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Addiction Messenger
SERIES 41 - enero 2011 Volumen 14, Ejemplar 1
Ideas for Treatment Improvement
Reforma de Cuidado de Salud y Salud Conductual
Parte 1: Mar de cambios
L
a reforma del cuidado de salud es una receta flexible para una transformación
extensa, un mar de cambios, en cuanto a cómo se prestan los servicios del cuidado
de salud. A través de la nación – desde las comunidades hasta los foros federales–
las organizaciones están uniéndose para responder y prepararse para sus decretos. “La
reforma del sistema de cuidado de salud será complejo, un reto y estará lleno de prioridades
que competirán entre sí,” señala John O’Brien, el asesor principal de SAMHSA para el
financiamiento de salud conductual. “Los próximos tres años proporcionarán la base
para un sistema de cuidado de salud reconfigurado que durará años”. (SAMHSA, 2010).
“Lo que vemos cuando observamos el futuro, hacia el 2014,” dice Barbara Mauer, una
consultora nacional para el impacto de la reforma en la industria de la salud conductual,
“es que hay dos fuerzas uniéndose– la reforma del cuidado de salud y la autorización de
paridad– que cambian prácticamente todas nuestras suposiciones para organizar y
prestar servicios”. Mauer (2010) se dirigía a Salud Conductual e Integración Colaboradora del
Cuidado Primario (Behavioral Health and Primary Care Integration Collaborative) del Estado de
Washington.
La integración – un tema central en la salud conductual desde hace tiempo– se ha visto
arrastrada a un terreno más amplio como parte de una estrategia nacional multifacética
de cambio. La integración en el contexto de la reforma, se considera una forma más
eficiente y efectiva de brindar cuidado; por lo tanto, para que la reforma tenga un éxito
óptimo, todos los proveedores tienen que involucrase por igual en la planificación y
asociación para lograr el cambio.
Con las implicaciones para la salud conductual en la mira, esta serie de tres partes
examinará las estrategias y los componentes claves de la reforma del cuidado de salud,
incluyendo las fuerzas que lo impulsan, los conceptos y modelos emergentes, y los
ejemplos y sugerencias para ayudar a los proveedores a prepararse.
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
En marzo de 2010, el Presidente Obama firmó la Ley de Protección del Paciente y de Cuidado de
Salud a Bajo Costo de 2010, y que juntas se conocen como La Ley de Cuidado de Salud a Bajo
Costo (ACA, por sus siglas en inglés, Affordable Care Act). ACA se basa en la Ley de Paridad
de Salud Mental y Equidad para la Adicción de Wellstone y Domenici de 2008; estas dos
leyes innovadoras se combinan para crear un nuevo campo de operaciones donde la
salud conductual sea igual a la salud física, y donde más estadounidenses que nunca en
la historia, puedan lograr acceso a los servicios de salud mental y para adicciones.
De hecho, han sido tan buenas noticias para los consumidores, que los planificadores y
proveedores se han visto retados – y rápidamente – a expandir, transformar y repensar
cómo se prestarán los servicios de salud conductual. Esto significa oportunidades nuevas
para los accionistas, especialmente los que abrazan la idea del cambio y están dispuestos
a trabajar con los nuevos paradigmas emergentes para la integración del cuidado de
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Funded by Substance Abuse and Mental Health Services Administration
“Mejorar la
oportunidad de oro
en el momento, y
conseguir lo que
encierra de
provecho, es el arte
de saber vivir.”
~ Samuel Johnson
(1709-1784)
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salud.
4 Metas Claves + 4 Estrategias Claves
Las metas globales de la reforma son hacer que el cuidado
de salud sea: más asequible, costeable, eficiente y efectivo.
Para lograr esas metas, las estrategias claves abordan
cuatro áreas principales: 1) extensión de la cubierta, 2)
reforma de la aseguradora de salud 3) rediseño del sistema
de prestación de servicios, y 4) reforma de los pagos.
