palpitaciones...
14
Gastroenteritis
en la infancia
23
SEMG
Solidaria
3
Congreso
Pirineos
7
Centro de Salud
de Muniesa
9
Diagnóstico
de la
Demencia
13
Entrevista:
Enrique de la
Figuera
19
Acupuntura
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Planificación
C
omo siempre, los médicos de primaria, andamos preocupados por las cosas que se
nos plantean a diario en nuestro trabajo, que no son pocas. Estamos almorzándonos
el nuevo Contrato de Gestión de este año 2007, como siempre, presentado en mayo
y evaluado en noviembre (todo un alarde de gestión clínica), y este año con 10 criterios de,
mal llamada, Calidad en la prescripción (criterios economicistas y poco/nada relacionados
con la evidencia clínica). Además, este año, incluso con índices sintéticos que aclaran los
conceptos. En fin, más de lo mismo. Seguimos sin ponerle el cascabel al gato.
Por si fuera poco, el contrato vuelve a dar una importancia enorme a la famosa
encuesta de satisfacción del usuario, encuesta que ni siquiera tienen la habilidad de mandar por correo individual sino que la mandan al Centro para que algún alma caritativa, que
no suele ser el administrativo de turno, la entregue, y, a ser posible, explicando lo que se
pretende. Todo para cumplir el requisito de recibir un número mínimo para poder evaluar
(cobrar incentivos). Bien que mandan otra información individualizada, pero esta encuesta
debe implicar al equipo no vaya a ser que parezca que tenemos poco trabajo burocrático
encima de nuestras mesas. Y no entramos en la valoración propiamente dicha de la encuesta por no herir susceptibilidades.
Por otro lado acaba de producirse la asignación de plazas MIR para este año, y
cosas del destino, vuelven a quedar vacantes en nuestra especialidad. Volvemos a preguntarnos ¿por qué será?. En algunas Unidades Docentes volverán a estar de vacaciones y en
algunos centros de salud no habrá residentes este año. No obstante la Universidad parece
que lo tiene claro: A menos médicos más "númerus clausus" en la Facultad, o lo que es lo
mismo, mayor nota hay que acreditar para conseguir una de las preciadas plazas de que se
dispone. Uno se pregunta:¿Se habrán leído el libro blanco editado hace años por la CESM
en relación a las necesidades de especialistas en nuestra profesión? ¿Esperarán a ver que
pasa en unos pocos años, aún a sabiendas del caos que se montará?. Evidentemente no
entendemos que criterios guían a los decanos, pero mucho nos tememos que no son acertados.
Y, puestos en materia, ¿qué va a hacer la Administración con la falta de médicos
en nuestro país, y más concretamente en nuestra tierra?. Ya empezamos a tener que hacer
encaje de bolillos para poder coger las vacaciones (algunos dependen de sus "compas"
para poder disfrutarlas). Los refuerzos están en la tesitura de elegir aquella Comunidad
Autónoma que mejor pague por hora de guardia, carrera interautonómica que empezó sin
miramientos ni escrúpulos y parece un mercadillo. Y mira que lo avisamos. No queremos ni
pensar en lo que se nos viene encima como esto no se arregle, pero las navidades habrá
que pensar en ir organizándolas en el Centro de Salud. Por lo menos pondremos árbol con
bolas.
Como vemos la planificación es nuestra asignatura pendiente. Estas elecciones
deben servir para que el nuevo equipo de Gobierno que salga elegido se conciencie de los
problemas que asolan a la primaria, aún sabiendo que se han puesto las pilas, algunos más
que otros, y se habla mucho de AP XXI (o lo que es lo mismo estrategias para la A.P. en los
próximos años) en todas las Comunidades.
Esperemos que este nuevo periodo electoral traiga la tecnología exigida, los presupuestos holgados, la informatización ansiada, la desburocratización anhelada, la dotación
personal suficiente y otras cuestiones listas para ser aplicadas, cuando menos, antes de
que hagamos agua. Los políticos se deben pensar que somos de hierro, pero pronto veremos asomar la carne y los huesos.
Entretanto, la Junta os desea feliz verano, que lo disfrutéis como si fuera el último, que le saquéis todo el jugo posible por si las vacas siguen flacas cuando volvamos. Eso
si, no perdáis la esperanza.
LineaSAMG
LíneaSAMG Pag. 3
LíneaSAMG
Congreso
Congreso Pirineos 2007
AINSA ACOGIO POR PRIMERA VEZ
EL CONGRESO ANUAL DE LA SAMG
La Sociedad Aragonesa de
Medicina General celebró en Ainsa
(Huesca), del 22 al 24 de marzo, su
Congreso anual “Pirineos 2007” que
alcanza ya su séptima edición, y dentro
de ésta las IX Jornadas de la SAMG.
Con un intenso y extenso programa de
actividades, cerca de un centenar de
congresistas, profesionales de la
Atención Primaria de Aragón, Rioja,
Navarra y Pais Vasco, reivindicaron con
su presencia activa el espíritu formador
de esta actividad de la SAMG que cada
año que pasa alcanza una mayor relevancia e interés.
Dentro del Programa del
Congreso se desarrollaron talleres de
actualización como los dedicados a la
exploración del paciente hipertenso con
los medios que en cualquier consulta de
primaria se dispone (ECG, Fondo de ojo,
analítica básica, ...) y cómo tratar las
alteraciones encontradas según las últimas evidencias científicas. No podía faltar la Ecografia, representada por dos
talleres uno de hígado y vías biliares y
otro de su uso en Urgencias.
La mesa inaugural del Congreso presidida por Manuel García Encabo
Otros talleres, no menos interesantes, han sido los de auscultación
cardiopulmonar y manejo del paciente
con artrosis. También ha contado con un
espacio la medicina homeopática y su
hueco en la Primaria. Por último se ha
desarrollado un taller sobre la valoración
de los actos humanos y su clasificación
en inteligentes, estúpidos, malvados...
Simultáneamente se han desarrollado 3 mesas de debate sobre el
futuro de la Atención Primaria, los problemas de la Atención continuada y el
examen de los resultados de 20 años de
Educación para la Salud.
CONCLUSIONES DEL CONGRESO
Los profesionales sanitarios están quemados y desmotivados.
La renovación de las actuales plantillas no está asegurada.
Es preciso una modificación seria de la estructura de
atención ( reparto de roles con otras profesiones, disminución drástica de la burocracia).
Es irrenunciable una mejora en el reconocimiento social.
Se debe mejorar la dotación económica para evitar el
éxodo de profesionales (cuya formación es muy costosa al
país) al extranjero.
Se debería de unificar remuneraciones y prestaciones de
las diferentes Autonomías.
Es imprescindible facilitar los medios para que la Atención
Primaria sea más resolutiva.
Si la Administración Sanitaria es capaz de dotar con las
remuneraciones adecuadas y facilita la toma de decisiones
(acceso a técnicas y pruebas complementarias) podrá exigir
a los profesionales que se responsabilicen de la buena gestión de los recursos facilitados.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Los profesionales médicos no han recibido formación
como educadores ni tiempo para desarrollar esa actividad en
sus consultas.
La información sin control de la calidad de sus contenidos
en medios de fácil acceso (Internet) desinforma más que
informa al usuario con poca formación en salud.
Nuestra opinión es que la población tiene un acceso más
fácil a la información pero la educación en salud, salvo temas
concretos, no ha mejorado lo suficiente.
Pensamos que para que sea realmente válida la educación debe ofrecerse por profesionales (sanitarios o educadores) en la ESCUELA para crear hábitos saludables y una educación para la salud eficaz.
En resumen se han abordado temas de alta preocupación
en el colectivo.
El grado de satisfacción de los asistentes (participante,
ponentes, industria farmacéutica) ha sido muy alto. Y todo ello
desarrollado en un marco incomparable, agradable y acogedor el PIRINEO aragonés.
LíneaSAMG Pag. 4
LíneaSAMG
Congreso
Mesa de Trabajo
¿Hemos sabido educar
para la salud a la población?
Taller de Educación para la Salud
Fue una interesante mesa de trabajo que, tras más
de noventa minutos de debate, llegó a las siguientes conclusiones:
1. La educación para la salud, considerada como un
todo, no aprueba el examen.
2. Hay temas puntuales (educación al diabético) que
sí aprobaría pero justo.
3. No se ha sabido transmitir a la población mensajes
saludables, consolidando solo las actitudes fáciles de seguir y
promocionadas por los medios de comunicación, culto al cuerpo, pero con no mucho esfuerzo.
4. Los sanitarios, en general, no tienen formación
como educadores por lo que fracasan en esta labor.
5. Carecen, también, de motivación (muchos) y recursos económicos para desarrollar esta actividad.
6. Un grave inconveniente es que su desarrollo y aplicación en buenas condiciones NO tiene rentabilidad política.
7. Existe en internet la posibilidad de acceder fácilmente a mucha información, pero la falta de formación de los
usuarios y de control de lo que se "publica" en la red, pueden
llevar a situaciones peligrosas por información errónea y falsa
sensación de seguridad. Pensamos que debería haber un con-
trol riguroso de lo que se "cuelga" en Internet.
8. Pensamos que el lugar idóneo para crear hábitos
saludables y hacer educación para la salud es la ESCUELA,
donde se encuentran profesionales de la educación (saben
como enseñar) con población que adquiere formación con mayor
facilidad y disponen de tiempo si se incluyera en el currículo.
9. También se debería actuar sobre el resto de la
población con la intención de que no manden mensajes contradictorios a lo que se enseñe en la escuela, desorientando a los
niños.
10. Pensamos, en resumen, que la EDUCACIÓN
PARA LA SALUD debería ser una asignatura mas del currículo
escolar, impartida por profesionales formados en ella. La labor
de los sanitarios sería reforzar la enseñanza dada con mensajes
en la consulta (médicos, Ats, etc.), y dar formación en temas puntuales de determinadas enfermedades (diabetes, EPOC) y resolver las dudas sobre las que se nos pregunte.
Aínsa (Huesca), 24 de marzo de 2007
D. Antonio L. Oto Negre.
Moderador de la Mesa
¿Todavía no conoces la página Web de la SAMG?
Toda la información del Congreso Pirineos 2007 y...
mucho más, lo encontrarás en:
www.samg.es
Sociedad Aragonesa de Medicina General
LíneaSAMG Pag. 5
LíneaSAMG
Congreso
La SAMG distinguió al Dr Pedro Cía y a la
Directora General de Familia, Blanca Blasco
Dentro de su congreso anual
Pirineos 2007, celebrado en Ainsa
(Huesca), la SAMG entregó sus distinciones anuales a personas e instituciones merecedoras de las mismas por su
gestión y trabajo en favor de esta
Sociedad Científica.
El Dr Pedro Cía Gómez, catedrático de medicina interna del Hospital
Clínico de Zaragoza fue nombrado Socio
de Honor de la SAMG en reconocimiento a su colaboración permanente con los
médicos generales y de la SAMG en particular. El Dr. Pedro Cía agradeció esta
distinción, recibida de manos del presidente del Congreso, el Dr. Antonio Oto, y
animó a sus socios y dirigentes a seguir
con la fecunda actividad científica que
desarrollan.
Dª Blanca Blasco Nogués,
Directora General de Familia, de la
Consejería de Familia y Asuntos
Sociales de la DGA, recibió del Dr. Mario
Bárcena la distinción que la SAMG tuvo
a bien conceder al Departamento que
ella gestiona, en reconocimiento a la
colaboración permanente que desde
hace varios años viene aportando a los
proyectos de la Fundación SEMG
Solidaria.
Fotos:
Arriba, El Dr Pedro Cía y el Dr
Antono Oto. En el Centro el
Dr Mario Bárcena y Dª Blanca
Blasco. Abajo el Presidente de la
SAMG, Dr José Manuel Cucalón.
Nueva Junta Directiva de la SAMG
La Sociedad Aragonesa de Medicina General celebró en el Congreso Pirineos
2007 su Asamblea General en la que se presentó la nueva Junta Directiva surgida del
ya concluído proceso electoral, al que solamente se presentó una candidatura. José
Manuel Cucalón seguirá presidiendo la SAMG con este equipo directivo:
Vicepresidente: Leandro Catalán Sesma. Secretario: Antonio Oto Negre. Tesorera: Aurita
Auría Lambán. Coordinador de la Escuela de Ecografía: Mario Bárcena Caamaño.
Coordinador de la Escuela de Gestión Clínica: Carlos Cebrián Martín. Coordinador de la
Escuela de Investigación: Carlos Martínez Casanova. Coordinador de la Web SAMG:
Marino Franco Portero. Grupo del Congreso SAMG: Manuel Granado González, Vicente
Compaired Aragüés y Héctor Pintado Sandoval. Vocal Relaciones con la Industria
Farmaceútica: Carlos Rubio. Vocal para Huesca: Mª Victoria Burgos. Vocal para Teruel:
Carlos Ascoz Herrando. Vocal de SEMG-Solidaria: Mario Bárcena Caamaño .
Sociedad Aragonesa de Medicina General
LíneaSAMG Pag. 7
LíneaSAMG
Centros de Salud
Centro de Salud de Muniesa (Teruel)
En el epicentro de todas las grandes distancias
El C.S. de Muniesa (Teruel) se halla ubicado en las afueras de la población
S
i hay una característica que define al
Centro de Salud de Muniesa (Teruel)
es su aislamiento. Casi equidistante
entre la capital de provincia (100 kms) y su
hospital de referencia (80 Kms) en Alcañiz,
resulta que su comunicación más directa y
socionatural es Zaragoza. Los habitantes de
Muniesa están vinculados a Zaragoza con
un servicio diario de autobús pero su ambulancia medicalizada debe venir desde
Alcañiz en un espacio de tiempo interminable (una hora), a través de una carretera
infernal. "Esperemos que con el decreto de
libre elección de hospital este problema se
solucione", dice su coordinador, José
Antonio Heras. Varias asociaciones de la
zona y alcaldes ya elevaron protestas para
lograr la opción Zaragoza como referencia
hospitalaria en una reivindicación que se
puede calificar de permanente. Ante un
ingreso, casi todos tienen familia en
Zaragoza -y comunicación diaria- pero no
ocurre lo mismo con Alcañiz.
El Centro, sin embargo, es acogedor y
bien organizado. Su pequeña dotación de
personal (cuatro médicos, dos ATS y una
administrativa), todos ellos bien coordinados, genera un ambiente muy agradable "y
más ahora que el Salud ha optado por darnos una pequeña cantidad para que desayunemos aquí tras la guardia" señala uno de
sus miembros.
Cada mañana, ante la taza de café y
antes de partir para cubrir los doce núcleos
dependientes del Centro, sus integrantes
intercambian información y preparan la jorSociedad Aragonesa de Medicina General
nada. No tienen muchos habitantes que
atender pero sí una gran dispersión. En
total son 1.450 habitantes, de los cuales
más de seiscientos están Muniesa, pero
hay matices. "En verano la zona alcanza la
cifra de 15.000 habitantes, la mayor parte
de ellos mayores. Es una situación muy
complicada para la que el Salud solamente
nos apoya con un médico y una enfermera
quince días", señalan.
