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Colección
Serie
Trabajos Distinguidos
Salud Mental
es una publicación de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Volumen 11, Número 5, Diciembre 2008
Dirección, Comité de Expertos, Fuentes Científicas......................1
Artículos distinguidos
1-
La Depresión Tiene un Impacto Limitado
sobre la Medición de los Síntomas Negativos
en la Esquizofrenia
Fabien Trémeau,SIIC............................................................4
Informes seleccionados
Reseñas seleccionadas
2-
Daño Asociado con la Victimización
por Acoso
Thomas S, Purcell R, Pathé M, Mullen P
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry
42(9):800-806, Sep 2008................................................................10
3-
Asociaciones entre los Subtipos
de Depresión y los Trastornos
por el Consumo de Sustancias
Leventhal A, Francione Witt C, Zimmerman M
Psychiatry Research 161(1):43-50, Oct 2008.............................11
4-
Validez Predictiva de la Clasificación
de Leonhard de las Psicosis Endógenas.
Estudio Prospectivo de Seguimiento
de 21 a 33 Años
Petho B, Tolna J, Czobor P y colaboradores
European Archives of Psychiatry
and Clinical Neuroscience
258(6):324-334, Sep 2008..............................................................12
5-
Deterioro Cognitivo en el Trastorno Bipolar:
¿Neurodesarrollo o Neurodegeneración?
Informe de Expertos del Colegio
Europeo de Neuropsicofarmacología
Goodwin G, Martinez-Aran A,
Glahn D, Vieta E
European Neuropsychopharmacology
18(11):787-793, Nov 2008.........................................................14
6-
Cambios Dinámicos de los Sistemas
Mesocorticolímbicos Endocanabinoide
y Opioide Durante la Adolescencia:
Efectos del THC
Ellgren M, Artmann A, Hurd Y y col.
European Neuropsychopharmacology
18(11):826-834, Nov 2008..............................................................15
7-
Tratamiento Farmacológico del Trastorno
Límite de la Personalidad: Cambio
de los ISRS por Anticonvulsivos
y Antipsicóticos Atípicos
Abraham P, Calabrese J
Journal of Affective Disorders
111(1):21-30, Nov 2008...................................................................17
8-
El Neuroticismo es un Mediador
de la Respuesta al Tratamiento con ISRS
en el Trastorno Depresivo Mayor
Quilty L, Meusel L, Bagby R
Journal of Affective Disorders
111(1):67-73, Nov 2008..................................................................19
9-
Respuesta a las Expresiones Emocionales
en la Fobia Social Generalizada y el Trastorno
de Ansiedad Generalizada:
Diferencias entre Ambas Entidades
Blair K, Shaywitz J, Pine D y colaboradores
American Journal of Psychiatry
165(9):1193-1202, Sep 2008..........................................................20
Novedades seleccionadas
10 - Utilidad de la Atomoxetina en Caso
de Comorbilidad entre TDAH
y Síndrome de Tourette
Spencer T, Sallee F, Mintz M y col.
Journal of Attention Disorders
11(4):470-481, Ene 2008...............................................................22
11 - El Cambio de Olanzapina por Quetiapina
Eleva el Riesgo de Interrupción Terapéutica
Deberdt W, Lipkovich I, Hardy T y col.
Therapeutics and Clinical Risk Management
4(4):713-720, 2008.........................................................................23
12 - Ventajas de la Administración de Olanzapina
frente al Empleo de Quetiapina,
Risperidona o Haloperidol
Dossenbach M, Pecenak J, Treuer T y colaboradores
Journal of Clinical Psychiatry Nov 2008....................................24
13 - El Diagnóstico y Tratamiento de los Síntomas
Somáticos es Importante en la Depresión Mayor
Wise T, Meyers A, Kajdasz D y col.
Primary Care Companion to the Journal
of Clinical Psychiatry
10(4):270-275, 2008.......................................................................26
14 - Ventajas de la Continuidad del Tratamiento
con Duloxetina en Ausencia de Remisión
Kornstein S, Dunner D, Greist J y col.
Journal of Clinical Psychiatry
69(9):1383-1392, Sep 2008............................................................27
Contacto Directo........................................................................29
Autoevaluaciones de Lectura, Respuestas Correctas..............30
Conexiones Temáticas
Los artículos de Trabajos Distinguidos, Salud Mental, pueden ser
aprovechados por otras especialidades. A continuación se citan las
comprendidas en esta edición:
Especialidades
Artículos, números
Atención Primaria.............................................................13
Diagnóstico por Imágenes..............................................5, 9
Educación Médica..............................................................1
Endocrinología y Metabolismo..........................................11
Epidemiología................................................................2, 4
Farmacología......................................................7, 8, 10-14
Medicina Familiar.............................................................13
Medicina Farmacéutica....................................5, 7, 8, 10-14
Medicina Interna...............................................................11
Medicina Legal...................................................................2
Neurología.....................................................................6, 9
Pediatría...........................................................................10
Salud Pública...............................................................1, 12
Toxicología.....................................................................3, 6
Colección
Trabajos
Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Númerohttp://www.trabajosdistinguidos.com
5
Trabajos Distinguidos
de Salud
Mental
ISSN 1667-9105
Colección
Trabajos Distinguidos
Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Rafael Bernal Castro
Presidente
Directora PEMC-SIIC
Rosa María Hermitte
Serie
Salud Mental
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Dirección Honoraria
Amelia Musacchio de Zan
Dirección Científica
Alberto Monchablón Espinoza
Coordinación Científica
Daniela Bordalejo
Consejo Superior
Programa SIIC de Educación
Médica Continuada (PEMC-SIIC)
Elías N. Abdala, Miguel Aievato,
Arturo Arrighi, Laura Astarloa,
Michel Batlouni, Pablo Bazerque,
Carlos Bertolasi †, Alfredo Buzzi,
Rafael Castro del Olmo, Marcelo
Corti, Carlos Crespo, Reinaldo
Chacón, Juan C. Chachques,
Blanca Diez, Bernardo Dosoretz,
Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart,
Miguel Falasco, Germán Falke,
Pedro Figueroa Casas †, Juan
Gagliardi, Jorge García Badaracco,
J.G. de la Garza, Estela Giménez,
Vicente Gutiérrez Maxwell, Alfredo
Hirschon Prado, Rafael Hurtado,
León Jaimovich, Silvia Jovtis †,
Miguel A. Larguía, Antonio Lorusso,
Néstor P. Marchant, Olindo Martino,
Carlos Mautalén, Pablo Mazure,
José María Méndez Ribas, Alberto
Monchablón Espinoza, Oscar
Morelli, Amelia Musacchio de Zan,
Roberto Nicholson, Domingo
Palmero, Omar J. Palmieri, Rodolfo
Sergio Pasqualini, Santiago
Pavlovsky, Jorge A. Pilheu, Eduardo
Pro, María Esther Río de Gómez del
Río, Gonzalo Rubio, Ariel Sánchez,
Amado Saúl, Elsa Segura,
Fernando Silberman, Artun
Tchoulajman, Norberto Terragno,
Roberto Tozzini, Marcelo Trivi,
Máximo Valentinuzzi, Eduardo
Vega, Alberto M. Woscoff, Roberto
Yunes, Ezio Zufardi.
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Comité de Expertos
(en actualización)
Elías Abdala, Manoel Albuquerque, Enrique Alvarez, Haydée Andrés, José Luis Ayuso Gutiérrez, Enrique Baca,
Demetrio Barcia Salorio, Luiz de C. Bechelli, Lucio Bellomo, Alberto Bertoldi, Julio Bobes García, Ramón
Cacabelos, Dorgival Caetano, Carlos Calatroni, Helena Calil, José Eduardo Carreño Rendueles, Leonardo
Casais Martínez, José Catri, Salvador Cervera Enguix, Marcelo G. Cetkovich-Bakmas, Eduardo Cuenca
Fernández, Antonio Duarte, Rodolfo Fahrer, Patricio Fischman, Jorge García Badaracco, José Giner, Leonardo
Goijman, Isaac Guz, Teresinha Fatima Hassan, Deitos, Juan J. Lopez-Ibor Jr., Néstor Marchant, Hugo Marietán,
Andrea Márquez López Mato, Miguel Márquez, Miguel Angel Materazzi, Roger Montenegro, Amelia Musacchio
de Zan, Jorge Nazar, Ramón Noguera Hosta, Alberto Ortiz Frágola, Jorge Paprocki, Jerónimo Saiz Ruiz, Mario
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Claudio Udina Abello, Marcio Versiani, Roberto Yunes, Sergio Zamora Delgado, Jorge Luis Zirulnik.
Fuentes Científicas
Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina
Acta Psychiatrica Scandinavica
Actas Españolas de Psiquiatría
Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría
y Ciencias Afines
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American Journal of Medicine
American Journal of Psychiatry
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Archives of Internal Medicine
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Clinical Psychology: Science and Practice
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Current Opinion in Psychiatry
Depression and Anxiety
Drugs
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Neuroscience
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Neurosciences
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Salud(i)Ciencia – SIIC
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Southern Medical Journal
São Paulo Medical Journal
Tohoku Journal of Experimental Medicine
Trabajos Distinguidos de Clínica Médica
Trabajos Distinguidos de Factores de Riesgo
Trends in Neurosciences (TINS)
World Psychiatry
3
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Artículos distinguidos
(http://www.siicsalud.com/main/expinv.htm)
Las normas de divulgación biomédica acotan las posibilidades de comunicación de los investigadores o los someten a rígidos esquemas
editoriales que, en oportunidades, limitan la redacción y, en consecuencia, la posterior comprensión de los lectores. SIIC invita
a renombrados médicos del mundo para que relaten sus investigaciones de manera didáctica y amena.
Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son sometidos los Artículos distinguidos aseguran documentos de calidad, en temas
de importancia estratégica.
1-
La Depresión Tiene un Impacto Limitado sobre la Medición
de los Síntomas Negativos en la Esquizofrenia
Fabien Trémeau
Columnista Experto de SIIC
Función que desempeña: Attending Psychiatrist. Nathan S. Kline Institute for
Psychiatric Research, Nueva York, EE.UU.
Artículo completo en inglés (full text), especialidades
médicas relacionadas, producción bibliográfica
y referencias profesionales del autor.
Otro trabajo de su autoría: Trémeau F, Citrome L. Using antipsychotics in
patients without psychosis: Worthwhile or worrisome? Current Psychiatry
5(5):32-44, 2006.
Abstract
Background: Depression and negative symptoms represent two
syndromes frequently found in schizophrenia. Although these two
syndromes are considered as two distinct entities, they share many
symptoms, and the impact of depression on the measurement of
negative schizophrenic symptoms remains an open question.
Methods: Twenty inpatients with negative schizophrenia
(including ten subjects with depressive symptoms) were compared
to twenty schizophrenia subjects without negative schizophrenia
(including ten subjects with depressive symptoms). Negative
symptoms were measured with a new rating scale for negative
symptoms, the Motor-Affective-Social scale. This scale uses
objective measures and differentiates expressive from social/
functional negative symptoms. Results: For subjects without
negative schizophrenia, depressive symptoms were associated with
a higher level of social but not of expressive negative symptoms.
For subjects with negative schizophrenia, depression was not
associated with differences in expressive and social negative
symptoms. Conclusion: Although depression and negative
schizophrenia share many symptoms, depression has limited
impact on the measurement of negative symptoms in schizophrenia. Depression is associated with an increase in social negative symptoms in patients with low level of negative symptoms at
baseline. Depression does not increase the degree of negative
symptoms in negative schizophrenia. Longitudinal studies should
confirm these findings.
Resumen
Fundamento: La depresión y los síntomas negativos son dos
síndromes que se encuentran frecuentemente en la esquizofrenia.
Si bien son considerados dos entidades distintas, comparten muchos síntomas y el impacto de la depresión sobre la medición de
los síntomas esquizofrénicos negativos sigue siendo una pregunta sin respuesta. Métodos: Se compararon 20 pacientes con
esquizofrenia negativa (que incluían 10 sujetos con síntomas depresivos) con 20 sujetos esquizofrénicos sin esquizofrenia negativa (que incluían 10 sujetos con síntomas depresivos). Se midieron
los síntomas negativos con una nueva escala para graduarlos, la
escala Motora-Afectiva-Social. Esta escala utiliza medidas objetivas y diferencia los síntomas negativos expresivos de los funcionales sociales. Resultados: En los sujetos sin esquizofrenia negativa, los síntomas depresivos se asociaron con mayor nivel de síntomas negativos sociales pero no expresivos. En los sujetos con
esquizofrenia negativa, la depresión no se asoció con diferencias
en los síntomas negativos expresivos y sociales. Conclusión: Si
bien la depresión y la esquizofrenia negativa comparten muchos
síntomas, la primera tiene un impacto limitado sobre la medición
de los síntomas negativos en la esquizofrenia. La depresión se
asocia con un aumento de los síntomas negativos sociales en
pacientes con bajo nivel de síntomas negativos basales. La depresión no aumenta el grado de síntomas negativos en la esquizofrenia negativa. Estos hallazgos deben ser confirmados con
estudios longitudinales.
Los síntomas negativos y depresivos son características clínicas
frecuentes en la esquizofrenia. Los síntomas negativos se refieren
a la ausencia de algunas funciones normales, que incluyen
expresión emocional, palabra y motivación social. Cuando se
consideran los déficit cognitivos, los síntomas negativos
representan el aspecto de la esquizofrenia que debilita
funcionalmente1 y por lo tanto tienen un impacto
socioeconómico sustancial. Los síntomas negativos no
representan un dominio unidimensional y varios estudios2-6 han
identificado dos factores importantes: un factor de la
expresividad y un factor del comportamiento social. El factor de
expresividad está formado por síntomas tales como
aplanamiento afectivo, alogia (disminución de la producción
verbal) y ausencia de lenguaje gestual (movimientos de las manos
y el rostro que están ligados directamente a la palabra para
ilustrar o destacar lo que se dice). El factor de funcionamiento
social comprende síntomas como retraso motor, anhedonia, falta
de motivación y aislamiento social. Los síntomas depresivos son
frecuentes en todas las fases de la esquizofrenia. Se ha
comunicado una alta prevalencia de síntomas depresivos en las
fases prodrómicas, las fases agudas, los períodos postpsicóticos y
las fases crónicas de la esquizofrenia.7 La estimación de la
prevalencia modal alcanza un 25% en la esquizofrenia.8 Los
sujetos con esquizofrenia y depresión tienen peor pronóstico,7
peor funcionamiento social9 y mayor riesgo de suicidio.10
Se han utilizado escalas de evaluación clínica para medir la
depresión en la esquizofrenia,11 pero la superposición de
síntomas entre depresión y síntomas negativos ha sido un
problema persistente.12 Esta superposición de síntomas puede
complicar el diagnóstico diferencial entre depresión y síntomas
negativos, lo que presenta consecuencias terapéuticas. La
depresión en la esquizofrenia responde a medicaciones
antidepresivas.8 Sin embargo, si los médicos confunden los
síntomas depresivos con síntomas negativos, la terapia
antidepresiva no se iniciará y esto impedirá que los pacientes
reciban un tratamiento más adecuado. Esta superposición entre
Agradecimiento: A Michelle Goggin, por su ayuda en la creación de la Escala
Motora-Afectiva-Social.
4
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
Tabla 1. Características demográficas y evaluaciones clínicas.
Esquizofrenia positiva
mSANS < 12
Esquizofrenia negativa
mSANS > 12
Grupo A
MADRS < 6
Grupo B
MADRS > 12
Grupo C
MADRS < 6
Grupo D
MADRS >12
n
10
10
10
10
Edad
33.7 años (SD: 9.2)
36.2 (SD: 13)
41.1 (SD: 7.4)
43.4 (SD: 9)
Porcentaje de hombres
(número)
70% (7)
70% (7)
70% (7)
70% (7)
Educación (en años)
12.7 (SD: 1.3)
11.6 (SD: 2.8)
10.6 (SD: 1.5)
11.5 (SD: 1.7)
Raza/Grupo étnico
Negro/Blanco/
Hispano/Otros
7/3//0
7/2/1/0
7/1/0/2
7/2/1/0
Edad de los primeros
síntomas
20 (SD: 8)
17 (SD: 5)
21 (SD: 5)
17 (SD: 5)
F = 1.2
df = 3
p = 0.32
Edad de la primera
hospitalización
21 (SD: 8)
18 (SD: 6)
22 (SD: 5)
22 (SD: 11)
F = 0.6
df = 3
p = 0.64
Duración de la
enfermedad (en años)
14 (SD: 8)
19 (SD: 12)
19 (SD: 8)
25 (SD: 10)
F = 2.7
df = 3
p = 0.06
Cantidad de meses que
pasó en hospitales
estatales
26 (SD: 23)
79 (SD: 108)
74 (SD: 68)
80 (SD: 78)
F = 1.2
df = 3
p = 0.34
Subtipos diagnósticos
Paranoide 4
Indiferencida: 3
Desorganizada: 1
Residual: 2
Paranoide: 6
Indiferenciada: 4
Desorganizada: 0
Residual:0
Paranoide: 6
Indiferenciada: 4
Desorganizada: 0
Residual:0
Paranoide: 7
Indiferenciada: 3
Desorganizada: 0
Residual: 0
Fármacos antipsicóticos
Primera generación: 0
Segunda generación: 10
Combinados: 0
Fármacos antidepresivos
n=0
n=2
n=0
n=4
Estabilizadores del
estado de ánimo
n=5
n=8
n=4
n=1
Primera generación: 1 Primera generación: 1
Segunda generación: 6 Segunda generación: 7
Combinados: 2
Combinados: 3
Prueba ómnibus
estadística
F=2
df = 3
p = 0.13
F=2
df = 3
p = 0.13
Primera generación: 0
Segunda generación: 8
Combinados: 2
MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, escala de evaluación de depresión de Montgomery-Asberg; mSANS: modified Scale for the Assessment
of Negative Symptoms, escala de evaluación de síntomas negativos modificada.
los síntomas depresivos y negativos es muy amplia: alogia,
retraso motor, aislamiento social, falta de interés y falta de
motivación son síntomas negativos y síntomas depresivos.
Algunos autores13-14 han identificado algunos síntomas más
específicos de la depresión, como sentirse deprimido, sentirse
desamparado, ideas de culpa e ideación suicida. Debemos
señalar que éstos son síntomas subjetivos, y la mayoría de ellos
requieren la capacidad de identificar y describir emociones
específicas, que se encuentra deteriorada en la esquizofrenia.15
Por mucho tiempo, el aplanamiento afectivo fue considerado el
único síntoma negativo específico de la esquizofrenia.8 Sin
embargo, en un estudio anterior,16 demostramos que los
individuos no esquizofrénicos depresivos tienen déficit en la
expresión de las emociones y lenguaje gestual, y en el mismo
grado que los sujetos con esquizofrenia. Por lo tanto, el
aplanamiento afectivo no puede ser utilizado para diferenciar los
síntomas negativos de la depresión. En consecuencia, al parecer
no se puede identificar ningún síntoma específico y puede
aparecer cualquier síntoma negativo en la depresión. Esta falta
de especificidad complica la identificación y la medición de los
síntomas negativos, sobre todo en las personas esquizofrénicas
depresivas. Por ejemplo, el aplanamiento afectivo en un sujeto
esquizofrénico depresivo puede representar un síntoma negativo
primario o puede ser secundario a depresión. Algunos autores
han advertido en contra de esta dificultad17 y los únicos criterios
utilizados hasta ahora para diferenciar los síntomas negativos
primarios de los secundarios se basan en una observación
longitudinal (presencia de síntomas negativos antes del inicio de
la depresión o falta de respuesta de los síntomas negativos a la
terapia antidepresiva). En consecuencia, la diferenciación entre
los síntomas negativos y los depresivos se basa en la presencia o
ausencia de síntomas depresivos específicos. Un problema
restante importante es comprender el impacto de la depresión
sobre los síntomas esquizofrénicos negativos: la depresión
exacerba los síntomas negativos de la esquizofrenia y, en ese
caso, ¿qué síntomas negativos son potenciados por la depresión?
Dado que esta superposición de síntomas entre depresión y
síntomas negativos ha sido bien documentada, es esperable
encontrar una alta correlación entre depresión y síntomas
negativos en la esquizofrenia crónica. Es sorprendente que
algunos estudios hayan comunicado correlaciones débiles o
moderadas entre depresión y síntomas negativos, y una
asociación importante con los síntomas positivos en estudios de
corte transversal18-20 y también en estudios longitudinales.21 Se
observó además una baja correlación entre depresión y síntomas
negativos cuando los individuos esquizofrénicos fueron
agrupados según su estado depresivo. La mayoría de los estudios
observó que los pacientes esquizofrénicos depresivos no tienen
5
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Tabla 2. Evaluaciones clínicas.
Prueba ómnibus
Grupo A MADRS < 6 Grupo B MADRS > 12 Grupo C MADRS < 6 Grupo D MADRS >12 (ANOVA) o Regresión Comparaciones
apareadas
logística (GENMOD)
Puntajes
en la MADRS
1.4 (SD: 2)
16.7 (SD: 4.2)
2.9 (SD: 2)
17 (SD: 5.5)
F = 52
df = 3
p < 0.0001
Puntaje total
de la SANS
4.4 (SD: 1.8)
8.5 (SD: 2.6)
17.7 (SD: 2.9)
16.5 (SD: 2.3)
F = 69
df = 3
p < 0.0001
Puntajes
de la escala de
Simpson y Angus
0.4 (SD: 0.7)
2.7 (SD: 4.0)
1.3 (SD: 3.4)
0.8 (SD: 1.3)
F = 1.35
df = 3
p = 0.27
Puntajes totales
de la MASS
25.9 (SD: 5)
22.6 (SD: 3.8)
14.5 (SD: 5)
15.7 (SD: 3.7)
Depresión: p = 0.43
NS: p < 0.0001
Interacción: p = 0.10
A, B > C, D
Puntajes
de la entrevista
de la MASS
11.7 (SD: 3.6)
10.3 (SD: 3.1)
7.7 (SD: 2.9)
7.3 (SD: 2.5)
Depresión: p = 0.33
NS: p = 0.0004
Interacción: p = 0.59
A > C, D B > D
Puntajes
de la conducta
unitaria
de la MASS
14.2 (SD: 1.9)
12.3 (SD: 1.4)
6.8 (SD: 2.7)
8.4 (SD: 2.8)
Depresión: p = 0.82
NS: p < 0.0001
Interacción: p = 0.01
A > B > C, D
Puntajes totales
de la PANSS
60 (SD: 13.5)
83 (SD: 11)
79 (SD: 7)
98 (SD: 11)
Depresión: p < 0.0001
NS: p < 0.0001
Interacción: p = 0.52
A < B, C < D
Puntajes
de los síntomas
positivos
de la PANSS
17.3 (SD: 6.8)
21.5 (SD: 4.3)
13.8 (SD: 5.6)
18.9 (SD: 4.4)
Depresión: p = 0.006
NS: p = 0.06
Interacción: p = 0.78
C < B, D
Puntajes
de la GAS
39.3 (SD: 3.8)
36.3 (SD: 3.2)
32.5 (SD: 3)
33.1 (SD: 4.4)
Depresión: p = 0.28
NS: p < 0.0001
Interacción: p = 0.11
A > C, D B > C
A, B < C, D
A < B < C, D
MADRS: Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, escala de evaluación de depresión de Montgomery-Asberg; mSANS: modified Scale for the
Assessment of Negative Symptoms, escala de evaluación de síntomas negativos modificada; MASS: Motor-Affective-Social Scale, escala motora-afectivasocial; PANSS: Positive and Negative Symptom Scale, escala de síntomas positivos y negativos; GAS: Global Assessment Scale, escala de evaluación
global; NS: síntomas negativos.
más síntomas negativos que los esquizofrénicos no
depresivos.11,14,18-19,22 Algunos investigadores han interpretado
estos hallazgos como una prueba de que la depresión y los
síntomas negativos representan dos entidades diferentes, pero
no se ha realizado ningún intento por reconciliar estos hallazgos
con el problema de la superposición de síntomas. Cuando se
identifican muchos síntomas que se presentan en la depresión
como síntomas negativos, se deberían esperar puntajes más altos
en las escalas de evaluación de síntomas negativos en los sujetos
esquizofrénicos depresivos que en los no depresivos. Una
explicación reconciliadora podría ser que la depresión es menos
frecuente en la esquizofrenia negativa (sujetos con alto grado de
síntomas negativos primarios). Uno podría imaginarse que en
estos estudios comparativos entre individuos esquizofrénicos
depresivos y no depresivos, los pacientes que presentan síntomas
negativos primarios graves están sobrerrepresentados en los
grupos no depresivos, mientras que los sujetos depresivos tienen
pocos síntomas negativos primarios o ninguno y la depresión
aumentó el puntaje de los síntomas negativos hasta un nivel
comparable al grupo no depresivo. Por lo tanto, los resultados de
estos estudios no demuestran que la depresión no aumenta los
síntomas negativos en la esquizofrenia. Se debería obtener más
información con estudios que agrupen a los sujetos según su
nivel de síntomas negativos basales.
