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VI: 1901978
Pape! del anestesiólogo en el
equipo médico quirúrgico
Dr. Bernardo Ocampo
La anestesia puede ser considerada una de
las ramas de la medicina que más ha evolucionado en los últimos tiempos. Esta evolución ha sido más rápida y marcada en
nuestro medio donde aún quedan vestigios
de lo que fueran las "Técnicas de Anestesia"
y todavía quedan en nuestros hospitales
(aunque no es su función original) personas
no médicos que tuvieran a su cargo la administración de la anestesia.
Esta circunstancia ha llevado a que algunos de los cambios que se han suscitado por
el avance de la tecnología anestesiológica y
de sus ramas afínes o complementarias, no
haya tenido una buena acogida por parte
del equipo en el cual le ha tocado trabajar.
Si bien es cierto que en algunos de los centros médicos, el anestesiólogo es acatado y
respetado como persona que administra
anestesia y que además se proyecta a otros
campos, aún quedan muchos centros e instituciones donde continúa relegado, confinado, a la cabecera del enfermo que anestesia sin función distinta que dormirlo y
despertarlo y lo que es más, en algunos hospitales e instituciones, afortunadamente
muy pocos, es solo el "director" de un
equipo de personas que vigilan al paciente
que el ha intubado y va a desintubar.
XXIV Asamblea General de la S.C.A.
dellín 5-7 agosto 1978
Me-
El análisis del papel del anestesiólogo en
el equipo quirúrgico y médico moderno
puede subdividirse en varios aspectos:
1. Su papel en general, en la práctica médica actual,
2. Su función en la sala de cirugía;
3. Su función en el cuidado intensivo;
4. Su proyección fuera de la sala de cirugía y del quirófano.
I. SU PAPEL EN GENERAL, EN LA
PRACTICA MEDICA ACTUAL
En esta ponencia hay un cambio de nombre
al original adjudicado a nuestra sociedad.
Hemos introducido el término "equipo
médico", además del quirúrgico, en el convencimiento de que el anestesiólogo no está
solo confinado a la sala de cirugía en actividades puramente relacionadas con ella.
En la medicina institucional de los hospitales universitarios o regionales el manejo
del paciente gravemente enfermo, el manejo
del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido
base, el diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria de todos los tipos, el
manejo de tétanos, de la miastemia gravis,
de la septicemia, del schock de cualquier
tipo, del trauma en general y de cráneo, de
la insuficiencia renal, etc., etc.. ha ido pasando a un equipo de médicos donde el
anestesiólogo tiene un papel fundamental
que cumplir. El ejercicio de la medicina
frente a este tipo de pacientes ha cambiado
y la integración de un equipo coordinado
se ha demostrado, disminuye la morbilidad
y reduce la mortalidad. Ejemplo de ello son
el trauma en general y de cráneo y el tétanos, para nombrar solo dos estados patológicos, donde la colaboración multidisciplinaria redunda solo en beneficio del paciente. En todos ellos el anestesiólogo debe
estar presente en una posición de privilegio
en cuanto al aporte que pueda dar para el
tratamiento del paciente, sin contar con su
eventual participación en caso de cualquier
acto quirúrgico en el cual pondría a su servicio, los conocimientos anestesiológicos.
El cambio de nombre de nuestra especialidad y de nuestros servicios, llamándolos
"Departamentos de Anestesia y Reanimación" ya habla de la clara tendencia de
proyección fuera del quirófano y de la necesidad de su presencia en los equipos médicos.
Para responder a quienes nos tachan de
sofisticados y de alejarnos de la realidad del
país, creemos que la participación del anestesiólogo en hospitales regionales y locales,
más pequeños que el universitario y sin
"tanta" tecnificación, si es que estos las
tienen en los últimos tiempos, se convierte
en vital y prioritaria, en el manejo del tipo
de pacientes enumerados. Consideramos que
en estas regiones su papel es el de líder del
equipo de reanimación convirtiéndose en
muchas oportunidades en la persona responsable del manejo primario del paciente.
