Download Enfermería especializada en IC

Planificación de una Unidad de IC:
objetivos, necesidades físicas,
necesidades de personal, protocolo de
seguimiento, selección de
los candidatos y circuitos básicos
PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009
Empecemos ….
Marta Cobo Marcos
Beca Posresidencia SEC
Hospital Puerta de Hierro
Majadahonda Madrid
JUSTIFICACIÓN
• “ Epidemia de la IC”: Aumento de la prevalencia de la IC
“ 10% en pacientes mayores de 75 años”
• Importante causa de ingreso hospitalario:
“ Primera causa de hospitalización en mayores de 65 años”
“ 20% del total de las admisiones hospitalarias”
• Tasa de reingresos: 25-50%, casi un 50% evitables
• Elevada mortalidad: “ Hasta el 80% de los hombres y el 70% de las mujeres
menores de 65 años con IC fallecerán en los siguientes 8 años”
• Elevado gasto sanitario
“2% del presupuesto sanitario”
70% debido al coste de las hospitalizaciones”
1)Heart Disease and Stroke Statistics—2007 Update. Dallas, Tex AHA
2)Bleumink et al. The Rotterdam Study. EHJ (2004) 25, 1614–1619
3) MacIntyre K et al. Evidence of improving prognosis in Heart Failure
Circulation 2000; 102:1126-1131.
4) McMurray et al. Clinical epidemiology of heart failure:
public and private health burden. Eur Heart J 1998; 19 (Supl P): 9-1
5) Dahlström U. Heart failure clinics : organization, development and
experiences. Curr Opin Cardiol 2001; 16:174-179.
JUSTIFICACIÓN
•
•
•
•
56% de la rehospitalización
61% de reingresos múltiples
36% de estancia hospitalaria
de más de 400 euros/paciente
• Mejoría de la calidad de vida
• Tendencia a menor mortalidad
• Beneficio con distintos
• programas de atención
•
visitas especializadas
•
seguimiento telefónico
•
visitas a domicilio y las visitas a centros especializados
•
PAPEL FUNDAMENTAL ENFERMERÍA
1.Cline CMJ et al. Cost effective management program for heart failure reduces hospitalisation . Heart 1998; 80:442-446.
2.Rocaforte R, et al. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in
heart failure patients. A meta-analysis Eur J Heart Fail 2005 ;7 :1133-1144.
3.Fonarow G,et al. Impact of a comprehensive heart failure management program on hospital readmission and functional
status of patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 725-32.
4.Rich MW et al. A multi-disciplinary intervention to prevent readmission of elderly patients with congestive heart failure.
N Engl J Med 1995; 333:1190-1195.
NUESTRA UNIDAD
DE DÓNDE VENIMOS?
DÓNDE ESTAMOS?
A DÓNDE NOS DIRIGIMOS?
¿DE DÓNDE VENIMOS?
ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO
- Insuficiencia Cardiaca EN NUESTRO MEDIO
- ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE
RECURSOS HUMANOS
RECURSOS MATERIALES
- RELACIÓN INTERPROFESIONALES
- RELACIÓN DIRECCIÓN/GERENCIA
ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO
A) ANÁLISIS DE LA IC EN NUESTRO MEDIO
Nº de ingresos por IC
Nº de reingresos por IC
Características pacientes
Días de estancia media
Mortalidad/Morbilidad
N de visitas a urgencias
Recursos utilizados
Coste
ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO
B) ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE
RECURSOS HUMANOS
RECURSOS MATERIALES
ANÁLISIS DE NUESTRO ENTORNO
C) RELACIONES
INTERPROFESIONALES
JEFE SERVICIO
DIRECCIÓN/GERENCIA
¿DÓNDE ESTAMOS?
MASIFICACIÓN
FALTA DE COORDINACIÓN
VISITAS ESPACIADAS
FALTA DE INFORMACIÓN
FALTA DE SEGUIMIENTO
DISTINTOS MÉDICOS
GERENTE
LIMITACIONES
NECESIDADES
NO CUBIERTAS
PROYECTO
PLAN FUNCIONAL
¿HACIA DÓNDE NOS DIRIGIMOS?
