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Fibromialgia – Polimialgia Reumática
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Primera parte: Fibromialgia
Conceptos. Marco epidemiológico
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica generalizada, de etiología desconocida
(no se ha encontrado a la fecha un único factor desencadenante de este proceso).
Los pacientes afectados presentan dolor musculoesquelético generalizado con múltiples
puntos sensibles de localización característica, pero el dolor no puede ser explicado por la
presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios.
Se asocian con gran frecuencia trastornos del sueño, cansancio, rigidez articular,
parestesias matinales, sensación subjetiva de hinchazón, trastornos psíquicos (ansiedad y
depresión), síndrome del intestino irritable, dismenorrea y otros síntomas vinculados con
el mal procesamiento de las señales dolorosas.
Se trata de un problema frecuente en la práctica clínica, cuya prevalencia se sitúa en
alrededor del 2% de los adultos (3.5% mujeres y 0.5% varones) y, si bien no es habitual,
también puede afectar a los niños; la prevalencia se incrementa con la edad. Ocupan 10–
20% de las consultas de Reumatología y del 5–7% de las de la Atención Primaria.
En consecuencia, la FM es la causa más frecuente de dolor musculoesquelético
generalizado y crónico, generando altos índices de utilización de servicios sanitarios. Se
han encontrado porcentajes elevados de estrés, ansiedad, hipocondría y depresión en los
pacientes con FM cuando se emplean cuestionarios de evaluación psicológica, así como
niveles elevados de incapacidad funcional, de manera que podría establecerse un perfil
de personalidad del paciente: perfeccionista, exigente consigo mismo, la mayoría están
casados y su nivel socioeconómico se podría catalogar como medio.
Fisiopatología
Manuel Martínez Lavín (Instituto Nacional Cardíaco de México) y otros han utilizado una
tecnología especial conocida como el análisis de variabilidad del ritmo cardiaco para
demostrar que los síntomas multisistémicos de la FM (dolor, trastornos del sueño,
entumecmiento, hormigueo, cefalea, intestino irritable, etc.) resultan de la disfunción en el
sistema nervioso autonómico (que controla la temperatura, la presión arterial, el ritmo
cardiaco, el tono del colon y de la vejiga), el cual es capaz de reaccionar con gran rapidez
e intensidad.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
04/05
12/05
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Fibromialgia – Polimialgia Reumática
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Una hipótesis es que la disautonomía que ocurre en las personas con FM durante el día y
sobre todo de noche se distingue por una hiperactividad constante del sistema nervioso
autonómico, controlado por el neurotransmisor adrenalina; además, durante los
momentos estresantes, los pacientes de FM experimentan una respuesta simpática
hiporreactiva análoga a un motor funcionando a todo poder que no puede responder
cuando se le demanda que corra más. Esta hiporreactividad explica los síntomas
asociados con FM, tales como el cansancio, el anquilosamiento, los mareos, la lentitud
mental y la presión arterial baja.
Diagnóstico
Ante la presencia de dolor musculoesquelético generalizado, rigidez, parestesias, sueño
no reparador y tendencia a cansarse con facilidad, el clínico debe pensar que está ante un
caso de FM. Si además existen parestesias, molestias intestinales inespecíficas o colon
irritable, fenómeno de Raynaud, tumefacción de manos a primera hora de la mañana,
dolor facial y/o de articulación temporomandibular o depresión (14–71% de prevalencia
según las series), se reducirán las posibilidades de error. La prevalencia de trauma físico
y psicológico previa a la aparición de la enfermedad es alta en estos pacientes.
La exploración de las articulaciones es normal, pero hay dolor en masas musculares
paravertebrales. Ha de realizarse la exploración de la sensibilidad de los puntos gatillo
(«tender points»), en los cuales existe una disminución del umbral del dolor.
Los criterios diagnósticos de la fibromialgia se establecieron en 1990 por el American
College of Rheumathology e incluyen:
 Dolor generalizado: el dolor se considera generalizado cuando coexisten dolor del lado
izquierdo / derecho del cuerpo por encima y debajo de la cintura; se refiere tanto a la
espalda como a las extremidades superiores e inferiores, siendo este de carácter crónico.
