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SOCIEDAD ARAGONESA DE MEDICINA GENERAL
Número 8. Marzo. 2007
J. Manuel Solla: “En el
Consejo Interterritorial
prima lo político
sobre lo profesional”
La Atención Primaria ha tocado fondo
HTA Y SAOS: Una relación olvidada...
Calendario de actividades 2007
Elecciones a la presidencia de la SAMG
Centro de Salud de Daroca
Osteoporosis
Medicina naturista
Manual básico del investigador novel
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Solidaridad
Exito de la SEMG Solidaria en la Feria Infantil 2006
El stand de la SEMG Solidaria en la Feria Infantil de Navidad 2006
Coincidiendo con las fiestas de Navidad se celebró
en Zaragoza la III Feria Infantil de Navidad en la que tuvo una
presencia destacada la Fundación SEMG Solidaria. Esta
actividad que promueve anualmente el Gobierno de Aragón a
través del Departamento de Servicios Sociales y Familia, presenta una variada oferta de actividades que van dirigidas a
los niños.
La Feria Infantil se desarrolló en el recinto de la
Feria de Muestras y en ella se ofertó a los más pequeños un
amplio programa de juegos, talleres de disfraces, cuentacuentos y atracciones en las que pudieron participar sin
reservas. El eje central de esta edición giró en torno al circo.
La SEMG Solidaria por su parte instaló un ampli o stand
en el que mostróa a las numerosas familias que visitaron la Feria
Infantil las actividades que esta Fundación desarrolla en
Iberoamérica. En su visita al stand de la SEMG Solidaria los niños
fueron agasajados con diversos regalos. También funcionó la
Tienda de la SEM Solidaria para obtener fondos destinados a sus
proyectos solidarios. La recaudación fue, un año más, muy importante.
La Dirección General de la Familia y el Instituto Aragonés
de Servicios Sociales del Gobierno de Aragón no pasaron por alto
la la actividad y gestión de la SEMG Solidaria y se sumaron con
una importante aportación al listado de apoyos recibidos.
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Publicación Periódica de la Sociedad
Aragonesa de Medicina General
Dirección periodística
Angel Giner
Comité Editorial
Félix Erdociaín
Soledad López Fañanas
María Victoria Fustero
Marino Franco
José González Ramos
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Edita: S.A.M.G
Tfnos. 976.239371 - 629.907.075
50008-ZARAGOZA
Depósito Legal: Z-2376-05
lineasamg@yahoo.es
Imprime: KRONOS SL
Menéndez Pelayo, 4 Tfno. 976467850
50009-ZARAGOZA
Foto portada: C.S. de Daroca
Colaboran en este número
José Manuel Cucalón, Leandro Catalán,
Mª Carmen López, Concha Rodríguez,
Miguel Sánchez, Enrique Vázquez, Félix
Erdociain, L.Usieto, M.T. López Melús,
A.Gracia Alonso, A. Martínez Gilaberte,
P.Gracia Boned
LíneaSAMG no se responsabiliza ni
comparte, necesariamente, las
opiniones y afirmaciones realizadas
por los autores de los trabajos
publicados en esta revista
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Opinión
Editorial
SUMARIO
2
Opinión:
Editorial
4
Escuela
de
Ecografía
6
Centro de
Salud
de Daroca
SEMG
Solidaria
3
La AP ha
tocado fondo
5
Elecciones
en la SAMG
7
8
HTA y SAOS:
una relación
olvidada...
Entrevista a
José Manuel
Solla
12
16
Medicina
Naturista
22
Osteoporosis
19
Modelo de gestión
L
a Atención Primaria está metida de lleno en un proceso de cambio del que se conoce poco o nada y del que los profesionales no se sienten involucrados y ni siquier a
consultados. Varios son los foros en los que se está hablando del "cambio", de las
nuevas estrategias, de la AP 21, de la contrarreforma o simplemente de la terminación de
la reforma de los años 90.
En este proceso se cuenta con personas "clave" de la organización, de
Sociedades Científicas de A.P., de Sindicatos, de Colegios de Médicos, Plataformas y de
otros entes o instituciones, pero nos puede quedar la sensación de que no nos estamos
enterando de nada.
Permitirnos entrar en vuestras casas y ver, a través de estas líneas, lo que se
"cuece en la cocina" y de lo que apenas notamos el olor.
En todo el territorio nacional, y perdón por no utilizar otra definición ahora cuestionable, se viene trabajando entre la Administración Sanitaria (Ministerio) y diversos agentes representantes de la A.P. en la definición de un nuevo modelo de gestión de nuestra
Atención Primaria, que se asume tiene tantos problemas estructurales que hacen difícil
dar soluciones sin una nueva visión de lo que realmente debe ser el primer nivel asistencial (se deberían consultar algunas fuentes bibliográficas para comprender el verdadero
papel de la A.P.), que otorgue a esta el adecuado papel de entrada y salida del sistema
sanitario español. Estas conversaciones se plasman en el conocido documento AP21
sobre el que se asientan nuevos enfoques de lo que se pretende construir alrededor de
nuestra primaria.
Aquí, más cerca, en Aragón, la Dirección de Planificación y las Sociedades de
A.P. (Medicina General, Pediatría y Enfermería) más el Salud, discuten una nueva visión
basada en este documento AP21 y que denominamos estrategias, objetivos y compromisos para la AP en el sistema de salud de Aragón para el periodo 2007-2011. En dicho foro
se discute la implantación en nuestra comunidad de un modelo denominado "Gestión
Clínica" que comporta la constitución de Unidades Clínicas (centros de salud para nosotros), integrada por diferentes profesionales que ejercen su asistencia en base a criterios
de gestión clínica. Este sistema dota a los profesionales de mayor autonomía y poder de
decisión pero imputándoles el riesgo de su actuación (haga lo que estime oportuno para
su paciente pero responsabilicese de lo que hace y de lo que cuesta su opción).
Dentro de este contexto se discutirá sobre cartera de servicios (ampliada generosamente), medición de resultados, gestión de recursos, criterios de ordenación, papel de
la enfermería de AP, criterios de evaluación, plan de informatización y telemedicina y otras
cuestiones de interés.
Al final deberemos decidir si este sistema de gestión clínica resuelve los problemas que aqueja el modelo actual de A.P. y si satisface a los profesionales que trabajamos
en ella. Ahora podemos decir que el cocido no tiene mala pinta, pero habrá que esperar al
final del guiso.
Tal vez debamos sumarnos al título de la canción: "Todo depende".
De momento y mientras el patio está revuelto con movilizaciones de todo tipo,
nosotros a ver, oír y callar, que ya llegará nuestro momento y deberemos informar de todo
a nuestros socios y hacer o no una apuesta por el futuro de nuestra A.P. La SAMG estará
a la altura, sin duda.
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De viaje por..
Alaska
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Opinion
Leandro Catalán. Vicepresidente de la SAMG
LA ATENCIÓN PRIMARIA HA TOCADO FONDO,
ES HORA DEL CAMBIO
E
l creciente y progresivo deterioro de la
atención primaria, por falta de voluntad
política, en corregir los defectos observados durante muchos años, está provocando una
gran desmotivación y desmoralización entre los
médicos de atención primaria.
Fue hace más 20 años (RD de estructuras básicas de salud de 1984) cuando se diseño una transformación del antiguo modelo de los
consultorios médicos, en los que éstos pasaban
consultas de dos horas y media de forma vertiginosa y rápida, ya que tras de ti otro médico debía
de pasar su consulta, para convertirlos en un nuevo modelo
donde el consultorio se convertía en el Centro de Salud y los
médicos configuraban un Equipo de Atención Primaria, junto
con otros profesionales, donde dispondrían de mayor nº de
horas de consulta y podrían dedicar más tiempo a los pacientes. También se decía que cada EAP tendría su propio Centro
de Salud, cosa que no ocurre en la actualidad, después de más
de 20 años, existen EAP que comparten el mismo edificio del
centro de salud con otro EAP, con lo empezamos o continuamos con una falta de espacio importante que repite el principio
del modelo anterior "sal pronto de tu consulta, que tiene que
entrar otro compañero a pasar la suya".
Pero lo más grave del tema es que después de más
de 20 años de reforma, estamos observando los mismos defectos de aquel modelo viejo y obsoleto, de los consultorios médicos. El médico de atención primaria debe pasar mayor nº de
horas de consulta pero el tiempo que dispone para atender a
los usuarios (ahora llamados así a los pacientes) es similar a
aquel vertiginoso y rápido de entonces, con unas diferencias
sustanciales ya que ahora la demanda de la población es
mayor y también es mayor la oferta de servicios.
La SAMG, sin entrar a valorar directamente aquellas cuestiones
de índole laboral que corresponden ser tratadas por los sindicatos, si que comparte las demandas solicitadas con motivo de
las ultimas huelgas de los médicos de atención primaria y
observa con preocupación como los médicos se están convirtiendo en una "especie de robot" que debe responder a todos
los problemas que surgen en su consulta, sin que le dejen intervenir en buscar la solución de estos mismos problemas.