PROYECTO-PLAN FUNCIONAL
- UIC: PERSPECTIVA HISTÓRICA /JUSTIFICACIÓN
- ANÁLISIS DE IC EN NUESTRO ENTORNO
- ESTRUCTURA ACTUAL DISPONIBLE
- LIMITACIONES
-
OBJETIVOS
ÁMBITO DE ACTUACIÓN/PROCED PACIENTE
PACIENTES: CRIT. DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
RECURSOS HUMANOS Y MEDIOS MATERIALES
ESTRUCTURA y CIRCUITOS
- CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN
- ANÁLISIS DE RESULTADOS
1) CONVENCER
2) INVOLUCRAR
3) CONSEGUIR
JEFE DE SERVICIO
DIRECTOR MÉDICO
GERENTE
ENFERMERÍA
SERVICIOS COLABORADORES
RECURSOS HUMANOS
ESPACIO FÍSICO
MATERIAL NECESARIO
OBJETIVOS DE LA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE IC (I)
1) Garantizar y optimizar el tratamiento farmacológico y
no farmacológico de la IC
2) Ofrecer un abordaje multidisciplinar de la enfermedad
3) Proporcionar accesibilidad fácil e inmediata
4) Realizar un seguimiento estrecho con el fin de:
- Identificación precoz de la
descompensaciones/comorbilidades
- Manejar las comorbilidades/necesidades de manera
efectiva.
- Asegurar el cumplimiento farmacológico y no
farmacológico
OBJETIVOS DE LA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE IC (II)
5) Potenciar la educación, el conocimiento de la
enfermedad y el autocuidado del paciente y familiares.
6) Promover los cuidados paliativos y asistencia domiciliaria
7) Crear programas de colaboración con Atención Primaria
y hospitales de apoyo
Manejo óptimo del proceso
Mejoría de la calidad de vida
Disminución ingresos hospitalarios
Disminución costes
PACIENTES: ÁMBITO DE ACTUACIÓN Y PROCEDENCIA
ÁMBITO DE ACTUACIÓN
Área médica
Centros de Salud asociados
Hospitales de Apoyo
PROCEDENCIA
Hospitalización
Consultas
Urgencias
Cardiología/ Medicina Interna/ Atención Primaria/ Otros
-.
PACIENTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• IC (sistólica o diastólica)
• Clase funcional de la NYHA grado III ó IV o
estadios C o D de IC
• Ingreso previo/visita a urgencias reciente por
descompensación de IC
• Necesidad de titulación de fármacos
• Tratamientos específicos (anemia)
• Autónomo
• Apoyo social básico
• Motivado
-.
PACIENTES: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes sin diagnóstico establecido de IC
• Pacientes con causa corregible no tratada
(valvulopatías, candidatos a revascularización, etc.)
• Comorbilidades (aquellos en que el riesgo de
muerte o reingreso por su comorbilidad fuese
superior al de la IC)
• Pacientes con alto nivel de dependencia o muy
bajo soporte
-.
RECURSOS HUMANOS
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
EJE PRINCIPAL
• 2 Especialistas en IC que pueden proceder de
cardiología (al menos uno de ellos), medicina interna
o geriatría
• Tiempo completo
• Tiempo parcial
• 2 Enfermero/as especializados en IC
•Tiempo completo
•Tiempo parcial
Médico especialista en IC
− Abordaje de alto nivel desde el punto de
vista cardiológico
− Aplicación guías clínicas
- Optimización tto médico
- Evaluación del riesgo de muerte súbita
- Evaluación de candidatos a
revascularización, Cx cardiaca o trasplante
- Elaborar “discharge plan” con enfermería
- Detección y tratamiento precoz de
comorbilidades y descompensaciones
− Solicitar colaboración de los S. de apoyo
−Inclusión y seguimiento en protocolos de
investigación
- Ofrecer talleres de formación a médicos y
enfermeros de AP
Enfermería especializada en IC
− Educación
- Cuestionarios calidad de vida y
conocimiento de la enfermedad
- Supervisión y evaluación del
cumplimiento del tratamiento
- Detección de descompensaciones
- Acceso telefónico con paciente
− Titulación de fármacos
− Programación de visitas
- Discharge plan
- Coordinación con resto de especialistas
- Labor asistencial en hospital de día (toma
de constantes, extracción de analíticas…
RECURSOS HUMANOS (II)
EJE PRINCIPAL
SERVICIOS COLABORADORES
Servico de Medicina Interna
Servicio de Rehabilitación
Servicio de Nutrición
Servicio de Farmacia
Servicio de Psiquiatría/Psicología
Trabajo social
Cuidados paliativos
Médicos de Atención Primaria
Unidad de tabaquismo
SERVICIOS COLABORADORES (I)
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Identificación y manejo de comorbilidades
SERVICIO DE GERIATRÍA
- Valoración funcional, cognitiva y de
dependencia a las tareas
en los pacientes de más edad
-Aconsejar en aspectos terapéuticos
MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
- Contactos regulares
- Coordinación
- Integración
SERVICIOS COLABORADORES (II)
UNIDAD DE REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR
Y EDUCACIÓN SANITARIA:
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FÍSICO INDIVIDUALIZADO
consejos de ahorro energético
consejos laborales y de ocio
enfoque de las relaciones sexuales
SERVICIO DE NUTRICIÓN
evaluar y aconsejar sobre los hábitos dietéticos saludables
UNIDAD DE TABAQUISMO
Programa de deshabituación en el tabaco.
