Download Saint Joseph Regional Medical Center Eligibility Assistance

Saint Joseph Regional Medical Center
Eligibility Assistance Department
5215 HolyCross Parkway
Mishawaka, IN 46545
574-335-5000
Fecha:
Hospital/Clínica:
Paciente:
CPI:
Estimado paciente/garante:
Para poder ayudarle a resolver su cuenta, por favor llene la forma de evaluación financiera adjunta. La
información que usted proporcione es estrictamente confidencial. Devuélvanos su solicitud en cuanto
antes con la siguiente documentación:
•
Copia completa de su declaración de impuestos federales más reciente. Sí usted no declaró
impuestos el año pasado, entonces necesita traer un listado de su historial de trabajo del año
pasado.
•
Estados de Cuenta actuales para toda/s cuenta/s bancarias.
•
Comprobante de cualquier recurso financiero efectivo ó activos tales comó: acciones, bonos,
Certificados de Deposito, pólizas de seguro, Fondos de Inversión, etc.
•
Tres (3) talones de pago recientes, consecutivos y/o verificación de dinero recibido (beneficios de
seguro social, pensión, anualidades, ingreso de manutención al niño, ingreso por desempleo,
Fondos Fiduciarios, etc.) delete period
•
Si usted no trabaja actualmente, proporcione un listado de sus beneficios de desempleo y un
listado de su historial de trabajo junto con su ingreso total acumulado durante el año, el cual se
puede obtener en:
o Residentes de Indiana:
Work One at 851 S. Marietta St. South Bend, IN ph# 574- 233-6175
Work One at 2878 Miller Dr., Plymouth, IN ph# 574-936-8919
o Residentes de Michigan en: su oficina local de seguro social o en la oficina de
desempleo.
•
Si ha recibido una carta de aprobación para Asistencia Pública (Estampillas para Comida,
Medicaid, TANF) por favor incluya una copia.
Para su conveniencia, hemos incluido un sobre delete ya con nuestra dirección escrita y con el costo de
envío prepagado. No se procesarán solicitudes que no incluyan TODA la documentación
apropiada. Solicitudes que esten incompletas se le devolverán al solicitante.
Si tiene preguntas respecto a la forma de evaluación financiera, por favor comuníquese con Servicios
Financieros para el Paciente en South Bend/Mishawaka 574-335-4600. Plymouth 574-948-4005,
Physician Network al (574) 335-8700 o en persona en la oficina del Cajero localizada en el primer piso
del hospital.
Atentamente,
Departamento de Eligibilidad Financiera
/raw (03/06/14) Eligibility Assistant Cover Letter
S-6080.20
Respuestas a preguntas frecuentes sobre Asistencia Financiera
¿Por qué tengo que llenar esta aplicación?
Saint Joseph Regional Medical Center es una organización sin fines de lucro. El gobierno federal nos requiere que
verifiquemos cierta información sobre aquellos de nuestros pacientes que están recibiendo servicios de atención
médica gratuitos o a precio reducido.
¿Qué pasa con mi cuenta mientras tanto?
El simplemente solicitar asistencia financiera no previene que su cuenta no se cobre. Su factura seguirá el proceso
normal de cobro hasta que su solicitud sea aprobada. Usted recibirá estados de cuenta, cartas y llamada telefónicas
hasta que su solicitud sea aprobada. Es de SUMA IMPORTANCIA que usted complete su solicitud y nos la
devuelva a la menor brevedad posible.
Sobre robo de identidad. ¿Esta protegida mi información?
Su información que usted nos proporcione es confidencial. Es guardada de manera segura. Solamente se permite
acceso a su información a ciertos empleados de Saint Joseph Regional Medical Center.
¿Alguien me puede ayudar con el proceso de solicitud?
Si, se hará todo esfuerzo para ayudarle con este proceso. Tenemos empleados y voluntarios disponibles para
ayudarle a llenar su solicitud. Por favor comuníquese a nuestra oficina al número proveído en la carta si usted
necesita ayuda.
¿Por qué tengo que hacer solicitud para otros programas como HIP o Medicaid?
Cualquier persona puede solicitar asistencia financiera, sin embargo, las personas tienen que agotar primero todos
los beneficios de programas privados o del gobierno de ayuda para la salud, tales como Medicaid, Medicare,
beneficios para veteranos, etc. Puede que haya excepciones para esta regla. Por favor comuníquese con nuestra
oficina si usted piensa que puede calificar para asistencia.