En este estudio intentamos evaluar el impacto de la depresión
sobre los síntomas negativos y responder las siguientes
preguntas: ¿aumenta la depresión los síntomas negativos
expresivos y sociales? ¿El impacto de la depresión difiere entre la
esquizofrenia negativa y la positiva? Se postuló la hipótesis de
que el impacto de la depresión diferiría según el nivel de los
síntomas negativos presentes al inicio.
6
Métodos
Sujetos
Participaron 40 individuos con esquizofrenia. Estos sujetos eran
pacientes internados en la Clinical Research and Evaluation
Facility del Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research (NKI),
Orangeburg, Nueva York. Todos los sujetos eran angloparlantes,
de 18 a 60 años y tenían capacidad para dar su consentimiento.
El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del NKI.
El diagnóstico, según los criterios del DSM-IV para esquizofrenia,
fue evaluado mediante la SCID.23 Los participantes fueron
divididos en pacientes con esquizofrenia negativa y esquizofrenia
positiva según su nivel de síntomas negativos, medidos con la
Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos modificada
[modified Scale for the Assessment of Negative Symptoms
(mSANS)].24 Además, los participantes fueron clasificados como
depresivos o no depresivos según su nivel de síntomas
depresivos, medidos con la Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale (MADRS).25 En consecuencia, se formaron cuatro
grupos de 10 sujetos: 1) Grupo A: esquizofrenia positiva
(definida por un nivel bajo de síntomas negativos según la
conveniencia del estudio) con bajo nivel de síntomas depresivos,
2) Grupo B: esquizofrenia positiva con alto nivel de síntomas
depresivos, 3) Grupo C: esquizofrenia negativa con bajo nivel de
síntomas depresivos y 4) Grupo D: esquizofrenia negativa con
alto nivel de síntomas depresivos.
Evaluaciones clínicas
Además de la mSANS y la MADRS, a todos los participantes se
les aplicaron las siguientes escalas de evaluación clínica: Positive
and Negative Sympton Scale (PANSS) (escala de síntomas
positivos y negativos)26 y la Motor-Affective-Social Scale (MASS) o
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
escala motora-afectiva-social.6 La MASS es una nueva escala para
la evaluación de síntomas negativos, basada sobre la
identificación de comportamientos específicos que están ligados
a síntomas negativos. Los ítem de la MASS son observables, bien
definidos y fácilmente medibles. Las presentaciones de
comportamientos específicos se cuentan durante una entrevista
estructurada. Este método permite una forma de evaluación
objetiva y evita la contaminación por una impresión global. La
MASS incluye dos partes: una entrevista estructurada con el
participante y un cuestionario realizado por el personal de
enfermería. Este nuevo instrumento mostró propiedades
psicométricas excelentes.6 Con la MASS se obtiene un puntaje
total (que varía entre 8 y 32) y dos subpuntajes; uno de la
entrevista y otro de conducta por unidad (y cada uno de ellos
varía entre 4 y 16). Los puntajes de las entrevistas representan el
grado de expresividad que presenta el sujeto al realizarla y los
puntajes de conducta por unidad miden los síntomas negativos
sociales y funcionales. Los puntajes mayores en la MASS indican
un grado mayor de expresividad y participación social. También
se utilizaron la Global Assessment Scale (GAS) o escala de
evaluación global,27 y la Escala de Simpson y Angus28 para medir
los efectos colaterales extrapiramidales. Ningún individuo tuvo
un puntaje total superior a 7.
Asignación a los grupos
La esquizofrenia negativa se definió con un puntaje suma de
cuatro subescalas de la mSANS (aplanamiento afectivo, alogia,
avolición/apatía y anhedonia/asocialidad) superior a 12. Los
síntomas depresivos se consideraron de baja intensidad cuando el
puntaje total en la MADRS era inferior a 6 (la ausencia de
depresión se suele diagnosticar con un puntaje total en la MADRS
inferior a 6) y de alta intensidad cuando el puntaje total en la
MADRS era 12 o más. Dado que los síntomas depresivos pueden
presentarse como síntomas negativos, se utilizaron criterios
adicionales en los sujetos depresivos. Después de una entrevista
clínica y una vez revisadas las historias clínicas, para ser clasificados
como esquizofrénicos negativos, los pacientes depresivos debían
haber mostrado síntomas negativos en ausencia de síntomas del
estado de ánimo en los dos últimos años. Los individuos del grupo
con esquizofrenia positiva debían no presentar ningún síntoma
negativo sobresaliente en los dos últimos años.
Análisis de los datos
Se compararon las características demográficas con un análisis
de la varianza, ANOVA. Para determinar la influencia de los
síntomas depresivos sobre el grado de los síntomas negativos se
llevó a cabo un análisis de regresión con un modelo lineal
generalizado (SAS, procedimiento GENMOD). Este método es
una extensión de los modelos lineales tradicionales para manejar
observaciones que no tienen una distribución normal. Se llevó a
cabo un análisis de regresión separado con todas las
evaluaciones clínicas. Las variables independientes fueron «tipo
de esquizofrenia» [positiva o negativa] y «depresión» [presente o
ausente]. Si se considera la naturaleza exploratoria de este
estudio, no se aplicó ninguna corrección por pruebas múltiples
en las comparaciones apareadas.
Todas las pruebas fueron de dos colas y el nivel de significación
alfa se estableció en 0.05.
Resultados
Características demográficas (Tabla 1)
Cada grupo estaba formado por 10 sujetos y los participantes
fueron apareados por sexo y nivel de educación. Ninguna
característica demográfica diferenció los cuatro grupos.
Impacto de la depresión sobre las medidas de los síntomas
negativos (Tabla 2)
No fue sorprendente que los dos grupos depresivos tuvieran
puntajes en la MADRS significativamente mayores que los dos
grupos no depresivos y los dos grupos con esquizofrenia negativa
tuvieron puntajes totales en la mSANS significativamente
mayores que los dos grupos con esquizofrenia positiva. Sin
embargo, el grupo con esquizofrenia positiva y depresivo tuvo un
grado mayor de síntomas negativos que el grupo con
esquizofrenia positiva no depresivo.
Los análisis de regresión mostraron que la depresión no era un
factor importante en todos los puntajes de la MASS. Sin
embargo, el término interacción, depresión según tipo de
esquizofrenia, fue una variable independiente importante para
los puntajes sociales de la MASS. En el grupo con esquizofrenia
positiva, los sujetos depresivos mostraron un grado
significativamente mayor de síntomas negativos sociales que los
sujetos no depresivos (t = 2.51, p = 0.02), mientras que en el
grupo con esquizofrenia negativa, no se observaron diferencias
entre los grupos depresivo y no depresivo (t = -1.3, p = 0.20).
La depresión fue un factor independiente importante en los
puntajes total y de síntomas positivos de la PANSS. En la
esquizofrenia negativa y positiva, los sujetos depresivos tuvieron
puntajes totales mayores en la PANSS que sus análogos no
depresivos. Los sujetos no depresivos con esquizofrenia negativa
mostraron el grado mínimo de síntomas positivos, mientras que
no se pudo observar ninguna otra diferencia importante en los
síntomas positivos entre los otros grupos.
Comparación entre la MASS y la mSANS
A partir de la Tabla 2 se puede observar que la depresión no
fue un elemento de predicción importante de los puntajes totales
de la MASS. Se realizó un análisis de regresión similar con los
puntajes totales de la mSANS como variable dependiente.
Entonces tipo de esquizofrenia (chi cuadrado = 74, df = 1,
p < 0.0001), depresión (chi cuadrado = 3.8, df = 1, p = 0.05) y el
término de interacción, depresión según tipo de esquizofrenia
(chi cuadrado = 12, df = 1, p = 0.0007) fueron elementos de
predicción importantes. En el grupo con esquizofrenia positiva,
los sujetos depresivos tuvieron puntajes totales más altos en la
mSANS que los no depresivos, mientras que no se observaron
diferencias importantes en los dos grupos con esquizofrenia
negativa. Estos resultados indican que la MASS es menos influida
la presencia de depresión que la mSANS.
Discusión
En este estudio se evaluó la influencia de la depresión sobre los
puntajes de los síntomas negativos en la esquizofrenia. La
depresión aumentó el nivel de los síntomas negativos sociales
pero no expresivos en los sujetos esquizofrénicos con bajo nivel
de síntomas negativos iniciales. En la esquizofrenia negativa, la
depresión no se asoció significativamente con mayor nivel de
síntomas negativos expresivos o sociales. Parece así que la
depresión tiene un impacto limitado o ninguno sobre los
síntomas negativos en los pacientes que ya tienen síntomas
negativos graves. Nuestros resultados concuerdan con los
estudios anteriores que mostradron que los pacientes
esquizofrénicos depresivos no tienen niveles mayores de
síntomas negativos que los individuos esquizofrénicos no
depresivos.11,14,18-19,22
Entre los pacientes que tenían bajo grado de síntomas
negativos, los depresivos mostraron mayor nivel de síntomas
negativos sociales que los no depresivos. En esta población, la
depresión parece tener un impacto preferencial sobre los
síntomas sociales y no sobre los síntomas expresivos. Esta falta de
efecto sobre los síntomas expresivos es contraria a nuestro
estudio anterior,16 en el cual mostramos que la depresión se
acompaña por una disminución de las expresiones faciales
emocionales, la producción verbal y el lenguaje gestual. Se
pueden proponer varias explicaciones. Primero, los tamaños de
las muestras del estudio fueron algo pequeños y no se puede
descartar un error tipo II. Segundo, se debe considerar un error
de medición. Sin embargo, volvimos a analizar los datos
utilizando la mSANS en lugar de la MASS y se obtuvieron
resultados similares. El sujeto depresivo no mostró puntajes
significativamente mayores en las subescalas de Aplanamiento
afectivo y Alogia de la mSANS. Tercero, es posible que la
depresión pueda conducir a un incremento de los síntomas
negativos en la depresión unipolar pero no en la esquizofrenia.
Cuarto, una explicación potencial es también un sesgo
poblacional. Se compararon sujetos con un nivel algo bajo de
síntomas negativos. Aun es posible que en algunos pacientes que
tienen bajo nivel de síntomas negativos basales, la depresión
conduzca a un aumento grande de los síntomas negativos
7
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
expresivos y sociales, hasta el punto en que sus puntajes en la
mSANS sean mayores que 12 y no fueron incluidos en el estudio.
Los estudios longitudinales aclararán mejor este punto.
En la esquizofrenia negativa, la depresión no se asoció con un
nivel significativamente mayor de síntomas negativos expresivos
o sociales. Parece por lo tanto que la depresión tiene un impacto
limitado o ninguno en quienes presentan síntomas negativos
primarios graves. Este resultado tiene cierta consecuencia sobre
la medición de los síntomas negativos. A menudo se considera
que los síntomas negativos no pueden ser medidos ni
identificados como síntomas negativos primarios en presencia de
depresión. Este estudio indica que la depresión puede tener un
efecto muy limitado sobre el puntaje de los síntomas negativos
en los pacientes que presentan un nivel alto de síntomas
negativos basales.
En los grupos con esquizofrenia negativa y positiva, los sujetos
depresivos tuvieron un nivel mayor de síntomas positivos que sus
análogos no depresivos. Este hallazgo es compatible con la
investigación previa que mostró una fuerte asociación entre
depresión y síntomas positivos en la esquizofrenia.21 No está claro
si esta asociación proviene del hecho de que la depresión tiene
lugar preferencialmente en pacientes con síntomas positivos o si la
depresión conduce a un aumento de los síntomas positivos.
La diferenciación entre depresión y síntomas negativos tiene
relevancia terapéutica y es notable el hecho de que en este
estudio pocos pacientes con puntajes altos en la MADRS estaban
recibiendo fármacos antidepresivos. Este estudio exige una
detección mejor y sistemática de la depresión en la esquizofrenia.
Asimismo, este estudio brinda mayor validez a nuestra nueva
escala de evaluación para los síntomas negativos, la MASS. Los
puntajes totales de esta escala no fueron influidos por la
depresión, lo que confirma los resultados anteriores que no
mostraron ninguna asociación importante entre los puntajes de
la MASS y los puntajes de la MADRS en una población
esquizofrénica mixta.6
En conclusión, este estudio permite un mejor conocimiento de
la interacción de la depresión con los síntomas negativos en la
esquizofrenia. La depresión tiene un efecto diferencial de dos
formas. Se observa un primer efecto diferencial según el nivel de
los síntomas negativos basales: la depresión se asocia con un
nivel mayor de síntomas negativos en los sujetos con bajo nivel
de síntomas negativos iniciales, pero no en los sujetos con
esquizofrenia negativa. Se puede observar un segundo efecto
diferencial en los sujetos con bajo nivel de síntomas negativos
basales: la depresión se asoció con un aumento de los síntomas
negativos sociales pero no expresivos. Es aconsejable realizar
estudios longitudinales.
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El autor no manifiesta «conflictos de interés».
Recepción: 11/10/2007 - Aprobación: 3/5/2008
Copyrigth © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2008
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8
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Informes seleccionados
Amplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dos
páginas.
Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguientes
principios: calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores.
Reseñas seleccionadas
2 - Daño Asociado con la Victimización por Acoso
Thomas S, Purcell R, Pathé M, Mullen P
Monash University, Melbourne, Australia
[Harm Associated with Stalking Victimization]
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry
42(9):800-806, Sep 2008
La mayoría de los casos de violencia en situaciones de
acoso son ejercidos por alguien conocido por la víctima.
El acoso consiste en la comunicación o el contacto reiterado,
forzado y sin consentimiento que genera temor o malestar en el
receptor. La prevalencia de acoso hallada en los diferentes estudios
es heterogénea y varía según las definiciones empleadas. No
obstante, se calcula que el 10% de las mujeres y el 5% de los
hombres son víctimas de situaciones de acoso. La frecuencia de
ataque de los acosadores hacia sus víctimas es variable. Respecto de
los factores de riesgo relacionados con el acoso se halló que las ex
parejas son las más acosadas.
Entre un cuarto y un tercio de los casos de acoso tiene como
consecuencia la violencia física contra la víctima, que puede ser
grave y, en el peor de los casos, fatal. No obstante, la violencia física
es una de las consecuencias posibles del acoso. También debe
tenerse en cuenta el malestar psicológico, la afección del
funcionamiento interpersonal y laboral, el cambio forzado del estilo
de vida y otras consecuencias negativas que afectan a las víctimas
de acoso.
De acuerdo con lo antedicho, es frecuente que el acoso genere
pérdidas económicas y sociales a la víctima en su intento por
afrontar al acosador. Es decir, el modo de acoso es heterogéneo,
al igual que la experiencia individual que sufrirá la víctima. El
objetivo del presente estudio fue evaluar las diferencias entre los
casos de acoso con ataque a la víctima y los casos de acoso sin
ataque. Los autores propusieron que la probabilidad de acoso
aumenta a medida que se prolonga la duración de la
victimización y si la víctima es alguien conocido para el acosador.
Métodos
La información se obtuvo a partir de un estudio efectuado en
una población de 3 700 hombres y mujeres seleccionados
aleatoriamente del padrón electoral del estado de Victoria,
Australia. El objetivo fue evaluar la prevalencia y las
características de las conductas de acoso. Para tal fin se aplicó un
cuestionario que permitió evaluar las características
sociodemográficas y el antecedente de acoso. El presente análisis
se efectuó con la información correspondiente a 432 individuos
que habían sido víctimas de acoso. El acoso se definió como la
experimentación de miedo relacionada con dos o más intrusiones
no deseadas cometidas por el mismo autor.
Resultados
El 17.4% de las víctimas de acoso refirieron haber sufrido
ataques por parte del acosador. En más de la mitad de los casos,
los ataques resultaron en algún tipo de daño físico. Los ataques
se asociaron con una mayor probabilidad de acoso durante un
período prolongado o desde edades tempranas. Además, la
probabilidad de ataque fue significativamente mayor si la víctima
había sido perseguida, vigilada, acechada o abordada de cerca
por el acosador. Las víctimas atacadas refirieron más
10
frecuentemente haber recibido cartas, correos electrónicos o
comunicaciones de otro tipo de parte del acosador.
El puntaje de la Impact of Events Scale (IES) fue
significativamente superior entre las víctimas de ataque. Dicho
puntaje se relaciona con el nivel de estrés subjetivo y
postraumático. Del mismo modo, el antecedente de ataque se
asoció con un puntaje más elevado en el General Health
Questionnaire (GHQ) en comparación con la ausencia de dicho
antecedente. No obstante, las diferencias no resultaron
significativas.
Se hallaron factores relacionados con la probabilidad de haber
sufrido un ataque del acosador. Por ejemplo, recibir amenazas o
haber mantenido una relación cercana con el acosador se asoció
con una probabilidad significativamente superior de ataque.
Además, el grupo de víctimas que había tenido una relación
cercana con el acosador presentó una frecuencia
significativamente superior de ataque en comparación con las
víctimas que desconocían al acosador. Los hallazgos fueron aun
más significativos al considerar al subgrupo de víctimas que
habían sufrido un daño físico significativo por parte del acosador.
Se elaboró un modelo multivariado para predecir las
características asociadas con los ataques. Como resultado se
observó que el antecedente de amenazas y de vínculo cercano
con el acosador y la menor edad de la víctima en el momento del
acoso se relacionaron con un valor predictivo positivo conjunto
del 76%. Al cambiar el punto de corte con el propósito de
maximizar las propiedades del modelo elaborado se obtuvo una
sensibilidad del 76% y una especificidad del 83%. Además, se
logró la clasificación correcta del 82% de los casos de ataque.
Discusión
De acuerdo con los resultados del presente estudio, 75 de los
432 individuos con antecedentes de acoso habían sido atacados
y 39 habían sufrido algún daño físico relacionado con dicho
acoso. A diferencia de los individuos que no habían sido
atacados, los que refirieron ataques eran más jóvenes, habían
recibido amenazas y habían tenido una relación cercana con el
acosador. Las víctimas que habían recibido amenazas tuvieron
una probabilidad diez veces superior de daño físico en
comparación con las víctimas no amenazadas por su acosador.
Esta asociación entre las amenazas y el daño físico coincide con
lo informado en otros estudios clínicos. Según los resultados de
un estudio anterior, los acosadores que amenazan a sus víctimas
tienen una probabilidad triple de ejercer violencia física en
comparación con los acosadores que no realizan amenazas. En
consecuencia, el riesgo al que están sometidas las víctimas de
acoso que reciben amenazas por parte del acosador es real y
significativo.
Los resultados permiten destacar la importancia de la relación
entre el acosador y su víctima. Esto coincide con lo hallado en
estudios anteriores. Por ejemplo, se informó que la mayoría de
los casos de violencia en situaciones de acoso son ejercidos por
alguien conocido por la víctima. En el presente estudio se
verificaron situaciones de ataque en el 71% de las víctimas
amenazadas por una ex pareja. Dicho porcentaje fue 33% entre
las víctimas amenazadas por un individuo desconocido. Es decir,
la probabilidad de violencia física aumenta si el acosador es ex
pareja de la víctima.
La edad de la víctima también influyó sobre la probabilidad de
violencia física. Las víctimas más jóvenes tienen un riesgo
superior de sufrir ataques en comparación con las víctimas de
mayor edad. En un estudio anterior se informó que los
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
acosadores violentos generalmente son jóvenes y tienen un nivel
bajo de educación. En consecuencia, las víctimas de acoso más
jóvenes comparten características demográficas con una
población de acosadores probablemente más violenta. El
antecedente de amenazas y de relación cercana con el acosador
aumentó el riesgo de ataque. Este resultado coincide con los
datos disponibles en la actualidad. Por último, los resultados del
GHQ y de la IES indicaron que el ataque por parte del acosador
se asoció con consecuencias psicológicas más desfavorables.
Entonces, el bienestar psicológico de las víctimas de acoso debe
tenerse en cuenta, especialmente si sufrieron ataques por parte
del acosador. Por último, la elaboración de un modelo que
incluyó como factores de riesgo la menor edad de la víctima, el
antecedente de amenazas por parte del acosador y la relación
cercana entre la víctima y el acosador permitió detectar más del
80% de los casos de ataque. Son necesarios estudios adicionales
para confirmar la utilidad del modelo.
comparación con aquellos con depresión indiferenciada. No
obstante, la hipersomnia y la hiperfagia se asociarían con el
consumo de sustancias. Además, sugirieron que la depresión
melancólica presentaría una frecuencia elevada de abuso de
tabaco y otras sustancias en comparación con los pacientes con
depresión indiferenciada.
Existiría una asociación entre la presencia de
determinados síntomas de depresión y el consumo de
drogas, alcohol y tabaco, especialmente en caso de
depresión melancólica.
Pacientes y métodos
Los participantes eran pacientes ambulatorios del Rhode Island
Hospital Department of Psychiatry. La detección sistemática se
efectuó por vía telefónica. Luego, fueron evaluados más
minuciosamente para definir su diagnóstico. Finalmente se
incluyeron 795 pacientes con depresión unipolar. Las entrevistas
se llevaron a cabo mediante la Structured Clinical Interview for
DSM-IV (SCID). Para evaluar la gravedad de los síntomas durante
la semana anterior al inicio del estudio se empleó la Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia (SADS). También se aplicó
la Clinical Global Impression-Severity (CGI-S). La SCID permitió
evaluar la presencia de síntomas característicos de depresión
atípica o melancólica. La inhibición psicomotora y la agitación se
evaluaron mediante la SADS.
