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Hígado IV: Tumores del Hígado Dra. Arias
Lunes 1 de setiempre
1: 00 pm
Cuando se habla de tumores en el hígado, hay que recordar que si bien es cierto que la
célula principal es el hepatocito, los tumores pueden originarse a partir de cualquier otra célula
hepática, vasos sanguíneos o del mesenquima. Además hay que recordar que los tumores pueden
ser benignos o tener su contraparte maligna. Hay otras estructuras que podrían verse como
tumorales, desde el punto de vista radiológico, que no son neoplasias.
BENIGNOS
EPITELIALES
NO EPITELIALES
PSEUDONEOPLASIAS
TODAS SON
BENINGAS
1. Adenoma hepatocelular
2. Adenoma de conductos
biliares
3. Cistadenoma de
conductos biliares
4. Papilomatosis biliar
1. Hemangioma (vasos
sanguíneos)
2. Angiomiolipoma
(componente vascular
y adiposo)
MALIGNOS
1. Carcinoma hepatocelular
(contraparte maligna del
adenoma hepatocelular)
2. Carcinoma de conductos
biliares (colangiocarcinoma )
(contraparte maligna del
adenoma de conductos biliares)
3. Cistadenocarcinoma de
conductos biliares (aparte de
las áreas solidas tiene áreas
quísticas)
4. Carcinomas mixtos y
combinados
5. Hepatoblastoma (tumor
derivado de los hepatocitos
PRIMITIVOS)
1. Hemangiosarcoma (contraparte
maligna del hemangioma)
2. Hemamgioendotelioma
epitelioide
3. Sarcoma embrionario
4. Rabdomiosarcoma
5. Otros sarcomas, linfomas
De las células mesenquimatosas
presentes en el hígado.
1. Quistes
2. Hiperplasia nodular focal (es una lesión que puede confundirse con
tumor, pero es una malformación vascular que se fibroso con
tejido hepático regenerativo alrededor. Es como ver una cirrosis.
Se ve cicatriz en estrella y alrededor nódulos de tejido hepático
regenerativo, similares a los de cirrosis) La importancia es
diferenciar de si es focal o si está en todo el hígado.
3. Hiperplasia nodular regenerativa. Es parecido al anterior, pero los
puentes que delimitan los nódulos regenerativos son de necrosis.
4. Hamartoma mesenquimal
5. Peliosis: Estructuras vasculares dilatadas llenas de eritrocitos
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6. Pseudotumor inflamatorio. Hay presencia de células inflamatorias
maduras. Es un diagnostico de exclusión, de primero hay que
descartar linfoma.
7. Hamartoma biliar (von Meyenburg): Proliferación de estructuras
biliares mal formadas. Que se parece al adenoma del conducto
biliar, pero se diferencia histopatológicamente.
Los tumores en el hígado son importantes porque al ser un filtro, es un lugar importante
de metástasis. El pulmón y el hígado son órganos frecuentes donde se encuentra metástasis.
Entonces se van a tener tumores primarios y tumores metastasicos.
1. Tumores benignos del Hígado
Adenomas hepáticos o adenoma hepatocelular
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Es una neoplasia benigna de los hepatocitos. Las células del adenoma son muy parecidas
al hepatocito normal, mínima variación en el espacio nuclear pero no se habla de atipia
franca.
Asociado a anticonceptivos orales y esteroides anabólicos ( metiltestoterona,
oximetolona, noretandrolona)
Generalmente es una lesión única, pero puede ser múltiple. Cuando es una lesión única
pueden medir hasta 30 cm, y en este caso está indicada la resección quirúrgica porque
pueden llegar a dar una sorpresa, no hay certeza desde el punto de vista radiológico para
decir que es un adenoma al ser tan grande.
Suave y friable.
Son lesiones vascularizadas, que sangran mucho. Si son superficiales o subcapsulares y se
ulceran pueden sangrar y se manifiestan con un abdomen agudo.
Los hepatocitos ordenados en trabéculas. Se organizan en 2 a 3 células, que están
separadas por sinusoides. Entonces son células más gruesas.