Si quisiéramos resaltar aún más nuestro
papel en estos estados patológicos, se pudiera decir, que en el medio rural, con las
enseñanzas que en el campo de la reanimación reciben los estudiantes cuando pasan
por los servicios de anestesia, esta se ha
proyectado más allá de la sala de cirugía y a
los niveles básicos de atención médica, con
el médico general.
2. SU FUNCIÓN EN LA SALA DE
CIRUGÍA
Se ha reconocido ampliamente que el desarrollo de la cirugía se debe en gran parte a
los avances de la anestesiología. Nadie puede
negar que en la medida que se tecnifica
la anestesia, los cirujanos pueden incursionaren nuevas y más complejas técnicas quirúrgicas. Los progresos de la neurociragía,
la cirugía cardiaca, transplantes renales, cirugía ocular, etc., para nombrar solo algunos, son consecuencia del adelanto de la
anestesia, entre otros avances de la tecnología moderna.
Esto puede demostrarse desde el hospital
local hasta el especializado o universitario,
donde la práctica de estas disciplinas por el
médico general en los primeros o el mayor
estudio y preparación del anestesiólogo en
los segundos, permite rápidamente la práctica de nuevas técnicas quirúrgicas o el mejor manejo en las cirugías convencionales.
Pero sin embargo, es en el quirófano
donde más dificultades han surgido en la integración del equipo de trabajo. Al hacer
esta afirmación, hay que excluir muchos
centros donde existe un ejemplar grupo
quirúrgico con la participación del anestesiólogo, pero desafortunadamente existen
muchos sitios donde no hay equipo, muchas veces no hay relación y coordinación
entre cirujano y anestesiólogo y en algunos,
afortunadamente pocos, existe una verdadera "guerra médica" dentro de la sala de
cirugía.
El desarrollo de la anestesia y la presencia de un médico dedicado o entrenado en
anestesia, cambió fundamentalmente el esquema de que el cirujano es quién "manda"
en la sala de cirugía. La acción de un anestesiólogo integral, no de una persona más
que "duerma y despierte" o como anotábamos atrás, "intube o desintube", tiene que
cambiar este esquema de trabajo.
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El estudio que preparatoriamente, no
solo preanestésicamente, hace el médico
anestesiólogo; los conocimientos como el
"internista de la sala de cirugía"; la observación integral del paciente durante el acto
quirúrgico; el cuidado homeostático que
debe brindarle al paciente sometido a la
agresión anestésico-quirúrgica; el apoyo a la
colaboración en el manejo hidroelectrolítico. respiratorio y de nuevo homeostático
en general que pueda brindar en el posoperatorio inmediato o tardío, hacen del
anestesiólogo una pieza fundamental, indispensable y respetable en el manejo del paciente quirúrgico. Desafortunadamente no
todos los cirujanos miran al paciente más
allá de su área quirúrgica y el anestesiólogo
debe ser el contrapeso de la balanza para
una atención integral en la sala de cirugía.
No podemos dejar de nombrar dos hechos adicionales en apoyo de nuestra tesis:
El primero, el papel psicológico que el médico anestesiólogo moderno pueda cumplir
frente al angustiado paciente que será sometido a cirugía; todos podemos recordar
cómo muchos pacientes reconocen en el
anestesiólogo la persona que alivió su angustia y dio confianza y esperanza a su rápida
recuperación. De otra parte, el conocimiento que con el tiempo adquiere el anestesiólogo observador, integrado al acto quirúrgico, de las diferentes técnicas operatorias y por qué no decirlo, de la capacidad de
quien opera. No resistimos la tentación de
narrar la anécdota del viejo profesor de cirugía a quién le preguntaba, en una reunión
social, el joven cirujano, sofisticado y recién especializado en el exterior, que ¿a
quién escogería como cirujano en caso de
que tuviera que ser intervenido? ; para sorpresa del joven que esperaba lo asignara como su cirujano de cabecera, el profesor respondió: buscaría a mi anestesiólogo de confianza para que él elija el cirujano.