El paciente manifiesta característicamente que le «duele todo»; este dolor se exacerba
con las situaciones que provocan estrés o con los cambios climáticos y no cede en
situaciones de reposo (en especial por la noche). Junto con el dolor, el paciente refiere
sensación global de cansancio e incapacidad para realizar tareas cotidianas o el trabajo
habitual. El dolor generalizado debe haber estado presente durante al menos tres meses.
 Dolor en 11 de los 18 puntos gatillos con la presión digital (figura 1): la presión digital
debe de ser realizada con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto gatillo sea
considerado positivo el paciente debe sentir dolor (no es suficiente con sentir presión o
sensibilidad).
• Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital
• Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios intertransversos C5 a
C7
• Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior
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Supraespinoso: bilateral en el origen sobre la espina de la escápula próximo al
borde medial.
Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal
Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm, distal del epicóndilo
Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la parte abultada del
músculo
Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea
Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea articular
Figura 1.– Puntos dolorosos en fibromialgia
Para realizar el diagnóstico de FM es preciso que se cumplan los 2 criterios, aunque hay
autores que consideran que se puede realizar el diagnóstico ante casos de cuadro clínico
compatible y con menos de 11 puntos sensibles.
Las pruebas complementarias son normales. No es raro observar pacientes que en
relación con su edad, profesión o anomalías anatómicas presenten cambios
degenerativos en la radiología simple. Se recomienda tener un mínimo de pruebas
complementarias que varían según los autores, considerando en general hemograma,
bioquímica sérica básica, eritrosedimentación, enzimas musculares, función tiroidea,
factor reumatoideo y FAN. En el contexto apropiado se pueden solicitar radiografías
limitadas a áreas muy sintomáticas.
Es esencial el índice de sospecha adecuado, ya que el diagnóstico precoz y el
seguimiento adecuado mejoran el pronóstico, además de evitarle al paciente
exploraciones innecesarias.
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Instrumentos de evaluación más utilizados para valoración de aspectos vinculados
con la FM
Variable
Prueba recomendada
Prueba alternativa
Dolor
EVA
McGill Pain Questionnaire
Hiperalgesia
Puntos dolorosos
Dolorímetro
Calidad de vida
FIQ
SF 36
Capacidad funcional
HAQ
F HAQ
Ansiedad
HADS
STAI
Diagnósticos diferenciales
El diagnóstico diferencial de la FM incluye enfermedades reumáticas y otros trastornos
que cursan con dolor y rigidez musculoesquelética y extraarticular. Debe destacarse que
la FM puede coexistir o ser secundaria a otras entidades.
Principales diagnósticos diferenciales de la FM
Síndrome de fatiga crónica
Enfermedades dolorosas locales
Síndrome del dolor miofascial
Disfunción de articulación temporomaxilar
Comienzo de artropatías inflamatorias
Polimiositis /dermatomiositis
Polimialgia reumática
Osteoporosis / osteomalacia
Reumatismo psicógeno
Síndromes de depresión y/o ansiedad
Trastornos primarios del sueño
Hiper e hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Coexistencia de varias formas de
Miopatías metabólicas
reumatismo de partes blandas
Infecciones: hepatitis, virus Epstein–Barr
Enfermedades tumorales
Tratamiento
(A) Información al paciente
El primer paso es explicar al paciente con lenguaje claro y sencillo:
• el nombre del problema
• que se trata de una enfermedad frecuente
• su condición de benigna y su evolución crónica.
La información sobre el diagnóstico en algunos casos resulta dolorosa y hasta invasiva,
tanto en el aspecto físico como emocional. Es importante ser empático y asertivo para
transmitir al paciente la comprensión de su enfermedad y para que se sienta contenido.
Será necesario programar consultas sucesivas para conocer el impacto de la enfermedad
en la vida del paciente, la evolución de los síntomas y su percepción de la causa de esos
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síntomas. Algunos autores defienden una determinada estrategia de intervención sobre la
base de la comunicación centrada en el paciente
En relación al área laboral, corresponde al médico de Atención Primaria minimizar la
incapacidad y mantener al paciente lo más activo que sea posible. En esta línea, no es
necesario recomendar reposo. En situaciones de exacerbación de los síntomas, en las
que los pacientes manifiesten dificultad para realizar su trabajo habitual, se dará la baja
laboral, pudiendo ser útil decidir de antemano la duración de la misma. Tanto el tipo de
trabajo que desempeña el paciente, como el grado de satisfacción con el mismo y los
factores inherentes al profesional influirán sobre el número de bajas y su duración.