No hay mitosis, en base a esto se debe hacer diagnostico diferencial con
hepatocarcionoma bien diferenciado, porque la célula maligna se parece mucho al
hepatocito, entonces las diferencias entre estos dos son muy sutiles. En adenoma pueden
haber células de Kuppfer y perisinusoidales. Si el hepatocarcioma es medianamente o
poco diferenciado, la atipia es franca entonces no se confunde con un adenoma.
Hay veces que no se puede diferenciar entre adenocarcinoma y hepatocarcioma porque
en la muestra que biopsiaron no se ve mitosis, entonces se podría pensar que es más fácil
solo quitar la masa. Lo que pasa es que hay pacientes que tienen enfermedades de fondo
como insuficiencia cardiaca, trastornos de la coagulación, pacientes diabéticos, donde el
cirujano tiene que valorar si mucho si se hace la cirugía tan invasiva y por esto se basan la
biopsia.
No hay espacios porta. Es importante hacer diagnostico diferencial con hígado normal.
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Adenoma de Conductos Biliares:
Muy raro, es un hallazgo de autopsia porque son muy pequeños. Casi siempre son subcapsular
de hasta 2 cm. Se ven pequeños conductos biliares con epitelio cuboide, con estroma fibroso que
lo rodea. Se parece al Hamartoma biliar y la diferencia se hace por inmunohistoquimica. Los dos
son lesiones benignas que se derivan del epitelio biliar que usualmente vienen a ser hallazgos
accidentales en autopsia o cirugía de vesícula biliar.
En otros epitelios cuando se habla de adenoma, ya ha habido displasia y es frecuente que
malignice. Aquí, los pacientes ya han tenido lesiones y podrían eventualmente desarrollar
malignidad pero es menos frecuente.
Cistadenoma de Conductos Biliares:
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Cista significa quiste o conductos más grandes y dilatados. Entonces se va a tener
presencia de quistes multiloculares mucinosos parecidos a los de páncreas y ovario.
Mayoría se da en mujeres en la 5ta década.
Crecen lentamente y pueden malignizarse, sobre todo por presencia de epitelio mucinoso,
aunque pueden haber serosos.
El estroma, el tejido fibroso que rodea, puede ser muy celular (tipo ovario)
Papilomatosis Biliar:
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Es una lesión rara.
Un papiloma es un tallo fibrovascular, (como un vaso sanguíneo con estructuras fibrosas
alrededor) tapizado por células que varían dependiendo de donde este el papiloma.
Papiloma aquí sería un tallo fibrovascular cubierto de células cubicas que recuerdan al
epitelio biliar o epitelio mucinoso.
Papilomas múltiples en conductos biliares, que pueden estar intra o extrahepáticos.
También se pueden encontrar en vesícula y conducto pancreático.
Se han asociado a colitis ulcerativa, enfermedad de Caroli (enfermedad quística del
hígado, es muy rara se ve más en ambiente pediátrico) y en poliposis colónica.
2. Tumores malignos del hígado
HEPATOCARCINOMA (HC)
Es la contraparte maligna del adenoma hepatocelular. Es una neoplasia originada del
hepatocito. Tiene una relación muy importante con el virus B de la hepatitis:
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La tasa de portadores del Virus B se relaciona con incidencia HC, esto se ha visto en
estudios prospectivos y seguimiento.
Riesgo de malignidad en cirrosis por virus B.
Hay presencia de DNA de virus B en HC. En las células del HC se aisla y se ha podido
extraer ADN viral.
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Producción de antígenos de virus B en cultivos celulares de HC. No solamente son estudios
de frecuencia, si no porque en las células se ha extraído el ADN y porque se ha podido
obtener el antígeno del virus a partir de las células del HC.
Pregunta de compañera: ¿La presencia del ADN del virus B, es inclusive después de que
ya hizo los AC, que se supone que estaba curado? Probablemente estos pacientes no van a
tener anticuerpo anti HbsAg, que confiere la inmunidad. Porque generalmente van a ser
pacientes que no tuvieron curación si no que tuvieron siempre el antígeno presente, no
elevaron el anticuerpo de superficie, desarrollaron cirrosis y de ahí el HC. Entre menos se
proteja el organismo es mayor el riesgo de desarrollar HC
Con estudios de biología molecular se ha hecho la relación HC-virus B.