SERVICIOS COLABORADORES (III)
NEUROPSICOLOGÍA
Valoración fina de la cognición en pacientes con IC
PSIQUIATRÍA- PSICOLOGÍA
Evaluación psicológica de los pacientes con síndrome de fragilidad
Tratamiento de apoyo psicológico a pacientes y familiares
SERVICIOS SOCIALES
Necesidades sociales a cubrir
ayuda domiciliaria para los tratamientos
ayudas económicas para personal de apoyo domiciliario
ayudas económicas para la prescripción de fármacos en pacientes
con rentas bajas...)
.
SERVICIOS COLABORADORES (IV)
SERVICIO DE FARMACOLOGÍA
CLÍNICA
-Evaluar los tratamientos
-Aconsejar sobre la mejor
posología y distribución horaria
-Anticiparse a efectos secundarios
fruto de las interacciones
-Aumentar el rendimiento de los
tratamientos
con los mínimos efectos secundarios
INFOWIN
RECURSOS HUMANOS
DATOS DE LOS ESTUDIOS
DATOS DE IC EN NUESTRO ENTORNO
“Un sistema organizado de
cuidado especializado en IC Apoyo institucional
mejora los síntomas y
BECA oficial
reduce las hospitalizaciones
(Clase I, nivel de evidencia
BECA “patrocinada”
A) y la mortalidad (Clase
IIa, nivel de evidencia B) de
pacientes con IC”
Guidelines for the diagnosis and treatment
of chronic heart failure: The Task Force for
the Diagnosis and Treatment of Chronic
Heart Failure of the ESC Swedberg K. et
al. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-40.
RECURSOS MATERIALES
CUESTIONARIOS CALIDAD VIDA
ESCALAS DE AUTOCUIDADO
ESCALA EUROPEA DE AUTOCUIDADO
CUESTIONARIO KANSAS CITY
ÍNDICE DE BARTHEL
RECURSOS MATERIALES
RECURSOS MATERIALES- ESPACIO FÍSICO
CONSULTA ESPECIALIZADA
HOSPITAL DE DÍA
•Seguimiento individualizado de los pacientes
•Comprobación de la estabilización clínica
•Optimización del tratamiento / cumplimentación
•Reestratificación del riesgo
•Fortalecer la educación y el autocuidado
RECURSOS MATERIALES- ESPACIO FÍSICO
HOSPITAL DE DÍA
pieza fundamental
•Área de hospitalización parcial
•Enfermería especializada tiempo
completo
•Tratamiento intensivo y ambulatorio
de descompensaciones leves.
•Asistencia inmediata
•Accesibilidad (8 a 17 hs.)