Otro problema común a otros centros
rurales es el de los "indocumentados urbanos". Son esas legiones de jubilados que
van a pasar lo más duro del invierno a
Zaragoza, -donde la convincente razón del
autobús gratis es fuerza mayor-, y allí tienen
su médico de cabecera. Sin embargo de
Semana Santa a Todos los Santos viven en
el pueblo como desplazados urbanos.
La inmigración también tiene su influencia. Muniesa, llamada La Pequeña
Casablanca acoge a unos 200 marroquíes,
generalmente familias enteras de zonas del
Atlas que han ido llegando poco a poco. "Son
tranquilos, aunque utilizan mal los servicios
sanitarios" señalan.
La guinda de este Centro la pone una
residencia de ancianos que está justo enfrente de la instalación. Acoge 43 ancianos con la
habitual demanda de servicios sanitarios que
ello supone. "Lo mejor es que la tenemos
aquí mismo", indican.
El equipo del C.S. de Muniesa. Su coordinador es José Antonio Heras.
LíneaSAMG Pag. 8
LíneaSAMG
Colaboración
EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE LA
PATOLOGIA TRAUMATICA DE RODILLA
Dr J.Antonio Pareja Esteban. Especialista en Traumatología y Ortopedia
Hospital Principe de Asturias (Alcala de Henares)
La rodilla es la mayor articulación, pero también la más
superficial. Es también asiento de gran cantidad de enfermedades
y procesos inflamatorios reumáticos o metabólicos, cuyo reconocimiento semiológico permitirá un tratamiento específico. Es una
articulación muy accesible a la exploración directa de la misma y
si se realiza un abordaje sistemático y ordenado podremos realizar gran cantidad de diagnósticos. En el caso de la rodilla, si se ha
llevado a cabo una exploración correcta, al realizar la petición de
pruebas complementarias de imagen, el porcentaje de acierto con
respecto al diagnostico de presunción es alto.
Anamnesis
Es muy importante diferenciar el tipo de dolor traumático, inflamatorio o mecánico. La presencia de bloqueo articular o
limitación de movilidad. Es característico de la rodilla que, el dolor
que se inicia en esta articulación no se irradie ni se expanda nunca
más allá de dicha articulación, a diferencia de casi todas las
demás localizaciones. En cambio, si puede ser asiento de un dolor
referido procedente de la columna lumbar, la cadera o incluso el
tobillo y que otras patologías no ortopédicas como las linfáticas o
las vasculares pueden también ser confundidas con una patología
articular de la rodilla.
Inspección
La observación tiene que ser de las dos rodillas, evidenciando la posible asimetría entre una rodilla normal y otra patológica.
Con el enfermo
en bipedestación, debemos
valorar la alineación de las
extremidades inferiores. En
condiciones normales el eje
del muslo respecto al eje de
la pierna forma un ángulo
de 6° abierto hacia fuera
conocido como "valgo fisiológico". A partir de ahí observaremos si hay posibles desviaciones
de los ejes mecánicos de la rodilla en el plano frontal (genu-varo y
genu-valgo) o en el plano antero posterior (genu flexo y genu
recurvatum).
Con el enfermo ya en decúbito supino observaremos si
hay atrofias musculares especialmente del motor de la rodilla, el
cuádriceps. El paciente que acude a Urgencias con un bloqueo de
rodilla, presentará una actitud en semiflexión de la misma de 30º,
no siendo posible realizar la extensión completa de la misma, con
un final elástico (bloqueo elástico) o duro (bloqueo óseo). La realización de un estudio radiológico simple nos indicará la posible presencia de cuerpos libres articulares.
Un aspecto importante es la valoración de la "inflamación articular o periarticular", localizada o general. Como norma
general, la presencia de una rodilla tumefacta de forma difusa, con
una gran extensión de la inflamación tras un traumatismo, suele
ser presagio de mal pronóstico. Su significado patogénico radica
en la posible lesión de la cápsula que no es capaz de contener
Sociedad Aragonesa de Medicina General
dicho derrame. La patología de rodilla intrarticular que se acompaña de derrame, suele manifestarse como una ocupación articular localizada en el fondo de saco suprarrotuliano.
Valoraremos también la piel, cicatrices y color así
como la situación de la rótula (normal, lateralizada o alta).
Palpación.
Debe realizarse la palpación comparativa de
las dos rodillas. Quizás sea esta la fase de la exploración que
nos va a proporcionar mayor cantidad de información que será
útil para orientar con posterioridad el resto de la misma.
Hay que valorar la existencia de un aumento del calor
local de toda la rodilla (sinovitis, infección) o de una parte de la
misma (bursitis localizada). El derrame articular contenido se
pone de manifiesto mediante el signo del peloteo rotuliano,
exprimiendo el fondo de saco sinovial suprapatelar y comprimiendo la cara anterior de la patela contra la cara anterior del
fémur .Es una sensación similar a la del hundimiento-reflotamiento de un sólido en un medio líquido.
Podemos confirmar la presencia de crepitación articular, sea de origen femoropatelar o de origen sinovial, que se
pone de manifiesto con compresión y fricción de la cara posterior de la rótula con respecto a la anterior del fémur. Se denomina roce fémoro-patelar y suele asociarse a patología cartilaginosa de la rótula
Es fundamental la identificación anatómica de los puntos dolorosos, tanto articulares como extrarticulares y debe ocupar la mayor parte del tiempo destinado a la exploración de la
rodilla. Debemos realizar siempre una palpación completa, ordenada y sistemática
1- Cara anterior:
Debe ser el punto de arranque de la palpación de la
rodilla. Comenzamos abrazando con nuestras manos
la parte proximal de la pierna, a la altura de la tuberosidad tibial anterior de forma
que los dos pulgares queden situados a nivel de
dicha tuberosidad tibial.
La presencia de
dolor sobre la tuberosidad ya nos puede hacer pensar en un cuadro de osteocondrosis de la misma (enfermedad de OsgoodSchlater) si no ha existido traumatismo o una fractura arrancamiento de la misma si aconteció una causa traumática. Al
ascender y deslizar hacia el lado externo e interno de forma
simétrica ambos pulgares, palpamos la porción proximal de la
tibia. Son puntos muy dolorosos en los casos en que se produce una fractura de la meseta tibial (externa o interna) después de
un traumatismo. En el lado medial a la altura de la tuberosidad
tibial anterior e interna a la misma se encuentra la inserción tibial
de los isquiotibiales (pata de ganso) asiento de patología inflamatoria frecuente. En el tercio proximal y externo de la tibia se
LíneaSAMG Pag. 9
LíneaSAMG
Colaboración
inserta la cintilla iliotibial, en ocasiones aparecen cuadros dolorosos a este nivel como consecuencia de una inflamación crónica a este nivel (rodilla del corredor). Si elevamos los pulgares, en
un momento notamos una transición en la consistencia de duro
a blando, nos encontramos en la interlínea articular. El dolor en
interlíneaanterior puede ser el reflejo de patología meniscal a
ese nivel. Debemos realizar una palapación cuidadosa del tendón rotuliano, determinando la presencia de puntos dolorosos
(tendinitis, tendinosis) y pérdidas de continuidad del mismo (rotura del tendón rotuliano). Es casi imposible que exista una discontinuidad del aparato extensor si el paciente es capaz de realizar
una extensión de la extremidad contra resistencia.
2- Cara interna: Desde la posición inicial alcanzamos
la cara interna de la articulación. Diferenciamos tres apartados:
a-Lado femoral: Debemos palpar el epicóndilo medial
femoral. En casos de esguince del ligamento lateral interno (por
una torsión en valgo de la rodilla), casi siempre el máximo dolor
se localiza en el origen del LLI, es decir en el epicóndilo.
b-Interlínea: Clásicamente equivale a la sospecha alta
de lesión del menisco interno. En casos traumáticos es difícil
hacer una valoración en la fase aguda por la cercanía y relación
del menisco interno con otras estructuras, principalmente el LLI.
Sin embargo la presencia de dolor a este nivel debe hacernos
pensar en patología meniscal.
c- Lado tibial: Se palpa
la inserción del LLI así como de la
pata de ganso.
3- Cara externa: De
forma similar alcanzamos la cara
externa de la articulación.
a-Lado femoral: Se
palpa el origen del LLE (dolor en
casos de torsión en varo con
lesión del LLE).
b- Interlínea: Debe sospecharse lesión meniscal. Clásicamente las lesiones del menisco externo afectan con más frecuencia al tercio anterior de la
articulación.
c- Lado tibial: Palpamos la inserción del LLE y de la
cintilla iliotibial
Movilidad
Hay que comparar las dos rodillas. La movilidad es
activa y pasiva. Primero hay que explorar la activa. Hay que diferenciar el bloqueo articular de la
limitación de la movilidad. La flexión se valora en decúbito supino
y en máxima flexión de cadera,
puesto que se relaja así el recto
anterior. Su amplitud promedio
es de 130°. La extensión normal
es 0°.
Test de Mc Murray: es
una maniobra mecánica, con el
enfermo en decúbito supino, la
rodilla doblada y el pie en rotación
externa completa, el explorador
estira la rodilla y se provoca un
resalte en la interlínea interna si el
menisco interno está lesionado.
La prueba sirve también para el menisco externo si la pierna se
coloca en rotación interna
Pruebas específicas
Meniscos
Existen muchas maniobras que tratan de poner de
manifiesto la existencia de una lesión meniscal. Se clasifican en
funcionales y mecánicas. Se debe realizar aquella maniobra con
la que estemos más familiarizados y nos ofrezca más confianza.
Test de Steinman: es una prueba funcional, al aplicar
rotación externa del pie y flexión máxima de la rodilla, provocamos la aparición de dolor si existe una lesión del cuerno posterior del menisco interno. Es válida para explorar el menisco
externo aplicando rotación interna del pie.
Bibliografía
Exploración clínica ortopédica. R.McRae. V edición.
Ed.ELSevier. 2005. Madrid.
Essentials. Bases para el tratamiento de las afectaciones
Musculoesqueléticas. 2004. Madrid.
Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. St.
Hoppenfeld. Ed. Manual Moderno. 2000. México.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Estabilidad de los
ligamentos colaterales.
Las pruebas de estabilidad de los ligamentos colaterales
son:
Maniobra del valgo forzado: Se hará en extensión completa y a 30º de flexión. Cualquier
movilidad del lado medial es patológica. Es reflejo de lesión del
ligamento lateral interno.
Maniobra del varo forzado: Se explora de forma similar,
en espejo y es normal que exista
cierta laxitud a 30º de flexión. En
el caso que exista patología
corresponde a lesión del colateral
externo.
Valoración del ligamento cruzado anterior:
Test del cajón anterior: se hace con el paciente en
decúbito supino, la cadera en flexión de 45°, la rodilla en flexión
de 90°. En el caso que sea positivo traduce la existencia de una
lesión del ligamento cruzado anterior.
Test de Lachman: es una maniobra para explorar la continuidad
del LCA. Se realiza mediante flexión de unos 30º de la cadera y la
rodilla tratando de realizar la traslación de la tibia con respecto al
fémur. En un paciente joven con
traumatismo en la rodilla, hemartros y Lachman positivo se puede
considerar que tiene una lesión
del LCA.
Valoración del ligamento cruzado posterior:
Test del cajón posterior: Con el paciente en la misma
posición que para el cajón anterior, con la rodilla a 90°.
LíneaSAMG Pag. 10
LíneaSAMG
Colaboración
ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA DEMENCIA
DESDE LA ATENCION PRIMARIA
Carlos Martínez. Médico de A.P. Centro Salud San José Norte. Zaragoza. Miembro de la SAMG
La demencia es un síndrome caracterizado por un
deterioro global de las funciones cognitivas, de carácter orgánico, que origina una desadaptación social del paciente, sin
alteración del nivel de conciencia. Es una entidad anatomoclínica por lo que una historia clínica y la exploración son los
elementos indispensables para un correcto diagnóstico. La
exploración neuropsicológica a través del uso adecuado de
las escalas es uno de los actos fundamentales del proceso
diagnóstico.
Los trastornos del comportamiento son extraordinariamente abundantes en las formas más frecuentes de
demencia, en ocasiones su presencia constituye la forma de
inicio de la institucionalización del paciente y los síntomas de
la demencia que mejor responden al tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
Porcentaje personas más de 65 años:
-año 2000: 16%
-año 2020: 20-25%
Problemas de memoria en más de 65 años: 2050%.
Incidencia de demencias en más de 65 años: 1%
anual.
Prevalencia de demencia:
-más de 65 años: 5-10%
-más de 80 años: 20-40%
ETIOLOGÍA
Enfermedad de alzheimer: 50-75%
Demencia vascular: 20-30%
Demencia con cuerpos de Lewy:15-25%
Tóxicas (alcohol, fármacos)
Carenciales (déficit de B12)
Infecciosas (SIDA, Neurolúes, Creutzfeld-jakob)
Neoplásicas
Traumáticas
Desmielinizantes
Otras (Hidrocefalia normotensiva)
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
En Atención Primaria se pretende:
1) Buscar signos de sospecha de proceso agudo potencialmente grave (síndrome confusional agudo, localidad neurológica no explicada).
2) Identificar alguna causa obvia tratable desde la Atención
Primaria (farmacológica, depresión franca).
3) Decidir si se deriva a urgencias, al neurólogo o a la consulta programada.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
4) El grado de repercusión funcional, social y familiar.
HISTORIA CLÍNICA
El proceso se inicia con la queja del paciente o más frecuentemente con la queja de uno de sus familiares, dada la minimización de los síntomas por parte del paciente que suele ser
característica de esta enfermedad.
Deber realizarse una entrevista con el paciente a solas
y otra con la familia o cuidador que conozca bien al enfermo ya
que la calidad y la cantidad de la información obtenida puede
diferir. La información debe obtener:
- antecedentes: factores de riesgo cardiovascular,
médicos, psiquiátricos, historial familiar de demencia, consumo
de fármacos y tóxicos, sobre todo alcohol.
- historia actual: memoria, lenguaje, gnosias, praxias,
trastornos de la conducta y personalidad, estado de ánimo,
ansiedad, insomnio, delirio, signos y síntomas de localidad neurológica y cómo influye la demencia en la actividad diaria del
paciente.
- evolución: cómo y cuando se iniciaron los síntomas
(aguda, subaguda, insidiosa), carácter fluctuante, progresivo o
estacionario, ritmo de progresión y empeoramiento recientes y
factores relacionados.
EXPLORACIÓN
Exploración física general y neurológica
-La exploración neurológica es fundamental para el diagnóstico
etiológico.
-La sintomatología tiene como consecuencia la progresiva incapacitación del paciente para realizar las actividades diarias que
acostumbraba a hacer antes del inicio de la enfermedad, así
como la limitación para desarrollar actividades alternativas o
emprender otras nuevas. Conforme avanza la enfermedad la
repercusión es más notoria porque afecta a las tareas básicas de
la vida diaria.
-Para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se usa el
Índice de Katz y para las actividades instrumentales de la vida
diaria (AIVD) el Test de Lawton.
Instrumentos psicométricos
Son la manera de objetivar los déficits de las funciones
superiores propios de la enf:
-Mini Examen cognitivo de Lobo (MEC): que mide la orientación,
memoria de fijación, concentración y cálculo, memoria diferida y
lenguaje y construcción. Es la prueba más utilizada aunque su
rendimiento es muy variable en función del nivel cultural, de los
estudios y de la edad.