Los puntos de vista analizados nos afianzan en nuestra posición de que las cosas
han cambiado en la sala de cirugía. No aspiramos a sustituir líderazgos y estamos lejos de coincidir con quienes sostienen que
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"quien manda en la sala de cirugía es el
anestesiólogo". Nuestra posición y nuestra
propuesta es la de un equipo quirúrgico integral en el cual cada uno tiene funciones
vitales que cumplir, orientados no a los intereses de cada especialidad, sino con los
ojos puestos en la única razón de ser de
nuestra profesión: EL PACIENTE.
Así debemos entender nuestro papel en
la sala de cirugía, como pieza de engranaje
que debe funcionar coordinadamente. Este
papel debe encajar adecuadamente en los
esquemas de ampliación de cobertura tales
como la cirugía simplificada o ambulatoria,
donde no debemos, ni podemos ser sustituidos por personal a nivel intermedio (técnicas), sino más bien ofrecer todo nuestro
conocimiento y tecnología para aumentar
la eficiencia de la atención médica, una de
las metas de la organización de la salud
moderna.
Desafortunadamente el .esquema enunciado representa el papel ideal del anestesiólogo moderno y la gran aspiración de
nuestra especialidad. De estas condiciones
a la realidad hay mucha distancia, pero esta
debe ser nuestra meta en el futuro, el sentido
en el cual nos movemos y la razón de ser de
muchas de nuestras accionas a nivel educativo y gremial.
El auge económico del anestesiólogo establecido, no tan claro para las nuevas generaciones, y la falta de una preparación
integral adecuada, es a nuestro juicio, lo que
ha impedido el logro de esta posición ideal
del moderno anestesiólogo. Lo primero ha,
paradójicamente, demotivado al estudio y
mejor preparación y ha llevado a quienes
tienen grandes ingresos, a pensar que es suficiente lo que saben para sus aspiraciones
económicas, además de no comprometerse
en el estudio de temas que son complejos y
exigen sacrificio y dedicación. Lo segundo,
la falta de entrenamiento en los nuevos campos que competen al anestesiólogo, bien
porque su formación se cumplió en la dura
lucha del ejercicio profesional cuando no
existían programas formales de residencia;
o porque estos programas no incluyen la
enseñanza de las nuevas tendencias en su
plan de estudio. Estas entre otras son las razones para que, la verdad sea dicha, este
papel moderno del anestesiólogo en el equipo médico y quirúrgico esté en gestación
e implantación.
Insistimos en que la acción gremial y
educativa debe estar orientada en este sentido. bien a través de la educación continuada y permanente para el anestesiólogo
formado o bien en la educación de los programas de entrenamiento a estos objetivos.
Con estos propósitos cumpliremos con las
responsabilidades que tenemos en la medicina moderna, abriendo nuevos campos de
trabajo para quienes hoy se forman en nuestra especialidad y ya comienzan a ver saturadas las salas de cirugía.
Para responderle a nuestros críticos por
la ampliación de la residencia de anestesia
a tres años, estas ideas son la razón fundamental de ello: estamos aspirando a la formación de un anestesiólogo distinto, que no
esté confinado a la sala de cirugía, para corregir el error que nuestra especialidad y
muchas otras pueden cometer de no mirar
más allá de sus límites actuales. Esto tiene
mayor vigencia en nuestro medio, donde no
podemos quedarnos al margen de las tendencias universales y debemos proyectarnos
a las áreas donde nuestros pacientes nos necesitan y donde otros médicos generales y
especialistas no buscan acceso.
de estas instituciones, también debe implantarse ese cuidado progresivo. En este esquema intrahospitalario, la unidad de Cuidado Intensivo es una necesidad y no una
sofisticación. Valga decir, para contestar a
los salubristas más críticos, que estos pacientes existen dentro de los hospitales y
que su organización en una área especial de
cuidado intensivo, no aumenta los costos,
sino que los concentra, produciendo una
mejor rentabilidad en el concepto dinero/
salud, una disminución de la morbimortalidad, una mejor utilización del escaso recurso humano y una mejor y más racional
utilización de cierto tipo de equipos.
