Download planilla de cotización

ANEXO IV
PLIEGO DE BASES Y CONDICIONES
PLANILLA DE COTIZACIÓN
DATOS DE LA CONTRATACION DIRECTA
Número: 97
Ejercicio: 2016
Expediente: 2948-558-2016-0
DATOS DEL ORGANISMO CONTRATANTE
Denominación: HOSPITAL DE GESTION DESCENTRALIZADA REGION SANITARIA VIII
Domicilio: SEDE: Av. Independencia n? 1213 (Mar del Plata) - MAR DEL PLATA
DATOS DEL OFERENTE
Nombre o Razón Social:
CUIT:
N° Prov. del Estado:
Domicilio Comercial:
Domicilio Legal:
Reng Cantidad
Descripción
.
1
2 SERVICIO DE ALQUILER DE SISTEMA DE O2
LIQUIDO CON MOCHILA RESERVORIO DE 32-40
LITROS DE O2 LIQUIDO CALIDAD MEDICINAL.
MOCHILA DE 1-1.5 LITROS DE O2 LIQUIDO
CALIDAD MEDICINAL. MAT. DESC. 2 CANULAS,
VASO HUMIFICADOR, EXTENSO, 2
BATERIAS.INCLUYE RECARGAS ILIMITADAS,
FLETE, SERVICIO DE EMERGENCIA LAS 24 HS.
TODO EL A?O, MANTENIMIENTO DEL EQUIPO Y
SEGURO.REFERENCIA MODULO IV- Pte.
LAMBIASE, Rosa Alicia - F.N: 07/01/1945 - DNI:
5.010.728 - Domicilio: Belgrano N? 11350
- Tel: (0223) 487-2925 - HIGA - Mar del Plata
2
2 SERVICIO DE ALQUILER DE CONCENTRADOR
DE OXIGENO C/TUBO DE BACK UP EQUIPO
CONCENTRADOR DE O2; FLUJO 0 A 4 L/MIN.
MAT. DESCART. CANULA NASAL, MASCARA,
EXTENSO, 1 VASO HUMIFICADOR POR
TRIMESTR TUBO DE BACK UP DE 6 M3,
INCLUYE CAMBIOS DE FILTROS, CARGAS
NECESARIAS Y MANTENIMIENTO DE EQUIPO,
TUBO COLOR BLANCO CON PRECINTO DE
SEGURIDAD. Pte: ANLLO, Gustavo - F.N:
25/10/1952 - DNI: 10.653.774 - Domicilio: Espora
N? 741 - TE: (02257) 155-41300 - Hospital de Mar
de Ajo - Mar de Ajo
Código
Precio Unitario $
Precio Total $
NM004001
NM002001
Página 1 de 2
Reng Cantidad
.
Descripción
Código
Precio Unitario $
Precio Total $
TOTAL NETO-NETO $
Importe total de la propuesta (en números y en letras) SON PESOS
Garantía de Mantenimiento de Oferta
Tipo:
Importe:
$ ...............................................
Importe de la Garantía de Oferta SON PESOS .............................................................................................
Página 2 de 2