(B) Estrategias farmacológicas
•
Antidepresivos, ansiolíticos y tratamiento psicofarmacológico:
 Los tricíclicos son las drogas mejor estudiadas en esta patología. La
amitriptilina (25 mg en una única toma nocturna) ha demostrado ser mejor que
el placebo a corto plazo, sin influir en la fisiología del sueño. Es utilizada por el
40% de los pacientes con FM.
 Existe menor experiencia con los inhibidores de la recaptación de serotonina.
La fluoxetina (20 mg por la mañana) asociada a amitriptilina (10–25 mg) ha
demostrado ser más beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.
 En relación a las benzodiazepinas, sólo el alprazolam produce efecto positivo
en pacientes con FM, tanto solo como en asociación con dosis elevadas de
ibuprofeno
•
Relajantes musculares
 El único relajante muscular que ha demostrado beneficio en FM es la
ciclobenzaprina (10 a 30 mg/d) usada sola o en combinación con ibuprofeno
 En Argentina no se comercializa ni como monodroga ni asociada a ibuprofeno,
sino que se presenta en una asociación fija con clonixilato de lisina
comercializada como Dorixina Relax®
 Sus efectos no son superiores a los del placebo con su uso prologado
•
Anestésicos
 Se ha demostrado que la administración diaria de anestésicos como la
lidocaína lleva a mejorar los niveles de dolor durante 30 días tras la
administración. No es probable que este plan terapéutico se pueda usar en un
gran número de pacientes, salvo que sus beneficios demuestren ser más
prolongados
•
Analgésicos
 A los pacientes con FM se les prescribe analgésicos con frecuencia, aunque
no hay demostración de que sean eficaces en este grupo de población.
 Debe ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con
dolor moderado a severo, importante empeoramiento funcional e ineficacia o
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intolerancia a otras medidas farmacológicas. La prescripción de estos
fármacos requiere un seguimiento estrecho dada la tolerancia y dependencia
que se deriva de su uso prolongado.
•
Antiinflamatorios
 El ibuprofeno es el único DAINE que ha sido estudiado en profundidad y se ha
demostrado que es beneficioso sólo si es usado en combinación con
alprazolam
 La utilidad de los DAINEs en el tratamiento de la FM es limitado. Sin embargo
aquellos pacientes que se presentan con un síndrome de dolor regional
sobrepuesto a su dolor musculoesquelético generalizado pueden beneficiarse
del uso de ibuprofeno o de otro DAINE.
 Este concepto es asimismo aplicable a los pacientes con hipermovilidad,
propensos a sufrir lesiones de tejidos blandos.
 Los DAINEs se deben usar por un tiempo limitado y conociendo sus efectos
secundarios, sobre todo en adultos mayores.
 Sólo hay un trabajo que haya examinado los efectos de la prednisona para el
dolor, alteraciones del sueño, debilidad matutina y fatiga a pacientes con FM:
se ha encontrado que la prednisona no difiere del placebo en relación con
cambios en las citadas variables de interés.
•
Otros fármacos
 Si bien el zolpidem mejora la calidad de sueño comparado con placebo, no ha
demostrado alterar los niveles de dolor ni de actividad.
 Se han estudiado los efectos de la serotonina, la calcitonina, el ondansetrón, la
hormona de crecimiento, el ácido málico y el magnesio con resultados poco
concluyentes
 En relación con el tratamiento local, hay poca justificación para el uso de
esteroides o anestésicos intralesionales en los puntos dolorosos, con la
excepción de los casos en los que se ha definido un problema regional como
tendinitis o bursitis. Lo propio ocurre con la capsaicina, cuyo uso no está
justificado en FM, dadas las características de cronicidad y dolor generalizado.
Es preferible su uso empírico en áreas anatómicas en donde exista un
problema claramente regional.