La prevalencia de reactividad del estado de ánimo, hiperfagia,
hipersomnia, fatiga grave, sensibilidad al rechazo, indiferencia
afectiva y anhedonia fue 73.8%, 24.0%, 20.0%, 26.5%, 40.1%,
21.6% y 80.5%, respectivamente. Además, el 63.1% presentó
una cualidad distintiva del estado de ánimo, el 22.8% manifestó
polo matinal y el 46.7% presentó disminución del apetito o
pérdida de peso. El despertar precoz se verificó en el 45.9% de
los casos, la culpa excesiva o inapropiada en el 54.6%, la
inhibición psicomotora en el 3.6% y la agitación en el 5.0% de
los casos. La presencia de depresión atípica o melancólica se
evaluó según la sintomatología del paciente en el momento del
estudio. No obstante, dado que se informó que las características
atípicas o melancólicas no permanecen estables a lo largo de la
vida, también se tuvieron en cuenta los antecedentes de uso
indebido de sustancias. A propósito, las sustancias empleadas
por los pacientes que reunieron los criterios para el diagnóstico
de uso indebido fueron, en orden decreciente de frecuencia,
marihuana, cocaína, sedantes, opioides, alucinógenos y otras.
El trastorno depresivo mayor (TDM) puede presentarse en
comorbilidad con un trastorno por consumo de sustancias. No
obstante, se desconoce si los distintos subtipos de estados
depresivos se asocian de igual forma al consumo de sustancias.
Entre los subtipos de depresión se incluyen la depresión atípica y
la depresión melancólica. Los resultados de los estudios sobre la
relación entre la depresión atípica y el consumo de sustancias son
heterogéneos. En el Epidemiological Catchment Area Study y en
el National Comorbidity Survey se halló una asociación entre la
depresión atípica y el consumo de drogas. En cambio, en otros
trabajos se informó que la depresión atípica no se relaciona con
un aumento de la incidencia de consumo de sustancias. Respecto
de la depresión melancólica, existen estudios como el Oregon
Adolescent Depression Project que indican su asociación con el
consumo de sustancias, con excepción del alcohol.
A pesar de la existencia de información, su análisis conjunto se
ve limitado por cuestiones metodológicas. Por ejemplo, en
general no se han tenido en cuenta las características
demográficas y clínicas que podrían ser responsables de la
asociación entre la depresión y el uso indebido de sustancias.
Además, en esos estudios se emplearon criterios diferentes para
definir el subtipo de depresión. En tercer lugar, no existen
trabajos de comparación entre la depresión melancólica y la
depresión atípica respecto del consumo de sustancias.
El objetivo de los autores fue evaluar la existencia de diferencias
entre los subtipos de depresión respecto de la prevalencia de
consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias. Además, se
analizó la relación entre los síntomas específicos de depresión
melancólica o atípica y el consumo de sustancias con el objetivo
de evaluar las características psicopatológicas subyacentes a las
asociaciones observadas. Según la información disponible, los
autores propusieron que los pacientes con depresión atípica no
presentarían un índice más elevado de consumo de sustancias en
Resultados
Respecto de las características demográficas de los
participantes, la cantidad de mujeres con depresión atípica fue
significativamente más elevada en comparación con la cantidad
de mujeres con depresión melancólica o indiferenciada. El nivel
educativo más bajo se observó entre los pacientes con depresión
atípica o atípica-melancólica. Quienes padecían depresión
melancólica o atípica-melancólica presentaron un puntaje
significativamente más elevado en la CGI-S en comparación con
el resto de los participantes. Entre los pacientes con depresión
melancólica se observó que la duración del episodio depresivo
fue significativamente menor en comparación con aquellos con
depresión atípica o atípica-melancólica. Finalmente, la edad de
inicio fue menor entre quienes tenían diagnóstico de depresión
atípica-melancólica en comparación con los pacientes con
depresión melancólica.
En general, la prevalencia de dependencia de tabaco y abuso/
dependencia de alcohol o drogas fue 29.1%, 7.7% y 5.0%,
respectivamente. No se hallaron diferencias significativas según
el subtipo de depresión respecto del consumo de sustancias. De
todos modos, se observó una asociación entre el diagnóstico de
depresión melancólica y la dependencia de tabaco. Los
resultados fueron similares al tener en cuenta la comorbilidad
con trastornos de ansiedad y distimia. De acuerdo con los
resultados de los análisis llevados a cabo, la gravedad superior de
la depresión melancólica daría cuentas de la prevalencia más
elevada de dependencia de tabaco. En comparación con los
pacientes con depresión indiferenciada, aquellos con depresión
melancólica presentaron una prevalencia superior de abuso o
dependencia de drogas. Según los resultados de un análisis
univariado, las características atípicas no tuvieron un efecto
significativo sobre el consumo de sustancias. En cambio, las
características melancólicas tuvieron efecto significativo sobre el
consumo de tabaco y otras sustancias. El análisis multivariado
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100409
3-
Asociaciones entre los Subtipos
de Depresión y los Trastornos
por el Consumo de Sustancias
Leventhal A, Francione Witt C, Zimmerman M
Brown University, Providence, EE.UU.
[Associations between Depression Subtypes and Substance Use Disorders]
Psychiatry Research 161(1):43-50, Oct 2008
11
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
indicó una asociación entre la depresión melancólica y el
consumo de tabaco y otras drogas. No obstante, al tener en
cuenta las características demográficas y clínicas, las asociaciones
mencionadas perdieron importancia.
La disminución ponderal o del apetito se asoció con la
dependencia del tabaco y el consumo de otras sustancias. La
agitación psicomotora también predijo la dependencia de tabaco
o el consumo de otras sustancias. En cambio, la inhibición
psicomotora no se asoció con el consumo de alcohol u otras
sustancias. No se verificó asociación alguna entre otro síntoma
de depresión atípica o melancólica y el consumo de sustancias. A
diferencia de la depresión indiferenciada, la depresión
melancólica se asoció con un aumento de la incidencia de
dependencia de tabaco y abuso o dependencia de otras drogas.
Este efecto estaría mediado por la presencia de agitación y de
disminución ponderal o del apetito.
Discusión
De acuerdo con los resultados, la depresión melancólica se
asoció con un aumento significativo del riesgo de dependencia
de tabaco en comparación con la depresión atípica o
indiferenciada. No obstante, en general las diferencias de
prevalencia de consumo de sustancias según el subtipo de
depresión fueron moderadas. La asociación entre los síntomas
melancólicos y la dependencia de tabaco disminuyó al tener en
cuenta la gravedad y cronicidad del cuadro depresivo. Es decir,
la asociación entre la dependencia de tabaco y la melancolía se
relacionaría con las características clínicas asociadas con la
depresión. Más aun, los pacientes melancólicos presentaron un
puntaje más elevado en la escala CGI-S en comparación con el
resto de los pacientes. No se halló una asociación entre la
depresión atípica o indiferenciada y la dependencia de tabaco.
Los resultados coinciden con lo informado en estudios
anteriores.
En concordancia con lo informado en otros estudios, el
subtipo de depresión no predijo la presencia de abuso o
dependencia de alcohol. Es decir, la prevalencia de uso
indebido de alcohol no se relacionaría con el subtipo de
depresión. La depresión melancólica se asoció con la
frecuencia más elevada de uso indebido de sustancias. Esta
asociación se debería a las características específicas de la
depresión melancólica. En cambio, la depresión atípica o
atípica-melancólica no se asoció significativamente con la
presencia de trastornos relacionados con el consumo de
sustancias. Estos hallazgos coinciden con lo informado en
estudios anteriores. No obstante, la comparación entre los
resultados del presente estudio y lo hallado en estudios previos
se encuentra limitada por cuestiones metodológicas.
Según los resultados de un estudio sobre la expresión
sintomática de los episodios depresivos, los sujetos con
sintomatología neurovegetativa fluctuante presentan una
frecuencia elevada de consumo de sedantes y estimulantes. En
cambio, no se hallaron diferencias respecto del consumo de
sustancias entre los pacientes con síntomas neurovegetativos
típicos o atípicos. Esto coincide con los resultados del presente
estudio. Respecto de los síntomas, la inhibición psicomotora
significativa se asoció con un aumento de la prevalencia de
consumo de drogas y tabaco. En estudios anteriores se halló
que la presencia de episodios mixtos similares a la agitación
psicomotora y a la depresión agitada se asocia con un aumento
de la incidencia de dependencia de sustancias. La disminución
ponderal o del apetito también se asoció con la dependencia
del tabaco y otras drogas. Esto coincide con el efecto
anorexígeno de la nicotina. Dichas características melancólicas
dieron cuentas de la asociación con el consumo de sustancias y
tabaco. No obstante, la anhedonia y la indiferencia afectiva son
características fundamentales de la depresión melancólica que
no se asociaron con el consumo de sustancias. Ningún paciente
con inhibición psicomotora presentó un trastorno relacionado
con el consumo de alcohol o drogas. Por último, se observó un
aumento de la frecuencia de trastornos relacionados con el
consumo de sustancias entre los pacientes con agitación.
En cuanto a las limitaciones del presente estudio, los autores
12
mencionan que la frecuencia de trastornos relacionados con el
consumo de alcohol y drogas fue baja. Esto obstaculizó la
evaluación de la asociación entre el consumo de drogas
específicas como la cocaína o la marihuana y los subtipos de
depresión. Son necesarios estudios adicionales al respecto.
Además, la naturaleza transversal del presente estudio impidió
determinar la presencia de relaciones causales o temporales
entre la depresión y el consumo de sustancias.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100411
4-
Validez Predictiva de la Clasificación de
Leonhard de las Psicosis Endógenas. Estudio
Prospectivo de Seguimiento de 21 a 33 Años
Petho B, Tolna J, Czobor P y colaboradores
Society of Research of Endogenous Psychoses «2000»; Semmelweis
University, Budapest, Hungría
[The Predictive Validity of the Leonhardean Classification of Endogenous
Psychoses. A 21-33-Year follow-up of a Prospective Study]
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience
258(6):324-334, Sep 2008
Si bien la clasificación de Leonhard de las psicosis
endógenas no se considera entre las corrientes
psiquiátricas predominantes en la actualidad, las
investigaciones que la incluyan tienen validez heurística.
La primera fase de los estudios clínicos de validación consiste en
la búsqueda de síndromes específicos relacionados con una
evolución determinada. La importancia nosológica del estudio de
las psicosis endógenas depende de los síntomas identificados y
de la clasificación que se tendrá en cuenta como punto de
partida. El presente estudio se llevó a cabo sobre la base de la
clasificación de las psicosis endógenas propuesta por Leonhard
en 1966. La elección de dicha clasificación se debió a que cada
diagnóstico contiene una descripción sintomatológica y
pronóstica. La evaluación de las hipótesis de Leonhard permitirá
comprender la validez predictiva de la clasificación. En el presente
estudio se evaluó una cohorte de mujeres con diagnóstico de
psicosis endógena luego de 21 a 33 años de seguimiento desde
el punto de vista de la validez predictiva de la clasificación
nosológica de Leonhard.
Pacientes y métodos
Se incluyeron pacientes de 14 a 55 años con diagnóstico de
psicosis endógena y un grupo de referencia conformado por
sujetos sanos. El diagnóstico de las pacientes fue definido según
las ocho categorías nosológicas del nivel medio del sistema de
clasificación de Leonhard. En consecuencia, se conformaron ocho
grupos de pacientes, según la presencia de uno de los siguientes
diagnósticos: depresión unipolar, psicosis bipolar maníacodepresiva, psicosis cicloides, parafrenia afectiva, catatonía
periódica, parafrenia sistemática, catatonía sistemática y
hebefrenia. El objetivo fue conformar un grupo de pacientes
representativo de cada categoría diagnóstica, con excepción de la
catafasia debido su baja prevalencia en la población investigada.
Se conformaron dos grupos de referencia integrados por un total
54 individuos sanos. Dichos grupos fueron comparados frente a
los grupos de pacientes con hebefrenia o psicosis cicloide debido
a que ambas nosologías se ubican en extremos opuestos en
términos de evolución.
Las pacientes fueron sometidas a exámenes de seguimiento
desde su primera evaluación entre 1967 y 1974. El presente
estudio se corresponde con la última evaluación de seguimiento
a largo plazo efectuada entre 1997 y 2002. Dicha evaluación se
llevó a cabo en el período anual de mejor estado clínico de las
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
pacientes, según la opinión de sus allegados. Todas las
participantes fueron entrevistadas durante 2 a 4 horas con el
propósito de evaluar su diagnóstico según la clasificación de
Leonhard. En un primer momento, el diagnóstico se había
efectuado mediante una entrevista semiestructurada y fue
consensuado entre varios investigadores. Luego de 5 años y a los
21 a 33 años de seguimiento, las pacientes fueron reevaluadas
por psiquiatras que desconocían el diagnóstico anterior. Se
emplearon escalas de evaluación psicopatológica actualizadas
según el año de evaluación. Entre dichas escalas se incluyeron la
Rockland Pollin Rating Scale (RPS), la Rockland Pollin Rating Scale
Expanded (RPSE), la List of Specific Symptoms (LSS) y la Positive
and Negative Syndrome Scale (PANSS).
Resultados
Después de 21 a 33 años de seguimiento fue posible reevaluar
a 125 pacientes y 38 individuos sanos. El índice kappa
ponderado de Cohen correspondiente a la concordancia entre
ambas evoluciones fue de 0.87. La reclasificación diagnóstica
durante el seguimiento no fue homogénea según la entidad.
Para la depresión unipolar, la coincidencia entre ambos
diagnósticos fue 25%. Respecto de la psicosis bipolar maníacodepresiva y de las psicosis cicloides, la coincidencia fue 29% y
20%, respectivamente. En cuanto a la parafrenia afectiva, la
catatonía periódica y la parafrenia sistemática la coincidencia fue
de 20%, 45% y 50%, respectivamente. Por último, la
coincidencia diagnóstica en caso de catatonía sistemática,
hebefrenia y ausencia de enfermedad fue 53%, 83% y 89%,
respectivamente. En relación con la evolución de las
participantes, la clasificación de una mujer como sana se
correspondió con la categoría de recuperación completa durante
el seguimiento. Lo mismo se verificó en el caso de seis pacientes
con diagnóstico de psicosis cicloide al inicio del estudio. En
dichos casos, los evaluadores no pudieron efectuar una
diferenciación frente a los sujetos sanos.
Se observó un desacuerdo entre los investigadores en el caso
de dos pacientes que inicialmente habían recibido el diagnóstico
de psicosis cicloide, pero fueron consideradas sanas durante la
reevaluación a largo plazo. Este resultado podría ser interpretado
como una concordancia diagnóstica parcial. En consecuencia,
cerca de la mitad de las pacientes con diagnóstico de psicosis
cicloide podría considerarse recuperada. En cuanto a aquellas
con depresión unipolar, psicosis bipolar maníaco-depresiva o
psicosis cicloide, la recuperación completa no fue infrecuente. En
cambio, fue muy infrecuente entre las esquizofrénicas. El cambio
de categoría diagnóstica entre las pacientes con depresión
unipolar, psicosis bipolar maníaco-depresiva o psicosis cicloide y
las pacientes esquizofrénicas fue infrecuente. Además, sólo una
participante considerada inicialmente sana fue rediagnosticada
como enferma por dos investigadores.
Con el transcurrir de los años los pacientes pueden mejorar
hasta alcanzar un grado cercano a la normalidad o deteriorarse.
En este sentido, el estado inicial de las pacientes se correspondió
con la opinión diagnóstica del primer evaluador. Para analizar la
evolución de las pacientes se empleó un modelo estocástico. De
acuerdo con los resultados, la distribución de los diagnósticos
coincidió con la mencionada. En cuanto a la tendencia de
manifestación de los diagnósticos iniciales, se verificaron dos
extremos luego de 21 a 33 años. Por un lado, la hebefrenia tuvo
una representación excesiva de acuerdo con la probabilidad de
transición del diagnóstico inicial, generalmente catatonías
sistemáticas, hacia la hebefrenia. En segundo lugar, los sujetos
sanos también estuvieron representados excesivamente. Esto se
verificó de acuerdo con las probabilidades de transición entre un
determinado diagnóstico, especialmente depresión unipolar,
psicosis bipolar maníaco-depresiva o psicosis cicloide, y la
recuperación completa. Por el contrario, algunos diagnósticos
iniciales fueron infrecuentes a largo plazo, especialmente debido
a la recuperación o a la incertidumbre nosológica.
Dada la evolución favorable de la depresión unipolar, la psicosis
bipolar maníaco-depresiva o la psicosis cicloide en el momento
de la reevaluación, la transición entre dichas nosologías se
consideró adecuada. La probabilidad de reclasificación de esas
entidades como tales fue 84%, 93% y 93%, respectivamente.
Estos resultados coincidieron con los correspondientes a la
reclasificación de las mujeres consideradas inicialmente sanas. En
cuanto a las categorías de esquizofrenia, la probabilidad de
reclasificación de parafrenia afectiva como parafrenia sistemática,
catatonía periódica como catatonía sistemática y parafrenia
sistemática como parafrenia afectiva fue 27%, 15% y 17%,
respectivamente. En cambio, la reclasificación de catatonía
sistemática como catatonía periódica fue del 5%. Del mismo
modo, la reclasificación de una paciente considerada inicialmente
esquizofrénica como sana fue improbable. Es decir, las categorías
nosológicas de esquizofrenia no se asociaron con una evolución
favorable. La validez predictiva de dichas categorías de
esquizofrenia fue elevada. En cambio, la reclasificación de las
esquizofrenias como depresión, psicosis maníaco-depresiva o
psicosis cicloide fue infrecuente.
Discusión
Los resultados del presente estudio permiten corroborar la
dicotomía de las psicosis endógenas caracterizada por la
presencia o ausencia de recuperación según se trate de psicosis
afectivas o esquizofrénicas, respectivamente. En coincidencia con
lo hallado en estudios anteriores, la división de las psicosis
afectivas en depresión unipolar y psicosis bipolar maníacodepresiva fue válida. En cuanto a los síndromes, el curso y la
evolución de las psicosis esquizofrénicas, los resultados de los
estudios son más heterogéneos en comparación con lo
observado para las psicosis afectivas. Además, la mayoría de los
estudios al respecto efectuados antes de 2000 se centraron en la
sintomatología en lugar de incluir entidades nosológicas. Son
necesarios estudios de validación de los sistemas de clasificación
diagnóstica empleados en la actualidad, como el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM).
Las categorías nosológicas hebefrenia y psicosis cicloide son
definidas de manera inadecuada o excluidas de algunos sistemas
de clasificación diagnóstica. No obstante, la validez nosológica
de las psicosis cicloides fue demostrada y cuestionada en
estudios anteriores. En la presente investigación, las psicosis
cicloides fueron validadas mediante la consideración de la
recuperación completa y la construcción de una nosología que
incluya el espectro de cuadros relacionados con su evolución a
largo plazo. La hebefrenia también fue una categoría nosológica
validada según su evolución a largo plazo. Además, el presente
estudio brinda datos que avalan la existencia de la parafrenia
sistemática como entidad individual. Según los resultados, el
reconocimiento de la misma entidad diagnóstica al inicio del
estudio y luego de 21 a 33 años de seguimiento indica la
existencia de una categoría nosológica. Es más probable que la
discrepancia diagnóstica indique un cambio en el curso de la
enfermedad en lugar de un error diagnóstico. Es necesario
evaluar la diferencia entre los síntomas psicopatológicos y los
síntomas residuales. También debe diferenciarse la recuperación
clínica de la habilidad social.
Conclusión
La clasificación de Leonhard de las psicosis endógenas no se
considera entre las corrientes psiquiátricas predominantes en la
actualidad. No obstante, las investigaciones efectuadas según
dicha clasificación tienen validez heurística.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100364
Información adicional en www.siicsalud.com:
otros autores, especialidades en que se clasifican,
conflictos de interés, etc.
13
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
5-
Deterioro Cognitivo en el Trastorno Bipolar:
¿Neurodesarrollo o Neurodegeneración?
Informe de Expertos del Colegio Europeo
de Neuropsicofarmacología
Goodwin G, Martinez-Aran A, Glahn D, Vieta E
University Department of Psychiatry, Oxford, Reino Unido
[Cognitive Impairment in Bipolar Disorder: Neurodevelopment or
Neurodegeneration? An ECNP Expert Meeting Report]
European Neuropsychopharmacology 18(11):787-793,
Nov 2008
El trastorno bipolar se asocia con la presencia de
disfunción cognitiva en las áreas de la atención, la
memoria y el funcionamiento ejecutivo, más allá del
estado de ánimo.
El trastorno bipolar se asocia con la presencia de disfunción
cognitiva principalmente en las áreas de la atención, la memoria
y el desempeño ejecutivo. Dichos trastornos son, en cierta
medida, independientes del estado de ánimo y menos
acentuados en comparación con lo observado en pacientes con
esquizofrenia. No es posible afirmar la existencia de un patrón de
afección cognitiva característico del trastorno bipolar. Sin
embargo, las causas, consecuencias y estrategias posibles de
prevención son temas de interés actual. Esto es especialmente
cierto respecto de la etiología del deterioro cognitivo y su
relación con el origen del trastorno bipolar. El objetivo del
presente estudio de revisión fue evaluar la existencia de datos
que permitan relacionar el deterioro cognitivo con la presencia
de un trastorno neurodegenerativo o del neurodesarrollo.
Datos que indican un origen relacionado con el
neurodesarrollo
De acuerdo con los resultados de un estudio anterior, el
desempeño de los niños que presentaron un trastorno bipolar
durante etapas posteriores de la vida fue superior en
comparación con el funcionamiento de la mayoría de los niños.
Dicha superioridad se verificó respecto del cociente intelectual
verbal, entre otros parámetros, en comparación con la media
normal. En cambio, los niños que presentaron esquizofrenia se
desempeñaron por debajo del nivel de normalidad. En otro
estudio se informó que la aparición de trastorno bipolar sin
síntomas psicóticos se asoció con un cociente intelectual normal
durante la adolescencia. Al contrario, la aparición de
esquizofrenia en etapas posteriores de la vida se asoció con un
deterioro del funcionamiento intelectual premórbido. Los
resultados de otro estudio efectuado en Finlandia indicaron un
deterioro del razonamiento visuoespacial premórbido en
pacientes bipolares y esquizofrénicos en comparación con
individuos sanos. No obstante, los pacientes bipolares se
desempeñaron mejor en comparación con los pacientes
esquizofrénicos. Si bien los datos disponibles son heterogéneos,
los autores concluyen que el trastorno bipolar no se asocia con
un deterioro intelectual premórbido similar al verificado en
pacientes con trastornos del neurodesarrollo.
Los factores genéticos influyen significativamente en la
aparición del trastorno bipolar, aunque no resultan suficientes.