-SET-TEST: pedir que nombre el máximo de componentes de
LíneaSAMG Pag. 11
LíneaSAMG
Colaboración
una categoría dada.
-Test del reloj: usada en combinación con el MEC tiene alta sensibilidad y especificidad.
Sin embargo, en demencias avanzadas estas escalas tienen
escaso valor y es más útil la realización de la entrevista con un
informador.
Exploración psicopatológica
-Apariencia y comportamiento: miden la capacidad o motivación
para cuidarse por sí mismo.
-Alteraciones específicas del comportamiento: agresividad, actividad motora, etc...
-Estado afectivo.
-Curso y contenido del pensamiento: lenguaje pobre, repetitivo,
circunloquios,etc...
-Sensopercepción: alucinaciones, ilusiones.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El objetivo sería intentar establecer un diagnóstico
etiológico de la demencia o algún factor causal potencialmente
tratable.
-Laboratorio: hemograma completo, iones, glucosa, colesterol,
urea, creatinina, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, vit
B12, ácido fólico y serología luética.
Según la sospecha: VSG, albúmina, VIH, orina, estudio del
LCR:
-Neurofisiología: el EEG simple, potenciales evocados o análisis espectral son optativas en función de la presencia de otros
hallazgos.
-TAC y RNM: justificadas para el diagnóstico diferencial y no en
demencias graves. La RNM es de elección en la demencia vascular.
-PET y SPECT: no están indicadas de forma rutinaria.
sociales
4)Supone declive o merma respecto de un nivel previo
5)Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un delirium (conciencia normal)
6)Etiológicamente relacionada con una causa orgánica con
efectos persistentes de una sustancia (incluyendo exposición a
toxinas) o a una combinación de ambos.
Los de la CIE-10 tienen más utilidad a efectos de
investigación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-Estado confusional agudo
-Alteración de la memoria asociada a la edad (AMAE)
-Deterioro cognitivo asociado a la edad (DECAE)
-Depresión
-Déficit neurológico focal: afasia
-Otros: alteración cognitiva asociada a fármacos, enfermedad
cerebro-vascular, hipotiroidismo, etc.
CUANDO DERIVAR AL NEURÓLOGO
-No llegar al diagnóstico tras la evaluación inicial y seguimiento.
-Inseguridad o "incomodidad" con el manejo.
-A petición de la familia (segunda opinión).
-Deterioro cognitivo en paciente menor de 65 años.
-Señales de atención urgente (síndrome confusional agudo).
-Sospecha o confirmación de una demencia secundaria.
-Exploraciones de neuroimagen no al alcance de la AP.
-Sospecha de una demencia de tipo familiar.
-Cuando se precise de tratamiento de indicación hospitalaria.
-Siempre que se precisen valoraciones neuropsicológicas complejas.
Con todo esto el diagnóstico definitivo se establecerá
cuando el paciente cumpla los criterios del DSM-IV, que son:
1)Deterioro de la memoria a corto y largo plazo
2)Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia, alteración de la actividad constructiva o
ejecutiva: planificar, organizar, etc...
3)Repercusión significativa en las actividades laborales y/o
Transportes Antonio Lostal
Empresa colaboradora con la SEMG Solidaria a través de la SAMG
Calle Pablo Iglesias,18, 3ºD. 50018 Zaragoza Tfnos: 976529083; 606438476.
Traslados especiales de muebles y aparatos médicos
Sociedad Aragonesa de Medicina General
LíneaSAMG Pag. 12
LíneaSAMG
Colaboración
DISNEA Y PALPITACIONES. ¿CRISIS DE ACXFA?
Dr. Enrique Alonso Formento
Médico Adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital “Obispo Polanco” de Teruel
INTRODUCCIÓN
El taponamiento cardíaco se define como la compresión del corazón que resulta de la acumulación de líquido en el
saco pericárdico y que produce un severo trastorno hemodinámico1.
El taponamiento cardíaco puede ser agudo o crónico.
Entre las posibles etiologías están las de origen traumático, y
las secundarias a las pericarditis agudas o crónicas2, aunque
es poco común en la pericarditis viral y después del infarto
agudo del miocardio3.
Los signos habituales son la ingurgitación yugular, la
disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos, la disminución de la presión arterial, y las taquicardias. El pulso paradójico es un signo casi constante en el taponamiento cardíaco,
lo mismo que el signo de Kussmaul.
Con respecto a los síntomas, los pacientes generalmente aquejan dolor torácico sordo o constrictivo que puede
ser pleurítico. La disnea es frecuente y generalmente el paciente presenta síntomas asociados con bajo gasto cardíaco, como
frialdad, debilidad muscular y diaforesis, y puede en los casos
graves, exhibir alteración neurológica del estado de conciencia
y shock cardiogénico4.
El electrocardiograma tampoco ofrece datos específicos de taponamiento cardíaco. Es usual encontrar taquicardia
sinusal, bajo voltaje y anomalías inespecíficas de la repolarización ventricular como la elevación cóncava del segmento ST.
Otros hallazgos pueden ser el desnivel inferior del segmento
PQ y la alternancia eléctrica, la cual indica la presencia de
derrame pericárdico, pero no es concluyente de taponamiento
cardíaco. En algunos casos podemos encontrar diferentes
arritmias, como la fibrilación auricular, que enmascaran la sintomatología del taponamiento cardíaco5.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 61 años sin
antecedentes de interés, que acude a nuestro Servicio de
Urgencias por presentar cinco días antes episodios de palpitaciones y disnea de pequeños esfuerzos. Se realiza un electrocardiograma donde se aprecia una fibrilación auricular a 140
latidos por minuto. En la exploración física no se aprecian
soplos y existe ingurgitación yugular bilateral. La radiografía de
tórax demuestra una importante cardiomegalia (Figura 1).
Sospechando una miocardiopatía dilatada se administra amiodarona intravenosa en perfusión. Al conseguir revertir la fibrilación auricular a un ritmo sinusal con una frecuencia de 70 latidos por minuto, el paciente presenta mareos, sudoración fría e
hipotensión. Se considera esta sintomatología secundaria al
fármaco antiarrítmico, y mejora con la administración de suero-
Sociedad Aragonesa de Medicina General
terapia. Posteriormente el paciente vuelve a presentar
Fibrilación auricular a 150 latidos por minuto, por lo que se
decide su ingreso hospitalario. Se realiza un ecocardiograma
urgente que revela un derrame pericárdico de importante cuantía, por lo que se realiza una pericardiocentesis extrayéndose
1600 ml de líquido serosanguinoliento, mejorando clínicamenrte, y revirtiendo espontáneamente a ritmo sinusal. El paciente
evoluciona satisfactoriamente con recuperación completa del
cuadro y siendo diagnosticado de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco secundario a pericarditis vírica.
DISCUSIÓN
Para la sospecha diagnóstica del taponamiento cardíaco la radiografía de tórax es muy útil. Generalmente hay
cardiomegalia, evidencia de derrame pericárdico y se puede
obtener información de procesos patológicos primarios que son
causa de taponamiento, como neoplasia o tuberculosis. Pero el
diagnóstico de certeza se realiza con el ecocardiograma6.
En nuestro caso clínico la existencia de una
Fibrilación Auricular con frecuencias ventriculares altas enmascaraba los síntomas de bajo gasto del taponamiento cardíaco.
Una vez administrada la amiodarona se interpretaron
los síntomas como secundarios a ella.
Ante la presencia de una cardiomegalia en un
paciente de mediana edad, sin soplos cardíacos presentes, y
especialmente con tonos cardíacos apagados, bajos voltajes
en el electrocardiograma, y con síntomas de bajo gasto cardí-
Figura 1: Radiografía de tórax donde se muestra
una cardiomegalia secundaria al derrame pericárdico.
Continúa en la página 22
LíneaSAMG Pag. 13
LíneaSAMG
Entrevista
Dr Enrique De la Figuera. Presidente del COMZ
“Hemos saldado las deudas con la OMC
en unas condiciones muy ventajosas”
El Dr. Enrique De la Figuera es
presidente del COMZ desde hace
unas semanas. Nació en
Zaragoza en 1953. Cursó sus
estudios de Medicina en la universidad de Zaragoza. Formó parte,
accediendo con el número uno,
de la primera promoción de especialistas en Medicina Familiar y
Comunitaria (MIR) en Aragón, que
tuvo lugar en el Hospital Miguel
Servet de Zaragoza. Acabada la
especialidad obtuvo plaza en el
061 (Servicio Especial de
Urgencias) y posteriormente de
Médico Titular en el Centro de
Salud de la calle Daroca
(Zargoza), que más tardfe fue
trasladado a la calle Dronda
(1991), renombrado como
C.S.Delicias Sur. Es tutor de la
Unidad Docente de Medicina de
Familia y miembro de la comisión
asesora de dicha Unidad Docente.
Es igualmente miembro de
Samfyc y del COMEDIT (comité
editorial de la Semfyc). Desde
hace nueve años y hasta hace
unas semanas ha sido vicepresidente primero del COMZ. Está
casado y tiene dos hijos. Es un
gran aficionado a la informática y
practicante asiduo de actividades
deportivas.
¿Cómo anda de salud el Colegio de
Médicos de Zaragoza?
La salud del Colegio es buena. La junta
directiva está muy cohesionada y trabajando firmemente por dar el mayor
número de servicios a los colegiados.
Todos los proyectos no solo están en
marcha sino que los estamos potenciando. Asimismo, las finanzas del Colegio
van bien. Hemos saldado la deuda que
existía con la OMC en unas condiciones
muy ventajosas.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
El Dr Enrique De la Figuera, Presidente del Colegio de Médicos de Zaragoza.
¿Podría hacer una valoración del proceso que le ha llevado a Vd a presidir
el COMZ?
El proceso ha sido exactamente el que
dicen los estatutos colegiales, que es el
que todos los colegiados de Zaragoza
nos hemos marcado. Ha sido un proceso
sin sobresaltos ni incidencias. Cuando el
presidente dimite, el vicepresidente primero se hace cargo temporalmente de la
presidencia hasta que la primera asamblea general lo ratifica. Esa asamblea
tuvo lugar el 25 de abril y efectivamente
me ratificó en la presidencia.
Una vez cerrado ese proceso, ¿qué
mensaje da Vd a sus colegiados?
De tranquilidad, de sosiego y que todas
las comisiones colegiales están funcionando a toda máquina. Todos los proyectos que tenemos como formación
continuada, comisión deontológica, el
espacio de arte -que se va a inaugurar
dentro de muy poco- y la comisión de
acción social, siguen su curso. Por cierto
la comisión de acción social en su aparLíneaSAMG Pag. 14
LíneaSAMG
Entrevista
Antes de acceder a la presidencia, el Dr De la Figuera ha sido durante nueve años vicepresidente del COMZ.
tado de acción sociosanitaria dirigida a
médicos enfermos es pionera en España
con el Programa de Ayuda al Médico
Enfermo de Aragón.
Sorprendió que en su relevo en la presidencia del COMZ no hubiera distensiones dentro de la junta directiva.
Mi antecesor dejó el cargo por motivos
personales y de salud. Ante una dimisión
por estos motivos, la junta directiva, aunque procedente de dos candidaturas, no
puede tener distensiones. Al contrario,
se entendieron los razonamientos presentados.
¿Cómo compagina Vd su trabajo de
médico de familia con las exigencias
del cargo?
Yo lo estoy intentando ya que trabajo en
mi Centro de Salud de 8 a 3 todos los
días, y los martes hasta las 5. Por las tardes vengo al Colegio. Digamos que
tengo una jornada de catorce horas si no
hay un acto de representación por el
medio. Esto lo voy a mantener mientras
pueda. Si mi presencia es inexcusable
Sociedad Aragonesa de Medicina General
en algún acto, me acogeré puntualmente
la permiso de "deber de cargo público"
pero esto no es un sindicato con horas
de liberación. En tres meses solamente
he solicitado un permiso para la
Asamblea de la OMC en Madrid. Tengo
la suerte de contar con una junta directiva muy trabajadora y el trabajo está muy
repartido y lo sacamos entre todos.
Aunque la colegiación es obligatoria,
¿Cómo convencería Vd a aquellos
médicos "disidentes" que la cuestionan?
Además del imperativo legal hay muchas
razones. Que los médicos estén colegiados es una garantía para el ciudadano y
también para el propio médico que
puede ser defendido en caso necesario.
Creo que quienes están en contra de la
colegiación no tienen un conocimiento
exacto de cuáles son las funciones del
colegio de médicos. Yo les invitaría a que
lo hicieran y personalmente les atendería. Por ejemplo la formación continuada
es algo relevante que si alguien no está
colegiado no tiene derecho a ello.
Hace unos días se manifestaron en
Zaragoza varios centenares de médicos bajo el lema "Por una Sanidad de
Primera" ¿La sanidad aragonesa está
a la altura que merece?
Los ciudadanos están muy contentos
con la sanidad y en concreto con la atención primaria. Un informe reciente de la
Federación de asociaciones para la
defensa de la sanidad pública colocaba
a la sanidad aragonesa en el primer
puesto. Y esto es gracias al trabajo de
los profesionales médicos de Aragón,
muy competentes y que se esfuerzan
hasta condiciones extenuantes. Ahora
bien hay otros problemas que todos
conocemos: el empleo precario, una
población muy envejecida, una población inmigrante emergente con necesidades de salud muy acentuadas, etc.
que se agrava con una insuficiencia de
plantillas y también con el problema de
la emigración de los médicos aragoneses a otras comunidades y al extranjero.
Ese es un problema clamoroso que
reclama de los gobernantes una rápida
solución .
LíneaSAMG Pag. 15
LíneaSAMG
Entrevista
Desde el Colegio creemos que deben
ser unos criterios equilibrados donde se
considerase la antigüedad en el puesto y
todos aquellos méritos acumulados dentro de un equilibrio razonable. Por otra
parte es un asunto delicado porque a un
médico que lleva 30 años de profesión y
experiencia tampoco se le puede someter de repente a un examen de aptitudes
y habilidades. Tampoco es lo mismo el
hospital que la primaria y en el borrador
que se nos ha presentado se ve que va
más dirigida al hospital.
¿Considera suficiente la oferta de formación del COMZ?
La formación la gestiona un comité que
se creó hace nueve años. Elabora un
programa de formación muy potente en
colaboración con las sociedades científicas. Son esas sociedades, en función de
sus intereses de formación, las que diseñan los cursos. Por nuestra parte gestionamos que esos cursos estén reconocidos y tengan validez a nivel de todo el
estado.
El Dr
Enrique De
la Figuera
tiene
especial
interés en
acercar el
Colegio de
Médicos a
los
ciudadanos y
también a
los
médicos
más
jóvenes.
¿El empleador, esto es, el Salud, hace
todo lo que debiera?
Creo que debe hacer un gran esfuerzo
para solucionar los problemas de los
profesionales médicos para que puedan
ejercer su profesión con la mayor dignidad posible. Falta igualmente un proyecto ilusionante y de futuro que evite el
estancamiento y que sea un estímulo
para la superación profesional de los
médicos.
¿Qué se puede hacer desde el COMZ
para paliar la falta de médicos exisSociedad Aragonesa de Medicina General
¿Qué objetivos se ha marcado para
desarrollar bajo su mandato?