Además, en un cambio significativo para el cuidado de
salud, la reforma reconoce la prevención como parte
integral para mejorar y mantener la salud, con
disposiciones para dividir la prevención entre las
estrategias.
Extensión de la Cubierta y Reforma de los
Seguros de Salud
Las disposiciones de la reforma se van a estar poniendo
en vigor desde 2010 hasta 2018, la mayoría de ellas
durante 2014.
Cuando la Reforma del Cuidado de Salud (HCR, por sus
siglas en inglés, Healthcare Reform) se haya implementado
en su totalidad, se espera que haya extendido su cubierta
a aproximadamente 32 millones de estadounidenses que
no tienen cubierta de salud en este momento, lo que
significa que alrededor del 95% de la población legal
quedaría cubierta (censo del Gobierno de EEUU, 2010).
Además, los que tienen cubierta en este momento,
experimentarán un aumento y mejoría en sus beneficios.
Los datos siguientes resumen algunos componentes
claves de la extensión y la reforma de salud que son
particularmente relevantes para la salud conductual:
• Las provisiones prohíben a los aseguradores denegar
una cubierta a las personas con condiciones preexistentes, cobrarles primas más altas basándose en su
condición de salud, establecer límites máximos (anuales
o de por vida) en la cubierta, y dejar pacientes sin la
cubierta de sus planes (la práctica de “rescisión”, que
con frecuencia, se debe a los gastos médicos elevados).
Las reformas de protección al consumidor, son críticas
para los individuos que buscan su recuperación o se
encuentran en recuperación, a muchos de los cuales se
les deniega beneficios en la actualidad debido a los
beneficios debidos a las condiciones pre-existentes.
• La Ley de Paridad de Wellstone y Domenici
combinada con componentes específicos de la
legislación de HCR, crea básicamente una situación
donde las leyes de paridad afectarán a todos los
pagadores. La idea tras la legislación de la paridad es
eliminar los límites del tratamiento, o los requisitos
financieros para los beneficios del tratamiento de la salud
mental o del abuso de sustancias, límites que no se le
imponen a los padecimientos físicos. En la actualidad,
las leyes de paridad no afectan sólo a los patronos
grandes (Ley de Paridad), sino también a los beneficios
de Medicaid (La Ley de Paridad y la legislación de la
reforma), y a las políticas nuevas estatales de grupos
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pequeños “Intercambios de Seguros Médicos” (legislación
de la reforma). Además, la paridad en la cubierta de
Medicare se está introduciendo por etapas mediante la
Ley de Mejoras al Medicaid (MIPPA, por sus siglas en
inglés Medicare Improvement for Patients and Providers Act) y
la Ley de Modernización de Medicare, de 2003.
• En 2014, la reforma extenderá la elegibilidad de
Medicaid para incluir a todos los individuos de menos
de 65 (incluyendo a los adultos sin hijos) que tengan un
ingreso de no más del 133% del Nivel de Pobreza Federal
(FPL, por sus siglas en inglés Federal Poverty Level); los
padres y los adultos sin hijos que son elegibles
actualmente, son elegibles para beneficios esenciales
de salud o “puntos de referencia” que incluyen en la
paridad los servicios de salud mental/trastornos por uso
de sustancias (MH/SUD, por sus siglas en inglés, mental
health/substance use disorders). El Concilio Nacional para
el Cuidado de Salud Conductual en la Comunidad (Mauer,
2010) estima que con la HCR, alrededor de 16 millones de
personas obtendrán cobertura a través de Medicaid para
2019 (un aumento de alrededor del 46 por ciento, aunque
esto varía entre los diferentes estados). La expansión de
Medicaid también significa que muchas de las personas
que en estos momentos consiguen y pierden, y vuelven a
recuperar los beneficios de Medicaid, debido a lo
cambiante de sus circunstancias (por ejemplo:
relacionados con impedimentos y/o encarcelaciones)
ahora tendrán una cubierta continua.