Respecto de los factores ambientales que favorecen la aparición
del trastorno, los datos son limitados. Los estudios disponibles
permiten sugerir que los jóvenes que presentan trastorno bipolar
tienen un desempeño cognitivo premórbido superior en
comparación con la media de la población y el deterioro
sobreviene luego de la aparición del trastorno. No obstante, la
presencia de un déficit neurocognitivo en los familiares sanos de
los pacientes bipolares indicaría un origen genético y un proceso
de afección del neurodesarrollo. Si bien los resultados de los
estudios efectuados en los familiares de primer grado de los
pacientes bipolares fueron heterogéneos, se sugiere la existencia
de un deterioro cognitivo leve, especialmente relacionado con la
14
función ejecutiva. En otro estudio reciente se informó que los
familiares sanos de los pacientes bipolares presentan un
deterioro leve pero significativo de la función ejecutiva y la
memoria verbal. Es posible que determinados trastornos
neurocognitivos representen un endofenotipo asociado con la
aparición de trastorno bipolar. Es necesario contar con
herramientas de evaluación cognitiva más específicas para
obtener conclusiones sólidas. La asociación entre un déficit
cognitivo determinado y una propensión genética para la
aparición de trastorno bipolar no indica necesariamente la
presencia de un trastorno del neurodesarrollo. Más aun, las
enfermedades neurodegenerativas se encuentran influidas por
factores genéticos.
Datos que indican un origen neurodegenerativo
El trastorno bipolar se asocia con un deterioro cognitivo más
grave en comparación con lo observado en familiares sanos de
los pacientes. Se plantea la posibilidad de que esta afección
represente un proceso neurodegenerativo. No obstante, la
mayoría de los estudios transversales al respecto presentan un
factor de confusión: el estado de ánimo de los pacientes en el
momento del estudio. La estabilidad absoluta del estado de
ánimo es infrecuente entre los individuos bipolares. En cambio,
es frecuente la depresión subclínica. que podría afectar el
desempeño cognitivo durante la evaluación de los pacientes. Más
aun, en algunos estudios se halló una correlación entre el nivel
de depresión subclínica y el desempeño cognitivo. No obstante,
tanto la depresión subclínica como el deterioro cognitivo pueden
ser la expresión de la evolución del trastorno. Por último, debe
tenerse en cuenta el efecto deletéreo de los episodios afectivos a
repetición en pacientes bipolares.
Estudios clínicos transversales
Existen diferentes estudios, metanálisis y revisiones sistemáticas
sobre la asociación entre la gravedad del trastorno bipolar y el
deterioro cognitivo mnemónico y ejecutivo más allá de la
sintomatología afectiva del paciente en el momento de la
evaluación. En un estudio se comparó el desempeño
neurocognitivo de los enfermos que cursaban un primer episodio
afectivo frente a los que presentaban antecedentes de episodios
múltiples. Se halló que quienes cursaban un primer episodio
presentaban un peor desempeño en comparación con aquellos
con antecedentes de episodios afectivos múltiples y los
individuos sanos. No obstante, los pacientes con antecedentes de
episodios múltiples presentaron un nivel superior de afección del
funcionamiento ejecutivo, especialmente debido a la presencia
de errores de perseverancia, en comparación con los dos grupos
restantes. Asimismo, el antecedente de episodios múltiples se
asoció con un puntaje más bajo correspondiente a la memoria
que indicó el deterioro cognitivo progresivo a medida que se
reiteran los episodios.
El déficit ejecutivo aparecería durante las primeras etapas del
trastorno bipolar y se relacionaría con la evolución clínica. Según
lo informado en un estudio de comparación entre pacientes que
cursaban su primer episodio maníaco y pacientes bipolares de
larga evolución, el deterioro cognitivo puede detectarse desde el
inicio de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que la
detección del primer episodio bipolar representa un desafío, ya
que en la mayoría de los casos el diagnóstico se efectúa de
manera tardía. Consecuentemente, los estudios neurocognitivos
centrados en el primer episodio del trastorno bipolar son escasos.
Son necesarios estudios de seguimiento que permitan evaluar la
evolución a largo plazo de los pacientes bipolares. Finalmente, es
necesario considerar que la presencia de síntomas psicóticos
empeora el desempeño cognitivo de los pacientes.
Estudios clínicos longitudinales
Según los resultados de un estudio de seguimiento de tres años
de duración, tanto la esquizofrenia como el trastorno bipolar se
asocian con una afección neuropsicológica en comparación con
lo observado en sujetos sanos. Dicha afección persistiría a largo
plazo. En otro estudio de cuatro años de duración se halló que
los pacientes bipolares presentan un desempeño cognitivo más
desfavorable a medida que se agrava su enfermedad. En una
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
investigación llevada a cabo en pacientes eutímicos durante un
período de seguimiento de dos años se concluyó que la afección
ejecutiva es duradera y característica de la enfermedad. La
escasez de estudios no permite obtener conclusiones definitivas
respecto de la progresión del déficit cognitivo en pacientes
bipolares.
Estudios transversales de neuroimágenes
De acuerdo con los resultados de un metanálisis efectuado en
2004, el único hallazgo anatómico sistemático correspondiente a
los pacientes bipolares fue la dilatación del ventrículo derecho.
Además, existen datos que indican la presencia de anomalías
anatómicas prefrontales, como la disminución del volumen del
cíngulo anterior, y de la región mediotemporal, como el
agrandamiento de la amígdala. También se informó la presencia
de hiperintensidades de la sustancia blanca. Otros autores
propusieron un modelo neuroanatómico del trastorno bipolar
que incluye una disfunción de la vía prefrontal-talámica-estriatal
y de otras regiones del sistema límbico. De acuerdo con lo
antedicho, la desregulación del estado de ánimo se relacionaría
con una afección de la modulación prefrontal sobre estructuras
subcorticales. Además, el agrandamiento amigdalino se
relacionaría de un modo específico con la presencia de trastornos
del estado de ánimo ya que no se observó en caso de
esquizofrenia. Algunos hallazgos anatómicos podrían verificarse
antes del inicio de la enfermedad o durante las primeras etapas,
en tanto que otros aparecen a medida que los episodios afectivos
se repiten y la enfermedad progresa.
Estudios longitudinales de neuroimágenes
En un estudio prospectivo de cuatro años de duración se halló
que la intensidad del trastorno bipolar se asocia con una
disminución del funcionamiento mnemónico y del volumen de la
sustancia gris de la corteza medial temporal. Es decir, existiría
una correlación directa entre el curso de la enfermedad, los
hallazgos anatómicos y el funcionamiento cognitivo. Se propuso
que dichas asociaciones representan el efecto de la
hipercortisolemia intraepisódica ya que en estudios efectuados
en modelos animales se observó que provoca degeneración
celular. Por último, la progresión de la enfermedad podría
deberse a la aceleración inespecífica del proceso de
envejecimiento.
Efectos de la medicación
El empleo de agentes sedativos en dosis elevadas puede
contribuir a la afección cognitiva que presentan los pacientes
bipolares. Si bien es improbable que el empleo de dichos
fármacos sea el único responsable de la afección cognitiva, son
necesarios estudios adicionales al respecto. La polimedicación se
relacionaría con el desempeño cognitivo. A medida que aumenta
la cantidad de drogas y la dosis administrada aumentarían los
trastornos cognitivos. No obstante, la monoterapia con
estabilizadores del estado de ánimo como el litio o el valproato
también se asoció con el deterioro mnemónico.
En consecuencia, dicho deterioro sería propio del trastorno o
de la administración de esas drogas. Debe tenerse en cuenta que
existen factores de confusión que afectan el desempeño
cognitivo, como la sintomatología subclínica, la definición de
eutimia empleada en los estudios y las características de los
pacientes, entre otros. Por ejemplo, los episodios maníacos
afectarían el desempeño cognitivo en mayor medida en
comparación con los episodios depresivos. Las comorbilidades,
como el abuso de sustancias, también afectan el desempeño
neuropsicológico. Por último, debe considerarse que el
incumplimiento del tratamiento o el empleo de esquemas
inadecuados aumentan el riesgo de recaídas o síntomas
persistentes que también afectarán el funcionamiento
neurocognitivo.
Importancia clínica del deterioro cognitivo
La afección cognitiva disminuye el funcionamiento de los
pacientes bipolares. Por ejemplo, los trastornos de la memoria y
la concentración limitan el desempeño ejecutivo. Se informó que
el déficit neurocognitivo afectaría más el desempeño en
comparación con la afección del funcionamiento psicosocial
ocasionada por los síntomas subclínicos. En un estudio reciente
se halló una asociación entre el dominio de funcionamiento
ejecutivo y razonamiento del Global Neurocognitive Index y el
desempeño laboral luego de un año. En este caso, la presencia
de síntomas subclínicos afectó el desempeño psicosocial. En otro
estudio se halló que los mejores predictores del funcionamiento
de los pacientes fueron la fluidez ideativa y la atención. Es
necesario evaluar el modo de mejorar el funcionamiento
cognitivo para facilitar la reinserción de los pacientes a sus
actividades. Es decir, el deterioro cognitivo es un blanco
terapéutico potencial.
En consecuencia, las estrategias dirigidas a mejorar la
neurotransmisión dopaminérgica o glutamatérgica podrían ser de
utilidad. En este sentido debe destacarse el papel neuroprotector
de los estabilizadores del estado de ánimo, ya que la
neuroprotección es un factor clave respecto del tratamiento
temprano de los pacientes bipolares. Además, se informó que el
aumento de la disponibilidad de dopamina mejora la
neurocognición y el empleo complementario de agentes como el
pramipexol podría ser útil en el trastorno bipolar. En pacientes
con esquizofrenia, la administración de antipsicóticos atípicos
mejoraría el funcionamiento cognitivo y el desempeño cotidiano.
Es necesario evaluar dicho hallazgo en pacientes con trastorno
bipolar, cuyo tratamiento involucra a los antipsicóticos atípicos.
También resulta imperioso comprender la seguridad y efectividad
de las drogas administradas a los pacientes bipolares.
El abordaje psicosocial y cognitivo resulta útil como
complemento del tratamiento farmacológico, aunque su eficacia
debe ser evaluada en estudios adicionales. La adecuación del
tratamiento farmacológico según las necesidades de cada
paciente permitirá disminuir los efectos adversos, los síntomas
subclínicos y las recaídas. Sin embargo, el efecto de la
farmacoterapia sobre el funcionamiento cognitivo también debe
tenerse en cuenta.
Conclusión
Los datos disponibles no permiten afirmar que el deterioro
cognitivo presente en los pacientes con trastorno bipolar se debe
a un proceso neurodegenerativo. No obstante, el desempeño
cognitivo debe incluirse entre los objetivos terapéuticos en caso
de trastorno bipolar.
Información adicional en
www.siicsalu.com/dato/resiic.php/100372
6-
Cambios Dinámicos de los Sistemas
Mesocorticolímbicos Endocanabinoide
y Opioide Durante la Adolescencia:
Efectos del THC
Ellgren M, Artmann A, Hurd Y y colaboradores
Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia
[Dynamic Changes of the Endogenous Cannabinoid and Opioid
Mesocorticolimbic Systems During Adolescence: THC Effects]
European Neuropsychopharmacology 18(11):826-834, Nov 2008
El neurodesarrollo del sistema endocanabinoide tiene
lugar en la adolescencia y es fundamental respecto del
funcionamiento cognitivo. La exposición crónica a dosis
bajas de tetrahidrocanabinol durante la adolescencia
afecta a los sistemas endocanabinoide y opioide.
En general, el consumo de drogas comienza durante la
adolescencia. Este período de la vida se caracteriza por una
vulnerabilidad neural ante agresiones externas e internas. Según
lo informado en estudios anteriores, el consumo de marihuana
durante la adolescencia aumenta el riesgo de esquizofrenia y el
consumo de otras drogas.
15
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Entre los trastornos ocasionados por el consumo de
marihuana se mencionó la alteración de los circuitos de
recompensa que predisponen al consumo de otras drogas de
abuso. En coincidencia, en modelos animales se observó que la
exposición al componente psicoactivo principal de la
marihuana, delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) durante la
adolescencia aumenta el consumo de heroína en etapas
posteriores de la vida. También se observó una alteración
específica del sistema de opioides endógenos en regiones
cerebrales relacionadas con las conductas de recompensa como
el núcleo accumbens y el área tegmental ventral. No obstante,
aún no se conoce el efecto del THC sobre los sistemas opioide
y endocanabinoide.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la presencia de
trastornos neuroquímicos asociados con la alteración del
circuito de recompensa verificada en modelos animales durante
la maduración cerebral en adolescentes expuestos a THC.
Además, se evaluó la ontogenia de los sistemas opioide y
endocanabinoide pertenecientes a las regiones cerebrales
asociadas con la recompensa en cerebros de ratas adolescentes.
Se analizaron los niveles de receptores canabinoides tipo 1
(CB1), receptores opioides tipo mu (μOR), endocanabinoides y
Met-encefalinas en el estriado de ratas expuestas a THC
durante diferentes etapas de la adolescencia. Por último,
también se evaluó la corteza prefrontal debido a su importancia
respecto del funcionamiento cognitivo.
Métodos
Se emplearon ratas de sexo masculino albergadas en un
ambiente con control de temperatura y ciclo luz/oscuridad y
acceso al alimento y al agua según demanda. El THC se
evaporó y disolvió hasta obtener una concentración
de 0.75 mg/ml y se administró por vía peritoneal. Las ratas
fueron expuestas al THC o a excipientes durante la
adolescencia temprana, media y tardía hasta alcanzar la adultez
joven. El paradigma de administración de THC se diseñó para
simular el consumo intermitente de marihuana observado
habitualmente en la población adolescente. Las ratas fueron
sacrificadas al finalizar la adolescencia temprana, media o
tardía. De este modo se conformaron tres grupos de cinco
animales cada uno. Luego, se extrajeron la corteza prefrontal,
el caudado-putamen y el núcleo accumbens para su análisis.
Los tejidos fueron conservados a -70ºC. El análisis del sistema
de canabinoides endógenos se llevó a cabo en el hemisferio
cerebral izquierdo. En cambio, los receptores CB1 y μOR y los
niveles de Met-encefalina se evaluaron en el hemisferio cerebral
derecho. Los canabinoides endógenos anandamida y
2-araquidonilglicerol (2-AG) se analizaron mediante
cromatografía líquida y espectrometría de masa. Para evaluar la
densidad de receptores CB1 y μOR en las membranas celulares
se empleó un análisis de fluorescencia y un ensayo
inmunoabsorbente. La Met-encefalina inmunorreactiva se
detectó mediante radioinmunoensayo (RIE) en un purificado de
membranas.
Resultados
Se observó una asociación entre la concentración de
anandamida en el núcleo accumbens, la edad y la exposición
al THC. En los animales tratados con excipientes, el pico de
anandamida se observó durante la adolescencia media. La
administración de THC provocó un aumento de dicha
concentración. El nivel de 2-AG en el núcleo accumbens
también dependió de la edad, con concentraciones
significativamente elevadas durante la adolescencia temprana.
En cambio, los niveles de 2-AG y anandamida en el
caudado-putamen no se asociaron con la edad o el
tratamiento. En la corteza prefrontal, ambos niveles
dependieron significativamente de la edad. El nivel de
anandamida aumentó progresivamente durante la
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otros autores, especialidades en que se clasifican,
conflictos de interés, etc.
16
adolescencia. Por el contrario, el nivel de 2-AG presentó una
disminución desde la adolescencia temprana hasta la
adolescencia media para aumentar nuevamente durante la
adolescencia tardía. La administración de THC no afectó el
nivel de anandamida o 2-AG en la corteza prefrontal.
Se detectó una correlación negativa significativa entre los
niveles de anandamida y de 2-AG en el núcleo accumbens de
los animales que integraron el grupo de referencia a medida
que transcurrió la adolescencia. En cambio, el tratamiento con
THC provocó una correlación inversa durante la adolescencia
media. En el caudado-putamen no se observó una correlación
significativa entre los endocanabinoides. Por el contrario, en la
corteza prefrontal se observó una correlación entre el nivel de
anandamida y de 2-AG, especialmente durante la adolescencia
tardía. Dicha correlación se revirtió al administrar THC.
En cuanto a la densidad de receptores CB1 en la región
externa del núcleo accumbens, se observó una interacción
entre la edad y el tratamiento. La administración de excipientes
se asoció con un aumento de la densidad de los receptores a
medida que transcurrió la adolescencia. La administración de
una sola dosis de THC también se asoció con un aumento de la
densidad de los receptores en comparación con la
administración de excipientes. Respecto de la región central del
núcleo accumbens y la corteza prefrontal, se observó una
disminución significativa de los niveles de receptores CB1 a
medida que transcurrió la adolescencia. La edad y el
tratamiento también influyeron sobre la densidad de receptores
CB1 en el caudado-putamen.
En la región central del núcleo accumbens, la concentración
de Met-encefalina disminuyó significativamente ante la
administración de THC. No se observaron interacciones entre la
concentración de Met-encefalina y la edad en dicha región
cerebral. En el resto de las regiones evaluadas, los niveles de
Met-encefalina no se modificaron según la edad o la
administración de THC. La edad y el tratamiento influyeron
significativamente sobre la densidad de receptores μOR en la
región externa del núcleo accumbens. La administración de
THC se asoció con una densidad significativamente menor en
comparación con lo observado tras la administración de
excipientes durante la adolescencia tardía. La edad y el
tratamiento no afectaron significativamente la densidad de
receptores en la región central del núcleo accumbens o en el
caudado-putamen pero influyeron sobre los resultados
correspondientes a la corteza prefrontal. La administración de
THC se asoció con una disminución de la densidad de μOR
durante la adolescencia tardía en comparación con la
adolescencia temprana y media.
Discusión
El núcleo accumbens y la corteza prefrontal están involucrados
en los circuitos de recompensa, en la motivación y en el
funcionamiento cognitivo. De acuerdo con los resultados, el
transcurrir de la adolescencia se asocia con fluctuaciones del
nivel de endocanabinoides en dichas regiones. El hallazgo más
notorio fue el aumento progresivo del nivel de anandamida en la
corteza prefrontal durante la adolescencia. En cambio, la
concentración de 2-AG fue más baja durante las últimas fases de
la adolescencia en comparación con el período inicial. Esto
también se verificó en el núcleo accumbens. Es decir, el
funcionamiento endocanabinoide en las regiones
mesocorticolímbicas presenta cambios dinámicos durante la
adolescencia.
Los endocanabinoides son importantes en relación con el
funcionamiento cognitivo. Según lo informado en estudios
anteriores, el bloqueo de los receptores CG1 mejora la
memoria de trabajo. Además, la estimulación o el bloqueo de
los receptores canabinoides CB1 influye sobre el aprendizaje
asociativo y la formación de memorias en la corteza prefrontal.
Los endocanabinoides también se asociarían con la
neurogénesis y la neuroprotección. Asimismo, la densidad de
receptores CB1 varía durante la adolescencia, aunque de un
modo menos acentuado en comparación con la anandamida y
el 2-AG. Los niveles de Met-encefalina y μOR permanecieron
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
estables durante la adolescencia. En consecuencia, además de
lo observado durante los períodos prenatal y perinatal, existiría
una asociación específica entre el sistema endocanabinoide y el
neurodesarrollo durante la adolescencia. Son necesarios
estudios adicionales al respecto.
El efecto del THC sobre los sistemas opioide y canabinoide fue
modesto. La ausencia de un efecto significativo del THC sobre
los receptores CB1 se debe a que la densidad permanecería
estable, en tanto que los sistemas de transducción de señales
serían más sensibles a los cambios del funcionamiento del
receptor. Debe destacarse que los efectos del THC sobre los
sistemas opioide y canabinoide fueron notorios en el núcleo
accumbens, región asociada con los circuitos de recompensa.
En cambio, no se verificaron cambios en el caudado-putamen,
región asociada con el funcionamiento sensoriomotor. En
consecuencia, la exposición al THC afectaría especialmente las
regiones mesolímbicas estriatales.
La anandamida fue el endocanabinoide más sensible al THC.
Este hallazgo coincide con lo informado en estudios anteriores
luego de la administración crónica de THC, nicotina o alcohol.
El efecto del THC sobre la anandamida y el 2-AG indicó una
alteración significativa de la transmisión endocanabinoide. Los
efectos opuestos del THC sobre la anandamida y el 2-AG
observados en el núcleo accumbens se deberían a que la
anandamida inhibe la síntesis de 2-AG. No obstante, son
necesarios estudios adicionales sobre la relación entre la
anandamida y el 2-AG en otras regiones del estriado. Los
resultados de esta investigación permiten sugerir la existencia
de diferencias entre el estriado y la corteza cerebral respecto de
la relación entre la anandamida y el 2-AG.
La anandamida es un regulador de la plasticidad sináptica
cuyo aumento inhibe la liberación presináptica de glutamato
asociada con la estimulación de receptores CB-1. La alteración
del funcionamiento glutamatérgico en el núcleo accumbens es
una característica subyacente a la vulnerabilidad ante el abuso
de drogas. En consecuencia, sería parcialmente responsable del
aumento del consumo de opioides durante la adultez en los
animales con antecedente de exposición al THC durante la
adolescencia.
Las neuronas del núcleo accumbens que contienen
encefalinas expresan receptores dopaminérgicos D2 y
receptores CB1. La estimulación de los receptores D2 es
importante para la inducción de plasticidad sináptica mediante
potenciación de largo plazo. La activación de dichos receptores
disminuiría la expresión del gen de la proencefalina. Como
consecuencia se observaría una disminución del nivel de Metencefalina. En el presente estudio, la administración de THC
resultó en una disminución de los niveles de Met-encefalina en
la región central del núcleo accumbens. Si bien son necesarios
estudios adicionales, los hallazgos disponibles permiten sugerir
que la exposición al THC durante el desarrollo afecta al núcleo
accumbens. Además, los resultados indican que las poblaciones
neuronales mesolímbicas y opioides presentan una sensibilidad
específica ante la exposición al THC que resulta importante
respecto del placer.
Conclusión
El presente estudio pone de manifiesto el dinamismo del
sistema endocanabinoide durante la adolescencia. El
neurodesarrollo de este sistema tiene lugar durante la
adolescencia y resulta fundamental respecto del funcionamiento
cognitivo. La exposición crónica a dosis bajas de THC durante la
adolescencia afecta los sistemas endocanabinoide y opioide,
especialmente en el núcleo accumbens. Esto coincide con el
aumento de la conducta de recompensa observada luego de la
exposición a la marihuana. Por último, los hallazgos permiten
destacar el papel de los trastornos mesolímbicos y
encefalinérgicos del núcleo accumbens ante la exposición a la
marihuana.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100373
7-
Tratamiento Farmacológico del Trastorno
Límite de la Personalidad: Cambio de los
ISRS por Anticonvulsivos y Antipsicóticos
Atípicos
Abraham P, Calabrese J
Lorain, EE.UU.
[Evidenced-based Pharmacologic Treatment of Bordeline Personality Disorder:
A Shift from SSRIs to Anticonvulsants and Atypical Antipsychotics?]