Reconocida y justificada la existencia de
las áreas de cuidado intensivo o cuidados
agudos, debe aceptarse el papel preponderante del anestesiólogo en este nuevo equipo médico, una enunciación esquemática
del tipo de paciente que llega a este servicio
nos da una visión de conjunto de nuestra
función en estas áreas:
1. Politraumatízado (trauma de cráneo).
2. Insuficiente Respiratorio:
a) por déficit muscular (polio, Guillan
Barre),
b) por daño pulmonar o torácico (trauma o síndrome de dificultad respiratoria del adulto,
c) Enfermedad pulmonar obstructiva o
crónica;
3. Comas de todos los tipos;
4. Causas obstétricas (shock séptico, eclam3. PAPEL DEL ANESTESIÓLOGO EN EL
sia);
CUIDADO INTENSIVO
5. Cuidado coronario o cardiovascular (infarto de miocardio, crisis hipertensiva,
Hoy no se puede negar la importancia del
síndrome de bajo gasto cardíaco, arritpapel del Cuidado Intensivo en la medicina
mias);
moderna. El surgimiento de la medicina simplificada, las técnicas de cuidado mínimo y 6. Insuficiencia renal aguda;
de la medicina familiar, han ido creando e 7. Cuidado post-quirúrgico inmediato (ciruimpulsando la implantación del "cuidado
gía mayor y paciente pobre riesgo quirprogresivo". Si bien el concepto de este
rúrgico).
sistema de atención médica debe partir de
la pequeña comunidad rural pasando por el
De esta simplificada e incompleta enuhospital local y regional, para llegar al hos- meración se deduce que el manejo de estos
pital universitario y especializado, dentro pacientes debe estar a cargo de un equipo
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médico-quirúrgico integrado y dentro de él, 4. PROYECCIÓN FUERA DE LA SALA
el anestesiólogo debe ser un piñón principal..
DE CIRUGÍA
Aquí tampoco, como en la sala de cirugía, debemos "pelíar" un liderazgo, exigiendo más bien la conformación de ese
equipo del cual hemos abusado en insistir
en esta ponencia. Muchos de los fracasos
de las salas de cuidados intensivos en el
mundo y en nuestro medio, han sido causa
de una lucha entre cirujanos, cardiólogo, internistas y anestesiólogos por una jefatura,
que aplicando el principio administrativo de
Peter, ha llevado a unos y a otros al "máximo nivel de incompetencia",
En esta área, como en ninguna otra, es
necesaria la coordinación, la normalización,
la disciplina y el orden. En cada equipo
surgirá el líder institucional que debe dirigir la unidad, la cual funcionará bien o mal
en la medida que sepa conciliar los intereses
de todos los especialistas que allí confluyen.
La eventual jefatura del anestesiólogo resultará de su preparación y capacidad técnica, a la cual deberá sumar la condición
de organizador y administrador que pueda
tener, atributos que no son inherentes a su
condición de anestesiólogo, sino una cualidad humana que es difícil de inculcar.
aunque si posible de modelar.
Por estas razones, no reclamamos un liderazgo formal del anestesiólogo en la dirección de las unidades de cuidado intensivo. Proponemos la organización de programas de preparación integral del anestesiólogo que lo capacite técnica y científicamente para cumplir un papel prioritario en
el manejo del cuidado intenso y especial;
así como la formación de actitudes que
frente a especialistas y médicos generales les
permitan un trabajo coordinado en equipo
que duplique la concepción moderna del nivel primario: "El equipo de salud". Finalmente, que si hay capacidad organizativa y
administrativa, y solo si la hay, dirijamos
eventualmente la unidad de cuidado intensivo de nuestro hospital.