Se destaca que ciertos medicamentos anticonvulsivos pueden utilizarse para el alivio del
dolor neuropático en los sujetos con FM (ardor, disestesias). Se menciona a la
gabapentina (hasta 900 mg/dia), cuyos efectos secundarios son la sedación, la
xerostomía y los mareos. En cuanto a la pregabalina, está relacionada químicamente con
el neurotransmisor GABA. Si bien parece eficaz especialmente en los síntomas asociados
con FM (trastornos del sueño, ansiedad), el nivel de evidencia es bajo (grado B o C) y
sólo se ha utilizado en estudios con un número reducido de pacientes, por lo cual se
requieren más datos para avalar plenamente su uso.
Bajo investigación actual se encuentran el milnaciprán (un inhibidor selectivo de
recaptación de serotonina), el pramipexole y el ropinorole.
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(C) Intervenciones no farmacológicas
•
Terapia cognitivo–conductual:
 Ayuda a reducir el dolor y a mejorar la percepción de falta de salud. Contribuye
a reestructurar patrones negativos y a desarrollar estrategias preventivas en
las situaciones en las cuales se produce percepción de dolor aumentado.
 Las investigaciones realizadas (ensayos no controlados) ofrecen como
resultados la reducción del dolor, la mejoría de otros síndromes clínicos
asociados, la mejoría de la capacidad funcional y la disminución del dolor en
los puntos gatillo.
•
Programas de ejercicio:
o Los programas de ejercicio de entrenamiento aeróbico durante 20 semanas
han demostrado ser superiores al entrenamiento en ejercicios de flexibilidad,
para mejorar los indicadores de enfermedad (como dolor y nivel de actividad).
•
Acupuntura:
o Los pocos estudios realizados hacen que no dispongamos de evidencia de alta
calidad. Un ensayo clínico bien realizado y otros trabajos de menor calidad
metodológica demuestran efectos beneficiosos de la acupuntura en la FM (en
relación con el dolor y debilidad matutina), si bien algunos pacientes no
mejoran e incluso un grupo pequeño presenta exacerbación de los síntomas.
o No hay datos de seguimiento y se desconocen los resultados tiempo después
de finalizar el tratamiento.
Bibliografía
1. Millea PJ. Treating Fibromyalgia. Am Fam Physicians; 2000
2. Manual SER; 2002
3. Wolfe F, Fibromyalgia: The Clinical Síndrome.1989
4. Leventhal LJ. Management of Fibromyalgia. Ann Int Med 1999
5. Maldonado Cocco, Reumatologia 2000
6. Clauw DJ. Treating Fibromyalgia, Science vs. Art. Am Fam Physician 2000
7. Raymond MC. Experience of fibromyalgia. Can Fam Physician 2000.
8. http://www.rheumatology.org
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Segunda parte: Polimialgia Reumática
Conceptos preliminares
La polimialgia reumática (PMR) Es una enfermedad de etiología desconocida, de
incidencia variable (que aumenta notoriamente por encima de los 50 años), y se
caracteriza por dolor e impotencia funcional de la cintura escapular y pelviana. Las
mujeres son afectadas con una frecuencia que duplica a la de los varones.
El diagnóstico suele llevar semanas o meses, como consecuencia de la falta de sospecha
clínica.
Se desconoce su patogénesis, aunque se sospechan alteraciones del sistema inmune al
hallarse la presencia de inmunocomplejos circulantes junto a reducción de los niveles de
células T supresoras y una asociación con el HLA DR4.
Es común la asociación de PMR y la arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal).
Los pacientes con arteritis temporal presentan un cuadro clínico compatible con PMR en
el 47% de los casos y entre el 40–50% de los pacientes con PMR tienen biopsias de
arteria temporal positivas aunque no existan síntomas o signos de compromiso arterial.
Clínica
La mayoría de los pacientes presentan síntomas generales como malestar, fatiga, pérdida
de peso, fiebre, anorexia y apatía. Posteriormente suelen aparecer los síntomas
musculoesqueléticos, los cuales suelen iniciarse con el compromiso de la cintura
escapular uni o bilateral para luego también afectar la cintura pelviana.