Journal of Affective Disorders 111(1):21-30, Nov 2008
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad
requieren en forma permanente recursos de salud,
aunque su tratamiento dista de ser satisfactorio. Los
antipsicóticos atípicos y los anticonvulsivos pueden
resultar útiles en estos casos.
La refractariedad al tratamiento en caso de trastorno límite de
la personalidad (TLP) se observa con frecuencia. Esta entidad se
presenta en el 2% al 3% de la población general pero su
prevalencia asciende al 6% y 15% al considerar el nivel primario
de atención y el ámbito de la atención psiquiátrica ambulatoria,
respectivamente. En cuanto a los pacientes psiquiátricos
hospitalizados, la prevalencia de TLP llega hasta el 25%. Los
pacientes con TLP requieren en forma permanente recursos de
salud, aunque su tratamiento dista de ser satisfactorio. Dada la
escasez de revisiones al respecto, el presente estudio se llevó a
cabo con el objetivo de evaluar conjuntamente los datos
obtenidos en estudios controlados acerca del tratamiento
farmacológico de los pacientes con TLP.
Métodos
Se seleccionaron estudios clínicos a doble ciego, aleatorizados y
controlados publicados entre 1970 y 2006. La búsqueda se
efectuó mediante la combinación de términos como
anticonvulsivos, antidepresivos, antipsicóticos, benzodiazepinas y
trastorno límite de la personalidad, entre otros.
Resultados
Antidepresivos
Según lo informado en un estudio efectuado en pacientes de
sexo femenino que cumplían los criterios para el diagnóstico de
TLP, la administración de tranilcipromina se asocia con mejorías
globales significativas. No obstante, no se verificó un efecto
positivo sobre el descontrol conductual. También se observaron
resultados positivos al emplear fenelzina en comparación con
imipramina o placebo en pacientes que cursaban depresión
atípica y reunían los criterios para el diagnóstico de TLP. En el
caso de la fenelzina, la mejoría se verificó al aplicar la escala
Clinical Global Impressions of Improvement (CGI-I). Además, se
informó que la administración de fenelzina resultó útil en sujetos
hospitalizados que presentaban TLP en comorbilidad con
depresión mayor. Dicha utilidad fue comparable a la observada al
emplear haloperidol y se verificó en caso de síntomas psicóticos,
ansiedad y agresividad, entre otros cuadros, al emplear el Buss
Durkee Hostility Inventory (BHDI). No obstante, existen cuestiones
metodológicas que limitan la interpretación de dichos resultados.
Respecto de la fluoxetina, se halló superioridad frente a la
administración de placebo al emplear la Global Assessment of
Symptoms (GAS), la Hamilton Depression Scale (HAM-D), la
Hamilton Anxiety Scale (HAM-A), el Beck Depression Inventory
(BDI) y la Hopkins Symptom Checklist-90 (HSCL-90). No obstante,
algunos de los participantes presentaban comorbilidad con
depresión y trastornos de ansiedad, entre otros cuadros. Esto
debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. En
otro estudio se evaluó el efecto de la fluoxetina sobre la
agresividad. En comparación con el placebo, la fluoxetina resultó
superior según los resultados de la CGI-I y de la subescala de
irritabilidad y agresividad de la Modified Overt Aggression Scale
(M-OAS). Por último, se llevó a cabo un estudio para evaluar el
efecto de la fluoxetina en combinación con la terapia conductual
17
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
dialéctica en pacientes con TLP. No obstante, la fluoxetina no
superó al placebo.
En un estudio efectuado en mujeres con TLP, la fluvoxamina
resultó superior en comparación con el placebo respecto de la
mejoría de los cambios en el estado de ánimo. No obstante, no
fue de utilidad para disminuir la agresividad o la impulsividad. En
cuanto a la amitriptilina, se comparó su utilidad frente al
haloperidol y al placebo en pacientes internados que
presentaban TLP. Según los resultados, el haloperidol en dosis
promedio de 4.8 mg/día sería eficaz sobre un espectro
sintomático más amplio. En cambio, la amitriptilina en dosis
promedio de 149 mg/día resultó menos efectiva que el
haloperidol, aun al evaluar la sintomatología depresiva. Por
último, se analizó la utilidad de 30 mg/día de mianserina frente a
la administración de placebo en pacientes con trastorno de la
personalidad histriónico o límite que presentaban conductas
suicidas. En ningún caso se verificó la presencia de depresión,
esquizofrenia o enfermedades orgánicas. No se halló diferencia
alguna entre la administración de mianserina o placebo respecto
de la frecuencia de conductas suicidas.
Antipsicóticos clásicos
Se comparó el efecto del tiotixeno frente a la administración de
placebo en pacientes con TLP o trastorno esquizotípico de la
personalidad. A pesar del diagnóstico, los individuos tratados con
tiotixeno en dosis promedio de 8.7 mg/día durante 20 semanas
presentaron una mejoría superior en comparación con los que
recibieron placebo. Dicha mejoría se verificó al evaluar las ideas
de referencia, dispercepciones y psicoticismo y las subescalas de
síntomas obsesivo compulsivos y fobias de la HSCL-90. En otro
estudio se comparó al tiotixeno frente al haloperidol. Ambas
drogas resultaron igualmente beneficiosas al analizar los
resultados de la HAM-D y los síntomas de desrealización y
ansiedad. No obstante, el tiotixeno ocasionó mejorías
significativamente superiores al evaluar los síntomas de depresión
y paranoia, entre otros.
En otro estudio se halló que la trifluoperazina en dosis de 7.8 mg/día
mejora el nivel de ansiedad y la tendencia suicida. También se llevó
a cabo un estudio de comparación entre la administración de dosis
bajas de loxapina (dosis promedio 14.5 mg/día) y la administración
de clorpromazina (dosis promedio de 110 mg/día) en pacientes
ambulatorios con TLP. Si bien ambas drogas se asociaron con una
mejoría significativa, la loxapina fue superior. En pacientes con
tendencia suicida se observó que la administración de 20 mg de
decanoato de flupentixol disminuyó significativamente la cantidad
de intentos de suicidio en comparación con la administración de
placebo.
Litio
El trastorno de carácter emocionalmente inestable es una
entidad que precedió al TLP en la clasificación incluida en el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en
su segunda edición. En un estudio controlado con placebo
efectuado en 1972 se halló que los pacientes con trastorno de
carácter emocionalmente inestable presentaban una mejoría
superior al recibir litio. En estudios más recientes se observó que
el litio es superior frente al placebo y a la desipramina, según la
perspectiva del terapeuta.
Anticonvulsivos
Se llevó a cabo un estudio de comparación entre el divalproato
y el placebo en pacientes con TLP. La mayoría de los pacientes
respondió al tratamiento y presentó una mejoría significativa del
puntaje de las escalas CGI-I y Global Assessment of Functioning
(GAF). En mujeres que presentaban un TLP en comorbilidad con
un trastorno bipolar de tipo II, la administración de divalproato
resultó superior en comparación con la administración de
placebo. Dicha superioridad se verificó al evaluar la sensibilidad
interpersonal y la hostilidad mediante la Symptom Checklist-90
(SCL-90) y el nivel de agresividad mediante la M-OAS. No
obstante, no se observó una mejoría significativa de los síntomas
depresivos. En otro estudio se evaluó el efecto del divalproato
sobre la impulsividad y agresividad en pacientes con trastorno
por estrés postraumático, trastorno explosivo intermitente o
18
trastornos de la personalidad del grupo B como el TLP. En este
último grupo, el resultado de la M-OAS indicó que el divalproato
fue de utilidad. También se verificó la superioridad del
divalproato al analizar el resultado de la escala CGI-Severity.
Respecto de la carbamazepina, en mujeres con TLP se observó
una disminución significativa de los trastornos de conducta.
También se verificó una mejoría estadísticamente significativa del
funcionamiento global, la ansiedad, la euforia, la impulsividad y
la tendencia suicida, entre otros síntomas. No obstante, en un
estudio más reciente se informó que en pacientes hospitalizadas
con diagnóstico de TLP la carbamazepina no tuvo un efecto
significativamente positivo.
En un estudio llevado a cabo en 2004 se evaluó el efecto del
topiramato sobre la agresividad en mujeres con TLP. Como
resultado, se halló que el topiramato provocó una disminución
significativamente superior del puntaje de la mayoría de las
subescalas del State Trait Anger Experience Inventory (STAXI) en
comparación con el placebo. Estos resultados fueron
corroborados en un estudio realizado con posterioridad. También
se evaluó la utilidad de la lamotrigina para disminuir el nivel de
agresividad en mujeres con TLP. Los resultados fueron
satisfactorios.
Benzodiazepinas
Según los resultados de un estudio efectuado en 1998, la
administración de alprazolam, entre otras drogas, aumentó la
tendencia suicida y los trastornos conductuales sin ocasionar
mejoría alguna.
Antipsicóticos atípicos
La olanzapina es el único antipsicótico atípico evaluado en
estudios controlados y aleatorizados. De acuerdo con los
resultados obtenidos en mujeres con TLP, el tratamiento con
olanzapina ocasionó una mejoría estadísticamente significativa
en la mayoría de los síntomas, excepto los depresivos. Estos
resultados coinciden con lo hallado en otro trabajo desde la
semana 4 de tratamiento. En un estudio se comparó la
administración de olanzapina combinada con fluoxetina frente a
la monoterapia con ambas drogas. Para evaluar el efecto del
tratamiento se empleó la Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale (MADRS) y la Modified Overt Aggression Scale (M-OAS). Si
bien los tres grupos presentaron mejorías, el tratamiento
combinado o la monoterapia con olanzapina se asociaron con
una mejoría significativamente superior en comparación con la
monoterapia con fluoxetina. Respecto de la sintomatología
depresiva, la monoterapia con olanzapina resultó superior en
comparación con el tratamiento combinado. También se informó
que la administración de olanzapina a pacientes que recibían
terapia conductual dialéctica mejoró significativamente los
resultados terapéuticos en comparación con la aplicación aislada
de la terapia. Dicha superioridad se verificó al analizar los
resultados de las escalas HAM-D y HAM-A y el nivel de
impulsividad y agresividad. Debe tenerse en cuenta que el
tratamiento con olanzapina se asocia con un aumento ponderal
superior en comparación con las demás drogas mencionadas.
Miscelánea
En mujeres con TLP moderado a grave se observó que la
administración de ácido etil-eicosapentaenoico (E-EPA) resulta
estadísticamente superior en comparación con el placebo para
disminuir el puntaje de la M-OAS y la MADRS. No se verificaron
efectos adversos significativos relacionados con dicho
tratamiento.
Discusión
De acuerdo con los resultados de diferentes investigaciones, el
antipsicótico atípico olanzapina es un agente efectivo para el
tratamiento a corto plazo de los pacientes con TLP. En general,
los resultados de los diferentes estudios sobre el empleo de
olanzapina coincidieron entre sí. Además, la droga resultó bien
tolerada y la interrupción del tratamiento debido a los efectos
adversos fue infrecuente. No obstante, se observó un aumento
ponderal cercano a los 3 kilos. Resulta fundamental monitorear
los parámetros metabólicos a la hora de administrar olanzapina.
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
Debe tenerse en cuenta que los pacientes con TLP pueden
presentar comorbilidad con trastornos de la alimentación. En
consecuencia, se recomienda precaución al administrar
olanzapina. También debe considerarse la posibilidad de que
aparezcan trastornos del movimiento.
Resulta oportuno reevaluar el papel de los inhibidores selectivos
de la recpatación de serotonina (ISRS) como primera elección
para el tratamiento de los pacientes con TLP. Si bien los ISRS son
drogas con un buen perfil de efectos adversos, no es posible
afirmar su seguridad en la población de pacientes con TLP. Según
los resultados de los estudios sobre la utilidad de la fluoxetina,
los beneficios fueron moderados, principalmente debido a la
falta de efecto sobre los síntomas de impulsividad, agresividad y
hostilidad. Al la hora de interpretar los resultados deben tenerse
en cuenta limitaciones metodológicas como la presencia de
comorbilidades entre los pacientes evaluados. Los resultados del
estudio de comparación entre la monoterapia con fluoxetina u
olanzapina o la terapia combinada con ambas drogas también
indicaron la superioridad de la olanzapina sola o combinada con
fluoxetina. Debe destacarse que la monoterapia con olanzapina
resultó superior frente al tratamiento combinado para disminuir
la sintomatología depresiva. Respecto de la fluvoxamina, sólo se
verificó un efecto positivo sobre las variaciones rápidas del
estado de ánimo.
Los estudios sobre la utilidad de los inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAO) para el tratamiento de los pacientes
con TLP arrojaron resultados positivos. En consecuencia, los
IMAO no deben excluirse de las opciones terapéuticas para estos
pacientes. En cambio, los antidepresivos tricíclicos resultaron
ineficaces en el TLP. Los antipsicóticos típicos, algunos
anticonvulsivos y el litio también pueden resultar útiles en estos
pacientes. No obstante, son necesarios estudios adicionales para
obtener conclusiones definitivas al respecto.
Entre las limitaciones del presente análisis los autores
mencionan la existencia de cuestiones metodológicas que limitan
la interpretación de los resultados de cada estudio incluido.
Además, no se aplicó una metodología metanalítica para analizar
los resultados.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100406
8-
El Neuroticismo es un Mediador
de la Respuesta al Tratamiento con ISRS
en el Trastorno Depresivo Mayor
Quilty L, Meusel L, Bagby R
University of Toronto, Toronto, Canadá
[Neuroticism as a Mediator of Treatment Response to SSRIs in Major
Depressive Disorder]
Journal of Affective Disorders 111(1):67-73, Nov 2008
El neuroticismo puede funcionar como mediador entre la
neurotransmisión serotoninérgica y la depresión. En
consecuencia, la modificación del cuadro depresivo en
respuesta a determinadas drogas se encontraría precedida
por cambios relacionados con el neuroticismo.
El neuroticismo se propuso como un factor principal de
vulnerabilidad para la aparición de depresión mayor. Es un factor
biológico, heredable y presente en individuos pertenecientes a
diferentes países y culturas que se considera un endofenotipo
conductual potencialmente asociado con la aparición de
sintomatología depresiva. Se caracteriza por una tendencia
generalizada a experimentar afectos negativos, la que se
manifiesta por inseguridad, susceptibilidad y vulnerabilidad ante
el estrés. Además, es una característica de la personalidad
asociada con la presencia del alelo corto del gen del
transportador de serotonina.
Los receptores serotoninérgicos están implicados en la
presencia de neuroticismo. Entonces, se plantea la existencia de
una asociación entre el sistema serotoninérgico, el neuroticismo y
la depresión. Se propone que el neuroticismo puede funcionar
como mediador entre la neurotransmisión serotoninérgica y la
depresión. En consecuencia, la modificación del cuadro depresivo
en respuesta a la administración de inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) se encontraría precedida por
cambios relacionados con el neuroticismo. No obstante, también
se propuso que el neuroticismo es un epifenómeno de la
gravedad de la depresión. Es decir, existen dos modelos
explicativos del papel del neuroticismo respecto de la depresión y
su tratamiento.
El objetivo del presente estudio fue evaluar el papel del
neuroticismo como mediador de la respuesta al tratamiento de
los pacientes depresivos que reciben ISRS. Concretamente, se
valoró la relación entre el neuroticismo, la depresión y el
resultado terapéutico según lo hallado en estudios sobre el uso
de antidepresivos serotoninérgicos y no serotoninérgicos. De este
modo se dedujo el papel del neuroticismo como mediador de los
efectos terapéuticos en pacientes con depresión mayor. Los
autores sugirieron que los cambios de la gravedad de la
depresión estarían mediados por el neuroticismo sólo en caso de
tratamiento con ISRS.
Para lograr el objetivo, se llevó a cabo una comparación entre
dos modelos. El primero fue el modelo de mediación, que
concibe el neuroticismo como mediador de los cambios de la
sintomatología depresiva al administrar ISRS. El segundo fue el
modelo de complicación, que indica que la administración de
ISRS ocasiona un cambio de la sintomatología depresiva que, a
su vez, provoca un cambio del neuroticismo. Se evaluó cuál
de los modelos representaba mejor la relación entre la depresión
y el neuroticismo y la presencia de una mediación significativa.
Según propusieron los autores, el modelo más adecuado sería el
de mediación. De acuerdo con dicho modelo, los ISRS
disminuirían el neuroticismo en mayor medida que otros
antidepresivos como los inhibidores de la monoamino oxidasa
(IMAO) reversibles y los inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y dopamina (IRND). Además, la magnitud de
reducción del neuroticismo se asociaría con la magnitud de la
disminución sintomática.
Pacientes y métodos
Se emplearon los datos obtenidos en un estudio naturalista y
en un estudio aleatorizado y controlado. Las drogas empleadas
en dichos estudios fueron ISRS, IMAO o IRND. Participaron
pacientes ambulatorios de ambos sexos que reunían los criterios
para el diagnóstico de TDM de acuerdo con los resultados de la
Structured Interview for DSM-IV Axis I Disorders - Patient Version
(SCID). Además, los participantes debían presentar un puntaje
mayor o igual a 15 en la Hamilton Rating Scale for Depression
(HAMD).
Los participantes del estudio naturalista presentaron un puntaje
superior correspondiente al neuroticismo antes de iniciar el
tratamiento, en comparación con los participantes del estudio
aleatorizado. Además, los que completaron el tratamiento
presentaron un nivel socioeconómico superior respecto de los
pacientes que no completaron el tratamiento.
Para realizar el presente estudio se conformaron dos grupos de
pacientes según hubieran recibido monoterapia con ISRS o
IRND/IMAO. Los antidepresivos y la dosis empleados fueron:
citalopram 20 a 60 mg, sertralina 50 a 250 mg, paroxetina 10 a
60 mg, fluoxetina, 10 a 20 mg, bupropión 100 a 450 mg y
moclobemida 300 a 1 200 mg. Para evaluar el nivel de
neuroticismo se empleó el Revised NEO Personality Inventory
(NEO PI-R). La escala HAMD permitió evaluar la sintomatología
depresiva, en tanto que el Beck Depression Inventory (BDI-II) se
utilizó para evaluar la gravedad de dicha sintomatología.
Resultados
No se verificaron diferencias significativas entre los grupos
tratados con ISRS o IRND/IMAO respecto de las características
19
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
demográficas, el puntaje de la HAMD y del BDI-II y el nivel de
neuroticismo antes de iniciar el tratamiento. El modelo de
mediación resultó más adecuado que el modelo de complicación.
Los pacientes tratados con ISRS presentaron un cambio de mayor
magnitud del nivel de neuroticismo en comparación con los que
recibieron IRND/IMAO. Además, la magnitud de cambio del nivel
de neuroticismo se asoció con la magnitud de cambio del nivel
de sintomatología depresiva. En consecuencia, el efecto
terapéutico de los ISRS se manifestaría mediante una disminución
del neuroticismo. Dado que los resultados del modelo de
complicación no fueron significativos, no se efectuó
interpretación alguna al respecto.
Discusión
De acuerdo con los autores, la disminución del nivel de
neuroticismo durante el tratamiento antidepresivo se asocia con
la disminución de la sintomatología depresiva. Este hallazgo
coincide con lo informado en estudios anteriores efectuados en
pacientes y en poblaciones sanas. Por ejemplo, en ciertos
estudios se informó que los cambios del nivel de neuroticismo no
coinciden totalmente con los cambios del nivel de depresión.
Más aun, los resultados del análisis de un modelo alternativo
según el cual los cambios de la personalidad son el resultado y
no la causa de la sintomatología depresiva no fueron
satisfactorios. Es decir, los cambios del nivel de neuroticismo no
serían dependientes de la mejoría de los síntomas depresivos.
Dado que en el presente estudio se incluyeron datos obtenidos
en un análisis naturalista, son necesarios estudios adicionales
aleatorizados para evaluar las propiedades del neuroticismo
durante la administración de diferentes tipos de antidepresivos.
Además, el agregado de un grupo de referencia tratado con
placebo permitirá evaluar el efecto, sobre la personalidad, de
factores independientes del tratamiento farmacológico. A pesar
de las limitaciones mencionadas, los investigadores concluyen
que el neuroticismo es un mediador de la respuesta al
tratamiento con ISRS. Es decir, los factores relacionados con la
personalidad se relacionan con la respuesta al tratamiento en
caso de depresión. Además, su conocimiento permite evaluar la
asociación entre la personalidad y el trastorno depresivo mayor.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100407
9-
Respuesta a las Expresiones Emocionales
en la Fobia Social Generalizada y el
Trastorno de Ansiedad Generalizada:
Diferencias entre Ambas Entidades
Blair K, Shaywitz J, Pine D y colaboradores
National Institute of Mental Health, Bethesda, EE.UU.
[Response to Emotional Expressions in Generalized Social Phobia and
Generalized Anxiety Disorder: Evidence for Separate Disorders]
American Journal of Psychiatry 165(9):1193-1202, Sep 2008
La afección de las regiones frontales resultaría más
importante respecto de la presencia de trastorno de
ansiedad generalizada en comparación con la fobia
social generalizada.
La fobia social generalizada (FSG) y el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) pueden presentarse de manera comórbida.
Aún no existe consenso sobre la existencia de una
fisiopatología única para ambos trastornos o la existencia de
una superposición de características fisiopatológicas entre
ambas entidades. En algunos estudios transversales y
longitudinales se sugirió que la diferenciación entre ambas
entidades es leve y meramente descriptiva. No obstante,
también se informó que son entidades desvinculadas entre sí
20
debido al patrón de agrupación familiar y respuesta al
tratamiento. Aún no existen estudios por imágenes que
permitan valorar dicha hipótesis.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar
la existencia de coincidencias respecto del patrón de respuesta
neural ante ciertos estímulos en caso de TAG y FSG. Ambos
trastornos se asociarían con una activación excesiva de la
amígdala. En el caso de la FSG se informó además un aumento
de la activación de determinadas regiones corticales ante la
expresión emocional ajena. En este sentido, los datos
correspondientes al TAG son menos sistemáticos, aunque en
varios estudios se halló una alteración de la función de la
corteza frontal. En segundo lugar se evaluó la existencia de
patrones específicos de asociación entre la respuesta neural y
la gravedad de los síntomas para cada trastorno. Según lo
hallado en estudios anteriores, el TAG se relaciona con una
afección frontal y el nivel de actividad de dicha región podría
predecir la gravedad sintomática.
Pacientes y métodos
Participaron 17 pacientes con FSG sin TAG, 17 pacientes con
TAG y 17 individuos sanos que conformaron el grupo de
referencia. Los diagnósticos se confirmaron mediante la
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disroders
(SCID-I). Ningún paciente recibía tratamiento farmacológico
antes de comenzar el estudio. Se conformaron dos grupos
según la presencia de FSG o TAG, combinado o no con FSG.
Se mostraron imágenes de rostros neutros o con expresión de
diferentes niveles de emociones de miedo y enojo. Los
participantes debían observar los rostros y definir si
correspondían a una mujer o a un hombre. Por último, se
efectuaron exploraciones mediante resonancia magnética
funcional (RMNf) cerebral para evaluar las respuestas
dependientes del nivel de oxígeno en sangre (BOLD). De este
modo se valoró el nivel de activación asociado con la
presentación de cada estímulo en determinadas regiones de
interés.