Son varios los objetivos que me he propuesto. Primero mejorar el funcionamiento interno del Colegio, para lo cual
cuento con un equipo excelente. Luego
potenciar los programas que tenemos en
marcha: formación, acción social, etc. Y
finalmente -casi un empeño personalacercar el Colegio al ciudadano y a los
colegiados, especialmente a los médicos
jóvenes.
Angel Giner
tente, sobre todo en Primaria?
No tenemos capacidad de decisión ni de
negociación, pero sí podemos poner
públicamente de manifiesto los problemas profesionales de los médicos aragoneses y ofrecernos de consultor o asesor.
¿Qué criterios deben regir, según su
opinión, en la implantación de la
carrera profesional?
Somos la única comunidad que no tiene
establecida la carrera profesional, lo cual
preocupa enormemente al COMZ.
LíneaSAMG Pag. 16
LíneaSAMG
Colaboración
GASTROENTERITIS EN LA INFANCIA:
ACTITUD EN URGENCIAS
Dra. Esperanza Castejon Ponce
Especialista en Pediatria Hospital del Mar (Barcelona)
INTRODUCCIÓN
La gastroenteritis aguda es un motivo habitual de consulta en pediatría, llegando a ser el 8% de las visitas en urgencias hospitalarias. En la mayoría de los casos se trata de procesos banales sin repercusión posterior con las medidas terapéuticas habituales y solo 1 de cada 10 casos precisa ingreso hospitalario.
La época del año puede orientar, en invierno es más
frecuente la diarrea vírica y en verano la diarrea bacteriana.
Aspectos diferenciales entre diarreas invasivas y secretoras
Según la Academia Americana de Pediatría, la gastroenteritis aguda es un proceso diarreico de rápida instauración,
con o sin síntomas acompañantes como fiebre, nauseas, vómitos o dolor abdominal.
Podemos definir proceso diarreico como "proceso en
el que hay un aumento del número de deposiciones al día con
una menor consistencia de estas"
Se considera normal una frecuencia de deposiciones
de 2-3 deposiciones /día a 2-3 deposiciones a la semana, con
una cantidad diaria que oscila entre los 100- 200 gr/día .Para
lactantes menores de 10Kg se considera normal 5-10gr/kg/dia.
En cuanto la consistencia de las deposiciones es un
parámetro subjetivo. Además hay que tener en cuenta que en la
primera infancia, la frecuencia y la calidad de las heces dependen mucho de la dieta. En las primeras semanas de vida, el
recién nacido con lactancia materna puede realizar hasta ocho
deposiciones . Esta deposición suele ser a continuación de la
tomas como consecuencia del reflejo gastrocólico. Mientras que
los neonatos alimentados con leche de fórmula suelen tener
deposiciones más consistente y con menos frecuencia.
El diagnóstico etiológico de las gastroenteritis no
suele ser necesario debido a la benignidad y a la resolución
espontanea. Si estaría indicado en los niños con mal estado
general, inmunodeprimidos, en las diarreas con evolución tórpida y en aquellas situaciones que desde el punto de vista epidemiológico sea importante conocer el germen causal.
La exploración valoraremos el grado de afectación
del niño, estado nutricional y la existencia o no de deshidratación. Se puede utilizar las "Guías prácticas para el manejo de
las gastroenteritis en niños "publicadas por la sociedad
Europea de Gastroenterología (ESPGHAN)
Valoración del grado de deshidratación (DH)
En nuestro medio la causa más frecuente de diarrea
aguda en la edad pediátrica son agentes infecciosos del tracto
digestivo; Virus, parásitos y bacterianos. Aunque con menor frecuencia también puede ser producido por otras causas; alimentarias, farmacológicas, tóxicas, algunas enfermedades….
Una historia clínica detallada puede orientarnos hacia
la etiología del proceso diarreico. Una diarrea producida por
virus generalmente afecta a lesiones proximales del intestino
delgado siendo las deposiciones acuosas y estando acompañadas de vómitos. Mientras que cuando el origen es bacteriano, es
mas frecuente que se acompañe de dolor abdominal de tipo
cólico, heces sanguinolentas y con moco. Aunque también algunas bacterias producen toxinas que originan deposiciones acuosas y algunos virus, como el rotavirus es capaz de invadir la
mucosa del colón y producir deposiciones sanguinolentas.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Criterios de derivación a un centro Hospitalario
Se consideran criterios de derivación:
1.Diarrea hemorrágica
2.Signos de toxicidad sistémica ( obnubilación)
3.Fiebre alta
4.Deshidratación grave
5.Distensión abdominal
6.VÓMITOS INCOERCIBLES
7.Diarrea inflamatoria en menores de 3 meses
8. Inmunodepresión
LíneaSAMG Pag. 17
LíneaSAMG
9. Insuficiencia renal crónica
10. Diabetes mellitus
11. Drepanocitosis
12. Pacientes con deficientes condiciones higiénico-sociales
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento es:
Conseguir una adecuada hidratación
Estado nutricional del niño
ADECUADA HIDRATACIÓN
Hay que valorar las pérdidas de líquidos, para una
deposición diarreica, se estiman en torno a 10 ml/kg por cada
deposición y por cada vómito en torno a 2 ml/kg
Si presenta vómitos esperar media hora - una hora
antes de iniciar la tolerancia oral. Se administra pequeñas cantidades de 5- 10 ml cada 5- 10 minutos durante las primeras
horas
La hidratación se basa en los mecanismos de absorción sactiva de sodio. La presencia simultanea de sodio y glucosa en la luz intestinal favorece la absorción de ambos por su
co-transportador, con la consiguiente absorción pasiva de
agua acompañando al sodio.
Por eso, la hidratación se debe realizar con sueros
orales hiposódicos, de baja osmolaridad según recomendaciones de la OMS. En la actualidad hay diversas formulas en el
mercado, preparadas o sin preparar y de distintos sabores
para que sean mejor aceptadas.
Colaboración
reinicio precoz de una alimentación normal, tras una breve fase
de rehidratación cuando ésta sea necesaria. El ayuno prolongado y la malnutrición conducen a una atrofia vellositaria, disminución de la actividad enzimática y aumento de la permeabilidad, prolongando la enfermedad.
La lactancia materna debe mantenerse sin restricciones. Los niños alimentados con formula deben reanudarla normalmente. No esta indicado aumentar la dilución ni su preparación con agua de arroz. Ni tampoco cambiar a formulas sin
lactosa. Solo se debe recomendar dietas bajas en lactosa en
aquellos cuadros diarreicos prolongados y con clínica sugestiva de intolerancia a los hidratos de carbono, como es deposiciones explosivas después de un biberón con irritación del área
del pañal.
En los niños que realizan alimentación variada debe
mantenerse una dieta normal. La dieta astringente no disminuye el tiempo de duración de las diarreas, ni mejora la consistencia de las deposiciones. En general es una dieta que a los
niños les aburre y es hipocalórica. Se debe recomendar alimentos que sean bien tolerados como son los hidratos de carbono complejos como son el arroz, las patatas y cereales. Se
puede recomendar evitar alimentos grasos, que van a retrasar
el vaciamiento gástrico.
En general, es importante no forzar en la alimentación y a ser posible dar pequeñas cantidades de alimento y de
forma frecuente
FARMACOS
No se ha demostrado su eficacia y muchos pueden
presentar efectos adversos potencialmente graves.
La mayoría de las gastroenteritis en pediatría son de
origen infeccioso luego no estarían indicados los medicamentos que inhiben la motilidad intestinal (loperamida ,difenoxilato). Al retrasar la eliminación bacteriana anulan un importante
mecanismo de defensa intestinal, aumentando el riesgo de
penetración del germen y septicemia.
Los antibióticos no disminuyen la sintomatología ni
acortan el tiempo de duración. Pudiendo favorecer el estado
de portador.
Solo estaría indicado su uso en casos graves, en
aquellos con evolución desfavorable, en infección sistémica o
en enfermedades graves subyacente. Se debería evaluar en
caso de niño menor de 3 meses en función del estado general
y del germen causal (para evitar el riesgo de septicemia).
No se deben aconsejar ni las bebidas comerciales
para deportistas ni preparadas en casa (limonada alcalina).Las
bebidas isotónicas (Gatorade Isostar, Aquarius) contienen
pequeñas cantidades de sodio 10- 20 mEq/l y 1- 1,5 mE/l de
potasio. Las cocacolas contienen menor cantidad de sodio (<
4 mEq/l, minimas cantidades de potasio y Osmolaridades altas
superior a 450 mOsm /l a base de hidratos de carbono. Y por
último los zumos aportan mayor cantidad de potasio, menos
sodio y tienen una osmolaridad elevada (700 mOsm/L).
ALIMENTACIÓN
Existe un consenso general sobre la necesidad de
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Probioticos: Hay evidencia de un beneficio leve
pero clínicamente significativo del uso de probioticos en la diarrea aguda en lactantes y niños, reduciendo su duración y el
volumen de las deposiciones. Aun no ha quedado demostrado
su papel en la prevención de diarreas. Los probioticos se han
demostrado seguros pero todavía queda por determinar forma
de administración dosis, tiempo de administración.
Racecadotrilo: inhibidor de la encefalinasa intestinal. Reduce La secreción y aumenta la absorción , demostrando en algunos estudios un beneficio en la duración del proceso.
LíneaSAMG Pag. 18
LíneaSAMG
Colaboración
EL EXPERIMENTO OREGON
Dra. Teresa Pardo Vintanel. Dr. Ángel Vicente Molinero. Dra. Felicidad Yáñez
1.- ¿Qué es?:
El sistema sanitario de EEUU, al igual que ahora, estaba constituido básicamente por la sanidad privada. Solamente
existían dos tipos de programas de sanidad pública: Medicare
(cobertura sanitaria parcial a mayores de 65 años) y Medicaid
(destinado a las clases más desfavorecidas con ingresos mínimos). Ambos planes no ofrecían una atención sanitaria adecuada al individuo y además producían un tremendo incremento del
gasto sanitario.
Oregon es un estado del noroeste de los EEUU con
una extensión aproximada de 250.000 km2 y una población de
cerca de 3 millones de habitantes y de larga tradición demócrata.
El Experimento Oregon fue el primer intento organizado a nivel comunitario de establecer explícitamente la prioridad
o no de los diferentes servicios sanitarios mediante el análisis de
su coste-efectividad.
En 1987 un caso de leucemia infantil con gran repercusión social y mediática, impulsó a la comunidad a examinar el
programa sanitario. Para remediar el problema de acceso a la
sanidad que padecía gran parte de la población, en 1989 se crea
una ley denominada The Oregon Basic Health Services, que
introducía la participación de los ciudadanos en la definición de
un conjunto básico de servicios para toda la población del estado.
En ese mismo año, nace la Health Services Comission
para desarrollar una lista de servicios médicos en función distintas premisas: a) la prioridad, b) la eficacia del tratamiento que
incorporaba y c) su precio público. Esta lista se utilizó para
determinar la cartera de servicios y financiar aquellos que
demostraran ser los más beneficiosos.
2.- ¿Cómo fueron los criterios de priorización?
Se elaboró la lista de priorización en base a una serie
de valores que fueron agrupados en tres atributos:
- Valor para la sociedad: incluye la prevención, que
beneficie a muchas personas, impacto en la sociedad, calidad,
Sociedad Aragonesa de Medicina General
responsabilidad personal, coste-efectividad, compasión de la
comunidad, salud mental y drogodependencia.
- Valor individual: incluye la prevención, calidad de
vida, capacidad de funcionar, aumento de supervivencia, salud
mental y drogodependencia, equidad, efectividad del tratamiento, elección personal y compasión de la comunidad.
- Valor médico: Incluye la prevención que beneficie a
muchos, calidad de vida, coste-efectividad, impacto en la sociedad.
Estos valores fueron utilizados para ordenar las 17
categorías de los servicios sanitarios:
Categorías para priorizar servicios sanitarios en
Oregon:
1 Proceso agudo fatal, el tratamiento impide la muerte
y permite la total recuperación.
2 Atención maternal, incluidos las enfermedades de
los recién nacidos.
3 Proceso agudo fatal, el tratamiento impide la muerte
pero no permite la total recuperación
4 Atención preventiva para los niños
5 Enfermedad crónica fatal, el tratamiento alarga y
mejora la calidad de vida.
6 Servicios de reproducción, se excluyen los servicios
de maternidad y de infertilidad.
7 Cuidados paliativos.
8 Atención dental preventiva para niños y adultos.
9 Intervenciones preventivas en adultos.
10 Proceso agudo no fatal, el tratamiento permite la
recuperación al estado de salud previo.
11 Enfermedad crónica no fatal, el tratamiento de una
sola vez mejora la calidad de vida.
12 Proceso agudo no fatal, el tratamiento no permite la
recuperación al estado de salud previo
13 Enfermedad crónica no fatal, el tratamiento repetido mejora la calidad de vida.
14 Proceso agudo no fatal, el tratamiento acelera la
recuperación.
15 Servicios de infertilidad.
16 Intervenciones preventivas menos eficaces en
adultos.
17 Procesos fatales o no, el tratamiento produce una
mínima mejora en la calidad de vida.
LíneaSAMG Pag. 20
LíneaSAMG
RX
Dentro de cada categoría se hacía una lista con los
tratamientos ordenados según su prioridad. Estas categorías
se dividían en 3:
-Los servicios esenciales incluyen de la 1 a la 9,
engloba a aquellas intervenciones dirigidas a conservar la vida,
atención al embarazo, cuidados preventivos de niños y adultos,
servicios de reproducción y cuidados paliativos de enfermos
terminales.
-Las categorías del 10 a la 13 incluyen los servicios
que se ocupan de enfermedades no mortales donde la recuperación total y parcial y el tratamiento no mejoraran la calidad de
vida.
-De la categoría 14 a la 17 e encuentran aquellos servicios para enfermedades no mortales donde el tratamiento
puede acelerar la recuperación, servicios de infertilidad y para
aquellas intervenciones que pueden mejorar algo la calidad de
vida.
La comisión mantiene esta lista de priorización realizando cambios de dos maneras:
1.revisión bienal de la lista de acuerdo con la metodología establecida.
2.revisiones extraordinarias por: cambios técnicos o
introducción de avances tecnológicos antes de la próxima revisión bianual.
3.- Bibliografía:
Moke S. Health Care Reform in the States.University
of Indiana, 2001.
M.Kaplan R. Learning of the Oregon
experiment.California Policy Seminar vol 5, No.9, April 1993.
J.Asua , J.Taboada. Experiencias e instrumentos de
priorización. Red de Investigación de Resultados en Salud y
Servicios Sanitarios. 2.006.
Imagen radiológica
Abrimos con este número la sección Imagen radiológica. Le proponemos que diagnostique esta
imagen Radiológica y nos dé su respuesta, indicando su nombre, a nuestro correo electrónico
lineasamg@yahoo.es. En el próximo número daremos la solución.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
LíneaSAMG Pag. 21
LíneaSAMG
Colaboración
DISNEA Y PALPITACIONES. ¿CRISIS DE ACXFA? (Continuación de la página 13)
aco, debe descartarse la presencia de derrame pericárdico
mediante la realización de un ecocardiograma7.
La medida básica para tratar el taponamiento cardíaco es la extracción de líquido para eliminar la compresión del
corazón, por medio de la pericardiocentesis o por métodos quirúrgicos5.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Shabetai R. Diseases of the pericardium. En: The Heart.