La SAMG pacto un manifiesto con las demás sociedades de la medicina general y de familia, así como con las de
pediatría, un manifiesto con motivo de la huelga de los médicos
de atención primaria convocadas por dos sindicatos médicos,
que reproducimos a continuación, ya que con posterioridad una
de las sociedades aludió a que era una "huelga politica", cosa
que en ningún momento pactamos todas las sociedades; de
esta forma flaco favor le hacemos a la atención primaria, al traSociedad Aragonesa de Medicina General
tar de respaldar tesis del SALUD y poner en
boca de todas las sociedades científicas de
primaria una idea que no es cierta. Por eso,
la SAMG hace un llamamiento al
Departamento de Salud para que la atención primaria sea relanzada al igual que
ocurrió hace más de 20 años, escuche las
demandas de sus médicos a través de sus
representantes, que son los principales protagonistas de la ejecución de este servicio
sanitario, busque el mayor con el consenso
de todos los profesionales, y aplique de
forma urgente las medidas correctoras necesarias para paliar
los graves defectos que todos sabemos que tiene la atención
primaria. En los servicios sanitarios todos los profesionales
somos necesarios, pero sólo los médicos somos imprescindibles.
Estas pueden ser algunas de las propuestas a seguir:
Es necesario un incremento del presupuesto dedicado a la atención primaria,
Deben implantarse las agendas asistenciales en las
consultas de los médicos de atención primaria sin sobrepasar el
nº de 30 consultas, valorando factores correctores como la
carga asistencial del % de pensionistas (nunca mayor del 20 %,
la población inmigrante y otros),
Deben reducirse los actos burocráticos en las consultas para disponer de mayor tiempo para la asistencia,
Debe limitarse el tiempo de trabajo,
Debe mejorarse la información del gasto en el uso de
los servicios sanitarios entre la población,
Deben ampliarse las solicitudes de pruebas complementarias desde la atención primaria,
Deben implantarse métodos diagnósticos, tipo ecografía, en las consultas de los médicos de AP,
Debe limitarse la cartera de servicios,
Pero todo ello, lleva implícito, que estos incrementos
de responsabilidades no podrán realizarse dentro de la jornada
laboral ordinaria, sino que deberá contemplarse una jornada
complementaria, voluntaria y bien retribuida, que permita aplicar un criterio de calidad y dignidad en la atención primaria.
De la voluntad del Gobierno de Aragón dependerá
mejorar un servicio muy bien valorado por los usuarios como es
la atención primaria, considerado la puerta de entrada al sistema sanitario, introduciendo nuevos aspectos propios del siglo
XXI.
LEANDRO CATALAN SESMA
Vicepresidente 3º de la SAMG
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Actividades SAMG
Nuevo impulso a la sección de ecografía de la SEMG
Mario Bárcena Caamaño
El pasado día 10 de febrero se celebró en la sede
nacional de Madrid una reunión de la sección de ecografía de la
SEMG. Recientemente se han cumplido ya 15 años de lo que
en su inicio les pareció a algunos una locura, y a otros una intromisión, un grupo de médicos generales comenzaban a utilizar
una nueva herramienta diagnóstica, la ecografía, en su quehacer cotidiano.
Durante todos estos años se han realizado un gran
número de actividades, entre las que sin duda destacan, por su
elevada calidad, los Cursos de Ecografía Clínica, que con una
duración de 10 días consigue que los alumnos que llegan sin
ningún tipo de conocimiento ecográfico salgan con la habilidad
suficiente para comenzar el largo e interesante camino en una
técnica ideal para ayudar en las decisiones diagnósticas del
médico de atención primaria.
"Ecografía ductal práctica. La imagen inteligente e inteligible de
la mama", editado por Medgen S.A., y del que es autor el doctor Michel Teboul, padre de esta técnica y protagonista indiscutible en la introducción de los médicos generales españoles en
la misma.
Pero bueno, aunque todo esto es historia, es a la vez
una muestra incomparable e inigualable de experiencia y solvencia en la utilización y formación de esta técnica desde y
para el médico de atención primaria. Gracias a las actividades
desarrolladas cada vez son más los que se van apuntando al
uso de la ecografía en atención primaria y son más numerosas
las solicitudes de formación en ecografía que llegan desde
diversos puntos de la geografía nacional. Esto exige una puesta al día de la sección, así ya han aparecido dos escuelas autonómicas en Galicia y Aragón, va cobrando fuerza la sección de
Extremadura coincidiendo con la fuerte
apuesta del gobierno regional extremeño por
la técnica en primaria, y existe un compacto
y consolidado grupo en Cataluña.
La próxima remodelación de la página Web
de la Sección de Ecografía esperamos que
también contribuya a la mejora de la relación
entre todos los médicos de primaria españoles interesados en la ecografía, agilice los
intercambios de conocimientos y ayude a
resolver dudas y preguntas de todos los
compañeros que van saliendo de las diferentes escuelas de la SEMG.
Pero además de estos cursos, de los que próximamente se celebrará en Madrid el que hace el número 36, entre
el 27 de abril y el 16 de mayo, son múltiples y variadas las actividades realizadas por la sección destacando cursos monográficos de ecocardiografía y de ecografía del aparato locomotor,
siempre desde le visión de las necesidades del médico general,
diversos talleres y cursos de fin de semana para dar a conocer
la ecografía al médico de familia.
También hay que resaltar que se han organizado 7
congresos nacionales e internacionales de ecografía clínica en
los que se reúnen gran parte de los alumnos que han ido pasando a lo largo de tantos años por las diferentes actividades de la
Sección de Ecografía y personalidades de relieve internacional
en el mundo del ultrasonido. El próximo "VIII Congreso
Internacional de Ecografía Clínica" se llevará a cabo en la
segunda mitad del mes de septiembre en Benidorm.
Tampoco debemos dejar de mencionar que entre
otras publicaciones se ha conseguido que viera la luz el libro
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Mientras, en Aragón, la Escuela de
Ecografía Clínica de la SAMG, continúa con sus actividades, y
pese al éxito de los cursos de 10 días que, patrocinados por
Laboratorios Esteve, organizamos en 2004 y 2005, no hemos
podido repetirlo en 2006, los consabidos problemas presupuestarios para un curso de estas características lo han impedido, esperamos que a lo largo del 2007 se solucionen y podamos ofertarlo para todos los compañeros que nos lo han solicitado.Hemos seguido con cursos de fin de semana de iniciación, de patología biliar, y con talleres en congresos, como en
el pasado congreso de FASAMET y en el próximo de Pirineos.
Queremos aprovechar, desde estas líneas, para animaros a que entréis en la nueva página de la SAMG
(http://samg.es) en donde encontraréis en el apartado de
Escuelas un lugar para expresaros y compartir experiencias
ecográficas. Y por último animaros también a asistir al IX
Congreso SAMG - Pirineos 2007 que se celebrará en Ainsa del
22 al 24 de marzo, y en el que se desarrollarán dos talleres de
nuestra Escuela, en la mañana del viernes sobre "Ecografía de
hígado y vías biliares" y en la mañana del sábado sobre "La
ecografía en Urgencias"
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Actividades
ELECCIONES A LA JUNTA
DIRECTIVA DE LA SAMG
CALENDARIO DE ACTIVIDADES Y CONVENOS DE
COLABORACIÓN DE SAMG 2007
Cerrado el plazo de presentación de candidaturas a la conformación de nueva Junta Directiva de nuestra Sociedad, informar que se ha presentado una única lista, por lo que se
aprueba para que sea ratificada o no
en asamblea ordinaria de socios convocada en el transcurso de nuestro
Congreso "Pirineos" a celebrar en
Aínsa (Huesca), Hotel Peña
Montañesa, el día 24 de marzo a las
10 de la mañana en convocatoria
única.
La lista está compuesta por
los siguiente compañeros y cargos:
1.ESCUELAS
1.1 ESCUELA DE ECOGRAFÍA:
III Curso de Iniciación a la ecografía Clínica
Diversos talleres de Utilidad de la ecografía en Atención Primaria
(Congreso Pirineos y de Atención Primaria de Aragón)
1.2ESCUELA DE INVESTIGACIÓN:
Curso de Medicina Basada en al evidencia. Búsqueda bibliográfica.
Publicación y distribución de la 2ª edición del Manual del Investigador
Novel. Enero 2007.
Becas para la realización de Master o Postgrado en Investigación clínica
1.3ESCUELA DE GESTIÓN:
III Curso de Gestión Clínica. Mayo 2007. Zaragoza
2.VII CONGRESO INTERAUTONÓMICO "PIRINEOS 2007" Y IX JORNADAS DE LA
SAMG. AÍNSA ( Huesca) 22-24 de marzo 2007.
3.Revista LINEA-SAMG. Trimestral. (marz-jun-oct-dic)
4.WEB-SAMG. Noticias, Foros, Información de la SAMG.
5.Cursos Nacionales:
Curso de Nutrición (presencial): Zaragoza. 11 de Mayo de 2007
Curso de Formación y Evaluación Sistematizada en Patología”. Zaragoza.
27 y 28 de Abril de 2007.
6.Cursos Autonómicos:
Taller de URGENCIAS EN OFTALMOLOGÍA, a celebrar en Huesca.
Taller sobre el manejo de la Hiperplasia Benigna de Próstata a celebrar en
Zaragoza y Teruel. (Pendientes de fecha).
7.Colaboración con SALUD en la edición de Guías de Práctica Clínica.
8.Colaboración con la Dirección de Planific. Sanitaria del Gobierno de Aragón en
Edición de Guías de Práctica Clínica
Estrategias, Objetivos y compromisos para la AP de Aragón
9.Diversas actividades dentro de SEMG_Solidaria:
Feria de Familias Solidarias de Aragón
Asistencia de socios al Congreso Internacional de Medicina General en
Nicaragüa.
10.Participación de socios de Aragón en proyectos nacionales.