Resultados
Se observó una interacción significativa entre el grupo y la
emoción presentada. Las regiones donde se manifestó dicha
interacción fueron la circunvolución frontal media, la corteza
del polo frontal, la corteza frontal lateral, la corteza temporal
inferior y superior, la amígdala y el culmen cerebeloso.
Los pacientes con FSG sin TAG presentaron una actividad
significativamente superior ante las expresiones de miedo en
comparación con las expresiones neutras en todas las regiones
mencionadas. Con excepción de la amígdala, dicha actividad
fue significativamente superior en comparación con la
observada en los pacientes con TAG y los sujetos sanos. La
activación amigdalina observada en los pacientes con TAG no
difirió según la exposición a estímulos neutrales o expresiones
de miedo. Más aun, no se observó una diferencia significativa
al respecto entre los pacientes con TAG y los individuos sanos.
Los pacientes con TAG presentaron una actividad relativa ante
las expresiones de miedo significativamente inferior en
comparación con lo observado en los pacientes con FSG sin
TAG y en los sujetos sanos. Es decir, el patrón de respuesta
ante los estímulos observado en los pacientes con TAG no
coincidió con el correspondiente al resto de los grupos. No se
observaron diferencias significativas entre los grupos respecto
de la activación amigdalina ante estímulos neutros. No
obstante, la activación ante expresiones de miedo resultó
significativamente diferente entre los grupos.
El TAG se asoció con una activación significativamente
superior de la circunvolución frontal media lateral, la corteza
temporal inferior y el culmen ante expresiones de enojo en
comparación con lo observado en los sujetos sanos. No se
verificaron diferencias al respecto entre los pacientes con TAG
y aquellos con FSG sin TAG. En este último grupo se verificó
además un aumento de la activación de la circunvolución
frontal media lateral y de la circunvolución temporal inferior
ante las expresiones de enojo en comparación con los sujetos
sanos.
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
Las regiones que presentaron una respuesta BOLD diferencial
según el grupo fueron la corteza frontal inferior bilateral y la
corteza frontal orbitomedial. Los individuos sanos presentaron
una activación de la circunvolución lingual significativamente
superior en comparación con los grupos restantes. En cuanto
al resto de las regiones evaluadas, los pacientes con FSG sin
TAG presentaron una activación significativamente superior en
comparación con el resto de los grupos. La circunvolución
frontal media bilateral y la corteza frontal inferior izquierda
presentaron una respuesta BOLD diferencial ante las
expresiones de emoción. En este caso, las expresiones de
miedo y enojo se asociaron con respuestas de mayor magnitud
en comparación con las expresiones neutrales.
Los pacientes con TAG y FSG presentaron respuestas
similares en comparación con los pacientes con TAG. En
cambio, los resultados difirieron frente a los pacientes con FSG
sin TAG. En la amígdala derecha, la circunvolución frontal
media y la corteza del polo frontal los pacientes con FSG sin
TAG presentaron una respuesta superior ante las expresiones
de miedo en comparación con lo observado ante estímulos
neutrales. Este hallazgo no se verificó en los sujetos con TAG y
FSG. Además, los individuos con FSG sin TAG presentaron una
actividad superior ante expresiones de miedo en todas las
regiones en comparación con lo observado en caso de TAG
comórbido con FSG.
Se llevó a cabo un análisis de las correlaciones posibles
entre las respuestas neurales atípicas y los síntomas de FSG y
TAG. La activación elevada de la amígdala derecha ante
expresiones de miedo y enojo en caso de FSG sin TAG se
correlacionó con el nivel de ansiedad evaluado mediante el
Beck Anxiety Inventory. Esta correlación no se corroboró al
analizar el resultado de la Liebowitz Social Anxiety Scale o
del State Trait Anxiety Inventory. En cuanto al TAG no se
observaron correlaciones significativas al evaluar la actividad
amigdalina. Además, la correlación entre la actividad de la
amígdala y el resultado del Beck Anxiety Inventory fue
superior entre los pacientes con FSG. El resultado del State
Trait Anxiety Inventory obtenido en los pacientes con TAG se
correlacionó de manera significativa y positiva con la
activación de la corteza frontal lateral. No se hallaron
correlaciones significativas entre la gravedad de la ansiedad y
la actividad de las regiones frontales en los pacientes con
FSG sin TAG.
Discusión
De acuerdo con los resultados del presente estudio, el TAG y
la FSG pueden considerarse entidades distintas. A diferencia
del TAG, la FSG se asoció con una respuesta elevada ante
expresiones de miedo en comparación con los sujetos sanos en
diferentes regiones cerebrales como la amígdala. Más aun, los
pacientes con TAG presentaron una respuesta amigdalina
excesivamente baja ante las expresiones de temor en
comparación con los demás grupos. El TAG se caracterizó por
un aumento de las respuestas ante las expresiones de miedo
en la región lateral de la circunvolución frontal media. Los
hallazgos observados en presencia de TAG coinciden con lo
informado en otros estudios. En ambos casos, el patrón de
respuesta se relacionó con la gravedad de la ansiedad.
Los datos obtenidos permiten sugerir la existencia de
correlatos neurales diferentes entre los pacientes con FSG sin
TAG y los pacientes con TAG. En presencia de FSG, la
respuesta ante las expresiones de miedo fue excesivamente
elevada en comparación con el grupo de referencia. Esto se
verificó en el polo frontal y la circunvolución frontal media, la
corteza frontal lateral, la corteza temporal superior y la
amígdala derecha. En cambio, los pacientes con TAG no
presentaron respuestas de ese tipo ante las expresiones de
miedo en ninguna región cerebral. No obstante, el TAG se
asoció con una respuesta elevada en la circunvolución frontal
media lateral, la corteza temporal inferior y el culmen
cerebeloso ante las expresiones de enojo, en comparación con
el grupo de referencia. No se verificaron diferencias al respecto
entre los pacientes con TAG y aquellos con FSG sin TAG.
Respecto de las diferencias entre ambos trastornos de
ansiedad, debe destacarse la respuesta amigdalina disminuida
observada en caso de TAG ante las expresiones de miedo. Esto
también se verificó en los pacientes con FSG en comorbilidad
con TAG. Estos resultados son preliminares. No obstante, la
concepción de los trastornos de ansiedad como entidades
relacionadas con una disfunción amigdalina incluidas dentro
de un continuo de gravedad no coincide con la disminución de
la respuesta hallada en caso de TAG. La gravedad sintomática
se correlacionó con la respuesta amigdalina ante expresiones
de miedo únicamente en los pacientes con FSG sin TAG. En
cambio, los sujetos con TAG presentaron una correlación
significativa entre el nivel sintomático y la respuesta de la
corteza frontal lateral ante expresiones de enojo. Estos
resultados también indican que la FSG y el TAG son entidades
independientes. De acuerdo con los resultados de estudios
anteriores, la presencia de disfunción amigdalina en caso de
TAG refleja la alteración de los circuitos frontoamigdalinos.
Estos hallazgos, sumados a los resultados obtenidos en el
presente estudio, permiten sugerir que la afección de las
regiones frontales resulta más importante en caso de TAG que
en caso de FSG.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100491
Información adicional en www.siicsalud.com:
otros autores, especialidades en que se clasifican,
conflictos de interés, etc.
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Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Novedades seleccionadas
10 - Utilidad de la Atomoxetina en Caso
de Comorbilidad entre TDAH
y Síndrome de Tourette
Spencer T, Sallee F, Mintz M y colaboradores
Journal of Attention Disorders 11(4):470-481, Ene 2008
Cerca de la mitad de los niños con diagnóstico de síndrome de
Tourette presentan comorbilidad con el trastorno por déficit de
atención e hiperactividad (TDAH). Se postula la existencia de
genes que predisponen la aparición de ambos trastornos. Los
psicoestimulantes son los fármacos empleados clásicamente para
el tratamiento de los pacientes con TDAH. En caso de
comorbilidad con síndrome de Tourette, la administración de
psicoestimulantes puede precipitar o exacerbar la aparición de
tics vocales o motores. Más aun, la Food and Drug
Administration (FDA) contraindicó la administración de
psicoestimulantes a pacientes con trastornos por tics o síndrome
de Tourette. Si bien dichas indicaciones son discutidas aun, la
administración de psicoestimulantes en presencia de tics debe ser
cautelosa.
La atomoxetina es un inhibidor selectivo del transportador
presináptico de noradrenalina aprobado para el tratamiento de
los pacientes con diagnóstico de TDAH. De acuerdo con los
estudios disponibles al respecto, este fármaco resulta efectivo y
bien tolerado. Además, su administración no se asocia con un
riesgo elevado de abuso. Los inhibidores presinápticos no
selectivos de la recaptación de noradrenalina también son
eficaces para el tratamiento de los tics. El objetivo del presente
estudio fue evaluar el efecto del tratamiento con atomoxetina de
los niños con TDAH y síndrome de Tourette comórbidos.
En el presente trabajo se informaron los resultados de un
análisis post hoc de los datos obtenidos en un estudio anterior, a
doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos
efectuado en Estados Unidos en 2005. El objetivo de dicho
estudio había sido evaluar la eficacia y seguridad de la
administración de atomoxetina en niños con TDAH en
comorbilidad con síndrome de Tourette u otro trastorno crónico
de tics motores. El presente análisis se restringió únicamente al
subgrupo de participantes con TDAH en comorbilidad con
síndrome de Tourette. El diagnóstico se confirmó mediante la
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Schoolage Children–Present and Lifetime Version (K-SADS-PL).
Participaron niños y adolescentes de 7 a 17.5 años y 20 a 80
kilos de peso corporal. Todos reunían los criterios incluidos en la
cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV) para el diagnóstico de TDAH y
síndrome de Tourette. Para seleccionar a los participantes se
empleó la Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Rating ScaleIV-Parent Version:Investigator-administered and scored
(ADHDRS-IV-Parent:Inv). También se aplicó la Yale Global Tic
Severity Scale (YGTSS). Para detectar y excluir los casos de
trastorno obsesivo compulsivo o depresión grave se aplicaron las
escalas Children’s Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale
(C-YBOCS) y Children’s Depression Rating Scale–Revised
(CDRS-R), respectivamente. También se excluyó a los
participantes con antecedentes de trastornos psicóticos,
trastorno bipolar y convulsiones, entre otros cuadros.
Durante el primer período de estudio se llevó a cabo la
detección sistemática y el lavado farmacológico, el examen físico
y la evaluación de los signos vitales y de los antecedentes
médicos. Luego los participantes fueron distribuidos
aleatoriamente para recibir placebo o atomoxetina. El segundo
período de estudio incluyó una etapa de titulación de la dosis y
otra de tratamiento agudo durante 15 semanas. La dosis de
atomoxetina se ajustó según las necesidades y la tolerancia de
cada paciente y varió entre 0.5 y 1.5 mg/kg/día. Las primeras dos
etapas de estudio duraron 20 semanas en total. La etapa final
consistió en la interrupción de la medicación y tuvo lugar en un
22
lapso de 2 semanas. Luego, los pacientes tuvieron la opción de
ser incluidos en un estudio abierto de extensión de 5 años de
duración sobre la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento con
atomoxetina.
La respuesta al tratamiento se evaluó mediante la YGTSS, la
Clinical Global Impressions Scale for tic/neurological severity
(CGI-Tic/Neuro-S) y la CGI-Overall-S. El parámetro principal de
eficacia fue el cambio del puntaje total de la YGTSS desde el
inicio hasta el final del estudio. En segundo lugar se tuvieron
en cuenta los resultados del Tic Symptom Self-Report (TSSR) y
de la CGI-Tic/Neuro-S. También se evaluaron los resultados de
la ADHDRS-IV-Parent:Inv, la CGI-TDAH/Psych-S y la CGIOverall-S. La seguridad del tratamiento se valoró según la
aparición de eventos adversos, los resultados de los análisis de
laboratorio y electrocardiográficos y la evaluación de los signos
vitales.
En total, 61 pacientes fueron tratados con atomoxetina y 56
recibieron placebo. No se observaron diferencias significativas
entre ambos grupos respecto de las características demográficas.
La media de edad fue 11.2 años. La mayoría de los participantes
eran caucásicos y de sexo masculino. El 65.8%, 30.8% y 3.4%
de los pacientes presentaba el subtipo de TDAH combinado, con
predominio de déficit de atención o con predominio de
hiperactividad/impulsividad, respectivamente. El 68.4% tenía
antecedentes de tratamiento con estimulantes. Según el puntaje
inicial de la YGTSS y de la CGI-Tic/Neuro-S, los pacientes
presentaban un cuadro leve a moderado. Si bien no se
verificaron diferencias clínicas significativas entre ambos grupos
al inicio del estudio, los pacientes que recibieron atomoxetina
presentaron una afección significativamente superior en
comparación con el grupo restante de acuerdo con el resultado
de la ADHDRS-IV-Parent:Inv. No se hallaron diferencias
significativas entre ambos grupos respecto de los participantes
que completaron el estudio. Si embargo, la cantidad de
interrupciones debidas a la falta de eficacia del tratamiento fue
elevada en ambos grupos y generalmente tuvieron lugar al inicio
de la etapa abierta de tratamiento.
De acuerdo con los puntajes de la YGTSS, los pacientes
tratados con atomoxetina presentaron una disminución de la
gravedad de los tics significativamente superior en comparación
con los que recibieron placebo (p = 0.027). Además, la mejoría
de los pacientes que recibieron atomoxetina fue significativa y
continua desde el inicio del tratamiento (p = 0.023). En cambio,
los pacientes que recibieron placebo presentaron mejorías
significativas desde la segunda semana de tratamiento que
declinaron en forma abrupta luego de la sexta semana. Al
finalizar el tratamiento la diferencia entre ambos grupos fue muy
significativa (p < 0.001).
Respecto del puntaje del TSSR, quienes fueron tratados con
atomoxetina mejoraron en mayor medida en comparación con
los que recibieron placebo, aunque la diferencia no resultó
significativa (p = 0.134). A diferencia de lo observado al
administrar atomoxetina, el puntaje de la CGI-Tic/Neuro-S indicó
que la administración de placebo no se asoció con mejoría
alguna (p = 0.003). Finalmente, el 41% y 26.8% de los pacientes
tratados con atomoxetina o placebo presentaron una respuesta
clínica al evaluar la presencia de tics, respectivamente. En cuanto
a la eficacia del tratamiento sobre el TDAH, la atomoxetina tuvo
un efecto terapéutico significativo y superior en comparación con
el placebo. Dicho efecto se verificó al evaluar los resultados de la
ADHDRS-IV-Parent:Inv y de la CGI-TDAH/Psych-S.
La interrupción del tratamiento debido a la aparición de
eventos adversos fue infrecuente. Sólo se verificaron dos
interrupciones debidas a la aparición de cefaleas o vómitos entre
los pacientes que recibieron atomoxetina y una interrupción
entre quienes recibieron placebo motivada por la aparición de
dolor abdominal. La disminución del apetito y las náuseas fueron
los únicos eventos adversos significativamente más frecuentes
entre los tratados con atomoxetina. No se observaron diferencias
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
entre ambos grupos respecto de la frecuencia de agravamiento
de los tics. En cuanto a la somnolencia y el insomnio, la
frecuencia fue baja y similar entre ambos grupos.
El tratamiento con atomoxetina se asoció con disminución
ponderal, aumento de la frecuencia cardíaca y acortamiento leve
del intervalo QTc. En cambio, la administración de placebo
resultó en aumento ponderal, disminución de la frecuencia
cardíaca y prolongación leve del intervalo QTc. En comparación
con el placebo, la atomoxetina ocasionó una disminución del
nivel de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa,
fosfatasa alcalina y ácido úrico. Además, la administración de
atomoxetina se asoció con un aumento significativo del nivel de
hemoglobina y bicarbonato en comparación con el placebo.
Respecto del aumento del nivel de aspartato aminotransferasa o
alanina aminotransferasa, sólo se verificó un caso en un paciente
que recibió placebo. No se detectaron otros hallazgos clínicos o
de laboratorio significativos.
De acuerdo con los autores, la administración de
atomoxetina resulta efectiva en pacientes con TDAH en
comorbilidad con síndrome de Tourette. Las mejorías
asociadas con el tratamiento con atomoxetina fueron
significativas y superiores en comparación con lo observado al
administrar placebo. El tratamiento con atomoxetina no
empeoró los tics. Más aun, resultó en una mejoría significativa
de la gravedad de los tics en comparación con la
administración de placebo. Los resultados coinciden con lo
hallado en estudios anteriores efectuados en pacientes con
TDAH en presencia o ausencia de síndrome de Tourette. La
mejoría verificada según el resultado de la YGTSS y de la TSSR
coincidió con la informada en estudios anteriores sobre el
empleo de agonistas de los receptores alfa 2 adrenérgicos o
antagonistas de los receptores dopaminérgicos.
La mejoría de los tics asociada con la administración de
atomoxetina permite sugerir que existe una población de
pacientes con tics que responde al tratamiento noradrenérgico.
A propósito, se informó que los pacientes con síntomas motores
responden al tratamiento con los agentes tricíclicos desipramina,
imipramina o nortriptilina. Sin embargo, no todos los pacientes
responden a este tipo de tratamiento. Además, los resultados del
presente estudio no fueron homogéneos sino que variaron según
la herramienta de evaluación empleada. De todos modos, los
hallazgos deben tenerse en cuenta ya que otros fármacos
empleados en caso de TDAH, como el metilfenidato o las
anfetaminas, pueden empeorar o precipitar la aparición de tics.
Los datos disponibles al respecto son heterogéneos pero deben
tenerse en cuenta al tratar a un paciente con TDAH en
comorbilidad con síndrome de Tourette. Respecto de la
tolerabilidad del tratamiento con atomoxetina, los resultados
coincidieron con lo informado en estudios anteriores. Los efectos
adversos gastrointestinales fueron los más frecuentes. En cambio,
la somnolencia, el insomnio y la aparición de tics fueron
infrecuentes en ambos grupos.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores
mencionaron que al consistir en un análisis post hoc la cantidad
de participantes permitió efectuar pocas evaluaciones
secundarias de manera adecuada. De todos modos, los
resultados obtenidos fueron comparables frente a los publicados
en otros estudios. Es necesario analizar si los resultados
correspondientes a los pacientes con síndrome de Tourette
pueden aplicarse en pacientes con trastornos por tics más leves.
La frecuencia de interrupción por falta de eficacia fue elevada en
ambos grupos. No obstante, estos abandonos tuvieron lugar
antes del inicio de la fase abierta de extensión. Es posible que la
opción de continuar el tratamiento de manera abierta y permitir
la administración de otras drogas haya favorecido la interrupción
del tratamiento a doble ciego.
La atomoxetina es un agente no estimulante que resulta eficaz
y bien tolerado en pacientes con TDAH y síndrome de Tourette
comórbidos, ya que su administración no resultó en un
agravamiento de los tics.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100775
11 - El Cambio de Olanzapina por Quetiapina
Eleva el Riesgo de Interrupción Terapéutica
Deberdt W, Lipkovich I, Hardy T y colaboradores
Therapeutics and Clinical Risk Management
4(4):713-720, 2008
La adhesión al tratamiento entre los pacientes esquizofrénicos
es cercana al 50%. Esta es una situación problemática ya que el
tratamiento antipsicótico crónico es necesario para lograr la
estabilización y prevenir las recaídas y la hospitalización. La
olanzapina es un antipsicótico atípico empleado para el
tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Según lo informado
la interrupción del tratamiento con olanzapina es más tardía en
comparación con otros agentes. Esto permite sugerir que la
droga presenta una tolerabilidad y una eficacia adecuadas. El
aumento ponderal es un efecto adverso frecuente observado al
administrar olanzapina. Por este motivo se propuso que, una vez
que el paciente se encuentra estabilizado, la olanzapina debería
ser reemplazada por quetiapina. No obstante, el efecto del
cambio de antipsicótico sobre los síntomas psicóticos no es claro.
El objetivo del presente estudio fue evaluar las ventajas y
desventajas asociadas con el cambio de olanzapina por
quetiapina en pacientes con esquizofrenia o con trastorno
esquizoafectivo psiquiátricamente estables.
Participaron pacientes de 18 a 75 años que reunían los criterios
incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para el diagnóstico de
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Todos habían
presentado un episodio psicótico en el transcurso de los últimos 5
años y se encontraban clínicamente estables durante los últimos
15 días de tratamiento con olanzapina (dosis de 10-20 mg/día),
eran obesos (índice de masa corporal [IMC] de 30 kg/m2 o mayor)
o tenían sobrepeso (IMC entre 25 y 30 kg/m2) y presentaban al
menos un factor de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus o
intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hipertensión arterial,
aumento de la circunferencia abdominal). Los participantes
fueron distribuidos aleatoriamente para recibir olanzapina o
quetiapina. La primera etapa de estudio consistió en disminuir la
dosis de olanzapina e instaurar el tratamiento con quetiapina
entre los pacientes destinados a recibir este último antipsicótico.
Durante la segunda fase del estudio se permitió el ajuste de la
dosis según las necesidades de cada paciente. La dosis de
olanzapina osciló entre 7.5 y 20 mg/kg/día, mientras que la de
quetiapina fue de 300 a 800 mg/día. El tratamiento tuvo una
duración de 24 semanas. Los pacientes fueron evaluados
periódicamente durante el estudio.
El parámetro principal de eficacia se correspondió con el
tiempo transcurrido hasta la aparición de una recaída. La
evaluación se efectuó mediante las escalas Positive and Negative
Syndrome Scale (PANSS) y Clinical Global Impressions-Severity
(CGI-S). Además se tuvo en cuenta la necesidad de atención
psiquiátrica. En segundo lugar se evaluó el tiempo transcurrido
hasta la interrupción del tratamiento, el peso corporal, el índice
de masa corporal (IMC), la presencia de factores de riesgo
metabólicos y la aparición de efectos adversos. La seguridad del
tratamiento se valoró según los signos vitales, el peso corporal y
los efectos adversos. Por último, se llevaron a cabo exámenes
físicos y de laboratorio.
Participaron 133 pacientes, de los cuales 68 recibieron
olanzapina, y 65, quetiapina. No se observaron diferencias entre
ambos grupos respecto de las características demográficas. Al
inicio del estudio los pacientes que recibieron olanzapina
obtuvieron un puntaje total en la PANSS y un IMC
significativamente inferiores en comparación con los que
recibieron quetiapina. La proporción de pacientes que
completaron las 24 semanas de tratamiento fue
significativamente superior entre los que recibieron olanzapina
(p = 0.002). No se observaron diferencias entre ambos grupos en
términos de frecuencia de recaídas o tiempo transcurrido hasta la
aparición de una recaída. La interrupción del tratamiento debido
a la falta de eficacia o a la aparición de eventos adversos de
23
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
naturaleza psiquiátrica fue significativamente más frecuente
entre los tratados con quetiapina (p = 0.031). En cambio, los
abandonos debido a la aparición de eventos adversos no
psiquiátricos tuvieron una frecuencia similar en ambos grupos.