• Comenzando en 2014, a los individuos se les exigirá
obtener una cubierta de seguro de salud (ya sea por
medio de una póliza individual o con el patrono,
Medicaid, Medicare, fuerzas armadas o la
Administración de Veteranos). Para 2019, con la HCR,
alrededor de 16 millones sin cubierta médica en la
actualidad, habrán conseguido cobertura mediante un
seguro privado u otro, un aumento de alrededor del 8%
(Mauer, 2010). Los que no tengan cubierta pagarán un
cargo para ayudar a balancear los costos del cuidado
para los estadounidenses sin cobertura; algunos, los que
puedan demostrar que realmente no pueden costear un
seguro, podrían estar exentos. (Esta ley está
enfrentándose a desafíos legales; algunos de estos retos
han sido derrocados, otros están pendientes.)
• Para 2014, se les exigirá a los estados que tengan
vigentes “Intercambios de Seguros”. Los intercambios
incluirán planes subsidiados por el estado (hasta un
máximo de 400% en el FPL con una escala móvil o de
índice variable de costos); y todos los planes en los
Intercambios tienen que cubrir beneficios esenciales de
salud o “puntos de referencia” que incluyan los servicios
de MH/SU en la paridad. La meta de los Intercambios es
dar a los negocios pequeños y a los individuos que no
estén cubiertos por sus patronos, un lugar central donde
comprar planes, definir reglas para las cubiertas y
exclusiones, ayudar a informarse sobre la elección, al
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agrupar planes en las categorías estándares basadas en
la generosidad de la cubierta, y modernizar el proceso
de solicitud. Además, se espera que el aumento de la
transparencia relacionada con las diferencias en las
coberturas, pueda hacer surgir competencia y ayude a
que bajen los costos. (Nota: Los estados tendrán libertad
para establecer beneficios que sean “puntos de
referencia”, así que será importante mantener en la mira
la forma en que se incluyen los beneficios de salud mental/
abuso de sustancias.)
• Las estrategias y esfuerzos de prevención de MH/SUD,
se incluyen en las iniciativas de enfermedades crónicas
del proyecto de ley. Por ejemplo, los copagos y otras
formas de compartir costos, se están eliminando para
servicios como el cernimiento para la depresión, el mal
uso de drogas y alcohol, y los esfuerzos para dejar de
fumar. Además, un nuevo Fondo de Prevención y Salud
Pública, respaldará a los programas que fomenten la
salud, como por ejemplo los que son para dejar de fumar
o combatir la obesidad.
• Aumentar la fuerza laboral de la salud conductual, es
una prioridad elevada en la sección de Estrategia de la
Fuerza Laboral Nacional, del proyecto de ley. La HCR
tiene implicaciones abarcadoras pata la fuerza de trabajo
conductual, no sólo en términos de capacidad, si no en lo
que se relaciona con la necesidad de adiestramiento y
educación para satisfacer roles cambiantes o nuevos (como
se discutirá en la Parte 3 de esta serie).
“Hechos Claves” - Implicaciones para el
Cuidado de Salud Conductual
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Uso de Drogas y
Salud, de 2009, de aproximadamente 22.5 millones de
estadounidenses de 12 años o más, fueron clasificados
con abuso de sustancias o dependencia el año anterior,
sólo alrededor de 4.3 millones recibieron tratamiento en
2009 (un porcentaje mucho menor que los que recibieron
tratamiento para otras enfermedades crónicas, como la
diabetes, hipertensión, o asma). También existe una
laguna enorme en salud mental. Considerándolos a la
luz de las provisiones de HCR, los siguientes “hechos
claves” (SAMHSA 2010; SAMHSA News 2010) ayudan a
ilustrar cómo aborda la reforma estas lagunas, y las
implicaciones enormes que acarrean en la demanda del
servicio:
• De los más de 32 millones sin cobertura que se espera
que tengan cobertura para 2014, entre un 20 a 30% (de 6
a10 millones) tendrán algún trastorno mental o de uso
de sustancias.