Editado por JW Hurts. Mc Graw-Hill. New York, 1994.
2.- Sagristá J, Almenar L, Ferrer J A. Guías de práctica clínica
de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 394-412.
3.- Slater J, Brown RJ, Antonelli TA, et al. Cardiogenic shock
due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry.
Should we emergently revascularize occluded coronaries for
Sociedad Aragonesa de Medicina General
cardiogenic shock?. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1117S-1122S.
4.- Asher CR, Klein AL.Diastolic heart failure: restrictive cardiomyopathy, constrictive pericarditis, and cardiac tamponade:
clinical and echocardiographic evaluation.Cardiol Rev 2002;
10: 218-229.
5.- Hsu LF, Jais P, Hocini M, Sanders P, Scavee C, Sacher F,
Takahashi Y, Rotter M, Pasquie JL, Clementy J, Haissaguerre
M. Incidence and prevention of cardiac tamponade complicating ablation for atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol
2005; 28 Suppl 1: S106-9.
6.- Zhang S, Kerins DM, Byrd BF. Doppler Echocardiography in
cardiac tamponade and constrictive pericarditis.
Echocardiography 1994; 11: 507-521.
7.- Krisanda TJ. Atrial fibrillation with cardiac tamponade as the
initial manifestation of malignant pericarditis. Am J Emerg Med
1990; 8: 531-3
LíneaSAMG Pag. 22
LíneaSAMG
Otras Terapias
ACUPUNTURA
“La acupuntura resuelve muchos problemas
sin renunciar a la medicina occidental”
El Dr Félix Erdociain, Médico de
Atención Primaria. Director del
Centro de Acupuntura ISASI de
Zaragoza, y socio fundador de la
SAMG, nos lleva en esta sección
titulada “Otras Terapias” a conocer
la ACUPUNTURA de la mano de
Juan Vecino, un médico aragonés
especializado esta terapia.
El doctor Juan Vecino Ferrer cursó los estudios de
Medicina en la Facultad de Zaragoza, donde también obtuvo el
grado de doctor. En 1983, nada más obtener la licenciatura, inició sus estudios de acupuntura en Madrid, pasando a ejercer
esta especialidad ese mismo año. En 1991 fue becado por el
ministerio de sanidad para el estudio de la acupuntura en el
Instituto de Medicina China de Pekín. Es miembro de un grupo
de investigación CONSID (Acupuntura y Metabolismo del
Hueso). Actualmente es jefe de Servicio de Acupuntura de Cruz
Roja en Zaragoza y Profesor Asociado en la Facultad de
Zaragoza y responsable de los estudios de acupuntura de esta
Universidad (Master de Acupuntura, Postgrado de AcupunturaVeterinaria, Asignatura Optativa y Programa de Doctorado).
¿Cómo le llegó a Vd la pasión por la acupuntura?
En un primer momento a través de compañeros. Yo veía lo que
estaban haciendo y los resultados que obtenían que con otras
fórmulas propuestas no eran viables. Yo tenía una cierta pasión
por la neurocirugía, pero la verdad, me impactó el hecho que
pinchando agujas cambiaban los patrones clínicos de los
pacientes.
¿Cómo entiende Vd la relación entre la acupuntura y la
medicina occidental?
La acupuntura me ha resuelto muchos problemas sin haber
renunciado a la medicina occidental. Cada vez la relación es
más estrecha entre las dos propuestas ya que conforme la
medicina tradicional avanza, la acupuntura se integra con mayor
énfasis. Poco a poco se va justificando con argumentos científicos. Por ejemplo, el T.E.N.S., consistente en el bloqueo del dolor
a través de una sensación táctil, se basa en una teoría de la
acupuntura. El descubrimiento de las endorfinas o de las interleukinas, que justifican los mecanismos fisiopatológicos de la
acupuntura, etc.
La acupuntura me ha enriquecido y añadido, más que convertirse en una contradicción con mis conocimientos de la medicina
occidental (M.O.). Sabemos las mismas cosas… pero un poquito más.
¿La acupuntura es sinónimo de medicina tradicional china?
No. La acupuntura es solamente una parte de la medicina tradicional china (MTCH). Esta se compone, al igual que la medicina
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Dr. Juan Vecino
occidental, de diferentes especialidades. La fitoterapia (sería
el equivalente a la farmacopea en occidente), dietoterapia,
tuina (masaje chino), moxibustión (calor), Qigong (ejercicios
para mantener la salud), etc. Todas esas especialidades van
encaminadas a regular la fisiología del individuo. Las bases
fisiopatológicas son comunes en toda la MTCH., la diferencia
consiste en qué método terapéutico utilizamos.
Generalmente se asocia a la acupuntura como procedimiento para paliar el dolor ¿Por qué?
El dolor es un síntoma que se presenta en gran cantidad de
enfermedades. Lo debemos entender como un aviso, "una
alarma", de que algo no funciona en el interior. Es un error
pensar que la acupuntura, como cualquier otro método terapéutico, tiene como única misión el tratamiento del dolor. El
dolor siempre tendrá una causa y esa es la que hay que buscar y tratar. Hoy conocemos los conceptos de dolor referido,
zonas head, "trigger points", etc. como dolores a distancia que
son el reflejo de patologías internas. Si regulamos el interior,
poco a poco, todos los síntomas tenderán a desaparecer y
entre ellos el dolor.
¿Cómo funciona la acupuntura?
La acupuntura consiste en la aplicación de agujas (propias de
LíneaSAMG Pag. 23
LíneaSAMG
acupuntura), sobre localizaciones especificas de la piel que
denominamos "acupuntos" y que cada uno tiene sus funciones
e indicaciones concretas.
Si occidentalizamos la definición diriamos que es una tecnica de
neuromodulación, a traves de un estimulo táctil (la aguja de acupuntura nunca debe producir dolor), que, sobre todo a nivel del
sistema nervioso vegetativo, va provocar una respuesta neuroendocrina.
Por otro lado es importante entender el concepto de enfermedad de la MTCH.. Cuando un paciente acude a nuestra consulta, tratamos de integrar en una unidad a este individuo, estudiando todos y cada unos de sus síntomas, valorando su estado emocional, la influencia de los cambios climáticos, tipo de alimentación, etc, para de esa manera llegar una conclusión diagnóstica individual.
Por esa razón en MTCh. hablamos más de síndromes que de
enfermedades, pues síntomas que desde el punto de vista de la
M.O. serían dispares o misión de diferentes especialistas como
enfermedades independientes, en la MTCh. se integran en un
único proceso.
Por ejemplo una migraña la entendemos como un proceso vascular cerebral, con síntomas asociados de fotofobia, fobia por
los ruidos, etc., pero ademas en muchas ocasiones se acompaña de patología digestiva, incluso con procesos hepato-biliares,
autenticos colicos biliares. El paciente presenta un estado de
irritabilidad, etc. La acupuntura integra todos estos síntomas en
un único síndrome. Si nosotros administramos un medicamento
analgesico por boca, en un principio por el mecanismo del bloqueo de dolor o vasoconstricción, podremos mejorar el síntoma
de dolor, pero el higado que es el órgano que metaboliza ese
medicamento se saturara. Esto nos lleva, a que lo que por un
lado nos soluciona el síntoma por otro, nos puede cronificar la
causa. Cuando una hoja se seca no riegas la hoja, sino la raíz.
Otras Terapias
te cada una de ellas tiene la posibilidad de acceso a la otra, por
medio de master o cursos puente.
La universidad de Zaragoza tiene un convenio con la universidad de MTCH de Pekín para que nuestros alumnos del Master
acudan para realizar un periodo de prácticas en diferentes hospitales de estas características.
¿Qué presencia tiene la acupuntura en occidente?
Cada vez más. Se empezó a aplicar en Francia a principio del
siglo pasado. Posteriormente en la URSS se inician los primeros estudios científicos. En la actualidad países como Suecia o
EEUU tienen grupos de investigación muy consolidados, alguno de ellos como el de Bethesda (USA), de gran proyección
mundial.
En España la acupuntura se introdujo, sobre todo a través de
gente no sanitaria, lo que supuso un "handicap" desde el principio. Esto ha hecho necesario un lavado de imagen. En este
momento hay un problema de regulación que debe solventarse.
Sin embargo en Cataluña lejos de solucionarlo, lo han complicado más, al aprobar una ley para la práctica de, entre otras, la
acupuntura, por los no sanitarios. No obstante esta recurrida en
diferentes estamentos y esperemos que entre la cordura.
Finalmente se deberán crear equipos de trabajo, con funciones
bien definidas entre los diferentes grupos sanitarios. Sin duda la
función del diagnostico debe ser reservada para el médico, pero
la aplicación de las agujas perfectamente puede realizarse por
profesionales de enfermería o fisioterapia, eso si, bien capacitados...
¿Qué indicaciones tiene la acupuntura?
Sin duda aquellas que tienen un origen funcional. Nuestro organismo es capaz de una autorregulación ante cualquier agresión.
Con el tiempo (envejecimiento), con el uso ó mal uso (la función
no hace el órgano, lo debilita) nuestro organismo es incapaz de
compensarse por si mismo. La acupuntura a través del sistema
neurovegetativo, va a poner en marcha todos esos mecanismos
de autocontrol.
Por ejemplo alteraciones digestivas por una vesícula perezosa;
problemas con la glucosa por un páncreas que funciona irregularmente; alteraciones en la liberación de determinadas hormonas; etc.
Pero hoy, que reconocemos en occidente ese sistema denominado psico-neuro-endocrino, podemos decir que todo aquello
que a través de un control neurológico se pueda regular, es susceptible de tratarse con acupuntura. Creo que son tremendamente amplias las posibilidades.
¿Habiendo evidencias de su eficacia, por qué cree que hay
un cierto rechazo de los médicos hacia la acupuntura?
Quizás porque durante mucho tiempo se ha utilizado un lenguaje propio de la MTCH., que ante la falta de demostración científica utilizaba expresiones más populares, filosóficas, etc.. Sin
embargo hoy día creo que esa barrera lingüística se esta superando, ya que podemos ir acercando las dos exposiciones. Así
por ejemplo, cuando en la MTCH se habla de Yang y Yin, en
M.O. podemos estar hablando de adrenérgico y colinérgico;
cuando en MTCH, se habla de "Viento Frio", en M.O. estamos
hablando de influenza, etc..
Esto ha supuesto un acercamiento, que junto a la creación de
Secciones Científicas en los Colegios de Médicos, integración
en estudios universitarios (master, asignaturas, programas de
doctorado, etc.) y aparición de los primeros grupos de investigación serios sobre la acupuntura, hace que hoy día cerca de
un 60% de nuestros pacientes estén derivados por otros médicos de practica exclusiva occidental.
Es cierto que aún hay cierto rechazo, pero más por el desconocimiento de lo que es en si la acupuntura, que realmente porque una vez conocida se concluya su ineficacia. Yo creo que
todo el que conoce la acupuntura se engancha.
¿La MTCH también cuenta con hospitales?
En China todos los hospitales de medicina occidental, disponen
de un servicio de acupuntura, pero además existen hospitales
exclusivamente de MTCH. y son tan grandes como lo pueda ser
cualquier hospital general español, por ejemplo el Miguel Server
de Zaragoza.
En las universidades chinas existen dos tipos de licenciaturas
médicas, una occidental y otra de medicina china, posteriormen-
¿Qué es lo que te ha apasionado de la MTCH para dedicarte a ella profesionalmente?
Lo bonito de la acupuntura es que se ha recuperado el concepto de arte. Somos capaces de improvisar tratamientos, de crear
y de personalizar, sin basarnos en protocolos cerrados, en tratamientos dirigidos por publicaciones y revistas, basados en
estadísticas exclusivamente. He recuperado lo que de humanista tiene la Medicina.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
LíneaSAMG Pag. 24
LíneaSAMG
Actividades
Actividades de la SAMG
Curso de "Formación y Evaluación Sistematizada
en Patología Respiratoria"
Impartido en Zaragoza durante los días 27 y 28 de
abril y auspiciado por lab. GSK, contó con una nutrida representación de nuestros compañeros generalistas. Curso interactivo y
práctico que satisfizo a los discentes aportando nuevas herramientas para el manejo de unas patologías de alta prevalencia
como son la EPOC y el ASMA, aportando las últimas evidencias
en este campo.
Curso de Nutrición.
Celebrado en Zaragoza, en la sede del patrocinador,
lab. GSK. Las ponentes, Dras. Isabel Alonso y Mª Guadalupe
Blay, supieron aportar la información y formación adecuada en
el campo de la nutrición y dietoterapia para Atención Primaria;
asignatura olvidada en nuestro quehacer diario y que está alcanzando la importancia que se merece dentro de la modificación
de hábitos alimenticios de nuestra población, así como aportando herramientas para da la mejor recomendación a nuestros
pacientes. Tanto el material iconográfico como el didáctico fueron muy interesantes y el curso fue seguido con gran interés por
los numerosos asistentes.
Curso "Básico de Hipertensión Arterial"
Nuevamente llega a nuestra ciudad el clásico curso de
habilidades en Hipertensión Arterial, en este caso el primer
módulo, básico, que siempre ha sido recibido por los asistentes
con agrado dado el alto interés y buena organización que siempre ha tenido. Ponentes acertados, material idóneo y presentación amena y didáctica han sido las claves para otorgar la confianza a este clásico de la SEMG. En este caso se celebró el día
26 de mayo en el Hotel Cuidad de Zaragoza. El patrocinio corrió
a cargo de lab. BMS.
Cursos de la Escuela de Investigación
Durante el tercer trimestre del año tendrán lugar los
habituales cursos de la Escuela que, este año, se van a celebrar
en las tres ciudades de Aragón. En Zaragoza se impartirá el
Imagen del Curso de Nutrición
organizado por la SAMG
en Zaragoza
Curso-Taller: Cómo presentar un Póster/Comunicación Oral en
una reunión Científica. En Huesca se impartirá el Curso de
Calidad Asistencial, y en Teruel un curso-Taller sobre Búsqueda
de la mejor evidencia científica. Ver información más completa
en la web de nuestra sociedad (www.samg.es).
Cursos de la Escuela de Ecografía
Durante el transcurso del clásico Congreso de
Atención Primaria que FASAMET organiza en nuestra capital,
la SAMG impartirá Talleres de introducción a la Ecografía para
médicos generales. Los Drs. Sarasa y Granados nos introducirán en el interesante mundo de la tecnología de la imagen en
vivo y las posibilidades de la práctica de la ecografía como
herramienta de diagnóstico en nuestras manos. De igual manera, en la celebración del Congreso "Pirineos 2008" se impartirán sendos talleres de ecografía abdominal y ecografía en el
servicio de urgencias.
Nueva Junta Directiva de la SEMG
La Sociedad Española de Medicina General (SEMG) ha cerrado su proceso electoral con la proclamación de la
única candidatura presentada, que está conformada por:
Presidente: D.Benjamín Abarca Buján
Vicepresidente Primero: D. Antonio Fernández-Pro Ledesma
Vicepresidente Segundo: D. Juan Antonio Trigueros Carrero
Vicepresidente Tercero: D. Juan Jurado Moreno
Secretario General: D.Pedro Javier Cañones Garzón
Vicesecretaria General: Dª Juana Sánchez Jiménez
Tesorera: Dª Mercedes Otero Cacabelos
Secretario de Información: D. Moisés Robledo del Corro
Sociedad Aragonesa de Medicina General
LíneaSAMG Pag. 25
LíneaSAMG
Libros
Escritores de hoy, por Javier Martín de S. Baldomero
Sandor Marai: Humanismo llegado del Este
E
scritor Húngaro, nacido en 1900 en
Kassa , Hungría, hoy Kosice,
Eslovaquia.Descendiente de una
rica familia de origen sajón, afincada en
Hungría, desde hace siglos. Se exilia en
EEUU en 1948. Se quitó la vida en San
Diego, California, en 1989.