Los dos tratamientos se asociaron con una mejoría significativa
del puntaje de la PANSS. Sin embargo, quienes recibieron
quetiapina presentaron dicha mejoría desde la segunda semana
de tratamiento, en tanto que la administración de olanzapina se
asoció con mejorías significativas a partir de la primera semana
de tratamiento. Además, la administración de olanzapina se
asoció con una mejoría progresiva a lo largo del tratamiento.
Esto no se verificó entre los tratados con quetiapina. Más aun, en
las semanas 13 y 19, el puntaje de la PANSS de los pacientes que
recibían quetiapina fue significativamente desfavorable en
comparación con el puntaje obtenido por los tratados con
olanzapina.
La administración de olanzapina se asoció con un aumento
ponderal significativo desde la semana 1 hasta la semana 16 de
tratamiento. La diferencia frente a los pacientes tratados con
quetiapina fue significativa entre las semanas 2 y 13 de estudio.
Se observó un aumento significativo del IMC entre los tratados
con olanzapina desde la semana 1 hasta la semana 13. En
coincidencia, la cantidad de pacientes tratados con olanzapina
que presentaron un aumento significativo del IMC fue superior
en comparación con lo observado entre los que recibieron
quetiapina. No se observaron diferencias significativas entre
ambos grupos respecto de los signos vitales. Tampoco se
verificaron diferencias significativas al evaluar el cambio medio
del IMC, el peso corporal, la glucemia en ayunas y el nivel de
hemoglobina, triglicéridos y colesterol entre el inicio y el final del
estudio. No se observaron diferencias significativas entre ambos
grupos respecto de la aparición de eventos adversos. La
administración de olanzapina se asoció con sedación, vómitos,
ansiedad, hipertensión, insomnio y variaciones ponderales, entre
otros cuadros frecuentes. La quetiapina provocó con mayor
frecuencia ansiedad, sedación, insomnio, alucinaciones auditivas,
paranoia y agitación, entre otros efectos adversos.
De acuerdo con los resultados, el cambio de quetiapina por
olanzapina o la continuación del tratamiento con olanzapina no
difirieron significativamente entre sí respecto de la aparición de
recaídas. El tratamiento con quetiapina se asoció con una
frecuencia significativamente superior de interrupción debido a la
aparición de eventos adversos psiquiátricos, a la falta de eficacia
o a otros motivos. En cambio, el tratamiento con olanzapina se
asoció con un aumento del IMC significativamente superior en
comparación con el tratamiento con quetiapina. No se
observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto
de la interrupción del tratamiento relacionada con la aparición de
eventos adversos no psiquiátricos.
En la mayoría de los estudios se enfatiza en los parámetros
metabólicos relacionados con el cambio de antipsicótico. Sin
embargo, no siempre se presta atención a las consecuencias
psiquiátricas de dicho cambio. Resulta importante evaluar la
eficacia y la seguridad del tratamiento a la hora de plantear un
cambio del esquema terapéutico en pacientes
psiquiátricamente estables. La interrupción del tratamiento
puede interpretarse como un reflejo de su eficacia y seguridad.
Según los resultados del presente estudio, la administración de
olanzapina se asoció con un índice inferior de interrupción en
comparación con la administración de quetiapina. Entonces, la
olanzapina tendría un mejor perfil de eficacia y seguridad en
comparación con la quetiapina. Es decir, en pacientes que
reciben tratamiento con olanzapina y se encuentran estables,
el cambio por otro antipsicótico puede asociarse con un
aumento del riesgo de interrupción. Este hallazgo coincide con
lo informado en otros estudios. Por ejemplo, en el estudio
Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness
(CATIE), los pacientes que habían interrumpido el tratamiento
con un antipsicótico atípico fueron reasignados para recibir
otro agente. Como resultado se observó que el tiempo
transcurrido hasta la interrupción fue mayor para la olanzapina
en comparación con la quetiapina. Este resultado coincide con
lo hallado en el presente estudio.
24
No se hallaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al
cambio de los parámetros metabólicos durante el tratamiento.
Este resultado no coincide con lo observado en otros estudios al
cambiar la olanzapina por otro antipsicótico. Las diferencias
podrían deberse a las características de los participantes del
presente estudio. También es posible que la incidencia elevada
de interrupción del tratamiento con quetiapina no haya
permitido detectar diferencias significativas entre ambos grupos
en términos de IMC, peso y otros parámetros metabólicos. En
consecuencia, se recomienda precaución a la hora de interpretar
los resultados obtenidos. De todos modos, las diferencias en
términos de peso corporal entre ambos grupos fueron pequeñas,
hallazgo similar al informado en otros estudios.
Entre las limitaciones del presente estudio se incluye la cantidad
reducida de participantes, la duración breve y la presencia de
diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar el IMC y
el puntaje de la PANSS al comienzo del estudio. No obstante, los
resultados obtenidos fueron similares al tener en cuenta dichas
diferencias.
El cambio de olanzapina por quetiapina en pacientes
psiquiátricamente estables aumenta el riesgo de interrupción del
tratamiento debido a la aparición de eventos adversos,
especialmente de índole psiquiátrica. Este resultado se verificó a
pesar del perfil más favorable en términos de aumento ponderal
e IMC observado al administrar quetiapina. Es decir, la
administración de olanzapina aumenta las probabilidades de
estabilidad psiquiátrica y continuidad del tratamiento.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100778
12 - Ventajas de la Administración de Olanzapina
frente al Empleo de Quetiapina, Risperidona
o Haloperidol
Dossenbach M, Pecenak J, Treuer T y colaboradores
Journal of Clinical Psychiatry Nov 2008
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud,
menos de la mitad de los pacientes esquizofrénicos reciben un
tratamiento adecuado a pesar de la existencia de drogas
efectivas y recursos disponibles. El éxito terapéutico en la
esquizofrenia ya no se mide en términos de control sintomático.
Dicho objetivo fue reemplazado por el tratamiento efectivo y la
reintegración de los pacientes a la sociedad. Este cambio se
asoció con la necesidad de evaluar los resultados terapéuticos
más allá de los ensayos clínicos.
Los antipsicóticos atípicos son drogas de primera línea para el
tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Sin embargo, los
estudios aleatorizados y controlados acerca de su seguridad y
eficacia generalmente son de corto plazo e incluyen una
población seleccionada de pacientes. Más aun, hasta el 55% de
los pacientes atendidos en la práctica clínica no reúnen los
criterios de inclusión en los estudios debido al esquema
terapéutico que utilizan o a la presencia de comorbilidades.
La eficacia es un constructo que mide el resultado de un
determinado tratamiento en condiciones ideales. En cambio, la
efectividad permite estimar el efecto terapéutico en la práctica
clínica habitual. Esto puede evaluarse mediante la realización de
estudios observacionales. Es decir, si bien los antipsicóticos
resultan efectivos para el control sintomático, la evaluación del
resultado terapéutico en caso de esquizofrenia requiere la
inclusión de parámetros adicionales. Entre dichos parámetros se
incluye el desempeño social y laboral y la calidad de vida.
Además, resulta fundamental evaluar la adhesión al tratamiento
y prevenir la aparición de recaídas.
En el estudio Intercontinental Schizophrenia Outpatient Health
Outcomes (IC-SOHO) se incluyeron pacientes representativos de
la población atendida en forma ambulatoria en la práctica
psiquiátrica. El objetivo fue evaluar la relación entre el nivel de
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
discapacidad y la evolución de los pacientes con el propósito de
comparar la efectividad y tolerabilidad de los antipsicóticos en el
ámbito clínico cotidiano.
El estudio IC-SOHO, observacional y prospectivo, se llevó a
cabo con el objetivo principal de comparar el costo y el resultado
del tratamiento con olanzapina frente a los demás antipsicóticos
en pacientes ambulatorios con esquizofrenia. El agente
antipsicótico y la dosis empleada fueron elegidos por cada
investigador. Los participantes fueron evaluados periódicamente
desde el inicio del estudio hasta el mes 36. Para comparar el
resultado del tratamiento con los diferentes antipsicóticos se
efectuó un análisis de cohortes según la droga recibida al inicio
del estudio.
En el presente estudio naturalista se incluyó la información
correspondiente a la monoterapia con olanzapina, risperidona,
quetiapina o haloperidol obtenida en el estudio IC-SOHO. Se
incluyeron pacientes ambulatorios de 18 años como mínimo que
reunían los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia (CIE-10
o DSM-IV). Los pacientes residían en 27 países de Asia, Africa,
Europa y Latinoamérica. Se conformaron dos grupos de
pacientes. El primero estuvo integrado por los que recibieron
olanzapina, y el segundo, por los que recibieron un antipsicótico
diferente de la olanzapina. Las dosis administradas estuvieron
dentro de las recomendadas para el tratamiento de la
esquizofrenia.
Para evaluar la sintomatología, la respuesta al tratamiento y
la aparición de recaídas se empleó la Clinical Global Impression
Severity Scale-Schizophrenia (CGI-SCH). Se evaluaron las
causas de interrupción del tratamiento y la medicación
antipsicótica empleada durante el semestre anterior al inicio
del estudio. Además, se registró cada cambio terapéutico, las
razones que lo motivaron y el empleo concomitante de otras
drogas. La aparición de síntomas extrapiramidales y discinesias
tardías se evaluó en cada consulta mediante escalas
elaboradas sobre la base de la UKU Side Effects Rating Scale.
Por último, se prestó especial atención al desempeño sexual de
los participantes.
En total, 7 637 pacientes recibieron medicación antipsicótica al
inicio, de ellos un 76% recibió un antipsicótico en monoterapia.
Las cohortes tratadas con olanzapina, quetiapina, risperidona o
haloperidol estuvieron integradas por 2 641, 142, 863 y 189
pacientes, respectivamente. Dichos grupos se definieron
transcurridos tres meses desde el inicio del estudio. En todos los
grupos se observó una disminución de la cantidad de integrantes
a medida que transcurrió el tiempo. El 20% de los pacientes
interrumpió su monoterapia inicial antes de los 3 meses de
estudio. Este grupo presentó un nivel inferior de efectos adversos
extrapiramidales y disfunción sexual en comparación con los
pacientes que continuaron su monoterapia antipsicótica inicial.
En cambio, el desempeño social de los pacientes que
interrumpieron su tratamiento fue menos satisfactorio en
comparación con lo observado entre los que continuaron la
terapia. Las diferencias mencionadas no fueron estadísticamente
significativas.
Los pacientes en las cohortes de monoterapia tuvieron
características similares, pero se registraron algunas diferencias
entre los grupos de haloperidol y quetiapina. Los que recibieron
haloperidol tuvieron más probabilidades de haber sido internados
durante el semestre previo al estudio y presentaron un nivel
superior de disfunción social y laboral en comparación con los
que recibieron antipsicóticos atípicos. En cambio, el nivel de
depresión fue inferior entre los tratados con haloperidol en
comparación con los grupos restantes. La proporción de mujeres
tratadas con quetiapina fue superior en comparación con el resto
de los grupos. Además, la prevalencia de disfunción sexual y de
empleo de antidepresivos fue superior y el compromiso social y
laboral fue inferior entre los pacientes que recibieron quetiapina
en comparación con el resto de los grupos.
La variabilidad de la dosis administrada durante el estudio fue
mayor entre quienes recibieron quetiapina en comparación con
el resto de los grupos. Las dosis medias utilizadas al inicio fueron
9.8 mg/día, 3.5 mg/día, 10 mg/día y 241.9 mg/día para
olanzapina, risperidona, haloperidol y quetiapina,
respectivamente. La frecuencia de interrupción del tratamiento
osciló entre el 56% entre los tratados con olanzapina y el 80%
entre los que recibieron haloperidol. Al considerar el grupo de
olanzapina como referencia, el riesgo de interrupción fue 2.2,
1.4 y 1.5 veces superior entre los pacientes tratados con
haloperidol en comparación con los que recibieron olanzapina
(p < 0.001), risperidona (p < 0.001) y quetiapina (p = 0.001),
respectivamente. En cuanto a los agentes atípicos, el menor
riesgo de interrupción se asoció con la administración de
olanzapina (p < 0.001). El tiempo transcurrido hasta la
interrupción del tratamiento fue 30, 23, 14 y 13 meses al
emplear olanzapina, risperidona, quetiapina y haloperidol,
respectivamente. La olanzapina resultó ventajosa en términos de
prevención de la interrupción del tratamiento en comparación
con el resto de los agentes.
La respuesta al tratamiento disminuyó a medida que transcurrió
el tiempo. La respuesta al tratamiento se verificó en el 78%,
65% 47% y 48% de los pacientes tratados con olanzapina,
risperidona, quetiapina o haloperidol, respectivamente. Además,
la respuesta al tratamiento con olanzapina y risperidona fue más
rápida en comparación con la respuesta a la quetiapina o al
haloperidol. Es decir, la olanzapina resultó ventajosa en términos
de respuesta al tratamiento en comparación con los demás
agentes. La proporción de recaídas fue similar entre los tratados
con olanzapina o risperidona e inferior en comparación con
quienes recibieron quetiapina o haloperidol. La monoterapia con
haloperidol se asoció con un riesgo de recaídas 3.7 y 2.8 veces
superior en comparación con la administración de olanzapina o
risperidona, respectivamente (p < 0.001). La olanzapina también
resultó superior en comparación con el haloperidol respecto de la
prevención de recaídas.
El 80% de los participantes recibió una o más drogas además
del antipsicótico. La probabilidad de recibir anticolinérgicos fue
superior entre los pacientes tratados con haloperidol en
comparación con el resto de los grupos (p < 0.001). Al considerar
sólo los pacientes en monoterapia con agentes atípicos, la
administración de anticolinérgicos fue inferior entre los que
recibieron quetiapina u olanzapina respecto de los que recibieron
risperidona (p < 0.001). El tratamiento concomitante con
antidepresivos fue más frecuente entre los pacientes tratados con
haloperidol en comparación con el resto de los grupos. En
cambio, la administración de olanzapina se asoció con la
frecuencia más baja de tratamiento antidepresivo concomitante.
Respecto de los ansiolíticos o hipnóticos, los resultados fueron
similares.
Todos los grupos presentaron eventos adversos relacionados
con el tratamiento. No obstante, el riesgo de padecer
síntomas extrapiramidales y discinesias tardías fue superior
entre los pacientes tratados con haloperidol en comparación
con el resto de los grupos (p < 0.002). Respecto de los
antipsicóticos atípicos, el riesgo de presentar síntomas
extrapiramidales fue significativamente superior entre quienes
recibieron risperidona en comparación con los que recibieron
quetiapina u olanzapina (p < 0.001). La administración de
risperidona también se asoció con un riesgo
significativamente superior de aparición de discinesias tardías
en comparación con la administración de olanzapina
(p < 0.001). El tratamiento con quetiapina se asoció con un
riesgo menor de síntomas extrapiramidales en comparación
con el tratamiento con olanzapina. El riesgo de disfunción
sexual fue significativamente superior al administrar
risperidona o haloperidol en comparación con la olanzapina
(p < 0.001). Por último, el riesgo de aumento ponderal fue
significativamente superior entre los pacientes tratados con
olanzapina en comparación con el resto de los antipsicóticos
(p < 0.001).
Los estudios naturalistas permiten apreciar el modo de
tratamiento y de respuesta terapéutica observados en la práctica
habitual. Según los resultados del presente estudio efectuado
sobre la base de los datos obtenidos en el estudio IC-SOHO, la
administración de antipsicóticos es más frecuente como
monoterapia. Se observó que muchos pacientes continúan la
misma monoterapia antipsicótica a pesar de no cumplir los
25
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
criterios de respuesta al tratamiento. Esto es importante ya que la
esquizofrenia es una entidad crónica que debe ser tratada de
acuerdo con las características de cada paciente. Más allá de la
respuesta al tratamiento debe tenerse en cuenta el riesgo de
recaídas, que fue especialmente elevado al administrar
haloperidol.
La elección de quetiapina como monoterapia antipsicótica
inicial fue menos frecuente en comparación con el resto de las
drogas. Esto podría deberse a la falta de experiencia con este
agente. La prescripción de haloperidol fue más frecuente en
presencia de antecedentes de adhesión inadecuada al
tratamiento, internación reciente y desempeño social
insatisfactorio. Es posible que la elección de haloperidol en
dichos casos se haya relacionado con su disponibilidad como
formulación de depósito y con su costo bajo en comparación con
los agentes atípicos.
Los resultados del estudio IC-SOHO coinciden con lo hallado en
el estudio Clinical Antipsychotic Trials in Intervention
Effectiveness (CATIE) respecto de la continuidad
significativamente superior del tratamiento con olanzapina frente
a la administración de risperidona o quetiapina. No obstante, los
índices de interrupción observados en el estudio IC-SOHO fueron
sistemáticamente inferiores en comparación con los observados
en el estudio CATIE. Estas y otras diferencias entre ambos
estudios se relacionarían con el diseño y las características de los
pacientes incluidos. Según los resultados de una revisión de
estudios efectuados en pacientes esquizofrénicos, la frecuencia
de interrupción del tratamiento fue baja al administrar clozapina,
seguida por la olanzapina y, en tercer lugar por la risperidona. En
el presente trabajo se observó que la administración de
olanzapina previene la interrupción del tratamiento antipsicótico.
Dicho resultado coincide con lo informado en el estudio CATIE.
Es decir, existen diferencias entre los antipsicóticos atípicos en
términos de prevención de interrupción del tratamiento.
En general, la dosis empleada de quetiapina parece ser
subóptima, aunque existe alguna evidencia de dosis que
excedían el máximo recomendado, de 750 a 800 mg/día,
dependiendo del inserto local. Los datos obtenidos permiten
confirmar la efectividad de la administración de dosis bajas de
quetiapina en pacientes ambulatorios relativamente jóvenes con
esquizofrenia moderada. Más aun, en una revisión efectuada
recientemente se concluyó que la dosis óptima de quetiapina
oscila entre 300 y 400 mg/día. Posiblemente, la interrupción del
tratamiento con quetiapina observada en el presente estudio
hubiese sido menos frecuente ante el empleo de dosis más
elevadas. Sin embargo, la respuesta terapéutica ante el empleo
dosis bajas se asoció con una continuidad y tolerabilidad
adecuadas.
Los resultados del estudio IC-SOHO indican que el perfil de
tolerabilidad a largo plazo difiere según la droga antipsicótica
empleada. Por ejemplo, la administración de olanzapina se asocia
con un riesgo de aumento ponderal clínicamente significativo. En
cambio, el empleo de haloperidol o risperidona se asocia con un
aumento del riesgo de síntomas extrapiramidales, discinesias
tardías y disfunción sexual. Respecto de las discinesias tardías, la
administración de haloperidol resulta especialmente riesgosa y
constituye una limitación para su empleo. Por último, la
monoterapia con haloperidol se asocia con un aumento de la
probabilidad de empleo de otras drogas, especialmente
anticolinérgicos. Entre los agentes atípicos, la risperidona fue el
que más se asoció con la administración concomitante de
agentes anticolinérgicos y ansiolíticos. Esto refleja el perfil de
tolerabilidad del tratamiento.
Entre las limitaciones del presente estudio se incluyen su
naturaleza observacional, que impidió el hallazgo de
causalidades. Es posible que se haya cometido un sesgo de
selección debido a la ausencia de aleatorización. Además, la
distribución de los pacientes en cada grupo no fue homogénea
en términos de cantidad y la cantidad de participantes fue
escasa. También mencionan los autores que no se emplearon
escalas específicas de evaluación para estimar la aparición de
efectos adversos motores debido a la naturaleza del estudio. Son
necesarios estudios adicionales para identificar predictores
26
potenciales de la respuesta al tratamiento y evaluar el efecto de
la modificación de los factores de riesgo sobre el curso de la
esquizofrenia.
La monoterapia con olanzapina se asoció con un riesgo menor
de interrupción y con una duración más prolongada del
tratamiento en comparación con la administración de
risperidona, quetiapina o haloperidol.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100783
13 - El Diagnóstico y Tratamiento de los
Síntomas Somáticos es Importante
en la Depresión Mayor
Wise T, Meyers A, Kajdasz D y colaboradores
Primary Care Companion to the Journal of Clinical
Psychiatry 10(4):270-275, 2008
Cerca del 69% de los pacientes con trastorno depresivo mayor
(TDM) asistidos en centros de atención primaria presentan
síntomas somáticos como característica principal. El tratamiento
de los síntomas somáticos desempeña un papel preponderante
en el proceso hacia una evolución satisfactoria al administrar
antidepresivos. Los síntomas somáticos pueden ser dolorosos o
no dolorosos. Según lo informado en estudios anteriores, la
presencia de dolor somático se asocia con cuadros depresivos
más graves en comparación con lo observado en ausencia de
dolor somático. Además, la mayor gravedad del dolor somático
se asocia con un cuadro depresivo y una limitación funcional más
grave.
El objetivo del tratamiento antidepresivo es lograr la remisión
sintomática. No obstante, el tratamiento debe dirigirse a la
totalidad de los síntomas somáticos y aquellos relacionados con
el estado de ánimo ya que de este modo aumenta la
probabilidad de remisión. Además, la presencia de síntomas
residuales afecta negativamente la evolución de los pacientes.
Por ejemplo, en un estudio se observó que la frecuencia de
remisión se asocia con la resolución de los síntomas somáticos
dolorosos más allá del empleo de duloxetina o placebo. También
se informó que la coexistencia entre la depresión y el dolor
disminuye la productividad y la búsqueda de atención por parte
de los pacientes.
La falta de conocimiento tanto por parte del médico como del
paciente respecto de la comorbilidad entre la depresión y el dolor
somático y de la afección del funcionamiento asociada con la
presencia de dolor puede obstaculizar el proceso de diagnóstico
y tratamiento. En consecuencia, es fundamental que el
profesional sepa reconocer y evaluar dicha comorbilidad como
parte del tratamiento antidepresivo. En el presente estudio se
evaluó la relación entre el funcionamiento global de los pacientes
con TDM, la afección del estado de ánimo y la presencia de
síntomas somáticos dolorosos o no dolorosos. Los pacientes
fueron evaluados antes y durante el tratamiento con
antidepresivos o placebo. Por último, se evaluó la contribución
relativa de la mejoría de cada tipo de síntoma sobre el
funcionamiento de los pacientes.
Se llevó a cabo un análisis post hoc de los resultados obtenidos
en dos estudios clínicos, aleatorizados y a doble ciego de fase III.
El objetivo de ambos estudios había sido comparar la seguridad y
eficacia del tratamiento con duloxetina frente a la administración
de paroxetina o placebo en pacientes con TDM. Los participantes
fueron distribuidos aleatoriamente para recibir 80 o 120 mg/día
de duloxetina, 20 mg/día de paroxetina o placebo. Todos tenían
18 años o más y reunían los criterios para el diagnóstico de TDM
incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). El diagnóstico se
confirmó mediante la Mini International Neuropsychiatric
Interview (MINI). Para seleccionar a los pacientes se emplearon la
Clinical Global Impressions-Severity of Illnes Scale (CGI-S) y la
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
Hamilton Rating Scale for Depression de 17 ítem (HAMD-17).