Curso de Educación Sexual (Dra. Burgos)
Curso de Nutrición y Dietoterapia (Dra. Blay)
Curso de Formación y Evaluación Sistematizada en Patología (Dr Bárcena)
11.Convenios de colaboración con la Industria farmacéutica y empresas o fundaciones privadas.Se han cerrado convenios de colaboración con:
Lab. Stada en forma de participación en la revista y Congreso y en la organización de diversos cursos/talleres de formación.
Con el Lab. GSK la colaboración en revista y congreso.
Con el Lab. Uriach la colaboración en revista y congreso.
CANDIDATURA A LA JUNTA DIRECTIVA
DE LA SOCIEDAD ARAGONESA
DE MEDICINA GENERAL 2007-2010
PRESIDENTE:
José M. Cucalón Arenal
VICEPRESIDENTE:
Leandro Catalán Sesma
SECRETARIO GENERAL:
Antonio Oto Negre
TESORERA:
Aurita Auría Lambán
Coordinador Escuela de Ecografía:
Mario Bárcena Caamaño
Coord. Escuela de Gestión Clínica:
Carlos Cebrián Martín
Coord. Escuela de Investigación:
Carlos Martínez Casanova
Coordinador de la WEB SAMG:
Marino Franco Portero
Grupo del Congreso SAMG:
Manuel Granado González
Vicente Compaired Aragüés
Héctor Pintado Sandoval
Vocal Relac. Industria Farmaceútica:
Carlos Rubio
Vocal para Huesca:
Mª Victoria Burgos
Vocal para Teruel:
Carlos Ascoz Herrando
Vocal de SEMG-Solidaria:
Mario Bárcena Caamaño
Sociedad Aragonesa de Medicina General
PREMIOS DE LA SAMG 2007
Este año 2007 la SAMG quiere premiar al Profesor D. Pedro Cía Gómez
por su defensa de nuestro colectivo y su desinteresada colaboración con nuestra
Sociedad durante estos años. Para ello se ha dispuesto entregarle en el congreso la
distinción de SOCIO DE HONOR de la SAMG.
Del mismo modo se premia a la Dirección de Familia del Gobierno de
Aragón por su colaboración con SAMG-Solidaria con su invitación a participar en la
Feria de Zaragoza durante los dos últimos años. El premio a la ACCIÓN SOLIDARIA
se entregará en el acto de clausura del Congreso.
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Centros de Salud
Centro de Salud de Daroca (Zaragoza)
Un Centro pionero, dinámico y repleto de servicios
El C.S. de Daroca se halla ubicado en la parte baja de la ciudad.
El Centro de Salud de Daroca es
uno de los más veteranos de Aragón.
Su plantilla permanente de ocho médicos, seis ATS’s y un administrativo se
completa con un Farmacéutico de zona,
una matrona y un pediatra de consultya
semanal y dos Médicos Residentes,
además de dos emfermeras y cuatro
médicos de refuerzo.
El Centro está coordinado por el Dr
Angel Bes, veterano en este destino,
que gestiona un grupo humano compacto, dinámico y muy activo, como lo
demuestra en numeroso baco de actividades que promueven. En su apretada
cartera de servicios se incluye el seguimimiento y control de los tratamientos
anticoagulantes orales (TAO) desde
hace cuatro años, siendo por tanto, un
equipo con mucha experiencia en esta
actividad que tiene en el Hospital de
Calatayud su hospital de referencia.
Otra actividad destacada en este
Centro es la referida a la cirugía menor:
“Contamos con un pequeño quirófano
que utilizamos con cierta frecuencia; la
cirugia menor ha estado presente de un
modo imortente entre las actividades de
nuestro Centro”, señala su coordinador.
El equipo del Dr Bes gestona también una densa cartera de servicios con
todas las propuestas propias de la atención al niño, la atención a la mujer y al
Sociedad Aragonesa de Medicina General
adulto y anciano (crónico dependiente,
anciano, tabaco,etc...). Dentro de estas
propuestas, en Daroca se hace especial
hincapié en el programa de salud escolar, con reconocimetos y vacunaciones
en los centros escolares.
El área de trabajo de este Centro
abarca treinte núcleos de población. Se
pasa consulta en veintisiete de ellos.
Los médicos están asignados a: Daroca
(2), Used, Gallocanta, Mainar, Badules,
Manchones y Langa de Castillo. Hay dos
unidades de atención continuada en
Daroca y Used.
El mapa de población de la zona
abarca 4.500 habitantes, la mitad de
ellos en Daroca. El Centro tiene Unidad
Docente y está seleccinado dentro del
Sector de Calatayud como Centro Piloto
para el mapa de procesos considerados
para la obtención de certificación ISO
9001-2000.
Dr Angel Bes, Coordinador del C.S. de Daroca
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Colaboración
HTA Y SAOS: UNA RELACION OLVIDADA
López Silva MC1, Rodríguez Fernández C2, Sánchez de Enciso Ruíz M3, y Vázquez Seijas E4
1. CS Pza Ferrol (Lugo), 2. CS Samos (lugo), 3 CS Friol (Lugo), 4 CS Fingfoi (Lugo)
MOTIVO DE CONSULTA:
Varón, 54 años, acude por cefaleas, astenia, somnolencia y disnea de esfuerzo
ANAMNESIS: Antecedentes Personales.
Fumador 20 cig/día . Consumo de alcohol moderado
20 gr/día. 2-3 tazas de café/día. No usuario de fármacos habitualmente. No alergias medicamentosas. No presenta factores
de riesgo cardiovascular identificados
Antecedentes Familiares
Una Hermana con Hipertensión Arterial (HTA). Padre
muerto por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) a los 78 años.
ANAMNESIS DIRIGIDA:
Se trata de un varón que acude a la consulta porque
tiene cefalea y disnea de esfuerzo. Relata que últimamente
nota astenia y somnolencia. No presenta antecedentes personales dignos de mención, ni alteraciones o tratamientos, relacionados con el motivo de consulta, ni diagnósticos previos de
Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV). Ninguna intervención quirúrgica, ni ingresos hospitalarios, ni fracturas... Dice
haber incrementado su peso 15 Kg. en los últimos 6 años. No
realiza ejercicio físico, excepto el de caminar de su casa al trabajo (10´).
EXPLORACION FISICA:
Buena coloración piel y mucosas. PA decúbito:
150/105 mmHg; en bipedestación 165/100 mmHg. Talla: 176
cm. Peso 98,5 Kg. IMC: 32. Perímetro cintura: 102. Exploración
cuello y cabeza normal, no se palpa bocio. Auscultación cardiopulmonar: no roncus, no sibilantes y murmullo vesicular conservado. Tonos cardiacos rítmicos y sin soplos. 70 lat/minuto.
Exploración abdominal normal: no masas ni megalias.
Exploración neurológica normal. No edemas maleolares.
Fondo de ojo: Grado II de Keith-Wagener-Barker.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analítica: hemograma, bioquímica y orina normales.
Pruebas de función renal normales. Rx Torax: cardiomegalia.
CLASIFICACIÓN DE KEITH-WAGENER-BARKER PARA LA RETINOPATÍA
HIPERTENSIVA (1939)
Grupo I
Mínima vasoconstricción arteriolar retinal con algo de tortuosidad en pacientes
con hipertensión moderada.
Grupo II
Las anormalidades retinales incluyen a aquellas del grupo I, con estrechamiento
focal más evidente y angostamiento venoso en los cruces AV, en pacientes sin o
con mínimo compromiso sistémico.
Grupo III
Las anormalidades incluyen aquellas de los grupos I y II y también hemorragias,
exudados, manchas algodonosas y constricción arteriolar focal. Muchos de estos
pacientes presentan compromiso cardiaco, cerebral o renal
Grupo IV
Incluye a las anormalidades de los grupos anteriores y usualmente son más
severas. Existe además edema de papila, y algunos pacientes presentan manchas de
Elchnig. El compromiso cardiaco, cerebral y renal es más severo.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
ECG: ritmo sinusal. Hipertrofia Ventrículo Izquierdo. Renograma,
ECO renal: normal.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1. HTA esencial, grado II de la OMS, estadio II
Clasificación de la OMS
Grado I Presión arterial elevada. No hay afectación de
los órganos diana
Grado II Presión arterial elevada. Hipertrofia ventricular izquierda. Fondo de ojo grado I y II de Keith-Wagener, o proteinuria y/o ligero aumento de la concentración plasmática de
creatinina.
Grado III Presión arterial elevada.Accidente cerebrovascular transitorio o permanente. Insuficiencia cardíaca. Fondo
de ojo grado III y IV. Insuficiencia renal
También se consideran en esta categoría la angina,
infarto de miocardio o aneurisma disecante de aorta
De acuerdo a sexto informe del JNC una cifra de PAS de 160
mm Hg corresponde a un estadio 2; una PAD de 95 mm Hg
corresponde a un estadio 1, pero si las categorías sistólica y
diastólica son diferentes se debe considerar el estadio más alto.
Por lo tanto, este paciente presenta una HTA esencial en estadio 2.
2. Insuficiencia cardiaca grado I de la New York Heart
Association (NYHA)
Grado 0 No síntomas
Grado I Disnea de grandes esfuerzos.