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Los aspectos tratados tocan todos con la
proyección "extramural" del anestesiólogo
fuera de la sala de cirugía. Queremos sin
embargo, analizar otros campos que toman
cada vez más interés en la medicina actual.
y de los cuales el anestesiólogo es el primer
actor.
a. Manejo del dolor: Apenas se inicia entre los anestesiólogos de nuestro medio el
interés por estos temas y por el desarrollo
de métodos para el manejo del dolor crónico con la utilización de viejas y nuevas
técnicas. En este campo, donde de nuevo
cabe la conformación de un equipo (neurocirajano,radioterapeuta, ortopedista y anestesiólogo) nosotros tenemos papel de prioridad con la práctica de las técnicas de bloqueo de conducción nervioso. Los avances
electrónicos que sustituyen las ondas dolorosas por impulsos indoloras y las experiencias de la acupuntura, nos abren campos
insospechados en el manejo del gran desafío de la enfermedad: EL DOLOR.
b. Terapia Respiratoria. Los progresos
del conjunto de procedimientos que integran terapia respiratoria tales como oxigenoterapia, respiración controlada, humidificación, inhaloterapia, fisioterapia respiratoria, diagnóstico de la enfermedad pulmonar
por pruebas funcionales, etc., apoyados en
el gran avance tecnológico de equipo, cada
vez más perfectos y más fisiológicos, han
dado al médico, al internista y al cirujano
un gran apoyo en el tratamiento de sus
pacientes.
La morbimortalidad respiratoria en todos los campos de la medicina es reconocida
por los clínicos como uno de sus principales
flajelos. Los análisis estadísticos hospitalarios no implicaban el problema respiratorio como causa primaria de muerte, sin
embargo, los patólogos llaman permanentemente la atención de la alta incidencia de
neumonías, bronconeumonías, neumonitis
de aspiración, pulmones hepatizados (moderno pulmón traumático o.de schock),atelectasia, traqueobronquitis, etc., en las
autopsias de los pacientes que mueren por
las más diversas causas. Igualmente, se ha
reconocido en los problemas respiratorios,
la más frecuente causa de morbilidad adquirida intrahospitalariamente y uno de los
factores más importantes, sino el mayor,
de la prolongación de la permanencia de los
pacientes en el hospital.
La respuesta médica a este hecho clínico,
al que se suma la alta y creciente incidencia
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fue la terapia respiratoria. El contacto
del anestesiólogo con la patología pre y
post-operatoria y con el manejo de los respiradores, lo ha convertido en nuestro medio, en el líder del desarrollo de los servicios
de tratamiento respiratorio y hoy en día lo
que comenzó como un apoyo anestesiológico puro, se ha proyectado a todos los ámbitos del hospital y fuera de él.
El conocimiento que naturalmente debe
tener quien ejerce la anestesia de la fisiología
cardiorespiratoria, lo coloca en excelentes
condiciones para mentener este liderazgo
el cual engrana perfectamente con el análisis
que hemos venido haciendo de su moderna
posición dentro y fuera de la sala de cirugía.
A esta proyección invitamos a los anestesiólogos colombianos convencidos de que
de nuevo en este campo tenemos mucho que
ofrecer a los equipos médico-quirúrgico y el
paciente. Creemos adicionaimente que estamos en la oportunidad de desarrollar y
apoyar la profesión de terapista respiratorio
como profesión de estrecha colaboración y
de dirección técnica de estos servicios.
Con estas anotaciones de lo que consideramos es el anestesiólogo moderno, lo cual
puede llevarse a cabo totalmente en nuestro
medio colombiano y latinoamericano, esperamos haber cumplido con el compromiso
adquirido.
Somos concientes de que la anestesia no
es más una especialidad subalterna y de que
en día tenemos para ofrecer mucho más que
el colaborar técnica y científicamente al
acto quirúrgico con una buena anestesia.
Los directivos de las entidades de salud, que
velan más por el prestigio que da un manejo
presupuestal adecuado, que rara vez logran,
no entienden ni vislumbran esta situación,
por esta razón la permanente zozobra en
nuestras relaciones institucionales.
Además de los problemas que debemos
afrontar para mantener el estatus de la anestesia desde el punto de vista científico, se
nos suma hoy en día el de defender nuestros
derechos, lo que solo se logra con la unión
alrededor de metas comunes y de un ideal
único: "LA ANESTESIA Y LA REANIMACIÓN".
El hombre nada puede sino por el número; no es fuerte sino por la unión
Buffon
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