• Entre los que no tienen seguro en la actualidad y tienen
entre los 22 y 64 años, con un ingreso familiar por debajo
del 150 del nivel de pobreza general, 32.4 % tendrán
dependencia o abusarán de alguna droga ilícita o alcohol,
o padecen alguna enfermedad mental.
• Las personas con problemas serios de salud conductual,
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podrían estar desempleadas y por ende, carecer de la
cubierta de salud que a menudo suele estar acompañada
de tener empleo. Por ejemplo, los individuos con un
trastorno mental, tienen el doble de posibilidades de no
tener una cubierta de salud que los que no padecen ningún
trastorno mental.
• Un aumento en el cernimiento de salud mental y/o de
trastornos mentales/uso de sustancias, aumentará la
demanda de tratamiento breve y especializado.
Rediseño de la Prestación de Servicios y
Reforma de Pagos
Es una paradoja dolorosa que la reforma esté ocurriendo
en un momento de crisis a niveles estatales y nacional.
Sin embargo, la reforma incluye disposiciones y
financiamiento para ayudar a los estados y a las
comunidades a experimentar con modelos de sistemas
prometedores de prestación de servicios, cuyo objetivo
es encauzar una “curva de costos” cada vez más altos,
mientras se mejoran la calidad y los resultados por medio
de un acercamiento más integrado. En el núcleo de la
reforma, hay un alejamiento de los acercamientos
fragmentados y episódicos, y un acercamiento hacia los
modelos integrados de cuidado crónico. Los siguientes
son algunos ejemplos claves (que se discutirán más
detalladamente en la Parte 2 de esta serie):
• Comenzando en enero, 2011, los estados pueden solicitar para
añadir la opción de “health home” -casa de salud- (diseñada para
facilitar el acceso a y la coordinación de toda la gama de servicios
primarios y agudos de salud física, el cuidado de salud conductual
y los servicios a largo plazo con sede en las comunidades) a sus
cubiertas de Medicaid (incluyendo como estímulo, un “endulzante”
con un pareo federal de 90 por ciento durante los primeros dos
años). La idea general es que los pacientes
(particularmente los que padecen de condiciones
crónicas) tendrían una “base local” para el cuidado,
donde los equipos integrados (como un doctor, enfermera,
farmacéutico y/o proveedores de salud conductual)
colaborarían para manejar el cuidado básico y coordinar
el cuidado con los especialistas y hospitales. Algunos
estados ya tienen pilotos para modelos de “casas de salud”
(“health home” models).
• Expandir el concepto de equipo de la HCR incentiva a los
programas de Medicare/Medicaid para establecer Organizaciones
de Cuidado Responsable (ACOs, por sus siglas en inglés,
Accountable Care Organizations), asociaciones grandes que
integran a grupos de proveedores– por ejemplo: PCPs
(Primary care partnerships), MH/SUD y otros
especialistas (algunos en casas de salud), y hospitales –
quienes compartirían la responsabilidad por el cuidado
de un paciente desde el principio hasta el final.
Comenzando por un grupo grande que ayudaría a reducir
los costos y los riesgos relacionados con la prestación de
servicios.
• Las Casas de Salud y las ACOs, experimentarán con las reformas
de pagos dirigidas a reducir la curva de costos, mientras se mejora el
cuidado. Un modelo emergente es un diseño en tres etapas
que mezcla: 1) pagos del caso o capitados (basados en la
membresía) para cubrir la prevención continua,
intervención
y
coordinación
de
cuidado
multidisciplinario; 2) cargos por servicio; y 3) bonos
relacionados con el costo y la calidad del desempeño.