Grado II Disnea que aparece con las actividades habituales
Grado III Disnea que aparece con esfuerzos menores
de los habituales
Grado IV Disnea de reposo
3. Obesidad: IMC 32. Perímetro cintura 102
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
No presenta sintomatología de coartación de aorta
(cefaleas, extremidades frías, fatiga y claudicación de las extremidades), no existe retraso en los pulsos femorales.. Tampoco
parece la adecuada un hiperaldosteronismo primario pues en la
clínica del paciente no aparece debilidad muscular, espasmos
musculares, polidipsia y en el laboratorio el potasio es normal,
no hay exceso de potasio en orina, el sodio no está aumentado
y el calcio es normal. El ECG no ondas típicas de la hipopotasemia. . Tampoco parece la adecuada un feocromocitoma pues no
aparecen los paroxismos típicos (elevación de la PA, cefaleas,
sudoración, palpitaciones, palidez, náuseas y molestias abdominales). Otra opción que hay que descartar en este paciente es
un síndrome de Cushing que se descarta por no tener clínica
(obesidad, acné, debilidad muscular, hematomas, edema, intolerancia a la glucosa y estrías púrpuras). Tampoco será una HTA
renovascular HTA intensa y difícil de controlar en una paciente
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Colaboración
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO* (JNC-VI)
Estadios de PA (mm
Hg)
Grupo de riesgo A
Sin factores de riesgo; no
EOD/ECC**
Grupo de riesgo B
Como mínimo 1 factor de riesgo,
no incluyendo diabetes; no
EOD/ECC
Modificación del estilo de vida
Grupo de riesgo C
EOD/ECC y/o diabetes, con/sin
otros factores
Límite alto de la
Modificación del estilo de vida
Tratamiento farmacológico****
normalidad
(130-139/85-89)
Estadio 1
Modificación del estilo de vida
Modificación del estilo de vida
Tratamiento farmacológico
(140-159/90-99)
(hasta los 12 meses)
(hasta los 6 meses)***
Estadios 2 y 3
Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
(> 160/> 100)
*La modificación del estilo de vida debe ser un tratamiento añadido a todos los pacientes a los que se recomienda tratamiento farmacológico.
** EOD/ECC indica enfermedad órgano diana/enfermedad clínica cardiovascular
*** Para pacientes con múltiples factores de riesgo, los clínicos deben considerar fármacos como tratamiento inicial, así como modificaciones
del estilo de vida.
**** Para aquellos con insuficiencia renal o diabetes
joven, sobre todo mujer. Un hallazgo que confirma la posibilidad
de este diagnóstico son los soplos en áreas de auscultación de
arterias renales (zona paraumbilicales). En estos pacientes hay
que buscar lesiones de afectación de órganos diana.
TRATAMIENTO.
El objetivo inmediato es revertir la situación de insuficiencia cardíaca por lo que en un principio utilizaremos un diurético del asa que cambiaremos a un diurético tiazídico en cuanto la paciente haya mejorado de su disnea.
Añadimos un IECA/ARAII al tratamiento con un triple propósito,
por una parte conseguir un mejor control de su presión arterial,
como tratamiento de elección en insuficiencia cardíaca y a largo
plazo reducir la HVI
SEGUIMIENTO.
Buen cumplidor farmacológico. Mal cumplidor medidas higienico-dietéticas. Sigue fumando 6cg/día. TA los dos últimos años 140/85. Tto: ARAII+Diurético en asociación, toma
matutina. Relata cansancio diurno. Analítica: Hepatología y
Bioquímica: Normal. Hs tiroideas Sin alteraciones. ECG:
Criterios de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI). No edemas
maleolares y pulsos conservados.
A LOS TRES AÑOS…
Acude a consulta tras haber sufrido 15 días antes, de
madrugada, un accidente cerebrovascular, con un cuadro de
hemiparesia derecha y afasia del que ya no se apreciaban
secuelas. No pérdida de conciencia ni relajación de esfínteres.
Durante su ingreso por ACV se había realizado TAC craneal que
mostró pequeños infartos lacunares ataque de isquemia transitoria es un episodio de disfunción cerebral de inicio y desaparición repentinos, de probable causa vascular, que generalmente
dura unos minutos y siempre menos de 24 horas.. Ante la aparición de un evento cerebrovascular en un paciente previamente bien controlado, se procedió a reevaluar el diagnóstico y el
tratamiento antihipertensivo. Se solicitó al hospital de referencia
la realización de una Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA de 24 h) en la que se objetivó media de PA diurna: 125/75 mmHg; media de PA nocturna: 154/102 mm Hg, con
ausencia de ritmo nictemeral y frecuentes picos de presión arterial en el período nocturno. Estos datos apoyaban la posibilidad
de que el paciente padeciera un Síndrome de apnea obstructiva
Sociedad Aragonesa de Medicina General
del sueño (SAOS). Remitido al Neumólogo para valoración,
quien corroboró la necesidad de someter al paciente a un
Estudio del Sueño, confirmándose el diagnóstico, por polisomnografía. . Se añade calcioantagonista, en toma nocturna, ya
que son de interés por sus efectos sobre el remodelado vascular, por no afectar negativamente la regulación de flujo cerebral
y no producir hipotensión postural. Actualmente, el tratamiento
de elección del SAOS se basa en la aplicación durante el sueño
(mediante mascarilla facial) de presión positiva continua en la
vía aérea (CPAP). La presión necesaria para evitar el colapso
inspiratorio es diferente en cada paciente.. Se cambia el diagnóstico a HTA SECUNDARIA A SAOS. Actualmente el paciente
presenta un perfecto control de sus cifras tensionales, tanto
diurnas como nocturnas, tras valoraciones periódicas por
MAPA
COMENTARIO
En algunos estudios se ha demostrado que la prevalencia de HTA es mayor en pacientes con SAOS, y que en
pacientes con HTA es más común el SAOS que en pacientes
normotensos. De hecho los trastornos respiratorios durante el
sueño se han observado en el 22-48% de los pacientes con
HTA esencial y la prevalencia de HTA en pacientes con SAOS
se estima en torno al 50%. La historia clínica, es fundamental
para establecer el diagnóstico de sospecha, pero por desgraESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH
¿Con qué frecuencia está somnoliento o se queda dormido en cada una de las siguientes situaciones?
0 = nunca se ha dormido
1 = escasa posibilidad de dormirse
2 = moderada posibilidad de dormirse
3 = elevada posibilidad de dormirse .
SITUACION
PUNTUACIÓN:
1.- Sentado y leyendo.
0
1
2
3
2.- Viendo la televisión.
0
1
2
3
3.- Sentado en un lugar publico (Ejemplos: teatro, cine o reunión).
0
1
2
3
4.- En coche, como copiloto de un viaje de una hora.
0
1
2
3
5.- Tumbado a media tarde.
0
1
2
3
6.- Sentado y charlando con alguien.
0
1
2
3
Sentado en un ambiente tranquilo después de almuerzo (sin
7.alcohol)
0
1
2
3
0
1
2
3
8.-
En su coche, cuando se para durante algunos minutos debido al
tráfico.
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Colaboración
cia, la mayor parte de los individuos con SAOS y enfermedad
cardiovascular permanece sin diagnosticar. Por ello, en todos
los pacientes con HTA, obesidad e insuficiencia cardiaca, el
médico de AP debe preguntar sistemáticamente sobre síntomas de SAOS y remitirlos a neumología para estudio del sueño
por polisonnografía, si son sintomáticos.
La escala de somnolencia de Epworth, representa un
método sencillo, rápido y validado, para el cribado de estos
pacientes en AP. Una puntuación >10 debe hacernos sospechar su presencia. Se trata de una escala autoadministrada. El
evaluador debe explicar al paciente el modo de contestar a las
preguntas y este último debe de rellenar el formulario.
BIBLIOGRAFÍA:
Bray GA, Bellanger T. Epidemiology, trends, and morbidities of obesity and the metabolic syndrome. Endocrine.
2006 Feb;29(1):109-17.
Cui R, Tanigawa T, Sakurai S, Yamagishi K, Iso H.
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Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ, Baldwin CM,
Newman AB, Resnick HE, Punjabi NM. Association of usual
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Phillips CL, Cistulli PA. Obstructive sleep apnea and
hypertension: epidemiology, mechanisms and treatment
effects. Minerva Med. 2006 Aug;97(4):299-312.
La SAMG reedita el
“Manual básico del
investigador novel”
La Sociedad Aragonesa de Medicina General,
en colaboración con la Fundación AstraZeneca y FUNSALUD, acaba de reeditar el “manual básico del investigador
novel”. Este manual, cuyos coordinadores son los socios
de la SAMG, Alejandro Marín y José Manuel Cucalón
supone una herramienta de ayuda para todos aquellos
médicos que se quieran acercar al mundo de la investigación y especialmente en el campo de la Atención Primaria.
Junto a los citados coordinadores de esta obra
se incluyen como autores la doctora María José Medrano
Alvero y los doctrores Francisco Hernansanz Iglesias y
José González Ramos.
Transportes Antonio Lostal
Empresa colaboradora con la SEMG Solidaria a través de la SAMG
Calle Pablo Iglesias,18, 3ºD. 50018 Zaragoza Tfnos: 976529083; 606438476.
Traslados especiales de muebles y aparatos médicos
Sociedad Aragonesa de Medicina General
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LíneaSAMG
Entrevista
Dr Manuel Solla. Presidente de la SEMG
“Los políticos no han sabido entender el
mensaje de los profesionales de la sanidad”
José Manuel Solla(1956) nació
en Pontevedra. Está casado y
tiene dos hijos. Cursó la carrera
de Medicina en la Universidad
de Santiago de Compostela.
Actualmente es Médico Titular
de Allariz (Orense). Diplomado
en Sanidad y especialista en
Medina Familiar. Autor del
Manual de Medicina General, en
1996 obtuvo el Premio EDIMSA
al mejor Programa Formativo
del año. Entre 1994 y 2002 fue
Vocal de Médicos Rurales en la
OMC. Anteriormente , entre
1985 y 1989 lo fue asimismo en
Orense. Su actividad con la
SEMG con responsabilidad en
su Junta Direxctiva, arranca en
1995 como Vicepresidente 2º,
puesto que ocupó hasta 2001.