El paciente suele quejarse de dolor difuso, de difícil localización, que compromete
hombros, cuello, parte superior de los brazos y muslos. Generalmente limita la movilidad y
al incorporarse de un asiento o el comenzar a deambular se hacen sumamente
dificultosos. La limitación puede llegar a imposibilitar la realización de las actividades
mínimas de la vida diaria e incluso conducir a atrofia muscular.
En contraste con la sintomatología, el examen físico sólo revela discreto dolor en los
músculos cervicales paravertebrales y leve sinovitis en las rodillas y articulaciones
esternoclaviculares, rash y crepitación tendinosa. La debilidad muscular verdadera es
rara, el paciente ve dificultados los movimientos fundamentalmente por el dolor.
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Presentación clínica de la PMR
Curso clínico habitual
Formas inusuales de presentación
Síntomas generales (fiebre, hiporexia,
Fiebre de
pérdida ponderal)
origen desconocido
Dolor y malestar en cintura escapular y
pelviana y en territorio cervical, dorsal y
Síntomas gastrointestinales
lumbar
Rigidez matutina
Signos focales neurológicos u oculares
Anemia
Cambios conductuales
Eritrosedimentación (VSG) acelerada
Raro: pacientes jóvenes o con VSG
normal
Métodos complementarios de diagnóstico
El laboratorio sérico muestra una eritrosedimentación generalmente mayor a 40 mm / 1ra
hora que suele acompañarse de leve anemia y trombocitosis. Es común la asociación con
la elevación de reactantes de fase aguda, aumento leve de la FAL. La función renal y
enzimas musculares son normales.
En el proteinograma se describen leve hipergammaglobulinemia o descenso de la
albúmina. Hay informes que señalan la presencia de anticuerpos anticardiolipinas.
El líquido sinovial revela leves cambios inflamatorios. El electromiograma es normal.
Diagnósticos diferenciales
Debe recordarse que el diagnóstico es eminentemente clínico y que ninguno de los
hallazgos son específicos.
Principales diagnósticos diferenciales de la PMR
Fibromialgia
Miopatías primarias
Neoplasias (sobre todo el mieloma
Infecciones sistémicas (especialmente
múltiple)
endocarditis infecciosa)
Artritis reumatoidea de comienzo tardío
Hipotiroidismo
Tratamiento
El tratamiento de elección son los corticoides. Alrededor de 10 a 20 mg de prednisona
son suficientes para controlar los síntomas de la enfermedad y disminuir la
eritrosedimentación (VSG). Recordar que 8 mg de metilprednisona equivalen a 10 mg de
prednisona.
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La respuesta se obtiene rápidamente (entre 24–48 hs de iniciada la terapia). La
disminución de VSG es más tardía (se da a la semana). Si los síntomas no se controlan o
aparecen datos que nos hagan sospechar la presencia de arteritis de la temporal, las
dosis deberán ser incrementadas. No se debe reducir la dosis por 3 meses, para luego
estimar un descenso gradual para alcanzar la dosis de mantenimiento, considerando la
posibilidad de terapia en días alternos.
Luego de 1 a 2 años se intenta suspender la terapia; si existen exacerbaciones se
continúa hasta ver la posibilidad de un nuevo intento de suspensión. Aquellos pacientes
que excepcionalmente se presentan con VSG normal, tienen la particularidad de
responder a menores dosis de corticoides y requerir tratamientos por períodos cortos de
tiempo.
La aparición de síntomas oculares obliga a un urgente aumento de la dosis de corticoides
a 60 mg/día.
Cuando existe contraindicación absoluta para la administración de corticoides, pueden
utilizarse metotrexato en dosis semanales o azatioprina.
Bibliografía
Hellman D, Stone J. Arthritis & Musculoskeletal Disorders. In: Current Medical Diagnosis
and Treatment. 1999. p821–2
Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant–cell
arteritis. N Engl J Med 2002; 347:261
Weyand CM, Fulbright JW, Evans JM et al. Corticosteroid requirements in polymyalgia
rheumatica. Arch Intern Med 1999; 159:577
Tratado Hispanoamericano de Reumatologia. Volumen 2. Alarcon Segovia/ Javier Molina.
2005.
http://www.rheumatology.org/publications/guidelines
http://www.uptodateonline.com