Virus parecidos al virus B en animales con HC.
Etiología I:
- Edad:
• Se ve en pacientes más jóvenes en zonas de alta frecuencia del virus. (En pacientes
jóvenes las cancerogénesis en general, tienden a ocurrir por anomalías genéticas
que lo predispone o factores ambientales. En el caso del hepatocarcioma se debe
al VHB)
• Se ve en personas mayores en zonas de baja frecuencia del virus. “Desarrollaron la
neoplasia ya porque les tocaba”
- Sexo:
Se da más en hombres en relación de 4:1 a 8:1
- En grupos familiares:
Puede haber transmisión vertical u horizontal de virus B. Como el virus está en
altas concentraciones en saliva, se transmite horizontalmente.
- Hay anomalías y síndromes congénitos que predisponen al hepatocarcioma:
• Poliposis familiar del colon
• Síndrome de Alagille, es más de niños.
• Colestasis familiar
- Errores del metabolismo:
• Tirosinemia tipo I
• Glucogenosis III
• Porfiria hepática cutánea, poco frecuente
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina.
Es una enfermedad que a nivel del pulmón da problemas por déficit de la enzima,
y en el hígado da problemas porque se acumula dentro del hepatocito, y lleva a
cirrosis
- Sobrecarga de hierro:
Como en la hemocromatosis hereditaria, pueden hacer cirrosis y hepatocarcioma.
- Almacenamiento de cobre: porque predispone a cirrosis
• Cirrosis biliar primaria
•
Enfermedad de Wilson
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Malnutrición :
Por el alto ingreso de calorías, colesterol y obesidad. No necesariamente es la
desnutrición
Carcinógenos naturales.
Virus B: Por ser ADN
Virus C: Por ocasionar cirrosis
Virus D ( delta): Por ocasionar cirrosis
El paciente alcohólico que hace cirrosis, también tiene riesgo de hacer hepatocarcioma.
Ilustración 1: Hepatocarcioma. En este caso se ve una lesión blanquecina bien delimitada, no hay que dejarse engañar
porque en hígado el que la lesión sea bien delimitada no traduce benignidad. La lesión puede ser blanca o
verde/amarillenta porque el hepatocito es capaz de sintetizar bilis, de manera que más bien cuando es verdoso se
puede decir con más seguridad que se trata de un hepatocarcioma. En una neoplasia biliar, como un
colangiocarcioma, NO se vería verde porque el epitelio biliar no sintetiza bilis. El único caso donde se vería verde en
una neoplasia biliar es en un trastorno mixto, pero estos son muy raros.
Ilustración 2: Hepatocarcioma. Una característica muy importante es que es un hígado tieso, y más pequeño. Hígado
en contexto cirrótico con múltiples lesiones de tumorales. Tiene invasión venosa, que es muy característico de los HC.
La vena porta está trombosada por tumor.
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En otros órganos cuando se tiene una lesión múltiple se puede pensar que es metástasis.
En hígado, el HC puede ser único, multifocal o difuso. En general cuando se tiene lesión múltiple
no hay que dejar de lado las metástasis, en cuanto al hepatocarcioma se tiene que ver la histología
para saber si es metástasis o primario.
Ilustración 3 Hepatocarcioma. Lesión grande, con lesiones pequeñas satélite. Tiene un borde infiltrativo, en este caso.
Ilustración 4 Hepatocarcioma en hígado más fresco.
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Ilustración 5 Hepatocarcioma. Este hígado tiene dos lesiones. Una parte es necrótica, porque es tan grande que el
flujo sanguíneo se comprometió a nivel central.
Ilustración 6 Hepatocarcioma. Tiene una masa principal y un montón de lesiones que podrían parecer metástasis pero
son áreas satélites o multifocales del mismo HC.
Ilustración 7 Hepatocarcioma. Aquí se ve que mantiene la arquitectura trabecular, pero se nota desorganización de las
mismas. Las trabeculas forman rosetas en algunos casos. El tamaño nuclear es mayor, a diferencia en un hepatocito
normal el núcleo es pequeño o mediano .