En ese año accedió a la
Presidencia de esta Sociedad,
cargo que ocupa actualmente
tras haber sido reelegido en
2004. Ha sido Fundador de la
Semg Solidaria, de la Escuela
Española de Ecografía (1992) y
d ela Escuela Gallega de
Utrosonografía Clínica.
El Dr José Manuel Solla, Presidente de la SEMG.
¿Cómo ve usted que en Primaria la
actividad científica tenga como referencia tres Sociedades distintas?
El hecho de que exista más de una
Sociedad yo creo que es enriquecedor.
Unas sociedades son fuertes en unos
puntos y otras lo son en otros. Eso genera un panorama rico que permite al médico un más amplio margen de elección,
aún cuando muchos de ellos, y cada vez
es mayor esta postura, están asociado a
dos, e incluso a las tres Sociedades. En
este caso el tema de la unidad no lo
encuentro positivo.
¿Las relaciones de la SEMG con las
Sociedad Aragonesa de Medicina General
otras dos Sociedades cómo están en
estos momentos?
Yo creo que son buenas con Semfyc y
un poco más distantes con Semergen.
Después de haber iniciado una etapa
casi de la mano con Semergen, la verdad es que no nos hemos visto cómodos
con los últimos movimientos, como ha
sido, por ejemplo, la salida de la
Plataforma 10 minutos (P10m), algo que
ha sorprendido a todo el mundo ya que
es una oportunidad única, después de
años de sequía en el panorama reivindicativo español de la AP. También nos
hemos sentido muy defraudados con el
movimiento que hizo Semergen con res-
peto a la ECOE después de tener un
compromiso tácito con nuestra
Sociedad.
Como fundador de la Escuela de
Ecografía de SEMG, en 1992, ¿pensó
usted que iba a tener el desarrollo que
ha alcanzado?
Si alguien me lo hubiera dicho entonces,
no me lo habría creído. La Escuela
nació con Juanjo Rodríguez Sendín y
conmigo, aunque la idea partió de
Juanjo. En sus inicios tuvo muchísimos
problemas, incluso personales. Se superaron y lo que es cierto que después que
jugamos de farol y de señalar que esto
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LíneaSAMG
Entrevista
estaba muy extendido en otros países, lo
cierto es que ahora España es puntera
en utilización de ultrasonido diagnóstico
en AP, con enfoque clínico, que es lo que
siempre hemos querido ya que no
somos utrasonografistas. Ahora es un
movimiento imparable, y efectivamente,
una de las actividades fuertes de la
SEMG.
¿El auge actual de las sociedades
científicas es inversamente proporcional al flujo formativo que proviene
de los distintos entes autonómicos
sanitarios?
Yo lo veo como que la empresa que
forma siempre tiene unos intereses
específicos como empresa, por ejemplo
el sistema nacional de salud. Hasta
ahora ha existido un sesgo claro. No ha
sido muy atractivo lo que se ha hecho en
formación tanto de las iniciativas de las
Comunidades y del Ministerio. Eso es lo
que nos distingue. La Semg siempre ha
tenido un buen olfato de tener al día las
necesidades que se perciben desde la
AP. Hemos sido fuertes porque acuñamos en su momento el término
"Habilidades en…" porque el médico
estaba harto de conferencias y charlas
magistrales que no sirven para nada, y
quiere en cambio, adquirir conocimientos
que sean útiles y aplicables en la consulta. En eso ha estado lo fuerte de la
SEMG.
¿Cómo ve Vd la disgregación de la
Sanidad nacional en diecisiete pequeños ministerios?
El Dr José Manuel Solla está al frente de la SEMG desde el año 2001.
El reflejo lo estamos viendo día a día con
los vaivenes del Consejo Interterritorial.
Es lÍcito tener diecisiete sistemas autonómicos de salud, es buena la descentralización y sobre todo en sanidad pero
hay asignaturas que tienen que estar
necesariamente centralizadas. La coordinación es una de ellas y el asegurar
unos mínimos de calidad, también.
Cuestiones tan elementales como modelo de receta o sistema de incapacidad
laboral son deberes del Ministerio pero
también lo es que funcione el Consejo
Interterritorial, un órgano coordinador
que se ha convertido en una caja de gri-
llos donde prima lo político sobre lo profesional. Esto está produciendo un gran
resentimiento en todo el sistema público.
Por tanto no es un problema de las autonomías, es un problema de los políticos,
que no han sabido entender el mensaje
de los profesionales.
¿Qué se puede hacer para que las
cosas cambien?
Es necesario un Pacto en sanidad, por
encima de protagonismos políticos. Una
de las demandas actuales de P10m, y
por tanto de SEMG, es la celebración de
un Consejo que trate de la financiación
en AP. Esa es la calve fuerte de por
dónde tenemos que ir ahora.
¿Cómo se explica que sea más fácil
para un médico entrar o salir de España
que moverse entre Comunidades?
Pues por esas cosas anómalas que
están sucediendo. Primero porque nuestros profesionales están yendo fuera porque no es incentivador trabajar en nuestro país. Esto no es casualidad, sino fruto
del cicaterismo con los sueldos de los
médicos y sus condiciones laborales con
la aplicación de una política mal orientada. Es algo que ya percibe el ciudadano
de a pie pero solamente la punta del iceberg. Lo que los profesionales llevamos
advirtiendo hace años se está consumando. Tenemos una cifra del alrededor
de cinco mil médicos fuera que no
encuentran atractivo el sistema español.
El trabajo en el seno de la SEMG exige una gran dedicación.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
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LíneaSAMG
Entrevista
El Dr Solla
ante la
vitrina
donde se
exponen
un buen
número de
publicaciones de la
SEMG.
La
actividad
científica
encaminada a la
formación
del Médico
General es
el objetivo
principal
de la
SEMG.
Eso es un despilfarro. Eso es una tropelía en un momentos de cuentas estatales
con superavit cuando la AP tiene un diferencial de diez puntos con la UE.
¿Cuáles son los puntos esenciales de
encuentro en la SEMG y P10m?
La P10m representa un elemento de
frescura, irreverente con las instituciones, y un salto cualitativo por encima de
todo lo que hay. Representa el descontento de los profesionales de base que
no se han visto reflejados satisfactoriamente en ninguno de los organismos
que les representan. Incluyo a las sociedades científicas pero también a los sindicatos. El panorama sindical español es
desalentador y eso ha propiciado la
emergencia de P10m. Creemos que es
una oportunidad única porque se han
aglutinado en torno a ella entidades sindicales de sensibilidad muy diferente,
menos la CESM, y sociedades científicas de todo tipo, menos Semergen.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
¿Qué visión se tiene en Madrid de la
Sociedad Aragonesa de Medicina
General?
Es una sociedad dinámica, con personas
de gran valía. Ha sido y es una parte
muy activa dentro de la SEMG y lo que
deseo es que siga siéndolo en el futuro y
que se potencie en el futuro. Hemos
intentado que se sientan cómodos en el
esquema de la nacional y apoyados. Ha
aportado valor e interés científico a la
sociedad nacional .
¿Qué le impulsó a Vd a crear la
Fundación Semg Solidaria?
Como dice Juan Gervas, no se puede
ser un buen médico si no se es una
buena persona. Una parte de la atención
médica tiene que ver con la ciencia y otra
tiene que ver con la conciencia. Si no se
aunan las dos, uno puede ser un buen
técnico pero un mal médico. Hemos
optado por actuar dentro del mapa hispanoamericano con el que tenemos
muchos puntos de encuentro. Es un
sueño que se ha hecho realidad y en
nuestro proyecto de Ciudad Sandino en
mayo ya vamos a tener en marcha la unidad docente con una inversión próxima
al millón de dólares que la Semg ha ido
arañando de aquí y de allá. Pero lo más
importante ha sido ir creando una red de
inteligencia para dotar de contenido al
proyecto. Esto es un mito, algo que no
tiene ninguna otra sociedad. Nos llena
de orgullo pero también de responsabilidad.
¿En el periodo que Vd. lleva de presidente de la Semg se siente especialmente orgulloso de algún logro obtenido?
Sí. De haber logrado compactar un equipo de personas como el que tenemos
actualmente. Se han pasado etapas
duras pero ahora tenemos un equipo de
trabajo con la maquinaria engrasada y
con ideas. Eso no es un logro mío sino
de todos.
En estos momentos que es lo que
más le preocupa de la Semg?
Me preocupa la continuidad. El futuro
dependerá de la incorporación de médicos jóvenes. Estamos en una etapa con
el médico menos ideologizado, menos
condicionado por el campo de trabajo.
Tenemos buena presencia en lo que es
profesión. Se nos reconoce pero también tenemos carencias en la incorporación de médicos jóvenes. Esa es nuestra
asignatura pendiente y vamos a intentar
compensarla con diversas acciones en
el espacio MIR.
Si Vd fuera Ministro de Sanidad, ¿qué
es lo primero que haría?
No me veo en ese papel. Buscaría una
mayor coordinación para terminar con la
jaula de grillos que es el Interterritorial y
convencer que invertir en servicios
sociales y en AP en este país es una
inversión segura, potente y rentable que
va a dar unos frutos. La asignatura pendiente de la sanidad española es la
Atención Primaria que, pese a un buen
esquema y buenos profesionales, carece
de la debida financiación. No necesita
grandes cambios sino pequeños ajustes.