Cronología
A pesar de la magnitud de las disposiciones de la HCR, la
cronología desde 2010 hasta 2018 es corta; la mayoría de
las disposiciones entran en vigor para 2014. Algunas ya
están vigentes. Por ejemplo, los adultos jóvenes ahora
pueden quedar cubiertos bajo el plan de sus padres hasta
los 26; los copagos y/o deducibles han sido eliminados
para servicios preventivos; y en algunos casos, las
restricciones para los condiciones pre-existentes y los
límites anuales o de por vida, han sido eliminados.
SAMHSA News (2010) incluye una cronología
descriptiva, pero breve; el Concilio Nacional para el
Cuidado de Salud Conductual en la Comunidad (2010)
ha diseñado una tabla abarcadora de eventos; y el
Gobierno de EEUU (2010) ofrece una cronología
interactiva y muchísima información adicional sobre la
HCR.
Conclusión/Próximo Ejemplar
Éste es el momento para que los planificadores y
proveedores se involucren en la reforma, para que
entonces la salud conductual emerja como un socio sólido
dentro de un sistema más integrado. La Parte 2 de esta
serie se centrará en los conceptos y modelos emergentes
(por ejemplo: las Casas de Salud Centradas en el Paciente),
y cómo está cambiando la discusión nacional hacia una
“integración bidireccional “, incluyendo la integración
del cuidado primario en la salud conductual.
Título del próximo número:
Parte 2: Rediseño de la Prestación de Servicios y Reforma
de Pagos
Autora
Lynn McIntosh es una Especialista de Transferencia de
Tecnología para el “Northwest Frontier ATTC” y para el
Instituto de Abuso de Drogas y Alcohol de la Universidad
de Washington en Seattle. La autora está preparando esta
serie de artículos sobre la Reforma del Cuidado de Salud
para Addiction Messenger.
Fuentes
Mauer B (MCPP Heatlhcare Consulting, Inc.), Mayo 25,
2010. Behavioral Health/Primary Care Integration:
Pt. 1; video presentation for WA State Dept. of
Social and Health Services (Integración de Salud
Conductual/Cuidado Primario: Parte 1;
Presentación de video para el Departamento de
Servicios Sociales y de Salud del Estado de WA).
Video disponible sólo en inglés. http://
www.dshs.wa.gov/dbhr/video.shtml
Concilio Nacional para el Cuidado de Salud Conductual
en la Comunidad -National Council for
Community Behavioral Healthcare (2010).
Timeline for Implementation of the Major
Provisions in the Patient Protection and Affordable
Care Act (Cronología para la implementación de
las disposiciones principales en la Ley de
Protección al Paciente y de Cuidado de Salud a
Bajo Costo de 2010). Información disponible sólo
en inglés. http://www.thenationalcouncil.org/cs/
healthcare_reform
SAMHSA, 2010 (DRAFT 10/01/10). Leading Change: A
Plan for SAMHSA’s Roles and Actions 2011-2014;
Strategic Initiative #4: Health Care Reform (pg. 51)
(Cambio Líder: un plan de los roles y funciones de
SAHSA del 2011 al 2014; Iniciativa estratégica núm.
4 Reforma del Cuidado de Salud, página 51).
Información disponible sólo en inglés. http://
www.samhsa.gov/healthReform/
SAMHSA News, Sept/Oct 2010. Información disponible
sólo en inglés. http://www.samhsa.gov/
samhsaNewsletter/archives.aspx
Gobierno de EEUU (2010). Este enlace permite llegar a
mucha información disponible en español. http://
www.healthcare.gov/law/about/order/
byyear.html
Blog de la Casa Blanca de EEUU (19 de marzo, 2010).
Healthcare Reform By the Numbers: Why We Can’t
Wait (La Reforma de Salud en Números: Por qué
no podemos esperar). Información disponible sólo
en inglés. http://www.whitehouse.gov/healthcare-meeting/by-the-numbers