¿Cómo sé si soy elegible para otros programas de cobertura médica?
Los empleados del departamento de asistencia estan al tanto de todos los programas de cobertura médica estatales,
locales y federales. Sí, se anticipa que usted califique para algún programa, el personal le informará y le pedirá que
lo solicite. Podría haber ayuda para que solicite asistencia de otros programas. Comuníquese con nuestra oficina
para más información.
¿Qué pasa si no puedo obtener toda la documentación financiera que se solicita?
Esta información es necesaria. Por favor comuníquese con nuestra oficina para solicitar ayuda si no puede proveer
esta información.
¿Cómo sabré si califico para asistencia financiera después de que someta mi solicitud?
Se le enviará una carta de aprobación o rechazo. Por favor comuníquese con nosotros si usted no recibe una llamada
o una carta de nuestra oficina dentro de 45 días.
¿Qué pasa si tengo otra cobertura médica o no califico para asistencia?
Saint Joseph Regional Medical Center acepta la mayoría de planes de seguro médico, Medicaid, Medicare y muchos
otros planes. También ofrecemos diferentes opciones de pago y planes para ayudarle a cubrir sus costos de cuidado
de salud. Comuníquese con nuestra oficina para más información sobre otras opciones de pago o localidades donde
acepten su seguro médico.
Si tiene otras preguntas que no se cubrieron en este aviso por favor comuníquese a nuestra oficina.
/raw (05/21/13) Eligibility Assistance Cover Letter
S-6080.20
Saint Joseph Regional Medical Center
Saint Joseph Family Medicine Center
Sister Maura Brannick, CSC Health Center
Mobile Medical Unit
Saint Joseph Health Center (Plymouth)
Saint Joseph Physician Network
EVALUACION FINANCIERA CONFIDENCIAL
POR FAVOR LLENE ESTA FORMA COMPLETAMENTE Y DEVUELVANOSLA. NO PODREMOS PROCESAR SOLICITUDES/EVALUACIONES SIN COMPROBANTE DE INGRESO. SI USTED NO RECIBE NINGUN INGRESO, POR FAVOR
PROPORCIONE UNA EXPLICACION DE COMO PAGA SUS GASTOS (CASA, COMIDA, LUZ, ETC) GRACIAS.
Número de Cuenta
Nombre del paciente
Dirección
YO:
Recibo Estampillas de Comida
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Teléfono
Número de Seguro Social
Vivo en un albergue para indigentes
Tengo cobertura de Medicaid para Emergencias
Recibo TANF
Si recibe Medicaid, TANF o Estampillas de Comida, por favor proporcione número de caso _____________________
CUIDADO EQUITATIVO (Opcional) Raza: __________________ Grupo Etnico: ___________________________
Idioma preferido:
Inglés
Español
Otro: _______________________________________
POR FAVOR PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACION SOBRE LA PERSONA RESPONSABLE DE PAGO DE LA CUENTA
Nombre
Dirección (si es diferente)
Fecha de Nacimiento
Teléfono
Número de Seguro Social
POR FAVOR PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACION SOBRE TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN SU CASA
(Adjunte otra hoja si es necesario).
Nombre
Fecha de Nacimiento Relación con el paciente
Número de Seguro Social
¿Tiene seguro médico?
No
Sí ¿Tiene Medicaid?
No
Sí ¿Tiene Medicare?
No
¿Hay alguien en su casa que sea un veterano?
No
Sí Si hay alguien, nombre
¿Usted o su esposo/a tiene una cuenta de 401 (K), 403(b) u otra cuenta de ahorros para el retiro?
una cuenta, ¿qué tipo?
¿Alguien en su casa recibe SSI/SSDI como resultado de una discapacidad?
No
INGRESO FAMILIAR QUE RECIBE POR SU TRABAJO
Persona Empleada
Empleador
____________________________
_____________________
____________________________
_____________________
____________________________
_____________________
Ingreso Bruto
_______________
_______________
_______________
Sí
No
Sí , Si tiene
Sí, Si alguien recibe, Nombre ____________
INGRESO FAMILIAR PROVENIENTE DE OTRAS FUENTES
Dinero para mantener a los niños/ Pensión de Divorcio ...........................................................
Estampillas de comida/ Adopción / Township Trustee / Iglesia ................................................
Pensión / Seguro Social / Seguro Social por Incapacidad ........................................................
Propiedades en renta ................................................................................................................
Acciones/ Bonos, Anualidades, Interés .....................................................................................
Desempleo, o indemnización al trabajador ...............................................................................