Angel Giner
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Colaboración
OSTEOPOROSIS: A PROPÓSITO DE UN CASO
AUTORES:
1
2
L. Usieto López , MT. López-Melús Marzo , A. García Alonso3, A. Martínez Gilaberte4, P. Gracia Boned5
1Residente 3º año de MFyC, centro de Salud San José Norte (Zaragoza)
2Médico de Familia y tutor, centro de salud San José Norte (Zaragoza)
3Residente de 3º año de MFyC, centro de salud San José Centro (Zaragoza)
4Residente de 3º año de MFyC, centro de salud Torrero Este (Zaragoza)
5Residente de 2º año de MFyC, centro de salud San José Norte (Zaragoza)
La repercusión socioeconómica de la osteoporosis es comparable a la
de otras enfermedades crónicas frecuentes, y debido al envejecimiento
de la población, el coste personal y social aumentará aún más en el
futuro. La presencia de fracturas relacionadas con la osteoporosis se
asocia con un aumento de la morbimortalidad global en hombres y
mujeres.
CASO CLINICO:
Mujer de 70 años, diabética y ya diagnosticada de osteoporosis 3 años
atrás por el hallazgo radiológico de acuñamientos vertebrales en D12,
L2 y L3, y que rechazó entonces tratamiento con bifosfonatos por intolerancia digestiva.
En noviembre de 2005 avisa a domicilio por coxalgia izquierda de 1
mes de evolución de instauración progresiva, sin antecedente traumático, que le limitaba de modo importante la deambulación, siendo refractaria a tratamiento con AINES.
A la exploración la movilidad de la cadera y la palpación en apófisis
espinosas dorso-lumbares eran normales, pero la presión sobre la
sacroilíaca izquierda era dolorosa. Se le pauta metamizol y paracetamol
asociado a tramadol y se solicita radiografía de pelvis con ambas caderas, con el resultado de fractura-arrancamiento de sínfisis pubiana.
A los 15 días el dolor y la dificultad de la marcha se habían exacerbado, manifestando también dolor en el lado derecho, precisando dosis
más altas de tramadol. Resultado radiológico: fractura-arrancamiento
de rama ileo-pubiana izquierda y 2 fracturas simples en rama derecha
(figura 1)
Dada la evolución de la paciente se deriva a traumatólogo y reumatólogo, indicándole reposo absoluto, y se le realiza analítica general con
V.S.G, calcio y fósforo en sangre y orina, proteinograma, PTH y función
tiroidea. El reumatólogo añade un perfil de enfermedad celíaca, y ante
la normalidad de los resultados, se diagnostica de fracturas por fragilidad, sin evidencia de enfermedad metabólica, y se instaura tratamiento con ralendronato de estroncio y calcio asociado a vitamina D.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Figura 1:
Pelvis AP: tres fracturas en rama izquierda y dos en la derecha.
DEFINICIÓN:
En la actualidad se acepta la de 2001 del NIH (Nacional Institute of
Health) que considera la osteoporosis como una alteración generalizada de la resistencia ósea que predispone a un mayor riesgo de fractura, sustituyendo así al concepto anterior de la OMS de baja masa ósea.
La resistencia ósea depende de la DMO (densidad de masa ósea) y de
la calidad de sus trabéculas. La masa ósea es la diferencia entre la cantidad acumulada en la juventud, denominado pico de masa ósea, y la
pérdida producida con el envejecimiento y la menopausia.
PREVALENCIA:
Se estima en 1 de cada 3 mujeres posmenopáusicas, 1 de cada 8 varones mayores de 50 años y en la mayoría de los ancianos. En España
se calcula que unos 2 millones de mujeres y 750.000 varones son osteoporóticos.
La probabilidad a los 50 años de desarrollar fractura de cadera en el
futuro es del 14% en las mujeres y del 6% en los hombres, aunque la
prevalencia de fracturas en general es de casi el 40% y de más del 10%
respectivamente. Más del 20% de los varones mayores de 50 años tienen acuñamientos vertebrales en radiografías.
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CLASIFICACIÓN:
Colaboración
oporosis si DMO es <2'5 DE de su t-score y osteoporosis definida
cuando coexiste además de osteoporosis una fractura por fragilidad.
Los criterios de Riggs la clasifican en primaria y secundaria.
Las primarias o involutivas pueden ser tipo 1 (que afectan sobretodo a
hueso trabecular, produciendo fracturas de Colles y vertebrales de
pacientes posmenopáusicas) o tipo 2 (que afectan a hueso cortical y
trabecular, ocasionando fracturas en cadera, pelvis, vértebra y húmero proximal a edades más avanzadas en ambos sexos)
Las secundarias se deben a endocrinopatías, síndromes de malabsorción o malnutrición, inmovilizaciones prolongadas, conectivopatías y a
iatrogenia (alcohol, heparinas, antiepilépticos, tiroxina, litio, diuréticos
de asa, ciclosporina, quimioterapia y especialmente los corticoides).
En los varones el 30-60% de las osteoporosis son secundarias.
Los corticoides producen una pérdida rápida de masa ósea los primeros 3-6meses, posteriormente esta pérdida se lentifica. Se ha demostrado que dosis equivalentes a 7'5mg/día de prednisona durante 6 o
más meses incrementa el riesgo de fracturas sobretodo vertebrales y
costales.
DIAGNÓSTICO:
El único diagnóstico clínico posible es cuando como complicación existe una fractura por fragilidad (sin causa que la justifique), y sólo un tercio de las fracturas vertebrales son sintomáticas,
En la radiografía simple es necesaria una disminución de la DMO
mayor del 30% para poder ser apreciada. Una fractura vertebral se
considera como tal si su altura en la proyección lateral ha disminuido
un 25% y se producen a nivel entre D4 y L4 (por encima de D4 se consideran fracturas patológicas)
Como pruebas de laboratorio hay que solicitar en sangre: hemograma,
VSG, creatinina, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteinograma,
TSH, testosterona y LH; y en orina: calciuria y proteinuria. Los marcadores de remodelación no se aconsejan para el diagnóstico por no
existir una buena correlación con la DMO.
El diagnóstico es pues densitométrico, y el sistema que se ha impuesto por su mejor precisión y menor radiación es la DEXA (absorciometría digital de doble energía), que se realiza en lumbares y fémur.
La capacidad de predecir el riesgo de fractura se concreta en un
aumento de 2'2 del RR de fractura de cadera por cada DE y de 1'5 del
RR de fractura lumbar o de radio por cada DE.
Los resultados se expresan como:
BMC%: contenido mineral óseo en gramos.
DMO (BMD): densidad de masa ósea: en gr./cm.
T-score: número de DE de las que se aparta el sujeto respecto al promedio poblacional de un adulto joven de su mismo sexo.
Z-score: número de DE de las que se aparta el sujeto respecto al promedio poblacional de su misma edad y sexo
Sólo se recomienda realizar densitometría a mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con antecedentes de tabaquismo, delgadez
(IMC<19), dieta pobre en calcio, ooforectomía bilateral antes de la
menopausia fisiológica, amenorrea prolongada de mas de 1 año en el
período premenopáusico o con antecedentes familiares de osteoporosis severa o de fractura de cadera.
Existe polémica en cuanto a la realización de densitometría a toda
mujer mayor de 65 años, aquellas de más de 50 años con algún factor de riesgo significativo y varones mayores de 70 años. La postura
europea defiende hacerla a las mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo adecuados, pero no a todas las mujeres de más de 65
años. Estos factores de riesgo serían: presencia de anomalías radiológicas vertebrales sugerentes de desmielinización, fracturas por fragilidad, tratamientos prolongados con corticoides, insuficiencia ovárica
prolongada e hiperparatiroidismo primario.
La absorciometría periférica (muñeca o calcáneo) proporciona resultados diferentes al procedimiento estándar, por lo que, a pesar de las
ventajas que supone su menor coste y el hecho de ser efectuada por
aparatos portátiles, no es recomendable, al menos en tanto se establezcan homologaciones satisfactorias.
El uso de la ultrasonografía está limitado de momento a la investigación.
TRATAMIENTO:
- No farmacológico: ejercicio físico, suspensión del tabaco (porque
fumar acelera la pérdida de masa ósea); ejercicios de extensión en
pacientes con cifosis dorsal; prevención de caídas; ingesta suficiente
de calcio (1'5 gr/d en posmenopaúsicas y ancianos) y de vitamina D
(800 UI/d).
- Analgésicos en casos de fracturas. Corsé en aplastamientos vertebrales.
- Farmacológico: los criterios de administración de fármacos varían en
función de la edad, y se adjuntan en las tablas I y II. Las posibilidades
son:
1. TSH (terapia hormonal sustitutoria): los riesgos para la salud superan a los beneficios obtenidos para la osteoporosis, por lo que sólo se
administran en sintomatología menopaúsica severa y durante un
periodo inferior a 5 años o bien en menopausias precoces.
2. CALCIO: si la ingesta es insuficiente, sólo o sobretodo en mayores
de 65 años, asociado a vitamina D. También se recomienda en pacientes en tratamiento con corticoides o con hormonas tiroideas. Se puede
asociar a cualquier otro tratamiento de la osteoporosis. No administrar
vitamina D si existe insuficiencia renal.
Se considera un resultado normal si su DMO es > de -1DE de su tscore; osteopenia si DMO está entre -1 y -2'5 DE de su t-score; oste-
Sociedad Aragonesa de Medicina General
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LíneaSAMG
Colaboración
3.RALOXIFENO (modulador selectivo de receptores estrogénicos),
aumentan la densidad ósea, y ha demostrado su eficacia en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres posmenopaúsicas. Su administración es independiente de la ingesta, a dosis oral de 60mg/d.