He tenido la oportunidad de
conocer a este escritor, a través del primer libro que leí de el:" Confesiones de
un burgués" en donde de forma magistral
nos narra de una forma autobiográfica su
vida hasta la edad de treinta y cuatro
años. Describe, su tranquila infancia
burguesa, enfrentándola a la sociedad
menos afortunada, su incorporación a
filas a los diecisiete años, su peregrinar
por Alemania estudiando periodismo, su
afición por el alcohol, su estancia en
Paris en donde "bebíamos coñac barato
en vasos de agua", en los cafés de
Monparnasse, en donde conoció a
Unamuno," con su suave sonrisa de
sabio" y, entre otros a Frances Maciá,
"exiliado catalán con un nacionalismo tan
apasionado, como el de sus enemigos".
Actualmente, he terminado de
leer ¡Tierra, Tierra! Es otra obra autobiográfica, continuación de la anterior, en
donde con una sensibilidad humanística,
nos narra el cerco de Budapest, para
liberarla del terror nazi. Su visión de los
bolcheviques, inicialmente esperanzada
cuando ocupan su casa, que poco a
poco se va convirtiendo en un taller, y en
donde le acaban robando lo poco que
posee. Analiza, la capacidad del soviético, e intenta vislumbrar a donde le puede
llevar esta enésima ocupación de su
país.
Poco a poco, se va dando
cuenta, de cómo los menos cualificados
se van situando en los lugares más altos
de mando y de cómo se va instalando la
Idea Única Salvadora. Para acabar por
referirse a la perdida del Humanismo,
como la causa de la instauración en el
Continente Europeo de ideas totalitarias.
Otra obra genial es "La mujer
justa", en donde de forma inteligente y
con gran espiritualidad y realismo nos
introduce en la vida de un hombre que
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Alaska ofrece al viajero espacios y propuestas insólitas
ha tenido dos matrimonios. Cada una
de las tres personas, cuentan como han
vivido la relación y porqué actuaron de
una forma determinada. El intimismo y
la reflexión psicológica están presentes.
Vemos, como incluso el robo, se instaura en la relación. Su justificación e incluso su consentimiento. Todo ello, dentro
de unos marcos diferentes de pobreza,
de intento de superación personal, de
abundancia burguesa, mediatizado por
aires de guerra. La mujer perfecta es
una quimera, todos sabemos que no
existe, pero la escritura de Marai, es un
deleite. En donde, incluso, la búsqueda
de la cultura a través de una aceituna
rellena, tiene sentido.
En el mundo sanitario
que recomiendo especialmente, a todos
los que de una forma u otra estamos en
el mundo sanitario; la relación de un antiguo pianista con la enfermedad, consigo
mismo, con los médicos, se instaura en
una atmósfera psicológica de estudio del
personaje, donde el avanzar de la novela
nos da la verdadera dimensión del escritor.
De cualquier forma, toda la literatura de Sandor Márai, es la obra de un
gran escritor, que por motivos políticos,
cayo en desgracia en Hungría, al exiliarse en EEUU, y que, con su muerte, y, la
caída del telón de acero, ha sido reivindicado y puesto al alcance del mundo
occidental, para satisfacción y regocijo de
los que nos gusta una literatura diferente.
"El último encuentro", la
"Herencia de Eszter" y " La amante de
Bolzano" son otras tres obras de Marai,
en donde nos deja, otra vez sus tremendos dotes de escritor, si bien a mi
me parecen un poco menos interesantes que las anteriormente referidas, volviendo a encontrar su verdadera dimensión de nuevo en "La hermana", novela
LíneaSAMG Pag. 26
0 1. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO. Bonviva® 150 mg, comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con película contiene 150 mg de ácido ibandrónico (como ibandronato sódico monohidratado).
Excipientes. Cada comprimido recubierto con película contiene 162,75 mg de lactosa monohidratada. Para la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido recubierto con película. Comprimidos recubiertos con película, de color blanco o blanquecino,
con forma oblonga, marcados con la inscripción “BNVA” en una cara y “150” en la otra. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fractura (ver sección 5.1). Se ha demostrado una reducción
en el riesgo de fracturas vertebrales, la eficacia en fracturas de cuello femoral no ha sido establecida. 4.2 Posología y forma de administración. Para administración oral. La dosis recomendada es de un comprimido con cubierta pelicular de 150 mg una vez al mes. El comprimido debe
Datos a un año del estudio
Datos a tres años del estudio
tomarse preferiblemente el mismo día de cada mes. Bonviva® debe tomarse después del ayuno nocturno (como mínimo, de 6 horas) y 1 hora antes del desayuno o de la primera bebida (distinta del agua) del día (véase la sección 4.5) o de cualquier otro medicamento o suplemento por
BM 16549
MF 4411
Clasificación Órgano
Bonviva 150 mg Bonviva 2,5 mg Bonviva 2,5 mg Placebo
vía oral (incluido el calcio): •Los comprimidos se deben tragar enteros con un vaso de agua (de 180 a 240 ml) sentadas o de pie. Las pacientes no se podrán tumbar hasta 1 hora después tomar Bonviva®. • El agua es la única bebida que se puede administrar con Bonviva®. Recuerde por
Sistema/Reacción
dosis mensual
dosis diaria
dosis diaria
(N=975) (%)
favor, que ciertas aguas minerales pueden contener una alta cantidad de calcio y, por tanto, no deben utilizarse. • Los comprimidos no se deben masticar ni chupar debido al peligro potencial de úlceras bucofaríngeas. Se deberá indicar a las pacientes que, en caso de olvido de una dosis,
adversa al medicamento
(N=396) (%)
(N=395) (%)
(N=977) (%)
tomen un comprimido de Bonviva® 150 mg, la mañana siguiente al día que recuerden que olvidaron la dosis, a menos que les queden 7 días o menos para la administración de la siguiente dosis. Después las pacientes deberán volver a tomar su dosis el mismo día del mes que iniciaron
Sistema gastrointestinal
originalmente el tratamiento. Si les quedaran de 1 a 7 días para la administración de la siguiente dosis, las pacientes deberán esperar hasta la próxima dosis y entonces continuarán tomando la dosis mensual en la fecha originalmente elegida. Las pacientes no deberán tomar dos comprimidos
Reflujo gastroesofágico
0,5
1,0
0,4
0,1
en una misma semana. Si el aporte dietético es insuficiente (véanse las secciones 4.4 y 4.5), las pacientes deberían recibir suplementos de calcio y/o vitamina D. Pacientes con insuficiencia renal: No es preciso un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada si el
Diarrea
2,5
1,8
1,4
1,0
Dolor abdominal
3,5
2,8
2,1
2,9
aclaramiento de creatinina es mayor o igual de 30 ml/min. No se recomienda el uso de Bonviva® en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, debido a que la experiencia clínica es limitada (véanse las secciones 4.4 y 5.2). Pacientes con alteraciones de la función
Dispepsia
3,3
5,8
4,3
2,9
hepática: No se precisa ningún ajuste posológico (véase la sección 5.2). Pacientes de edad avanzada: No se requiere ningún ajuste posológico (véase la sección 5.2).Niños y adolescentes: No hay experiencia en niños. 4.3 Contraindicaciones.- Hipocalcemia (véase la sección 4.4). Náuseas
3,3
3,5
1,8
2,3
Hipersensibilidad al ácido ibandrónico o a alguno de los excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Antes de iniciar el tratamiento con Bonviva®, hay que corregir la hipocalcemia, así como otros trastornos del metabolismo óseo y mineral. El aporte suficiente
Flatulencia
0,5
1,0
0,4
0,7
de calcio y vitamina D es esencial para todas las pacientes. Los bisfosfonatos se han asociado con disfagia, esofagitis y úlceras esofágicas o gástricas. Por lo tanto las pacientes, sobre todo aquellas con antecedentes de prolongación del tránsito esofágico, habrán de prestar especial atención
Sistema nervioso
y
cumplir las instrucciones posológicas (véase la sección 4.2). Los médicos han de estar atentos a los signos o síntomas que indiquen una posible reacción esofágica durante el tratamiento; las pacientes deben ser instruidas para interrumpir el tratamiento con Bonviva®y acudirán al médico
Dolor de cabeza
0,8
1,5
0,8
0,6
si aparecen síntomas de irritación esofágica del tipo de disfagia reciente o progresiva, dolor con la deglución, dolor retrosternal o ardor de estómago. Como los AINEs y los bisfosfonatos se asocian, ambos, con irritación gastrointestinal, se recomienda tener precaución cuando se administren
Trastornos generales
Gripe*
3,3
0,3
0,3
0,2
concomitantemente. Debido a la limitada experiencia clínica, no se recomienda el uso de Bonviva® en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min (véase sección 4.2 y sección 5.2.). Se ha observado casos de osteonecrosis mandibular generalmente asociados con
Fatiga
1,0
0,3
0,3
0,4
extracciones dentales y/o infecciones locales (incluyendo osteomelitis) en pacientes oncológicos tratados con regímenes que incluían bifosfonatos de administración intravenosa. La mayoría de estos pacientes también recibieron quimioterapia y corticosteroides. También se ha observado
Sistema músculoesquelético
osteonecrosis mandibular en pacientes con osteoporosis tratados con bifosfonatos de administración oral. En aquellos pacientes con factores de riesgo concomitantes (p.ej. cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, higiene bucal pobre) deberá considerarse un examen dental con
Artralgia
1,0
0,3
0,4
0,4
una apropiada odontología preventiva, antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos. Durante el tratamiento, si es posible, estos pacientes deben evitar procesos dentales invasivos. La cirugía dental puede agravar la situación en pacientes que desarrollen osteonecrosis mandibular durante
Mialgia
1,5
0,3
1,8
0,8
la terapia con bifosfonatos. No hay datos disponibles que indiquen que la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos reduce el riesgo de osteonecrosis mandibular en pacientes que precisen procesos dentales. La valoración clínica del facultativo, debe orientar sobre cómo proceder con
Trastornos de la piel
Rash
0,8
1,0
1,2
0,7
cada paciente según la valoración individual de la relación beneficio-riesgo. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de Lapp lactosa o malabsorción de glucosa-galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción. Interacciones con otros medicamentos y los alimentos. La biodisponibilidad oral del ácido ibandrónico disminuye en general con la ingesta de alimentos. En concreto, los productos que contienen calcio y otros cationes multivalentes (como
MedDRA versión 6.1
aluminio, magnesio y hierro), incluida la leche, pueden interferir en la absorción de Bonviva®, como se ha demostrado en los estudios con animales. Así pues, se recomienda ayuno nocturno (como mínimo, de 6 horas) antes de tomar Bonviva®y su mantenimiento durante una hora después.
* Se han notificado casos de síntomas pseudo-gripales de carácter transitorio típicamente relacionados con la primera dosis de Bonviva 150 mg, dosis
®
mensual. Estos síntomas fueron generalmente de duración corta, de intensidad leve o moderada y remitieron sin requerir medidas adicionales tras la Interacciones medicamentosas. Es muy probable que los suplementos de calcio, los antiácidos y otros medicamentos para administración oral que contienen cationes multivalentes (como aluminio, magnesio y hierro) dificulten la absorción de Bonviva . Por eso, las pacientes no podrán tomar
continuación del tratamiento. El síndrome pseudo-gripal incluye todos los acontecimientos producidos durante la fase aguda de la reacción y síntomas como ningún otro medicamento por vía oral desde, por lo menos, 6 horas antes hasta 1 hora después de administrar Bonviva®. En los estudios de interacción farmacocinética con mujeres posmenopáusicas se ha demostrado la ausencia de interacciones con el tamoxifeno o con la terapia hormonal
mialgia, artralgia, fiebre, escalofríos, fatiga, náuseas, pérdida del apetito o dolor óseo.
sustitutiva (estrógenos). No se ha hallado ninguna interacción tras administrar este medicamento junto con el melfalán o la prednisolona a pacientes con mieloma múltiple. La ranitidina administrada por vía intravenosa aumentó la biodisponibilidad del ácido ibandrónico de varones
Tabla 2:
Reacciones adversas acumulativas frecuentes (>1/100, Ä 1/ 10) ocurridas en estudios de osteoporo voluntarios sanos y de mujeres posmenopáusicas en un 20 %, probablemente por el descenso de la acidez gástrica. Sin embargo, dado que este aumento se encuentra dentro del intervalo normal de variación en la biodisponibilidad del ácido ibandrónico, no es necesario un ajuste de la
®
sis en fase III y que el investigador consideró que estaban posible o probablemente relacionadas con posología de Bonviva cuando se administre con antagonistas H2 o con otros principios activos que aumenten el pH del estómago. Las interacciones metabólicas son consideradas poco probables, puesto que el ácido ibandrónico no inhibe las isoenzimas principales del citocromo P450
el tratamiento – Datos a dos años del estudio BM 16549 y datos a tres años del estudio controlado hepático humano; tampoco induce el sistema hepático del citocromo P450 de las ratas. Además, la unión a proteínas plasmáticas es aproximadamente de un 85 % - 87 % (determinado in vitro en concentraciones terapéuticas de medicamento), y por lo tanto a concentraciones terapéuticas
hay una baja probabilidad de interacciones medicamentosas debidas a un desplazamiento. El ácido ibandrónico se excreta sólo por vía renal y no se biotransforma. La vía secretora no incluye, en principio, ningún sistema de transporte ácido o alcalino que intervenga en la eliminación
con placebo sobre fracturas MF 4411.
de otros principios activos. En un estudio a dos años llevado a cabo en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis (BM 16549), la incidencia de acontecimientos en el tracto gastrointestinal superior tras la administración conjunta con aspirina o AINEs, fue similar en tratamientos con Bonviva®
Datos acumulativos a dos años del
Datos a tres años des estudio
2,5 mg dosis diaria, y Bonviva® 150 mg, dosis mensual tras uno y dos años. De las 1500 pacientes incluidas en el estudio BM 16549 en el que se comparaban las pautas posológicas de la administración mensual con la administración diaria de ácido ibandrónico, un 14 % y un 18 % de
estudio BM 16549
MF 4411
estas pacientes tomaban antihistamínicos (H2) o inhibidores de la bomba de protones tras uno y dos años, respectivamente. Dentro de este grupo de pacientes, la incidencia de acontecimientos en el tracto gastrointestinal superior fue similar, independientemente de si habían recibido
Clasificación Órgano
Bonviva 150 mg Bonviva 2,5 mg Bonviva 2,5 mg Placebo
Bonviva® 150 mg una vez al mes o Bonviva® 2,5 mg una vez al día. 4.6 Embarazo y lactancia. No existen datos suficientes acerca del uso del ácido ibandrónico por las mujeres embarazadas. Los estudios con ratas han revelado cierta toxicidad sobre la función reproductora (véase la
Sistema/Reacción
dosis mensual
dosis diaria
dosis diaria
(N=975) (%) sección 5.3). Se ignora el posible riesgo para la especie humana. No se debe utilizar Bonviva® durante el embarazo. Se desconoce si el ácido ibandrónico se excreta con la leche humana. Los estudios con ratas lactantes han demostrado la presencia de valores reducidos del ácido ibandrónico
adversa al medicamento
(N=396) (%)
(N=395) (%)
(N=977) (%)
en la leche después de su administración intravenosa. Se desaconseja el uso de Bonviva®durante la lactancia. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir o utilizar máquinas. No se han realizado estudios sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas.