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Ilustración 8 Hepatocarcinoma. Se ve mitosis.
Ilustración 9 HC. Patrón más complejo, donde no se distinguen trabeculas, se ven estructuras vasculares que
recuerdan un poco a los sinusoides. Se ve mitosis.
Ilustración 10 HC. Hay mucha fibrosis, las células tumorales están en la esquina superior izquierda. Se llama
fibrolamelar porque tiene alto componente fibroso y algunas células derivadas de los hepatocitos. Se encuentra en
personas más jóvenes, no está necesariamente asociado a cirrosis. Se ven espacios vasculares dilatados con mucha
sangre en su interior.
Cambios pre-cancerosos en el hígado.
1. Nódulo macroregenerativo . Se ve hiperplasia adenomatosa o un nódulo displásico. Esto
se ve mucho en cirrosis. Cuando se tiene una cirrosis se tienen septos fibrosis que
delimitan nódulos de regeneración. En estos nódulos de regeneración muchas veces se
ven hepatocitos displásicos que son de riesgo para desarrollar hepatocarcioma. En cirrosis
hay displasia de bajo grado o displasia alto grado.
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Displasia Hepatocelular, en un contexto que no sea cirrosis y que no sea nodular. Puede
ser displasia de células grandes o células pequeñas.
Ilustración 11 Cambios precancerosos. Se ven hepatocitos con núcleos muy grandes, están entremezclados con
hepatocitos normales.
CARCINOMA DE CONDUCTOS BILIARES (CC): ( COLANGIOCARCINOMA)
Es otro tumor primario importante, se deriva del epitelio biliar. Menos frecuente que HC
pero más ampliamente distribuido. Se da tanto en viejos como en jóvenes y en hombres como
mujeres. Mayor frecuencia en Sur-Este asiático por relación con el Clonorchis sinensis, que es un
parásito. No relación con cirrosis
Etiopatogenia:
- Se asocia a tremátodos asiáticos como:
• Clonorchis sinensis
• Opisthorchis viverrin
- Se asocia a los procesos obstructivos que causan los litos. El colangiocarcoma puede ser
intra o extrahepatico y en ambos casos se asocia a litiasis.
- Algunas anomalías congénitas de vías biliares también están relacionadas como:
 Enfermedad de Caroli
 Quistes de colédoco
 Complejos de von Meyenburg, pero es muy raro
- Alcohol y fumado
Tipos:
1. Intrahepático o periférico. Es un colangiocarcioma sin mayor especificación. Se ubica por
encima del hilio hepático
2. Hiliar o Tumor de Klatskin: ubicado en el hilio hepático
3. Extrahepático: del epitelio biliar pero que está afuera como en el colédoco, vesícula biliar
o conducto cístico.
Histología:
Es un adenocarcinoma ,derivado del epitelio y que tiene arquitectura glandular. Dentro de
las estructuras puede haber:
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


Formación de tubulos: Tubular
Cordones
Papilas
Pueden ser de características:


Mucinosas si el epitelio recuerda al epitelio glandular mucinoso
Puede tener células en anillo de sello: tienen mucina intracitoplasmatica que desplaza
el núcleo a la periferia. No son especificas del colangiocarcinoma, se pueden
encontrar en diferentes adenocarcinomas.

Puede tener arquitectura sólida y acinar. El acinar es parecido al glandular.
Eel colangiocarcinoma es bastante diferente al HC, porque tienen estructuras diferentes y
porque alrededor de las estructuras glandulares tienen estroma fibroso que es desmoplásico. La
desmoplasia es una reacción de fibrosis que se desarrolla ante un tumor cuando este invade, es
una fibrosis producida por el tumor. Hay tumores que inducen más desmoplasia al invadir que
otros, el colangiocarcinoma es más desmoplasico que el HC. No hay mucha confusión entre estos
dos excepto que sea sólido, sobre todo si se ve en una aguja en la que lo que se ve es un pedacito
pequeño del tumor, en el sólido cuesta más ver la desmoplasia.
Carolina Jiménez