•Teléfono de contacto directo
•Toma de constantes
•Pruebas complementarias
• Uso de fármacos
•Sesiones de ultrafiltración venovenosa
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA :
CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
• Modelos de circuito se deben adaptar a cada medio
• Primera Valoración: Eje principal, durante el ingreso
“DISCHARGE PLAN”
• Primera Visita: Primeros 7-15 días post-alta
• Plan individualizado de visitas, presenciales o
telefónicas:
• Médico y/o enfermera
• Otros especialistas
• Seguimiento más intensivo durante los 3 primeros
meses
• Objetivo: Estabilización, titulación y educación
• Tras objetivo: seguimiento más espaciado/ alta
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA (I)
• Atención liderada por los cardiólogos/internistas
especializados en IC
• Enfermería especializada en IC
• Colaboración multidisciplinar con los servicios de
apoyo: medicina interna/geriatría, atención primaria,
rehabilitación o fisioterapia, psicología, cuidados
paliativos y trabajo social
• Discharge plan
• Programa de rehabilitación física
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA (II)
• Acceso abierto a los pacientes en el hospital de
día, en caso de descompensación, con el fin de
potenciar el manejo sin ingreso de estos pacientes
• Seguimiento telefónico periódico
• Accesibilidad y contacto directo continuo con los
pacientes y médicos y enfermeros de atención
primaria vía telefónica, telemática o correo
electrónico
• Integración de los procesos asistenciales con los
centros de Atención Primaria/hospitales
colaboradores
• Actividad de investigación y formación clínica
específica
PROCEDENCIA DE PACIENTES
HOSPITALIZACIÓN
ATENCIÓN PRIMARIA
CONSULTAS EXTERNAS
CARDIOLOGÍA
PROYECTO IC-6
CARDIOLOGÍA
MEDICINA INTERNA
MEDICINA INTERNA
EVALUACIÓN
-CARDIÓLOGO
-ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA
PROGRAMA INDIVIDUAL
DE VISITAS (asistenciales
o telefónicas):
COORDINACIÓN DE LOS
SERVICIOS COLABORADORES
Medicina Interna
Quincenales hasta:
Rehabilitación
3 meses
Nutrición y Diabetes
6 meses
Psicología
Al año
-Asistencia Social
Visitas periódicas
posteriores/Alta
-Cuidados paliativos
-PROGRAMAS DE EDUCACIÓN
(ENTREVISTAS PERSONALES Y MATERIAL
EDUCATIVO)
-ESCALAS DE AUTOCUIDADO
-CONTACTO TELEFÓNICO
-HOSPITAL DE DÍA
EVALUACIÓN PERIÓDICA DE RESULTADOS
Reingresos
Escalas de autocuidado
Escalas de calidad de vida
Manejo adecuado a guías clínicas
CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN
ANÁLISIS DE ACTIVIDAD
BASE DE DATOS
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
INGRESOS/ REINGRESOS/ VISITAS A URGENCIAS
REGISTRO DE ACTIVIDAD / GESTIÓN HOSPITALARIA
ANÁLISIS DE RESULTADO
GRUPO CONTROL
PACIENTE ANTES Y DESPUÉS
EVALUACIÓN DE RESULTADOS/ control de calidad
% PACIENTES CON:
Etiología documentada de la IC
Clase funcional documentada
Documentación de presencia o ausencia de signos de ICC
Documentación periódica de Cr, urea y electrolitos
Valores objetivos para sus FRCV
Medición de FEVI
Disfunción VI que reciben IECAs/ARAII/BB y dosis objetivos
IC avanzada que reciben inhibidores de la aldosterona
Candidatos a DAI y/o TRC
Educados en autocuidado
Encuestas de satisfacción y calidad de vida
Tasa de reingreso
Mortalidad
Gustafsson F, Arnold MO. EHJ, 2004; 25:1596-1604
PUNTOS CLAVE CONCLUSIONES
• Unidad de IC multidisciplinar es necesaria
• Plan funcional
• Base de datos
• Soporte institucional
• Conseguir recursos
• Especialista en ICC :
tratamiento farmacológico/no farmacológico
manejo comorbilidades
• Enfermeria: educación y coordinación
• Colaboración interunidades/ CAP
• Seguimiento estrecho
• Accesibilidad= “teléfono rojo”
• Hospital de día
• Análisis de Resultados
“ El modelo óptimo de sistema depende de las
circunstancias locales, los recursos disponibles y
su adaptación a grupos específicos de enfermos
(p.e. en función de la severidad de la IC, edad,
comorbilidades o presencia de disfunción
sistólica VI) o a la población general de enfermos”
Swedberg K. et al. Guidelines for diagnosis
and treatment of chronic heart failure. European
Heart Journal, 2005; 11: 1115-1140.
uic.puertahierro@salud.madrid.org