Sistema gastrointestinal
La seguridad de Bonviva® 2,5 mg, dosis diaria, se evaluó entre 1251 pacientes tratados en 4 estudios clínicos controlados con placebo; el 73 % de estos pacientes provenían del estudio esencial de tratamiento de tres años (MF 4411). El perfil general de seguridad de Bonviva® 2,5 mg, dosis
Gastritis
1,0
0,3
0,7
0,5
diaria, en estos estudios fue similar al del placebo. El porcentaje total de pacientes que experimentaron una reacción adversa a la medicación, es decir, un acontecimiento adverso con una relación posible o probable con la medicación del estudio, representó 19,8 % para Bonviva® y 17,9 %
para placebo en el estudio esencial de tratamiento (MF 4411). En un estudio a dos años en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis (BM 16549), la seguridad general de Bonviva® 150 mg dosis mensual y Bonviva® 2,5 mg,dosis diaria, fue similar. El porcentaje total de pacientes que
Reflujo gastroesofágico
0,8
1,0
0,5
0,1
experimentaron una reacción adversa a la medicación, es decir, que tuvieron un acontecimiento adverso relacionado posible o probablemente con la medicación del estudio, representó un 22,7 % y un 25,0 % para Bonviva® 150 mg dosis mensual y un 21,5 % y un 22,5 % para Bonviva® 2,5
Esofagitis
0
1,0
0,5
0,4
mg dosis diaria tras uno y dos años respectivamente. La mayoría de las reacciones adversas que se produjeron fueron de intensidad leve a moderada. En la mayor parte de los casos no fue necesaria la suspensión del tratamiento. La tabla 1 y la tabla 2 enumeran las reacciones adversas
Diarrea
2,5
2,0
1,4
1,0
ocurridas a más del 1 % de las pacientes tratadas con Bonviva® 150 mg dosis mensual o Bonviva® 2,5 mg dosis diaria, en el estudio BM 16549 y de las pacientes tratadas con Bonviva® 2,5 mg dosis diaria, en el estudio MF 4411. Las tablas muestran las reacciones adversas a la medicación
Dolor abdominal
4,0
3,0
2,1
2,9
que ocurrieron a las pacientes de los dos estudios con una mayor incidencia que en las pacientes tratadas con placebo en el estudio MF 4411. Las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. En la tabla 1 se enumeran los datos
Dispepsia
4,0
6,3
4,0
2,7
a un año del estudio BM 16549 y en la tabla 2 se enumeran los datos acumulativos a dos años del estudio BM 16549. Reacciones adversas con una frecuencia inferior o igual al 1 % . La lista siguiente da información sobre las reacciones adversas a los medicamentos notificadas en los
Náuseas
3,0
3,5
1,8
2,3
estudios MF 4411 cuya frecuencia resultó mayor con Bonviva® 2,5 mg, dosis diaria, que con el placebo y en el estudio BM 16549 cuya frecuencia resultó mayor con Bonviva® 150 mg, dosis mensual que con Bonviva® 2,5 mg, dosis diaria: Las reacciones adversas se presentan en orden
Sistema nervioso
decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Poco frecuentes (1/100 – 1/1000). Trastornos Digestivos: gastritis, esofagitis incluyendo ulceraciones o estenosis esofágicas, vómitos, disfagia. Trastornos del Sistema Nervioso: mareos. Trastornos Musculoesqueléticos y del
Dolor de cabeza
0,8
1,5
0,8
0,6
tejido conectivo: dolor de espalda. Raras (1/1000 – 1/10.000). Trastornos Gastrointestinales: duodenitis. Trastornos del Sistema Inmune: reacciones de hipersensibilidad. Trastornos de la Piel y del Tejido Subcutáneo: angioedema, edema facial, urticaria. En el estudio de tratamiento con la
Trastornos generales
dosis mensual se incluyeron las pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal incluyendo las pacientes con úlcera péptica sin sangrado reciente u hospitalización y las pacientes con dispepsia o reflujo controlado con medicación. No se observó diferencia en la incidencia de los
Gripe*
3,3
0,3
0,3
0,2
acontecimientos adversos en el tracto gastrointestinal superior entre las pacientes tratadas con Bonviva®150 mg dosis mensual y las tratadas con Bonviva® 2,5 mg dosis diaria. Pruebas de laboratorio. En un estudio esencial a tres años con Bonviva® 2,5 mg, dosis diaria (MF 4411), no se
Sistema musculoesquelético
hallaron diferencias con respecto al placebo al comparar las anomalías de laboratorio indicativas de una alteración hepática o renal, una alteración hematológica, hipocalcemia o hipofosfatemia. Igualmente, no se encontraron diferencias entre los grupos del estudio BM 16549 tras uno y
Calambres musculares
0,5
1,0
0,1
0,4
dos años. Experiencia Postcomercialización. Se ha observado osteonecrosis mandibular en pacientes tratados con bifosfonatos. La mayoría de los informes se refieren a pacientes oncológicos, pero también algunos casos han sido observados en pacientes tratados de osteoporosis. La
Artromialgias
1,0
0,5
0
0
osteonecrosis mandibular se asocia generalmente con extracciones dentales y/o infecciones locales (incluyendo osteomelitis). También se consideran factores de riesgo el diagnóstico de cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, y una higiene bucal pobre (ver sección 4.4). 4.9
Artralgia
1,0
0,5
0,4
0,4
Sobredosis. No se dispone de información concreta sobre el tratamiento de la sobredosis de Bonviva®. No obstante, según los datos conocidos sobre este grupo terapéutico, la sobredosis por vía oral puede ocasionar complicaciones de la parte alta del tubo digestivo (dolor de estómago,
Mialgia
1,5
0,3
1,8
0,8
dispepsia, esofagitis, gastritis o úlceras) o hipocalcemia. Se debe administrar leche o antiácidos que se fijen a Bonviva® y aplicar un tratamiento sintomático de las posibles reacciones adversas. Dado el riesgo de irritación esofágica, no conviene inducir el vómito y la paciente deberá
Rigidez muscular
1,0
00
0
permanecer totalmente erguida. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Bisfosfonatos, código ATC: M05B A06. Mecanismo de acción. El ácido ibandrónico es un bisfosfonato muy potente que pertenece al grupo de
Trastornos de la piel
bisfosfonatos nitrogenados; actúa de forma selectiva sobre el tejido óseo y, en concreto, inhibe la actividad osteoclástica sin influir directamente en la formación de hueso. No impide el reclutamiento de los osteoclastos. El ácido ibandrónico conduce a un aumento neto progresivo de la masa
Rash
0,8
1,0
1,2
0,7
ósea y reduce la incidencia de fracturas de las mujeres posmenopáusicas hasta los valores previos a la menopausia, gracias a la disminución del recambio óseo elevado. Efectos farmacodinámicos. La acción farmacodinámica del ácido ibandrónico se basa en una inhibición de la resorción
ósea.
En condiciones in vivo, el ácido ibandrónico evita la destrucción ósea experimental causada por el cese de la función gonadal, los retinoides, los tumores o los extractos tumorales. Asimismo, inhibe la resorción de hueso endógeno en las crías de rata (en fase de crecimiento rápido),
MedDRA versión 7.1
con
lo que aumenta la masa ósea normal en comparación con la de los animales no tratados. En los modelos con animales se ha confirmado que el ácido ibandrónico es un inhibidor muy potente de la actividad osteoclástica. No se han detectado indicios de mineralización anómala en las
* Se han notificado casos de síntomas pseudo-gripales de carácter transitorio típicamente relacionados con la primera dosis de Bonviva 150 mg, dosis
mensual. Estos síntomas fueron generalmente de duración corta, de intensidad leve o moderada y remitieron sin requerir medidas adicionales tras la crías de rata, ni siquiera después de administrar dosis más de 5000 veces superiores a las utilizadas en la osteoporosis. La administración diaria y la administración duradera e intermitente (con intervalos largos sin tratamiento) a ratas, perros y monos se asoció con la formación de hueso
continuación del tratamiento. El síndrome pseudo-gripal incluye todos los acontecimientos producidos durante la fase aguda de la reacción y síntomas como nuevo de calidad normal, que conservaba o aumentaba su fuerza mecánica, incluso en dosis superiores a las dosis farmacológicas previstas (es decir, dosis que se hallaban dentro del intervalo tóxico). En humanos, la eficacia de la administración diaria y de la intermitente con un intervalo
mialgia, artralgia, fiebre, escalofríos, fatiga, náuseas, pérdida del apetito o dolor óseo.
libre de dosis de ácido ibandrónico entre 9-10 semanas, ha sido confirmada en un ensayo clínico (MF 4411), en el cual Bonviva®demostró tener eficacia antifractura. En modelos animales, el ácido ibandrónico ocasionó alteraciones bioquímicas indicativas de una inhibición de la resorción
ósea proporcional a la dosis, incluida la supresión de los marcadores bioquímicos urinarios de la degradación del colágeno óseo (como la desoxipiridinolina y los N-telopéptidos entrecruzados del colágeno de tipo I (NTX)). En un estudio de bioequivalencia de fase 1 realizado en 72 mujeres posmenopáusicas que recibían una dosis oral de 150 mg cada 28 días hasta un total de 4 dosis, se observó una inhibición de los telopéptidos
carboxiterminales entrecruzados del colágeno de tipo I (CTX) a las 24 horas de la administración (inhibición media del 28 %), con una inhibición media máxima (69 %) observada a los 6 días después de la administración. En la tercera y cuarta dosis, la inhibición media máxima a los 6 días de la administración de la dosis fue del 74 % con una reducción de la inhibición media de un 56 % observado a los 28 días siguientes de la
administración de la cuarta dosis. Dejando de administrar dosis posteriores, se produce una perdida de la supresión de los marcadores bioquímicos de la resorción ósea. Eficacia clínica. Para identificar a las mujeres con un riesgo elevado de sufrir fracturas deben considerarse factores de riesgo independientes, tales como, baja densidad de masa ósea (DMO), edad, existencia de fracturas previas, antecedentes familiares de fracturas, alto
recambio óseo y bajo índice de masa corporal. Bonviva® 150 mg, dosis mensual. Densidad mineral ósea (DMO). En un estudio a dos años multicéntrico, doble ciego realizado en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis (BM 16549), Bonviva® 150 mg administrado una vez al mes ha demostrado ser igual de eficaz aumentando la DMO que Bonviva® 2,5 mg administrado diariamente (valor lumbar basal, T-score por debajo de -2,5
DE). Esto se demostró tanto en el análisis fundamental a un año como en el análisis confirmatorio a dos años (Tabla 3). Además, según el análisis prospectivo a un año (p=0,002) y a dos años p<0,001, Bonviva® 150 mg, dosis mensual demostró ser superior a Bonviva® 2,5 mg, dosis diaria en incrementos de la DMO lumbar. A un año (análisis fundamental), el 91,3 % de las pacientes que recibieron la dosis mensual de 150 mg fueron
respondedores (aquellos que mantuvieron o aumentaron el valor de DMO lumbar sobre los valores de referencia), frente al 84 % de pacientes respondedores que recibieron una dosis diaria de 2,5 mg (p=0,005). A dos años, el 93,5 % y 86,4 % de las pacientes que recibieron la dosis mensual de Bonviva® 150 mg o la dosis diaria de Bonviva® 2,5 mg, respectivamente fueron respondedores. A un año, en cadera completa, el 90 % (p<0,001)
de las pacientes que recibieron la dosis mensual de Bonviva® 150 mg y el 76,7 % de las pacientes que recibieron la dosis diaria de Bonviva® 2,5 mg presentaron una DMO por encima o igual a los valores de referencia. A dos años el 93,4 % (p<0,001) de las pacientes que recibieron la dosis mensual de Bonviva® 150 mg y el 78,4 % de las pacientes que recibieron la dosis diaria de Bonviva® 2,5 mg presentaban una DMO por encima o igual
a los valores de referencia. Si tenemos en cuenta un criterio más estricto que combina ambos valores de DMO (columna lumbar y cadera completa) encontramos que resultan respondedores, a un año, un 83,9 % (p<0,001) y un 65,7 % de las pacientes que reciben la dosis mensual de 150 mg y de las pacientes que reciben la dosis diaria respectivamente. A dos años, un 87,1 % (p<0,001) y un 70,5 % de los pacientes cumplen con este
criterio en los brazos de dosis mensual de 150 mg y dosis diaria de 2,5 mg respectivamente. Marcadores bioquímicos del recambio óseo. En todos los tiempos de medida se han observado reducciones clínicamente significativas de los niveles de CTX en suero, es decir, a los 3, 6, 12 y 24 meses. Tras un año (análisis fundamental) la mediana de los cambios relativos con respecto a los valores de referencia fue de –76 % para la dosis mensual
de Bonviva® 150 mg y de –67 % para la dosis diaria de Bonviva® 2,5 mg. A dos años la mediana de los cambios relativos fue de -68 % y -62 % en los brazos de dosis mensual de 150 mg y dosis diaria de 2,5 mg respectivamente. A un año el 83,5 % (p=0,006) de las pacientes que recibieron la dosis mensual de 150 mg de Bonviva® y el 73,9 % de las pacientes que recibieron Bonviva® 2,5 mg dosis diaria resultaron respondedores (definido
como un descenso Å50 % del valor de referencia). A dos años 78,7 % (p=0,002) y 65,6 % de las pacientes resultaron respondedores para la dosis mensual de 150 mg y la dosis diaria de 2,5 mg respectivamente. Según los resultados del estudio BM 16549 se espera que la dosis mensual
Tabla 3: Cambios relativos medios en el valor de referencia de la DMO de columna lumbar, cadera de Bonviva® 150 mg sea igual de efectivo en la prevención de fracturas que Bonviva® 2,5 mg, dosis diaria. Bonviva® 2,5 mg, dosis diaria. En el primer estudio a 3 años, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, sobre fracturas (MF 4411) se observó un descenso estadística
completa, cuello femoral y trocánter tras un año (análisis fundamental) y dos años de y clínicamente significativo de la incidencia de nuevas fracturas vertebrales radiológicas (morfométricas) y clínicas (tabla 4). En este estudio se evaluó Bonviva® en dosis orales de 2,5 mg al día y dosis intermitentes de 20 mg como búsqueda de dosis. Bonviva® se administró 60
tratamiento (Por Protocolo Poblacional) en el estudio BM 16549.