INGRESO BRUTO MENSUAL TOTAL:
Por
 Sem  2 Sem  Mes
 Sem  2 Sem  Mes
 Sem  2 Sem  Mes
CANTIDAD AL MES
$ ____________________
$ ____________________
$ ____________________
$ ____________________
$ ____________________
$ ____________________
$ ____________________
Continúa en el otro lado
/msl (06/21/13) Confidential Financial Evaluation
S-6080.19
ACTIVOS
Dinero en Efectivo .....................................................................................................................
$ ____________________
Saldo en su cuenta de Cheques .................. Banco_________________________________
$ ____________________
Cuenta de Ahorros para gastos de Cuidado Médicos ..............................................................
$ ____________________
401(K), 403(b) u Otras cuenta de ahorros para el retiro ...........................................................
$ ____________________
Inversiones u otros títulos financieros .......................................................................................
$ ____________________
Valor en efectivo de seguro de vida .........................................................................................
$ ____________________
Saldo en su cuenta de Ahorros……………….Banco________________________________
$ ____________________
Acciones, Bonos, IRA, Certificados de Deposito, Tipo/Banco ____________________________ $ ____________________
Bienes Raíces (Residencia principal) ........................................................................ Valor 
$ ____________________
Otras propiedades de Bienes Raíces: Ubicación___________________________ Valor 
$ ____________________
Vehículos: ........... Año/ Marca/Modelo ___________________________________ Valor 
$ ____________________
Año/ Marca/Modelo __________________________________ Valor 
$ ____________________
TOTAL DE ACTIVOS:
$ ____________________
GASTOS/DEUDAS FAMILIARES
Renta/Hipoteca al Mes ........................... (Saldo de la hipoteca $______________________)
$ ____________________
Cuidado de Niño/s/ Dinero para mantener a los niño/s (Child Support) al mes.........................
$ ____________________
Servicios Públicos al mes Gas $_________ Electricidad $________ Agua/Drenaje $_______
$ ____________________
Teléfono ................................................... Celular $____________
Casa $____________ $ ____________________
Gastos Mensuales en medicinas ............. ………………………………………………………………..$ ____________________
Gastos mensuales en medicinas (incluya pagos mensuales a doctores y hospitales)
$ ____________________
Pagos por seguro al mes: Vida $______ Auto $______ Casa $______ Médico $______ ...
$ ____________________
TOTAL DE PAGO MENSUALES
$ ____________________
Por favor incluya una nota informándonos de otras circunstancias que usted piensa que han contribuido a su situación tales
como enfermedad, aumento en gastos médicos, desempleo, etc.
 Por favor incluya verificación de su ingreso, los 3 últimos talones de pago, estado/s de cuenta bancaria y su
declaración de impuestos federales completa. 
Yo certifico que toda la información, hasta donde yo sé, es verdadera y completa. Entiendo que la información proporcionada será verificada y tratada de manera personal y confidencial. Además autorizo a Saint Joseph Regional Medical Center
(SJRMC) y/o sus afiliados a obtener un reporte de crédito, información bancaria e información sobre mi empleo. Autorizo la
revelación de cualquier información que provenga de la oficina Division Family and Children Services. Entiendo que debo
de someter verificación de mi sueldo, gastos, dependientes, estados de cuenta bancarios, vales de pago y declaración de
impuestos. Autorizo la revelación de información financiera, incluyendo la información en esta forma, la cual puede incluir
declaraciones de impuestos federales, estados de cuenta(s) bancaria(s), talones de pago, y otra información relacionada
obtenida por empleados de SJRMC con el propósito de determinar elegibilidad para el programa Pharmaceutical Patient
Assistance Program (PAP). Autorizo que PAP y/o sus agentes revisen por medio de auditoria y de otra manera verifiquen la
información que he proporcionado en esta forma para determinar mi elegibilidad para asistencia PAP. Entiendo que es mi
responsabilidad de notificar al programa SJRMC/PAP si mi situación financiera cambia o si obtengo cobertura medica.
También entiendo que estoy obligado a pagar por cualquier servicio recibido en cualquier institución afiliada a Saint Joseph
Regional Medical Center si la información arriba mencionada es falsa.
Firma
Fecha
Testigo
Fecha
OFFICE USE ONLY
Approved for financial assistance No _____ Yes _____ What % ___________ Renewal Date
Denial Reason:
Continúa en el otro lado
/msl (06/21/13) Confidential Financial Evaluation
S-6080.19