Contraindicado en neoplasia endometrial y en antecedentes o factores de riesgo importantes de trombosis venosa porque incrementan su
riesgo.
4.CALCITONINA de salmón: disminuye sólo las fracturas vertebrales.
Inhiben los osteoclastos, la reabsorción ósea y la reabsorción tubular
de calcio y fósforo. Se administra vía nasal alterna a dosis diarias de
200UI/día, tomando suplemento de calcio a las 4h. Se contraindica en
embarazo y lactancia y se puede administrar en insuficiencia renal y
en ancianos polimedicados. Destaca su efecto analgésico en el dolor
agudo de fracturas vertebrales
5.BIFOSFONATOS: son antireabsortivos. Disminuyen el riesgo de
fracturas vertebrales y no vertebrales y las inducidas por corticoides.
Se administran en ayunas, sin tumbarse posteriormente, con agua con
abundante agua no mineral y tardando mas de 30 minutos en ingerir
alimentos. Las presentaciones diarias han quedado relegadas por las
de administración única semanal o mensual. Contraindicados en
embarazo, insuficiencia renal severa y estenosis esofágicas.
El alendronato se administra a dosis de 70 mg semanales y el risendronato a 35 mg semanales. Recientemente ha comenzado a comercializarse el ácido ibandrónico de dosis única mensual de 150mg. En
caso de olvido de la dosis, existe un plazo de tres semanas para realizar la toma.
6.RANELATO DE ESTRONCIO: fármaco antireabsortivo y formador.
Se administra en toma oral diaria nocturna a dosis de 2gr, con agua y
separado de cualquier alimento. Reduce las fracturas vertebrales y de
cadera. No es necesario ajustar la posología en ancianos o en caso de
insuficiencia renal leve o moderada. No se recomienda su uso en insuficiencia renal grave. Como reacción adversa se asocia a un aumento
de la incidencia de fenómenos tromboembólicos.
7.PARATHORMONA: péptido mediador de la reabsorción ósea fisiológica, que ejerce un efecto anabólico, con incremento de la masa ósea.
Se administra por vía subcutánea de modo diario, a dosis de 20-40
mg, durante un período inferior a 18 meses por incrementar el riesgo
de osteosarcoma. Su precio es muy elevado. La hipercalcemia transitoria leve es el efecto adverso más significativo. Su precio es muy elevado.
Tabla I. Criterios de tratamiento farmacológico en posmenopausia.
FRACTURA
Vertebral
No vertebral
No fractura
No fractura
No fractura
T-SCORE
< -1 DE
< -1 DE
< -2,5 DE
-2,5 a -1 DE
> -1 DE
ACTITUD
Tratar
Tratar
Tratar
Tratar si factor de riesgo*
No tratar
Tabla II. Criterios de tratamiento farmacológico en mayores de 70 años.
FRACTURA
Vertebral o cadera
Otras/ no fractura
No fractura
No fractura
Z-SCORE
independiente
<-1 DE
>-1 DE y op por
T- Score
>-1 DE y osteopenia
por T- Score
ACTITUD
Tratar si CV aceptable
Tratar si CV aceptable
No tratar
No tratar
* CV: calidad de vida; op: osteoporosis
BIBLIOGRAFÍA:
1.Guañabens N. Osteoporosis 2003. Med Clin ( Barc)
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4. Díaz Curiel M, García J.J, Carrasco J.L, Honorato J, Pérez Cano R,
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9. Abizanda M, Carbonell C, Trigueros JA. Guía de Buena Práctica
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*Factor de riesgo: menores de 60 años, antecedente familiar de osteoporosis.
Sociedad Aragonesa de Medicina General
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Otras Terapias
MEDICINA NATURISTA
La Medicina Naturista se incluye dentro de un bloque de terapias “diferentes”. Su aplicación
se ha demostrado efectiva y no está exenta de rigor científico. Su gestión no
admite conflicto con la medicina convencional pero señala algunos pasos previos basados
en la participación del enfermo del enfermo en su proceso de curación.
La medicina naturista ha entrado de lleno en las Facultades de Medicina.
El Dr Félix Erdociain, Médico de Atención Primaria. Director
del Centro de Acupuntura ISASI de Zaragoza, y socio fundador de la SAMG, nos lleva en esta sección titulada “Otras
Terapias” a conocer la Medicina Naturista de la mano de Pablo
Saz, un médico aragonés especializado esta Medicina. El Dr
Saz, es el Presidente de la Sección Colegial de Médicos
Naturista del Colegio de Médicos de Zaragoza.
Dr. Pablo Saz Peiró.
Licenciado en Medicina por la Universidad de Zaragoza. Realizó
su tesis doctoral (Apto Cum Laude) bajo el título "Fuentes mineromedicinales de la provincia de Huesca". Especialista en
Hidroterapia. Profesor Asociado dela Universidad de Zaragoza.
Tiene numerosas publicacones y ha colaborado con diferentes
medios de comunicación. Entre 1991 y 1993 fue director del
Balneario de Panticosa. Actualmente es el presidente de la
Sociedad Europea de Medicina naturista Clásica. Director de la
revista Medicina Naturista.
¿Qué concepto o idea tiene Vd de la terapia naturista?
La idea que tengo es que se trata de la terapia más normal. Algo
que nunca debiera haber sido desplazado. La medicina se ha
convertido en un "que me curen" sin que yo participe para nada.
En este sentido la medicina naturista considera que la mayor
capacidad curativa la tiene el propio cuerpo y que el médico estimule esa capacidad con distintas recomendaciones. Nuestra
actuación va de lo más sencillo, como pudiera ser una dieta o
modificación de hábitos a una operación quirúrgica.
¿Cuánto tiempo lleva Vd practicando medicina naturista?
Desde 1979. Estando interno en el hospital participé en un campamento de verano dedicado a la no violencia. El último año de
Medicina ya no fue igual para mí. Me involucré por estas terapias. Hice el doctorado y luego la especialidad de Hidrología, vía
MIR, en Madrid. Actualmente soy profesor asociado de la
Universidad de Zaragoza en cursos de postgrado. También
mantengo una consulta privada.
¿Cómo define el naturismo?
Es un criterio médico cuya base se asienta en la gran capacidad
que tiene el organismo de recuperarse por sí mismo. El aporte
médico está en aplicar terapias de las más sencillas a las más
complicadas.
¿Qué terapias y procedimientos aplica el naturismo?
Las más frecuentes son el ejercicio, la alimentación y el reposo
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Dr. Saz Peiró
(técnicas de descanso). En un segundo nivel fitoterapia, hidroterapia, balneario terapia, masajes, modificación de hábitos,
etc. En un tercer nivel la cirugía médica convencional.
¿Qué aporta el naturismo al cuidado, prevención y rehabilitación de pacientes?
Aporta responsabilidad del paciente. Ahora que se propugna
el consentimiento informado, resulta que el naturismo hace
muchos años que ha dejado esa responsabilidad en el individuo. Aporta un buen manejo de de terapias sencillas que debe
dominar el médico naturista. Por ejemplo, un baño de agua
caliente en una apendicitis puede ser mortal. Aporta igualmente que un cambio de vida puede modificar enfermedades cróLíneaSAMG Pag. 19
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Otras Terapias
nicas. Por ejemplo, en la insuficiencia coronaria, el cambio de
dieta se ha visto que modifica las coronariografías posteriores.
En rehabilitación aporta la modificación de hábitos y acciones
preventivas.
¿Sus compañeros médicos conocen el naturismo y sus
posibilidades terapéuticas?
Hay poca información y poco conocimiento por circunstancia
históricas . Por ejemplo, la base de datos más importante del
mundo, PUBMED, hasta el año 2000 no introdujo palabras clave
relacionadas con este tipo de medicina.
¿Cuál es la situación actual en el campo docente?
En la Universidad de Zaragoza ya está como asignatura de libre
elección (también acupuntura, homeopatía). En el 2003 aparece una ley que le confiere el rango de consulta médica (junto a
acupuntura y homeopatía) y recomienda a las comunidades
autónomas su inclusión en los servicios de salud. La OMC, por
su parte, ha establecido un baremo que valora la formación de
los médicos en este campo. También en algunas Universidades
se han abierto postgrados de formación para médicos en estos
temas.
¿Cómo motivaría a sus compañeros para el estudio y la
práctica del naturismo?
Yo llevo 27 años ejerciéndolo. A nivel profesional, disfruto. En la
medicina convencional he llegado a ver 153 pacientes en día y
medio, a una media de tres minutos. Ves que se te escapan
muchas cosas. Esto es completamente diferente. La primera
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Pablo Saz dirige la
revista Medicina
Naturista
consulta exige entre una hora y hora y media. Las siguientes ya
lo son de un cuarto de hora.
¿Se puede hablar de rentabilidad en esta medicina?
Se han hecho estudios de efectividad en Perú y Cuba. En Perú,
con un sistema parecido al español, se eligió a los casos más
complicados (cefaleas, depresión, etc) Disminuyó mucho el
coste y aumentó el beneficio. En Cuba han llegado a esta medicina por necesidad, aunque ellos señalan que por ser innovadores. En cualquier cas, está claro que es una medicina que
puede disminuir el gasto en medicamentos. En contrapartida
exige más tiempo para atender al paciente. Otro aspecto a destacar es el intrusismo que ha habido, que ha llevado a un
enfrentamiento con esta medicina.