Los síntomas principales del TDM se valoraron mediante la
subescala de Maier de la HAMD-17. El dolor somático se evaluó
mediante una escala visual analógica. El 26-item Somatic
Symptom Inventory (SSI) fue modificado mediante la exclusión de
los tópicos correspondientes al dolor para evaluar la presencia de
síntomas somáticos no dolorosos. Esto resultó en la creación del
SSI-21. Entre dichos síntomas se incluyeron náuseas o vómitos,
debilidad y mareos, trastornos visuales, fatiga y afecciones
gastrointestinales. Finalmente, el funcionamiento global se valoró
mediante la Sheehan Disability Scale (SDS).
En total, 188 pacientes recibieron 80 mg/día de duloxetina, 196
recibieron 120 mg/día de duloxetina, 183 recibieron 20 mg/día
de paroxetina y 192 recibieron placebo. No se observaron
diferencias significativas entre los pacientes tratados con
antidepresivos o placebo respecto de las características
demográficas y clínicas. Los pacientes tratados con antidepresivos
presentaron una disminución significativa del puntaje de la SDS
en comparación con los que recibieron placebo. Al inicio del
estudio se observó una correlación significativa entre el
funcionamiento global y los síntomas principales del TDM.
También se verificó una correlación estadísticamente significativa
entre el funcionamiento global y los síntomas somáticos
dolorosos y no dolorosos. Al evaluar la modificación del cuadro
clínico entre el inicio y el final del estudio se observó una
correlación significativa entre el funcionamiento global y la
sintomatología depresiva principal. Lo mismo se verificó al
analizar la asociación entre el funcionamiento global y los
síntomas somáticos dolorosos y no dolorosos.
Se evaluó la contribución relativa de la mejoría de cada tipo de
síntoma respecto del beneficio funcional relacionado con el
tratamiento. Según consideraron los autores, el efecto del
tratamiento antidepresivo sobre el resultado de la SDS podía ser
directo o indirecto. El efecto indirecto estuvo mediado por la
mejoría de los síntomas depresivos principales, somáticos
dolorosos y somáticos no dolorosos. En presencia de dolor
clínicamente significativo el efecto terapéutico directo fue 48%.
El efecto terapéutico indirecto mediado por la mejoría de los
síntomas depresivos fue 32%. Un 9% del efecto terapéutico
indirecto estuvo mediado por la mejoría de los síntomas
somáticos no dolorosos y un 11% se relacionó con la mejoría de
los síntomas somáticos dolorosos.
En presencia de depresión, el deterioro funcional puede
relacionarse con los trastornos del estado de ánimo, la afección
cognitiva o la presencia de somatización. De acuerdo con los
resultados, el tratamiento antidepresivo con duloxetina o
paroxetina mejora el funcionamiento global de los pacientes con
TDM en comparación con la administración de placebo. Al inicio
del estudio, la correlación entre el funcionamiento global y los
síntomas depresivos principales, los síntomas somáticos
dolorosos y los síntomas somáticos no dolorosos fue baja,
moderada y alta, respectivamente. Los coeficientes de correlación
parcial obtenidos indicaron una independencia significativa entre
los síntomas depresivos y los síntomas somáticos. Es decir, los
síntomas somáticos se asociarían en mayor medida con el
deterioro funcional de los pacientes en comparación con los
síntomas depresivos.
La mejoría del funcionamiento global se correlacionó con la
mejoría de la sintomatología depresiva y somática dolorosa y no
dolorosa. Se concluyó que la recuperación relacionada con los
tres dominios sintomáticos se asocia de manera independiente
con la mejoría del desempeño funcional en presencia de TDM.
Aproximadamente el 40% de la mejoría del funcionamiento de
los pacientes se relacionó con el alivio de la sintomatología
depresiva principal. No obstante, el alivio de los síntomas
somáticos no dolorosos y dolorosos dio cuentas de una mejoría
del funcionamiento del 20%. No se hallaron diferencias
significativas de contribución con la mejoría del funcionamiento
entre el alivio de los síntomas somáticos dolorosos y el alivio de
los síntomas somáticos no dolorosos.
Los resultados permiten destacar la importancia del tratamiento
efectivo de la sintomatología somática y afectiva presente en el
TDM para lograr un desempeño funcional satisfactorio. En
coincidencia, en otros estudios se informó que los síntomas
somáticos dolorosos se relacionan con la calidad de vida y el
resultado del tratamiento antidepresivo.
Entre las limitaciones del presente estudio se incluye la duración
breve del tratamiento antidepresivo. Además, al analizar los
resultados se asumió una relación causal unidireccional entre los
cambios de la sintomatología depresiva y somática y los cambios
del nivel de funcionamiento. No obstante, no es posible descartar
la existencia de una relación bidireccional entre dichos factores.
Es decir, también es posible que la mejoría del funcionamiento
influya sobre la sintomatología depresiva y somática.
De acuerdo con los autores, la mejoría del funcionamiento de
los pacientes con TDM se asocia con el alivio de los síntomas
somáticos dolorosos y no dolorosos y los síntomas afectivos. En
consecuencia, el tratamiento de los síntomas somáticos es
importante para lograr un resultado terapéutico óptimo en
pacientes con TDM.
Información adicional en
www.siicsalud.com/resiic.php/100811
14 - Ventajas de la Continuidad del Tratamiento
con Duloxetina en Ausencia de Remisión
Kornstein S, Dunner D, Greist J y colaboradores
Journal of Clinical Psychiatry 69(9):1383-1392, Sep 2008
En general, la primera estrategia ante la respuesta parcial o
nula al tratamiento en pacientes con trastorno depresivo mayor
es aumentar la dosis del antidepresivo. No obstante, en muchos
casos no existe información que avale la utilidad de dicho
aumento. La duloxetina es un antidepresivo dual que inhibe la
recaptación de noradrenalina y serotonina. La administración de
una toma diaria de 60 mg resulta eficaz en pacientes con
trastorno depresivo mayor. No obstante, la dosis puede
aumentarse hasta llegar a 120 mg/día sin afectar la tolerabilidad
del tratamiento. El presente estudio se realizó en pacientes con
trastorno depresivo mayor que no respondieron al tratamiento
agudo con 60 mg de duloxetina durante 6 semanas. El objetivo
fue comparar la eficacia del mantenimiento de la dosis de
duloxetina frente a la administración de 120 mg/día de la droga.
Además, se evaluó si los pacientes que alcanzaron la remisión
durante el tratamiento agudo la mantuvieron luego de 8
semanas adicionales.
El presente fue un estudio aleatorizado, de grupos paralelos y a
doble ciego. El período de estudio fue de 16 semanas y se dividió
en dos fases. Participaron pacientes mayores de 18 años que
reunían los criterios para el diagnóstico de trastorno depresivo
mayor incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, Texto Revisado
(DSM-IV-TR). El diagnóstico se corroboró mediante la Mini
International Neuropsychiatric Interview. En el presente artículo
se describen los resultados correspondientes a la fase de
extensión del estudio.
Los pacientes que reunieron los criterios de inclusión fueron
distribuidos al azar para recibir una o dos tomas de 30 mg/día
o una toma de 60 mg/día de duloxetina durante la fase aguda
del estudio. Transcurrida una semana, todos recibieron 60 mg/día
de duloxetina durante 5 semanas. Una vez finalizada la etapa
aguda, los pacientes que no habían alcanzado la remisión
fueron distribuidos aleatoriamente para continuar el
tratamiento con 60 mg/día o recibir 120 mg/día de duloxetina
durante 8 semanas. Quienes alcanzaron la remisión en la etapa
aguda continuaron en la fase de mantenimiento con una toma
de 60 mg/día. La respuesta al tratamiento se evaluó según el
puntaje de la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17).
Además, se valoró la seguridad y la tolerabilidad del
tratamiento. No se permitió la disminución de la dosis de
duloxetina ni el tratamiento con otros fármacos que actúen
sobre el sistema nervioso central.
27
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Se evaluó el tiempo transcurrido hasta la remisión entre los
pacientes que no habían alcanzado la remisión durante la fase
aguda del tratamiento con duloxetina. La eficacia del tratamiento
se valoró según el resultado de la HAMD-17. En segundo lugar
se aplicó el Inventory of Depressive Symptomatology–Clinician
Rated (IDS-C30), la escala Clinical Global Impressions-Severity of
Illness (CGI-S), el Quick Inventory of Depressive Symptomatology
–Clinician Rated (QIDS-C16). También se empleó el Brief Pain
Inventory-Short Form (BPI-SF), la Visual Analog Scale for Pain (VAS)
y la escala Patient Global Impression-Improvement (PGI-I).
La respuesta se definió como una disminución mayor o igual
del 50% del puntaje inicial de la HAMD-17 desde el comienzo
del tratamiento con duloxetina. La remisión se consideró en
presencia de un puntaje menor o igual a 7 en dicha escala. La
seguridad del tratamiento se valoró según la aparición de efectos
adversos, los parámetros de laboratorio y los signos vitales. Por
último, se valoró el funcionamiento sexual mediante la escala
Patient Global Impression-Sexual Function (PGI-I).
Al inicio del estudio, 647 pacientes fueron distribuidos
aleatoriamente para recibir una de las tres opciones de
tratamiento agudo. Para los tres grupos, los índices de respuesta
correspondientes a la fase aguda de tratamiento oscilaron entre
42.6% y 47.7%. Respecto de la remisión, los índices fueron de
35.9% a 42.1%. La fase de extensión estuvo integrada por 458
pacientes. Los pacientes que alcanzaron la remisión durante la
fase aguda de tratamiento continuaron en la fase de
mantenimiento con 60 mg/día de duloxetina.
El 62.4% de quienes participaron de la fase de extensión eran
de sexo femenino. La media de edad fue 45 años. Al inicio del
estudio, el puntaje medio de la HAMD-17 fue 21.5. Al inicio de
la fase de extensión dicho puntaje fue 14.3 y 14.2 para los
pacientes tratados con 60 o 120 mg/día de duloxetina,
respectivamente. No se hallaron diferencias significativas entre
ambos grupos respecto del tiempo transcurrido hasta la remisión
luego de las 8 semanas de tratamiento correspondientes a la fase
de extensión. La mayoría de los pacientes que no había
alcanzado la remisión pero sí la respuesta al tratamiento durante
la fase aguda alcanzó la remisión durante la fase de
continuación. En cambio, sólo algunos pacientes que no
respondieron durante la fase aguda alcanzaron la remisión luego
de las 8 semanas adicionales de tratamiento. No se observaron
diferencias al respecto según la administración
de 60 o 120 mg/día de duloxetina durante la fase de extensión.
El 85.5% de quienes habían alcanzado la remisión durante la
fase aguda permaneció en remisión durante la fase de
continuación.
El 44.6% y 40.7% de los pacientes que no habían alcanzado la
remisión durante la fase aguda de tratamiento respondieron
durante la fase de continuación al recibir 60 o 120 mg/día de
duloxetina, respectivamente (p = 0.92). No se verificaron
diferencias significativas al respecto según la dosis de duloxetina
administrada. Además, el 30% de estos pacientes alcanzó la
remisión al finalizar la fase de extensión. En cuanto a los que
habían respondido al tratamiento durante la fase aguda sin
lograr la remisión, el 78.1% y 65.2% respondió y el 53.1% y
56.5% presentó remisión del cuadro al administrar
60 o 120 mg/día de duloxetina durante la fase de extensión,
respectivamente.
Los pacientes que no habían remitido durante la fase de
tratamiento agudo y participaron de la fase de extensión
presentaron una mejoría significativa en todos los parámetros de
eficacia. No se detectaron diferencias al respecto según la dosis
de duloxetina empleada. Una vez finalizada la fase de extensión
se observó una mejoría significativa del puntaje del BPI entre los
pacientes que no habían remitido durante la fase aguda, sin
diferencias según la dosis de duloxetina. Lo mismo se observó al
analizar el resultado de la VAS. Los pacientes que habían
alcanzado la remisión del cuadro durante la fase aguda de
tratamiento no presentaron cambios significativos de los
parámetros de evaluación con excepción de una mejoría del
puntaje de la PGI-I.
El 3.9% de los participantes incluidos en la fase de extensión
interrumpió el tratamiento debido a la aparición de eventos
28
adversos, especialmente náuseas y somnolencia. No se hallaron
diferencias significativas de frecuencia de interrupción según la
dosis de duloxetina empleada. La incidencia de eventos adversos
fue similar en ambos grupos con excepción de la hiperhidrosis, el
temblor y el dolor de pecho, que fueron más frecuentes entre los
pacientes que recibieron 120 mg/día de duloxetina. Los efectos
adversos más frecuentes en ambos grupos fueron las cefaleas y
las infecciones del tracto respiratorio superior. El 1.5% de los
participantes presentó eventos adversos graves que, con
excepción de la aparición de náuseas, no se consideraron
relacionados con el tratamiento. No se hallaron diferencias
significativas respecto de la aparición de eventos adversos graves
según la dosis de duloxetina administrada. Tampoco se
observaron cambios significativos de los parámetros de
laboratorio, de los signos vitales ni del peso corporal.
El resultado de la PGI-SF indicó la ausencia de diferencias
significativas entre los grupos en términos de funcionamiento
sexual. El 63.6% y el 58.1% de los pacientes tratados con 60 o
120 mg/día de duloxetina refirieron un desempeño sexual similar
en comparación con el inicio de la fase de extensión,
respectivamente. En cambio, el 26.4% y el 28.2% informaron
empeoramiento, y el 10.1% y el 13.7% comunicaron mejoría del
funcionamiento sexual, respectivamente.
Los pacientes con trastorno depresivo mayor que no remitieron
durante la fase aguda de tratamiento con duloxetina y
continuaron el tratamiento con 60 o 120 mg/día presentaron
una mejoría que se sostuvo en el tiempo. El tiempo transcurrido
hasta la remisión y el nivel de mejoría fue similar al emplear
ambas dosis de duloxetina. Además, el aumento de la dosis de
duloxetina no se asoció con la aparición de eventos adversos
significativos. Si bien el aumento de la dosis de duloxetina no se
asoció con ventaja alguna en términos de respuesta, remisión o
eficacia, la continuidad del tratamiento aumentó el porcentaje de
remisión. En general, las mejorías adicionales alcanzadas durante
la fase de extensión tuvieron lugar luego de 2 semanas de
tratamiento y se mantuvieron hasta el final del estudio.
En una revisión sistemática se concluyó que el aumento de la
dosis de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
luego de 6 semanas de tratamiento es menos efectivo que la
continuación del tratamiento con la misma dosis. Estos hallazgos
coinciden con los resultados del presente estudio. De acuerdo
con los resultados, los autores sugieren que los pacientes que
responden al tratamiento agudo con duloxetina pero no
alcanzan la remisión tienen una probabilidad elevada de remitir si
el tratamiento se continúa. No obstante, el aumento de la dosis
no brindaría ventaja alguna.
La continuidad del tratamiento con duloxetina favoreció la
remisión del 30% de los pacientes que no habían remitido
durante el tratamiento agudo. Esto indica que los pacientes
pueden mejorar al continuar el tratamiento. Además, el 86% de
los pacientes que habían remitido durante la fase aguda de
tratamiento continuaron en remisión hasta el final del estudio. La
seguridad y tolerabilidad del tratamiento con duloxetina no se
modificaron al aumentar la dosis de 60 a 120 mg/día. Esto
coincide con lo hallado en estudios anteriores.
Entre las limitaciones del presente estudio se menciona el
empleo exclusivo del puntaje de la HAMD-17 para evaluar la
aparición de respuesta y remisión. Además, el aumento de la
dosis de duloxetina se decidió de manera aleatoria. Es necesario
tener en cuenta otros parámetros de eficacia y tolerabilidad para
considerar qué pacientes se beneficiarán al aumentar la dosis de
duloxetina.
En ausencia de remisión durante la terapia aguda con
duloxetina, la continuidad del tratamiento favorece la aparición
de mejorías adicionales y puede facilitar la remisión del cuadro
depresivo. Si bien el aumento de la dosis de duloxetina no se
asocia con ventaja alguna tampoco empeora la tolerabilidad y la
seguridad del tratamiento.
Información adicional en
www.siicsalud.com/dato/resiic.php/100925
Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 11, Número 5
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con autores distinguidos
Para relacionarse con los autores cuyos artículos fueron seleccionados en esta edición, cite a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica
(SIIC), a la colección Trabajos Distinguidos y a esta serie temática específica.
TD Nº Título
Dirección
1
El Impacto de la Depresión sobre…
• Dr. Fabien Trémeau. Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, NY 10962, Nueva
2
3
4
Daño Asociado con la Victimización…
Asociaciones entre los Subtipos de…
Validez Predictiva de la Clasificación…
• Dirigir la correspondencia a Sociedad Iberoamericana de Información Científica
• Dirigir la correspondencia a Sociedad Iberoamericana de Información Científica
• Dr. B. Petho. Society of Research of Endogenous Psychoses “2000”, 1014, Budapest,
5
6
7
8
Deterioro Cognitivo en el Trastorno Bipolar:…
Cambios Dinámicos de los Sistemas…
Tratamiento Farmacológico del Trastorno…
El Neuroticismo es un Mediador…
•
•
•
•
9
Respuesta a las Expresiones Emocionales…
•
10
11
12
•
Utilidad de la Atomoxetina en Caso…
•
El Cambio de Olanzapina por Quetiapina…
Ventajas de la Administración de Olanzapina… •
13
El Diagnóstico y Tratamiento de los…
•
14
Ventajas de la Continuidad del Tratamiento…
•
York, EE.UU.
Hungría
Dirigir la correspondencia a Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Dirigir la correspondencia a Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Dirigir la correspondencia a Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Dr. L. C. Quilty. University of Toronto, Centre for Addiction and Mental Health, M5T 1R8,
Toronto, Ontario, Canadá
Dr. K. Blair. National Institute of Mental Health, Mood and Anxiety Program, Bethesda,
Maryland, EE.UU.
Dr. T. J. Spencer. Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EE.UU.
Dr. W. Deberdt. Eli Lilly Benelux, Bruselas, Bélgica
Dr. A. J. Lowry. Eli Lilly Australia Pty Ltd., Intercontinental Information Sciences, 2113,
Macquarie Park, Australia
Dr. T. N. Wise. Johns Hopkins University School of Medicine, Department of Psychiatry,
MD 21287, Baltimore, Maryland, EE.UU.
Dr. M. M. Wohlreich. Eli Lilly and Co., Lilly Corporate Center, IN 46285, Indianápolis,
Indiana, EE.UU.
29
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Autoevaluaciones de Lectura
Por cada artículo extenso de Trabajos Distinguidos se formula una pregunta, con cuatro opciones de respuesta. La correcta, que surge
de la lectura atenta del respectivo trabajo, se indica en el sector Respuestas Correctas, acompañada de su correspondiente fundamento escrito
por el especialista que elaboró la pregunta.
Enunciados
Seleccione sus opciones
1
En la esquizofrenia, la depresión
se asocia con mayor nivel de síntomas
negativos sociales en:
A) Sujetos con bajo nivel de depresión.
B) Sujetos con alto nivel de síntomas positivos.
C) Sujetos con bajo nivel de síntomas negativos basales.
D) Sujetos con aplanamiento afectivo grave.
2
¿Cuál de los siguientes es un factor
de riesgo de ataque por parte de un
acosador?
A) La edad menor de la víctima.
B) El antecedente de relación cercana con la víctima.
C) El antecedente de amenazas por parte del acosador.
D) Todas son correctas.
¿Qué tipo de depresión se asocia más
frecuentemente con el consumo de
sustancias?
A) Atípica.
B) Atípica-melancólica.
C) Melancólica.
D) Todos los subtipos se asocian por igual con el consumo de sustancias.
¿Cuál de las suguientes nosologías descritas
por Leonhard es definida inadecuadamente
o excluida de los sistemas diagnósticos
actuales?
A) Hebefrenia.
B) Depresión unipolar.
C) Parafrenia sistemática.
D) Catatonía periódica.
¿Qué esfera cognitiva se encuentra
afectada en el trastorno bipolar?
A) La atención.
B) La memoria.
C) El funcionamiento ejecutivo.
D) Todas son correctas.
¿Cuál es el endocanabinoide más sensible
ante la exposición al tetrahidrocanabinol?
A) El 2 araquidonilglicerol.
B) La anandamida.
C) Ambos son igualmente sensibles.
D) Ninguna es correcta.
Señale la opción correcta sobre el
tratamiento farmacológico de los pacientes
con trastorno límite de la personalidad (TLP):
A) Los antipsicóticos siempre empeoran el cuadro.
B) Los anticonvulsivos pueden ser útiles.
C) Los anticonvulsivos son perjudiciales.
D) Los antipsicóticos típicos son la primera elección.
Señale la opción correcta en relación
con el neuroticismo:
A) Es mediador de la respuesta al tratamiento antidepresivo.
B) No se asocia con la respuesta al tratamiento antidepresivo.
C) Sólo se modifica si disminuye la sintomatología depresiva.
D) Es mediador de la respuesta al tratamiento antidepresivo excepto al administrar ISRS.
Señale la opción correcta respecto
del trastorno de ansiedad generalizada
(TAG) y la fobia social generalizada (FSG):
A) La afección de regiones frontales nunca se relaciona con el TAG.
B) La afección de regiones frontales es importante respecto del TAG.
C) La afección de regiones frontales es fundamental para la aparición de FSG.
D) B y C son correctas.
TD Nº
3
4
5
6
7
8
9
Respuestas Correctas
La afección de regiones frontales es
importante respecto del TAG.
9
Es mediador de la respuesta al tratamiento
antidepresivo.
8
7
6
5
Los anticonvulsivos pueden ser útiles.
La anandamida.
B
Los antipsicóticos atípicos y los anticonvulsivos pueden resultar útiles en pacientes
con TLP.
La anandamida es el endocanabinoide más sensible al tetrahidrocanabinol.
B
D
A
Las categorías nosológicas hebefrenia y psicosis cicloides son definidas de manera
inadecuada o excluidas de algunos sistemas actuales de clasificación diagnóstica.
C
La depresión melancólica se asocia con la frecuencia más elevada de uso indebido
de sustancias. En cambio, la depresión atípica o atípica-melancólica no se asocia
significativamente con la presencia de trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
D
La edad menor de la víctima, el antecedente de amenazas efectuadas por el acosador
y la relación cercana entre la víctima y el acosador son factores de riesgo de ataque
por parte del acosador.
Todas son correctas.
C
La depresión se asocia con un nivel mayor de síntomas negativos sociales en los sujetos
con bajo nivel de síntomas negativos basales, pero no en sujetos con alto nivel de síntomas
negativos basales.
Sujetos con bajo nivel de síntomas negativos
basales.
Hebefrenia.
3
Melancólica.
2
TD Nº
A
La disminución del nivel de neuroticismo durante el tratamiento con inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina se asocia con la disminución de la sintomatología
depresiva. En consecuencia, puede considerárselo como mediador.
El trastorno bipolar se asocia con la presencia de trastornos cognitivos principalmente
relacionados con la atención, la memoria y el funcionamiento ejecutivo.
Todas son correctas.
4
1
B
La afección de las regiones frontales resulta más importante en caso de TAG que en caso
de FSG.
Respuestas
Fundamentaciones
Opción
30