minutos antes del desayuno o de la primera bebida del día (período de ayuno posterior a la dosis). En este estudio se reclutó a mujeres de 55 a 80 años, que llevaban, por lo menos, 5 años desde la menopausia y mostraban una DMO de 2 a 5 DE por debajo de la media premenopáusica
Datos a un año del estudio
Datos a dos años del estudio
(T-score) de, al menos, una vértebra lumbar [L1-L4] y que habían sufrido de una a cuatro fracturas vertebrales prevalentes. Todas las pacientes recibieron 500 mg de calcio y 400 UI de vitamina D al día. Se evaluó la eficacia entre 2928 pacientes. La incidencia de nuevas fracturas
BM 16549
BM 16549
vertebrales se redujo de forma estadística y clínicamente significativa con la pauta de Bonviva®2,5 mg diarios. Esta pauta 2,5 mg redujo la aparición de nuevas fracturas vertebrales radiológicas en un 62 % (p=0,0001) durante los tres años del estudio. La reducción del riesgo relativo
Cambios relativos medios
Bonviva 2.5 mg
Bonviva 150 mg Bonviva 2.5 mg
Bonviva 150 mg
alcanzó
el 61 % al cabo de 2 años (p=0,0006) de tratamiento. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas después de 1 año de tratamiento (p=0,056). El efecto profiláctico de las fracturas se mantuvo durante todo el estudio. No se hallaron indicios de que el efecto se
en el valor de referencia % dosis diaria
dosis mensual
dosis diaria
dosis mensual
disipara con el tiempo. La incidencia de fracturas vertebrales clínicas también se redujo en un 49 % (p=0,011). El fuerte efecto sobre las fracturas vertebrales quedó reflejado, asimismo, en una reducción estadísticamente significativa de la pérdida de talla, en comparación con el
[95% CI]
(N=318)
(N=320)
(N=294)
(N=291)
placebo (p<0,0001). El efecto del tratamiento de Bonviva® fue evaluado en un análisis de subpoblación de pacientes que tenían el valor lumbar basal DMO T-score por debajo de – 2,5 la reducción del riesgo de fracturas vertebrales fue considerado consistente con lo visto para la
Columna lumbar L2-L4 DMO 3,9 [3,4, 4,3]
4,9 [4,4, 5,3]
5,0 [4,4, 5,5]
6,6 [6,0, 7,1]
población global. En el total de la población de pacientes incluidos en el estudio MF4411, no se observó ningún descenso en el número de fracturas no vertebrales, sin embargo, la toma diaria de ibandronato pareció ser efectiva en una subpoblación de alto riesgo (DMO en cuello
Cadera Completa DMO
2,0 [1,7, 2,3]
3,1 [2,8, 3,4]
2,5 [2,1, 2,9]
4,2 [3,8, 4,5]
femoral T-score < -3,0), en la que se observó una reducción del 69% en el riesgo de sufrir fracturas no vertebrales. El tratamiento diario con 2,5 mg aumentó de forma progresiva la DMO vertebral y no vertebral. El incremento de la DMO lumbar a los 3 años, en relación con el placebo,
Cuello femoral DMO
1,7 [1,3, 2,1]
2,2 [1,9, 2,6]
1,9 [1,4, 2,4]
3,1 [2,7, 3,6]
representó 5,3 % y 6,5 % con respecto al valor basal. El aumento de la DMO de la cadera, en relación con el valor basal, resultó del 2,8 % en el cuello femoral, del 3,4 % en toda la cadera y del 5,5 % en el trocánter. Los marcadores bioquímicos del recambio óseo (como la CTX urinaria
Trocánter BMO
3,2 [2,8, 3,7]
4,6 [4,2, 5,1]
4,0 [3,5, 4,5]
6,2 [5,7, 6,7]
y la osteocalcina sérica) manifestaron el patrón previsible de supresión hasta las cifras premenopáusicas y alcanzaron la supresión máxima a lo largo de 3 a 6 meses. Los marcadores bioquímicos de la resorción ósea experimentaron un descenso clínicamente relevante del 50 % ya
Tabla 4: Resultados del estudio MF 4411 de fracturas a los 3 años (%, IC del 95 %)
durante el primer mes de tratamiento con 2,5 mg de Bonviva®. Después de suspender el tratamiento, la tasa de elevación de la resorción ósea, asociada con la osteoporosis posmenopáusica, revirtió hasta los valores patológicos previos al tratamiento. El análisis histológico de las muestras de biopsia ósea de las
mujeres posmenopáusicas, efectuado a los dos y tres años del tratamiento, mostró un hueso de calidad normal y ningún defecto de la mineralización. 5.2 Propiedades farmacocinéticas. Los efectos farmacológicos fundamentales del ácido ibandrónico sobre el hueso no guardan una relación directa con las
Placebo
Bonviva 2,5 mg, dosis diaria
concentraciones plasmáticas reales, como se ha demostrado en diversos estudios con animales y seres humanos. Absorción. El ácido ibandrónico se absorbe en seguida en la parte alta del tubo digestivo después de su administración y las concentraciones plasmáticas aumentan de forma proporcional hasta la dosis
(N=974)
(N=977)
de 50 mg, con incrementos mayores a la proporcionalidad de la dosis una vez alcanzada esta dosis. Las concentraciones plasmáticas máximas se observaron al cabo de 0,5 a 2 horas (mediana de 1 hora) en ayunas y la biodisponibilidad absoluta llegó al 0,6 %. El grado de absorción se altera cuando se toma junto
Reducción del riesgo relativo
62 %
con alimentos o bebidas (que no sean agua corriente). La biodisponibilidad disminuye casi en un 90 % si Bonviva® se administra con un desayuno habitual y no en ayunas. La biodisponibilidad apenas disminuye si el ácido ibandrónico se toma 60 minutos antes del desayuno. Tanto la biodisponibilidad como el
Nuevas fracturas vertebrales
(40,9 , 75,1)
morfométricas
incremento de la DMO disminuyen si el desayuno o las bebidas se ingieren menos de 60 minutos después de tomar Bonviva®. Distribución. Después de la exposición sistémica inicial, el ácido ibandrónico se une rápidamente al hueso o se excreta en la orina. El volumen terminal aparente de distribución en la
Incidencia de nuevas fracturas
9,56 %
4,68 %
especie humana resulta, como mínimo, de 90 l y la cantidad de la dosis que llega al hueso se estima como el 40-50 % de la dosis circulante. La unión a las proteínas del plasma humano es aproximadamente un 85 % - 87 % (determinada en condiciones in vitro, con concentraciones farmacológicas terapéuticas),
vertebrales morfométricas
(7,5 , 11,7)
(3,2 , 6,2)
por lo que la posibilidad de interacción medicamentosa por desplazamiento es mínima. Metabolismo. No hay pruebas de que el ácido ibandrónico se metabolice en los animales o en la especie humana. Eliminación. La fracción absorbida del ácido ibandrónico desaparece de la circulación a través de la absorción
Reducción del riesgo relativo de
49 %
ósea (40-50 % en mujeres posmenopáusicas) y el resto se elimina inalterado por los riñones. La fracción no absorbida del ácido ibandrónico se excreta de forma intacta con las heces. El intervalo de las semividas aparentes observadas es amplio pero, por regla general, la semivida terminal aparente se sitúa en
las fracturas vertebrales clínicas
(14,03 , 69,49)
el intervalo de 10 a 72 horas. Como los valores calculados están principalmente en función de la duración del estudio de la dosis administrada y de la sensibilidad analítica, la semivida terminal real es probable que sea sustancialmente más larga al igual que ocurre con otros bifosfonatos. Los valores plasmáticos
Incidencia de fracturas vertebrales
5,33 %
2,75 %
iniciales descienden en seguida para alcanzar el 10 % de los valores máximos a las 3 y a las 8 horas de su administración intravenosa u oral, respectivamente. El aclaramiento total del ácido ibandrónico es reducida: los valores medios se sitúan dentro del margen de 84-160 ml/min. La depuración renal (aprox.
clínicas
(3,73 , 6,92)
(1,61 , 3,89)
60 ml/min entre mujeres posmenopáusicas sanas) explica del 50 al 60 % de la depuración total y se relaciona con el aclaramiento de creatinina. La diferencia entre el aclaramiento total y la depuración renal refleja, con toda seguridad, la captación por el hueso. Farmacocinética en situaciones clínicas
DMO: diferencia media a los 3 años 1,26 %
6,54 %
especiales. Sexo. La biodisponibilidad y la farmacocinética del ácido ibandrónico se asemejan en ambos sexos. Raza. No hay pruebas de que existan diferencias étnicas de interés clínico en la disposición del ácido ibandrónico por los asiáticos y los blancos. Hay muy pocos datos sobre pacientes de origen africano.
con respecto al valor lumbar basal
(0,8 , 1,7)
(6,1 , 7,0)
Pacientes con insuficiencia renal. El aclaramiento renal del ácido ibandrónico entre pacientes con distintos grados de insuficiencia renal se relaciona linealmente con el aclaramiento de creatinina. Según se demostró en el estudio BM 16549 donde la mayoría de las pacientes tenían insuficiencia renal leve a moderada,
DMO: diferencia media a los 3 años -0,69 %
3,36 %
no es necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (CLCr igual o mayor de 30 ml/min). Los sujetos con insuficiencia renal grave (CLCr menor de 30 ml/min) que reciban 10 mg de ácido ibandrónico al día por vía oral durante 21 días tienen concentraciones plasmáticas de
con respecto al valor basal de toda
(-1,0 , -0,4)
(3,0 , 3,7)
la cadera
2 a 3 veces mayores que aquellos con una función renal normal; la depuración total del ácido ibandrónico llegó a 44 ml/min. Tras la administración intravenosa de 0,5 mg, la depuración total, renal y extrarrenal se redujo en un 67 %, 77 % y 50 %, respectivamente, entre los sujetos con insuficiencia renal grave
pero la tolerabilidad relacionada con esta mayor exposición no disminuyó. Dada la limitada experiencia clínica, no se recomienda el uso de Bonviva® en pacientes con insuficiencia renal grave (véase la sección 4.2 y sección 4.4). No se ha evaluado la farmacocinética del ácido ibandrónico entre pacientes con
Tabla 5: Resultado del estudio MF 4411 de fractura a los 3 años (% IC 95 %) para
enfermedad
renal terminal tratada por medios distintos a la hemodiálisis. La farmacocinética del ácido ibandrónico en estos casos se ignora; bajo ningún concepto, debe administrarse este preparado a estas pacientes. Pacientes con alteraciones de la función hepática. No hay datos farmacocinéticos sobre el ácido
pacientes convalor lumbar basal DMO T-score por debajo de -2,5
Placebo
Bonviva 2,5 mg, dosis diaria ibandrónico en casos de alteración hepática. El hígado no desempeña ningún papel importante para la depuración del ácido ibandrónico, que no se metaboliza sino que se elimina mediante excreción renal y captación ósea. Por consiguiente, no es necesario ajustar la posología de las pacientes con alteraciones
hepáticas.
Pacientes
de edad avanzada. En un estudio multivariable, la edad no resultó un factor independiente para ninguno de los parámetros farmacocinéticos examinados. Como la función renal disminuye con la edad, aquél es el único factor que merece consideración (véase sección sobre insuficiencia renal).
(N=587)
(N=575)
Niños y adolescentes. No se dispone de datos sobre el uso de Bonviva® por estos grupos de edad. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad. Los efectos tóxicos, por ejemplo, signos de daños renales, se manifestaron en perros sólo con exposiciones que excedían suficientemente la máxima exposición humana, lo
Reducción del riesgo relativo
59 %
Nuevas fracturas vertebrales
(34,5, 74,3)
que indica una relevancia clínica mínima. Mutagenesis/carcinogenesis: No se hallaron indicios de poder cancerígeno. Los ensayos de genotoxicidad tampoco revelaron pruebas de la actividad genética del ácido ibandrónico. Toxicidad sobre la función reproductora: Durante el tratamiento oral de ratas y de conejos
morfométricas
no se encontraron pruebas de ningún efecto fetotóxico o teratógeno directo del ácido ibandrónico y tampoco se advirtieron efectos secundarios para el desarrollo de la generación F1 de las ratas que recibieron una exposición, como mínimo, 35 veces mayor que la humana según los datos extrapolados. Los efectos
Incidencia de nuevas fracturas
12,54 %
5,36 %
adversos del ácido ibandrónico en los estudios sobre la toxicidad de la función reproductora de la rata son los mismos que los de los bisfosfonatos como grupo. Se caracterizan por un descenso del número de lugares de implantación, dificultades para el parto natural (distocia) y aumento de las variaciones viscerales
vertebrales morfométricas
(9,53 , 15,55)
(3,31 , 7,41)
(síndrome de la pelvis renal y de los uréteres). 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Núcleo del comprimido. Lactosa monohidratada. Povidona. Celulosa microcristalina. Crospovidona. Ácido esteárico. Sílice coloidal anhidra. Cubierta del comprimido. Hipromelosa. Dióxido de titanio E171. Talco.
Reducción del riesgo relativo de
50 %
Macrogol 6000. 6.2 Incompatibilidades. No procede. 6.3 Período de validez. 3 años. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Bonviva® 150 mg comprimidos con cubierta pelicular se
las fracturas vertebrales clínicas
(9,49 , 71,91)
presentan en blísteres (de Aluminio/Aluminio) con 1 ó 3 unidades. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación (y otras manipulaciones). Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Roche
Incidencia de fracturas vertebrales
6,97 %
3,57 %
Registration Limited. 6 Falcon Way. Shire Park. Welwyn Garden City. AL7 1TW. Reino Unido. 8. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE LA COMERCIALIZACIÓN. EU/1/03/265/003. EU/1/03/265/004. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. 23 Febrero 2004.
clínicas
(4,67 , 9,27)
(1,89 , 5,24)
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 13 de Octubre de 2006. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) http://www.emea.eu.int/. 11. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica.
DMO: diferencia media a los 3 años 1,13 %
7,01 %
Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Bonviva® 150 mg comprimidos recubiertos con película- envase con 1 comprimido. PVP: 33,32 €. PVP IVA: 34,66 €.
con respecto al valor lumbar basal
(0,6 , 1,7)
(6,5 , 7,6)
BIBLIOGRAFÍA:1. Emkey R, Koltun W, Beusterien K, et al. Patient preference for once-monthly ibandronate versus once-weekly alendronate in a randomized, open-label, cross-over trial: the Boniva Alendronate Trial in Osteoporosis (BALTO). Curr Med Res Opin 2005; 21(12): 1895-1902. 2. Barrett-Connor E,
DMO: diferencia media a los 3 años -0,70 %
3,59 %
con respecto al valor basal de toda
(-1,1 , -0,2)
(3,1 , 4,1)
Bourgeois P, Devas V, et al. Women prefer once-monthly oral ibandronate to weekly oral alendronate as postmenopausal osteoporosis treatment: results of BALTO II. Osteoporos Int. 2006; 17 (suppl.2):S110 (abstract P383SA). 3. Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C, et al. Effects of oral ibandronate administered
la cadera
daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res. 2004; 19:1241-9. 4. Ficha técnica de Bonviva® 150 mg. comp. Roche. 2006.
Tabla 1:
Reacciones adversas frecuentes (>1/100, Ä1/10) ocurridas en estudios de osteoporosis en fase III y que el
investigador consideró que estaban posible o probablemente relacionadas con el tratamiento- Datos a un
año del estudio BM 16549 y datos a tres años del estudio controlado con placebo sobre fractura MF 4411.
®
®
®
®
®
®
®
®
®
®
®
®
®
®