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Entrevista
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AP21, un proyecto
con ambiciones
Desde hace más de un año,
unos 80 expertos de las administraciones central y autonómica y de las sociedades científicas implicadas en la
Atención Primaria (AP) trabajan para
elaborar un conjunto de estrategias destinadas a mejorar y potenciar el primer
nivel asistencial en España. Se trata del
Proyecto de Estrategias para la Atención
Primaria del XXI, más conocido por
AP21, puesto en marcha por decisión de
la última Conferencia de Presidentes
Autonómicos.
Se han establecido cinco grupos de trabajo dirigidos por: Miguel
Melguizo médico de familia del C.S. de
Almanjaya (Granada), Cristina Cámara,
médico defamilia del C.S. General
Ricardos de Madrid, José Antonio
Martínez Pérez, médico de familia del
C.S. Guadalajara Sur, tesoreo de la
Federación de Asociaciones Científico
Médicas españolas, Asensio López
Santiago, vicepresidente de la Semfyc y
Asunción Prieto, ex presidenta de
Semfyc.
Los objetivos que persigue el
proyecto AP21 son:
1. Que la AP sea el centro del sistema
sanitario público y preste un servicio
integral al paciente.
2. Aportar soluciones a los problemas
que padece la organización sanitaria.
3. Favorecer un debate entre los profesionales implicados en la AP y formulación de propuestas.
4. Impulsar el futuro del actual modelo
de Atención Primaria.
Para ello unos 15 expertos se
afanan en cada una de las cinco áreas
temáticas de trabajo creadas: oferta de
servicios, estrategia de organización y
gestión, resolución y herramientas,
evaluación de procesos y resultados en
salud. Los resultados se llevarán al
Consejo interterritorial del Sistema
Nacional de Salud, que será el encargado de evaluarlos y, en su caso, dictaminar su puesta en práctica.
El proyecto como tal, que se
espera esté concluido a finales de este
año, ha sido bien acogido por las sociedades científicas de AP, pero con cautela en cuanto a la aplicación de las recomendaciones que los expertos propongan, pues temen que, al final, sea un
informe más de los que se guardan en
el cajón. En cualquier caso, reclaman
que las propuestas de los grupos de
trabajo vayan acompañadas de su
correspondiente presupuesto económico. El Decreto de Cartera de Servicios
mínimos para todo el Sistema Nacional
de Salud es fruto del AP21.
La SEMG premia al
Ministerio de Sanidad
La Sociedad Española de
Medicina General (SEMG) ha premiado al
Ministerio de Sanidad y Consumo ”en
reconocimeinto por su iniciativa en la
lucha contra el tabaquismoy el avance
que supone la aprobación de la ley
28/2005 para la mejora de la salud y la
calidad de vida de la población”. El resto
de galardones convocados por la revista
de la SEMG han sido otrogados a tres trabajos de investigación -original, revisión y
caso clínico- publicados en esa cabecera,
a Novartis “como reconocimiento al compromiso de este laboratorio con la gestión
socialmente responsable” y su décimo
aniversario “como empresa solidaria”, y a
Menarini por la actualización formativa de
los profesionales sanitarios.
Curso de Ecografía Clínica
La Sociedad Española de
Medicina General (SEMG), en colaboración con la Sociedad Española de
Ecografía (SEECO), ha convocado la 36
edición de su Curso de Ecografía Cínica
que se desarrollará en Madrid del 27 de
abril al 2 de mayo de 2007. Se trata de
un curso de cien horas lectivas en las
que se incluyen tanto las nociones teóricas como las prácticas. En las prácticas,
que realizarán con modelo y monitor, los
participantes trabajarán en grupos de
cuatro alumnos.
Cartas al Director
Sr Director:
El pasado 17 de febrero, en la fase central de la huelga de médicos, envié la carta adjunta al director del El Periódico de Aragón. Dado
que dicho periódico no la publicó, la remito a LíneaSAMG. Decía así:
Sr Director:
Leo hoy, sábado, en su periódico en medio de un absoluto desconcierto, una noticia referente a la huelga de médicos, que dice exactamente lo contrario de lo publicado el día anterior. Si el viernes el titular decía "Las sociedades científicas expresan su apoyo al paro de
Primaria" el sábado se dice "Las sociedades de Primaria no seguirán
el paro al creerlo político". Como miembro de la Sociedad Aragonesa
de Medicina General (SAMG) he contactado con los dirigentes de la
Sociedad Aragonesa de Medicina General
SAMG, quienes me aseguran que nuestra sociedad apoya la huelga y
para nada la considera una reivindicación política. Parece ser que ningún
periodista de este diario ha consultado a la SAMG para volver la noticia
como a un calcetín.
La contradicción expuesta genera incertidumbre a los profesionales y
confusión a la opinión pública a la vez que pone en duda la coherencia de
las sociedades científicas y daña su imagen.
Entiendo que un periodista se pueda equivocar, pero no comprendo cómo
se puede cambiar una noticia sin consultar a las fuentes y si alguno de
los firmantes del comunicado emitido el día de la huelga ha cambiado de
opinión, creo que eso es lo que debería reflejar el artículo.
Mª Victoria Fustero Fernández. Médico de AP
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Viajes
De viaje con... Javier Martín de S. Baldomero
ALASKA: ALEUTIANOS, ESQUIMALES… ESPAÑOLES
Las huellas mas antiguas de la
llegada de los seres humanos en
Alaska, se encuentran en una pequeña
isla situada frente a las Aleutianas, hace
aproximadamente unos 12000 años, si
bien se estima que pudo ser hace unos
30-40000 años cuando los Atapascos
llegaron. Les siguieron los esquimales, y
finalmente los aleutas.
Mucho después, llegamos un grupo
de 8 españoles, con un guía, que se
encontraba haciendo bolos, con lo que
pudiera complementar, su sueldo de profesor de inglés en el País Vasco.
Anchorage, capital de Alaska, es la
típica ciudad americana, muy limpia y
ordenada, con supermercados, restaurantes, librerías…, que pronto abandonamos, para introducirnos con una furgoneta, a través de la escénica carretera
George Parks, hacia los montes de
Talkeetna. En el trayecto, encontramos a
pescadores, en lucha brava con el salmón, y desprecio hacia algún oso que se
encuentra en sus proximidades.
Al día siguiente, tenemos una dura jornada. Vamos a andar unas siete horas a
través de los montes de Talkeetna. Unas
subidas casi continuas. La lluvia, que no
nos va a abandonar en dieciocho días,
de las tres semanas de que consta el
viaje , nos pondrá a prueba, tanto nuestra resistencia física, como nuestra solidaridad y capacidad de adaptación al
medio.
Los integrantes, somos de lo más disperso. Abundan sobre todo, los profesores. Estamos en igualdad los hombres y
mujeres. Casi todos solemos ir de forma
individual y parece que algunos no leyeron bien, que había unos doce días de
senderismo, ya que no estaban acostumbrados a andar y les resulta
duro.Tenemos una viajera que ha sido
operada de una valvulopatía cardiaca y
que tiene evidentes dificultades para
andar, debido a su notoria disnea de
esfuerzo. El viaje en la furgoneta, es
discreto. La música puesta por el guía,
domina el ambiente. El silencio y una
falsa prudencia hacen que haya unos
tiempos muertos que son aprovechados
Sociedad Aragonesa de Medicina General
Alaska ofrece al viajero espacios y propuestas insólitas
para dormitar y reponer fuerzas.
Los desayunos, se realizan en el Motel.
Las comidas se hacen en ruta a base
de bocadillos que nos hemos preparado
o bien en supermercados y las cenas
se realizan en restaurantes, en donde
aprovechamos para comer salmón
extraordinario, carne...
Nos vamos adentrando en un atractivo interior, donde se alternan los montes y los valles, para llegar al Parque
Nacional de Denali, que se visita con el
bus oficial del parque, pudiendo bajar y
subir de el, todas las veces que se quiera a lo largo del día que dura la visita.
El Monte Mckinley, que ronda los seis
mil cien metros, se alza, en medio de
suaves colinas, para poder ser visto y
fotografiado. En una pequeña población
pudimos ver en el cementerio de la
localidad los muertos que se había
cobrado su ascensión, entre ellos dos
españoles.
Una avioneta nos transporta a la
población de MacCarthy, en donde
vemos el poblado minero de Kennicott,
que fue abandonado y que ahora se
empieza a reconstruir, para a través de
un sendero llegar al glaciar del mismo
nombre.
Visitamos el Parque Nacional de
Wrangell St., Elias y la pequeña locali-
dad de Cordova a la cual se accede en
barco. Es un poblado pesquero en donde
se puede oir hablar en español, mezclado con el inglés por parte de los pescadores mejicanos que se puede encontrar
uno en cualquier restaurante. Compruebo
la hospitalidad local, al ser invitado por
un pescador americano que acabo de
conocer, a tomar una cerveza.
Continuamos viaje hacia el delta del
rio Cooper. El salmón, vuelve rio arriba
con una fuerza inusitada a desovar, en
donde había nacido años antes. Antes
tiene que sortear muchos obstáculos: la
fuerza de la corriente de estos ríos, las
cañas de los pescadores, que están colocados estratégicamente en los sitios del
río que es más difícil atravesar para el
salmón y el paso del tiempo que va debilitando sus fuerzas. Veremos con incredulidad como una vez que han desovado, son presa de las gaviotas que los
esperan ansiosas para comérselos.
La Bahía Resurrección, el Parque
Nacional Kenai Fjords, y Homer, forman
parte del viaje.
Dejo para el final, la "anécdota" de la
compra de Alaska por parte de Seward a
los rusos. Se lo compro por un millón de
dólares, y fue agradecido por sus compatriotas, llamado a Alaska la nevera de
Seward.
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